--:it6: Edisi Kh6rs KPPKG XII/

PENATALAKSANAAN KEGAWAT DARURATANDI TEMPAT PRAKTEK GIGI

f,rry Eida VitriaDepartemen llmu Bedah Mulut Fakultas Kedokteran Cigi Universitas Indonesia

abstmct

]latragement ofEmerg€ncy in Del|tsl practiae

Dentist is a specialist who must rreat all rypes of disorder pmctically, involving the stomatognathjc:1 nem . unfortunatery oot all society has recognized the denrisr's value within ,tJ..iorur n"un cur"!'nem". ln developed socieus dre dentist is required ro be irvorved in handling the emergencies, although- :rl"::"'9:l', :l:!:,1,-"Gssion seem adequarel]. prepared ro deat wirr, Lr,em

-*itrro,i prrlii.ian.s hetp. inier nano. we kJro\4 Oat most patjenL come the denhl clinic as oul patients. and rherifore if emergen.y

:f-i'-:::l! li: q:T"t "jinic, it requires em€rsency reatment immediaiely. This mighr be caused by rhe lackr: conscrousn€ss;_rt rs only a temporary condition wh€re the patienl usually recovers quickly afler fi,"t aid has:.en administered. However, the dentist might ako be confronted wirh a more serioris confitioo, wtrict may:resenr a great risk for the patient's rife such as anaphyractic shock. In this condition, the dentist musr know,,::-:.!-y-!ld Tq_. de ifrlere is an emergenc) case. This paper discussed ubour .merg.n.1 ,,Lration ,":ralat pmclce and s managemenr. so rhat rhe dentist can manage emergencj cases in rhe denral praclrce in

:f9::19-"1919_"ry Erytur action for the patient,s l;re. naonesian Louria i7 o*ti"t,y iaoii u*i xn^^KPPTKG Xry 169- 173

iiey words: emergency, shock

Pendahuluan

Jrka pasien kehilangan kesadaran di r€mpatDr.tjrek doher gigi, hal ini mungkin disebabkan olehf eddaan yang disebut/ajrt ing. Faining metupzxan.rdru kondisi yang bersifat remporer, suaru keadaanseperti syok dan biasanya akan segera pulih setelahpertolongan pertama diberikan. Namun demikiandokrer gigi seringkati dihadapkan dengan kondisilang lebih serius yang munglin dapat berakibar fatalbagi kehidupan seperti infark miokard atau svokdndfilaktik. Dalam k€adaan ini. seorang doher ;iginarus mengetahur dengan Lepat langkah-langkah apayang harus diambil untuk mengatasi keadaanemergensi ini. Setiap doker gigi harus mengerahui

tentang keadaan emergensi yang dapai terjadi dilempal pmklek gigi. prosedur standar )ang haru50rlakulan. dan mengobseryasinya iika dipertu[d, Dengan. demikian. FmpaL prakek )ang baiknarus mem tlc peratatan dan pedengkapan emer_gensi yang lengkap serta anggota timnya harusmempunyai keterampilan yang baik dalammenangiut kasus emergensi. Ada beberapa hal yangharus diperhalikan dan ditakukan oleh dokrer crcrdan rim medisnya anura tain t1 meng-rpdarc rerni,dan obat-obar emergensi secara periodic. 2)menyedjakan.perlengkapan emergensi )ang lengkap., mengecek Inrtrumen secam periodil danmengganti yang fusak, 4) mengecek obat-obat.tabung oksigen, serta masa kadaluarsa obat. Selarn

itu ada hal lain yang pent;ng yang harus diperhatikanjika re{adi suatu keadaan emergensi di tempatprcket yairL pencararan r nedi'al tecor^ '' :'engenaikapan emergensi tedadi, durasi, pemeriksaan fisikpasien termasuk vital rign, obat-obat yangdigunakan serta cara pemberiannya- Pada keadaantenentu mungkin p€rlu bantuan dan kerjasamadengan fasilitas emergensi yang lain. Oleir karenaitu. k€rjasama yang baik dengan sejawat dokterurnum, THT alaupun spesialis anest€si sangatdibuiuhtan.'

