PEMERIKSAAN PASIENdan MEMBUAT STATUS

Bag. Bedah FKKUMJ

• Semua klinikus harus dapat menegakkan diagnosis penyakit yang diderita pasien-nya*.

• *Sesuai dengan spesialisasi dan sistematik/ tingkatan

Tujuan tutorial sewaktu CP adalah bagaimana membuat diagnosis, bagaimana “memakai” medical body knowledge untuk membuat diagnosis. Tutorial di Bag. Bedah bertujuan bagaimana membuat diagnosis pasien dengan “kelainan bedah”.Pasien datang ke klinikus dg keluhan dan klinikus diharapkan dapat menegakkan diagnosis. Dengan lain perkataan klinikus dihadapkan satu problem dan diharapkan dapat mengatasi problema pasien. *Tutorial ini adalah proses belajar mengajar berdasar-kan problem base learning.

Status di RSIJ Cempaka Putih1. Data Sosial Pasien2. Ringkasan riwayat medik3. Data rujukan (kalau ada)4. Lembaran Poliklinik5. Lembaran rujukan internal6. Hasil pemeriksaan Penunjang7. Lembaran kopi resep8. Daftar rawat inap 9. Pengantar rawat inap10. Anamnesis11. Pemeriksaan fisik12. Pemeriksaan penunjang13. Konsultasi interna dan keluar14. Kopi resep15. Resume perawatan16. Data datang Di Poliklinik di RS IJ

• Mengapa harus membuat status?• Perundangan kesehatan mengharuskan

kita membuat status• Untuk memudahkan kita melakukan

follow up pasien terutama bila oleh se-suatu sebab harus ganti dok ter• Dokumen pasien bila terjadi “sesuatu “• Bila untuk melakukan penelitian yang

berdasarkan bukti

Mengapa harus menunjukkan kemam-puan memeriksa pasien?

• Tahukah Anda Apa itu Soca atau OSCA dan Soce atau OSCE

Pemeriksaan fisik

1. Untuk menegakkan diagnosis pasien dan penanganan pasien

2. Untuk follow up dan perkembangan penanganan pasien

ANAMNESISPEMERIKSAAN BADAN

TERMASUK DALAM PEMERIKSAAN FISIK:

HARUS BERISI: 1. ANAMNESIS2. PEMERIKSAAN FISIK3. PEMERIKSAAM PENUNJANG4. DENGAN ATAU S.O.A.P.*

*SUBJECTIVE, OBJECTIVE, ANALYSIS AND PLANNING

Membuat status

KARENA di SOCE/OSCE ini DINILAI, HARUSMengetuk pintu dan memperkenalkan diriMemperlihatkan empatiMemperlihatkan kemampuan interviewDapat memperlihatkan kemampuan peme-riksaan fisikDapat memperlihatkan kemampuan kognitif

Anamnesis

1. Keluhan utama2. Keluhan tambahan3. Perjalanan penyakit4. Riwayat penyakit terdahulu5. Riwayat operasi (bilamana ada)6. Riwayat perkawinan7. Riwayat keluarga

1. Keluhan UtamaYang menjadi penyebab pasien datang ke dokter/RS, sebaiknya dalam bahasa ekpsresi pasien sewaktu anamnesisSudah berapa lamaKwalitas dan sifat sakitnyaKwantitas sakitnyaWaktu lama kejadianPenyerta atau pemicuReaksi pasien kalau sakit

2. Keluhan Tambahan

1. Mungkin mempunyai keluhan yang tidak ada hub- ungan tetapi mungkin ada hubungan dengan keluhan utama

2. Bila tidak ada hubungan maka pengam-bilan anamnesis seperti pada keluhan utama

3. Perjalanan penyakit

1. Aspek kesehatan penyakit pasien dan lengkap2. Pendapat dan pikiran pasien3. Letak kelainan dan sifat keluhan atau sakitnya4. Kwalitas dan kwantitas5. Waktu kejadian lama dan frekwnsi6. Pemicu gejala7. Penyerta8. Faktor resiko9. Allergi