Emergensi DentalEmergensi d€ntal adalah suatu kondisi yang

membutuhkan penanganan segera untuk meng-hindari konsekuensi yang dapat membahayakanhidup pasien.' Keadaan-keadaan emergensi yangsering terjadi di tempat Faktek gigi antara lainsinkopl fainting, mtoksikasi obat anestesi lokal,inroksikasi vasokonstriktor, syok anafilaktik, danp€rdarahan

sijli kopfaintingSinkop adalah suatu keadaan menurunnya

kesadaran akibat ketidakseimbangan dalam sirku-lasi/distribusi darah ke perifer. Adanya kekurangandarah di dalam otak dalam waktu tertentudisebabkan oleb peningkatan alimn darah ke dalarnpembuluh darah yang lebih besar sehingga otak akanberefek lebih dahulu akibal kekurangan volumedarah di dalam sirkulasi.r' Gejala-gejala sinkopr-radalah ,xeakness, d,?zlre$, pucat, rasa dingin, nadrlemah (mula-mula cepat kemudian lanbat) danakhirnya pasien mulai kehilangan kesadaran secarapenuh sedangkan frkror kontribulor Ierjadinlaslnkop adalah anrara lain nyeri, rasa takut, mual,dehi&asi, dental oflice sme , melihat instrumen/darah, keadaan pasien tegang, keadaan hamil, ataumenjelang menstruasi.

P€nalalaksrnaan Pasien SinkopMenghadapi pasien d€ngan- sinkop, maka tindakanyang harus diambil adalahi ". Posisikan pasien dengan posisi tftkdelenberg atar

bafingkan pasien di lantai Hal ini penting untukhip€rekstensi kepala dan untuk m€naikkanekstremitas bawah.

. Jangan m€ndorong pasien k€ arah depan karenaakan m€nutup jalan nafas.

. Lepaskan s€luruh pakaian yang dapat meng-ganggu pemafasan.

. Semprotkan air dingin ke wajah pasien.

. Pasien dhuruh menghirup bau amonia.

. Jangan tinggalkan pasien yang pingsan sendirian.

. Jika pasi€n tidak pulih secara cepat sesudahmenghirup bau amonia, kita tidak bolehmenganggap sebagai suatu sinkop sederhana tetapidengan kornplikasi di dalam sistem sirkulasi danpernafasan. Pada kasus ini seorang dokter gigiharus segem nulai melakukan prcsedur resusitasj.

Pencegahancuna menghindari te4adinya sinkop di tempat

pral$ek, maka ada beberapa hal yang harus diperhatikan:' ". Jika sinkop biasanya karena faktor psikologis,

maka pasien harus m€nerima kesan yang baikpada saat masuk ke ruang praldek. Misalnyamelihat resepsionis atau asisten dengan pakaianyang bersih dan memberikan seryruman.

. Ruang tunggu harus menyenangkan.

. Pasien tidak boleh menunggu lama.

. Kotak yang berisi obat-obatan harus tertutup rapatkarena baunya dapat menyebar ke seluruh ruangandan hal inr dapal meningkallan lecemasan pdsien.

. Tingkah laku dokter gigi harus ]nemberikenyamanan pada pasi€n dan tidak bolehmenunjukkan rasa tidak p€rcaya diri dan ragu-ragu.

. Pasienjangan melihat alat-alat bedah atau dalah.

. Pakaian dokter gigi harus tidak boleh ada percikandarah.

Intoksikosi obat an€stesi lokalobat anestesi didefinisikan sebagai toksik jika

kadarnya di dalam darah cukup tinggi untukm€mberikad efek ke korteks serebri dan sumsumtulang. Konsentrasi yang tinggi di dalam darahterjadi s€bagai hasil dari beberapa faktor antara laindosis obat yang b€rl€bihan, penyuntikan yangterlalu cepat baik secara intra vena maupunsubkutan, ataupun karena obat anestesi diabsorbsiterlalu cepat (misalnya karena tidak menggunakanvasokonstriktot atau obat anestesi masuk ke dalampembuluh damh atau disuntikkan k€ area yang kayaakan pembuluh darah).