4. Riwayat terdahulu

5. Riwayat operasi (kalau ada)

6. Riwayat perkawinan

7. Riwayat keluarga

Pemeriksaan Penunjang

PEMRIKSAAN FISIK

• ( Untuk koasisten) Sebelum memeriksa jangan lupa memeriksa alat –alat apakah sudah lengkap:

• Flash light• Meteran (untuk mengukur panjang) yang fleksibel• Termometer• Untuk mengukur nadi• Tensimeter• Sarung tangan• Reflex hammer• Garpu tala, jarum dan kapas untuk test pendengaran dan

sensai perifer

PEMERIKSAAN FISIK

• Sebelum melakukan pemeriksaan fisik pada pasien, harus mencuci tangan sesuai dengan tuntunan “enam langkah”, untuk menunjukkan bahwa Anda sadar higene pribadi dan sadar memberi perlindungan pada pasien dari hospital infection.

PEMERIKSAAN FISIK

• Buatlah pasien dalam posisi yang nyaman• Jagalah privacy (dengan menutup pintu atau gordijn)• Sopan tetapi tegas mendesak keinginan kita agar

dapat medapatkan posisi dan kemudahan memeriksa • Memberikan selimut untuk menutup bagian yang

tidak perlu atau belum diperiksa• Untuk memeriksa bagian bagian yang “sensitive”

perlu diinformasikan secara jelas dan mendetail kepada pasien dan akan selalu dikerjakan pada semua pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Untuk pemeriksaaan hal hal “yang sensitive” harus mengatakan yang akan dilakukan untuk mencegah hal hal bersifat fitnah

PEMERIKSAAN FISIK

• Setelah memeriksa pasien jangan lupa untuk mencuci tangan sesuai dengan panduan “6 langkah mencuci tangan”

PEMERIKASAAN FISIK

Dengan anamnesis biasanya menda-pat kesan untuk pemeriksaan fisik yang terfokus nantinya (pemeriksaan yang diperlukan dan harus diperiksa secara kusus dan teliti). Oleh karena itu harus dipikirkan bagaimana agar perlu posisi yang tidak perlu

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan leher, kepala dada jantung dan paru lebih baik dalam posisi duduk.Bila tidak termasuk untuk pemeriksaan yang “terfokus” , pasien diperiksa berbaring.Lebih lan jut kita memeriksaa pasien tidak dirobah robah posisinya atau dibolak balik posisi pasien.

1. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan leherSepeti pemeriksaan fisik lain:InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi

1. PEMERIKSAAN FISIK : Leher & Kepala

Perlu dicantumkan regionyaUntuk kepala dan leher

1. Muka2. Leher submandibula3. Leher anterior4. Leher lateral5. Supraklavikula

1. PEMERIKSAAN FISIK: Leher & Kepala

Inspeksi:Bagaimana warna kulit di tempat

tersebutUkuran kelainanWarna kelainanBila benjolan ukuran , bentuk ,

berbenjol atau tidak , batas, warna,

1. PEMERIKSAAN FISIK (Kepala &leher)

Palpasi:Suhu sama dengan sekitarnya atau

tidakBentuk Konsistensi Bruit kalau ada

1.PEMERIKSAAN FISIK (Kepala & leher)

AuskultasiTerdengar ada tidak murmurJarang dilakukan, kecuali kalau

pada perabaan teraba thrill

2.PEMERIKSAAN FISIK ( Dada & Toraks )

DADA /TORAKSSeperti iuga untuk pemeriksaan prgan

atau regio tubuh lain:• Inspeksi• Palpasi• Perkusi• Auskultasi

2.PEMERIKSAAN FISIK (Dada/Toraks)INSPEKSI

2.PEMERIKSAAN FISIK (Dada/Toraks)Palpasi

2. PEMERIKSAAN FISIK

• Perkusi

2. PEMERIKSAAN FISIK (Dada/Toraks)• Auskultasi

2. PEMEERIKSAAN FISIK (Dada/Toraks)

3. PEMERIKSAAN FISIK (Abdomen)• ABDOMEN

4. PEMERIKSAAN FISIK ( Inguinal )

• Regio inguinal dan genital

5. REGIO EKSTREMITAS SUPERIOR

5. EKSTREMITAS ( Inferior )