Gejala intoksikasi akib^t awdosB obatdiawali dengan stimulasi certal heno s systen(CNS) dan kemudian diikuti ol€h depresi CNS.Gejala-gejala stimulasi CNS dapat berupainkoherensi yaitu bicara terflagmeniasi, gelisah,frekuensi nadi meningkat, tekanan darah meningkat,mual dan munrah, dan pada keadaan yang seriusdapat menyebabkan kejang. S€dangkan gejala-gejaladepresiCNS dapat berupa ftekuensi nadi c€pattetapilemah aiau pada beberapa kasus terjadi brad;kardia.

170

l:ia pasien mengalami kejang, depresi CNS dapat::riadi l€bih dalam sehingga menyebabkan-rubaian irama pemafasan. hilang kesadaran danrrsa berakibat kematian akibat bipoksia. Oleh karenar,.r sebagai seorang dokter gigi penting mengetahuiiatas aman_dari jumlah obat anestesi lokal yangiisunakan. " Tabel di bawah ini adalah tabeln3ngenai dosis maksimum dari beberapa obat

estesi dengan menggunakan vasokonstriktor:drenalin l:200.000

los$ maksrmum ( ms ). Beberapa obat eesresi lokat'

muskul€r atau dengan menyuntikkan ke dalam ata!di bawah lidah dengan dosis 5,10 me (1 -2 ml ).

Pada beb€rapa kasus, eejala-gejata toksikakibat overdosis obar anestesi lokal dapat rerjadibegitu cepat, oleh karena itu pencegahan lebih baikdaripada mengobati. Untuk mencegab kejadiantersebut, berikut adalah upaya-upaya pencegahandasar yang harus diobservasi, yakni t) periksapasien s€cara cermat sebelum menyuntikkan obatanestesi local, 2) gunakan obat anestesi local yangmenSandung vasokonstriktor dengan konsentrasirendah r I 100.000). 1r gunalan \olume dnes.esilocal s€kecil mungkin, 4) gunakan konsentrasr obaranestesi lokal serendal mungkin, 5) sunrikkan obatanestesi Iocal secara perlahan (2 ml dalam I menir),dan 6) aspirasi dahulu sebelum penyunrikan. Jikapada aspirasi terdapat darah. maka ganli sempnt dansuntikkan di tempar lain.

Intoksikasi VasokonstriktorVasokonstriktor juga disebut obat adrenergik

atau siinpatomim€rik. Obat ini bekerja di set ef€krordan memb€rikan efek konstriksi arreriol-aderiol.Vasokonstrikror dalam anestesi lokal berpennpenting untuk memperlambat absorbsi obat anestesiIokal mengurangi toksisitas. rnemperpanjang lamakerja obat, memp€rkecil dosis, meningkatkan mulakerja obat. serta memperkecil perdarahan padadaerah operasi. Semua obat anestesj lokal yargdigunakan saat ini di bidang kedokteran gigi bersjfarvasodilator, sehingga diabsorbsi cepar ke dalamp€mbuluh darah dan meningkatkan kemungkinanterjadinya intoksikasi. Dosis torat vasokon-strildor yang digunakan harus diperhirungkandengan benar, karena penyuntikan yang berulang-ulang dapat mengakibatkan efek sistemik. perludi ingal juga bah*a dalam \ akr| ' I menir ,ajasebagai akibat fakor emosi sepefti rasa takut ataurasa sakit, dapat meny€babkan dilepaskannyaadrenalin endogen ke dalam alhan darah seraradengan l0 ampul obat anesresi lokdt )a Bdisunrilokalkan "'

Jika menggunakan Epinephrin (A&enalir:),dosi \ yang lepar r idal boleh iebih dari 0.) mg(dalam karpul 1,8rnl dengan adrenalin t:t00.000maka mengandung adrenalin s€banyak 0.01 mg p€rcc). Jadi dosis maksimum obat anestesi lokal yangdiperkenankan adalah sebanyak l0 ampul.

Vasokonstriktor yang sering digunakan adatahEpinephrin (Adtenalin) dan Leyophed Bitd rate \L.Norepinephrine). Epinephrine (Adrenalln) koffen-trasi yang digunakan l:50.000 sampai l:100.000.Efek kerjanya menstimulasi otor jantung (miokard)meningkatkan k€cepatan d€nyur jantung dan stroke

7530400300300400500

Di samping mengetahui jumlah obat anestesilokal yang digunakan, selama dan setelahpen'utikan, pasien harus terap diobservasi secaraseksama agar setiap gejala tokik dapat dideteksisedini mungkin. Pada beberapa kasus, gejala toksikakibal o,,edasis yang telah m€yebabkan srimulasiCNS membutuhkan tindakan penanganan seg€ra.Bila terjadi kejang pada pasi€n naka : l) baringkanpasien di iantai, 2) masukkan rubbet wedge diantara gigi untuk mencegah tongue biting, 3) segelaberi oksigen, 4) asisten diminta untuk nenghubungiambulanymencari pertolongan, dan 5) janganberikan obat analgetik.

Selama fase kejang akibat r€aksi anestesi lokal,stimulasi lanjuran dari sistem saraf fidakmeyebabkan kerusakan neuron. Pemberian oksigendi bawah tekanan posistif harus diiakukan denganhati-hati, karena akibat tekanan positiftersebut dapatmenekan/mendorong udara ke dalam lambungsehingga me)ebabkan munrah dan terjadi a,pirasi.Akibat terjadi aspirasi, kandungan asam dari muntahtersebul dapat m€nyebabkan kerusakan paru yangserius dan insufisiensi pemafasan.

Penggunaan barbiturat untuk mengontrolkejang harus dipertimbangkan dengan seksama. Adab€berapa kerugian dalam penggunaan barbiturat.Jika diberilan segem sebelum redksi fase depresi.maka dapat menyebabkan insufisiensi kafdiovas-kuler dan pemafasan. Obat yang paling aman danefektif adalah diazepam (Valium). Valium tidakmen)ebabkan depresi Lerja janrung dan pemafasan.Valium dapat diberikan secara intra vena, intra

171

,totume. Epinephrine tidak boleh digunakan pada lemah dan cepat atau tidak teraba sama sekali' nafas"""i""- friJ*i-iai.., art€riosklerosis, hip€rtensi' cepat dan dalam' kulit pucat dan dingin' lemah'iiui""i, [*an" *i,^a.angina, infark nikardial. kehilangan kesadaran, rekanann darah sistoliki"a-^gt"" *,* Norepiephrine atosis yang menurun, perbedaan tekanan sistolik dan diastolikaieud.* tia* boteh leb'h ;ari l:30.000. nanun kurang. Bila tekanan darah rurun sampai ke leveleiSt va"otonst ittornyu % dari epinephrine. t€rt€ntu, ginjal menjadi rusak dan pasien mengalamii"r"o'r"rn tr" iuea tidak boleh digunakan untuk koma uremia bahkan setelah pasien tersebut pulihp^i.'n t ip"ni-;iis-. a- kelainan kardiovaskuler' dari svok Ganqguan primer lerjadi di \el-sel

tnroksikasi \asokonstriklor reriadi iika obat parenkim paru'.-'teNebut sampai di dalam darah dengan kadar yangrinsqi. Kadar kiris di datam darah sangat bervariasi Pencegthonouii iiuo inaiuiau. sutu s€perti obat a;estesi lokal, Untuk menc€gah terjadinva syok aoafilakik'ieaksi yang paling sering terjadi jika injeksi maka lakukan anamnesa riwalat penyakit parien.."g."ii pirl"r"ri a"rah irau karena dosis obar secam telrti lerutama jika pasi€n rersebur berpolensivan;dieunakar berlebiha nutk mengalami syok anafilaktik Jika pasien" -

Gelala_gejala intoksikasi vasokonstriktor mempunyai riwayat alefgi terhadap znt-zat tert€ntuaaatJ iusa

"atuv c€mas, keringat dingin, pucat' yang dapat tersensitisasi maka harus hindari

taf.iturai tuf*an bisa sampai fibrilasi, hipertensi pemberian obat secara intra. vena' tila m€lakukanrsebaeai aLibaL dari vasolonstrilsi pembulLlh darah penyuntikan harus secara perlahan - -

Deritei'. .akil kelala dzn dizzner! Jika janrungLekerja lebih berit dan kecepatannya mening[ar. Penangsnan "'

m;a" rn€tabolismerya minjadi cepat dan Bila terlihat gejala-gejala awal terjadi syokmenyebabkan hipoksia. pada pasien dengan kelainan anafilaktik maka harus bertindak segera. Adapuni""nirn. t*a"uit ini dapat menvebabkan Jtdden langkahlangkah penangaoan yang harus dilakukan"rardti

arreg daninsufisiensi miokard. adalah sebagai betikut :Jika terjadi tanda'tanda toksik, baringkan ' segera hentikan pemberian anestesi (obat-obat

Dasi€n secara datar, berikan okigen untuk lain).menehindad hipoksemia di jantung, Adrenalin ' Baringkan pasien di lantai dengan kepala miing""pai di.usak sehingga tanda'tanda seperti pada salah satu sisi (untuk menghindari bahayaftstlessness, anguish, pa or, sveating. buzzing muntah)cepat hilang. Sehingga tidak perlu diberikan obat_ . Angkat leher pasien, kemudian ekst€nsikanobar cotdiocirculalory syskn. yang paling efektif k€pala/dagu dan jaga aliran udara agar bebas dariadalah pemberian oksigen. obstruksi baik anatomis maupun mekanis

. Beri oksigen.Srok Anafifaktik . Jika ad€ri carotis tid^k teraba maka segem

Syok anafilaktik adalah suatu r€aksi yang lakukan rssusitasi jantung paru (RJLr'berd"al dari efek vasodilalor dari histamin )ang . Sesem caribanluan telepon ambulans dan doklermenguangi volume heart stroke dn tek^nm dafth "p.-riuti" fHr 0ika diperlukan suatu intubasi/akibat alimn balik vena ke jantung berkurang yang tacheostomv\.dapaL menlebabkan kematian dalam beberapa meni! . Berikan obat-obar sesuar urulan :

Syok anafilakik disebabkan . olel L Adrenalin 1.1000 sebanyak 0,5 ml secararcmtrcduction Voteia asing ke dalam lubuh paslen subkutan (ulangi setiap 10 menit) sampaiyang rersensitisasi melalui konrak sebelumnya. gejala menghilang dengan adrenalinobal-obat )ang serrng menleoabKan rcaKsr Inr s€banvak 0.5 ma. Tuiuannya unlul meng-terutama adalah Penisilin atau derivat PABA. hllani*an bronkispasne dan menstabilkansefalosporin. sulfonamid. vankomiiin. NSAID. rekan-andarah.bahan kontras radiologi, immunoglobulin, vaksin' 2. Chlor-Trim€ron (vial l0 mg), hisranin,prccaine, tetracaine, bahkan berbagai makanan dan benadryl (50 mg IV M), . tujuannya untukgigitan serangga. memblok reseptor hislamine.

Cejala yang ditimbulkan akjbat pelepasan 3. Sotu-cortef(llydrocorriso,?e/ I vial 100mgx2sejumlafi besar histamine like substance akeJl atau lebih secara intra vena atau 50 mgmenyebabkan keluhan- keluhan pasien berupa methvlDrednison dan suntikkan secarad$pne^.dizzines\ headache.itchinS.ar^!.unikaria.. perU-nan.rasa meLdl dan rasa panas dalam mulut/lidah. nadi

172

1. Aninophylline I alar 2 vial l0 ml secara intravena (jika bronkhial spasme masih ada).

5. Bawa pasien sesegara mungkin ke rumahsakit. Pada kasus €dema gloitis lakukanintubasi / tmkheostomi.

PerdarahanPerdarahan adalah keluamya darah dari

p.nbuluh darah. Perdamhan dapat terjadi akibatiaktor lokal, sistemik maupun kelainankardiovaskuler. Penyebab lokal dapat berupa radangiironik, iritasi lokal, lepasnya bekuan danh,keganasan- Sedangkan faktor sistemik dapat berupakelainan damh (blood dyscrasia, misalnyahenofilia). Kelainan kadiovaskuler misalnyahipetensi. Pada pasien dengan perdamhan mem-berikan gejala klinis berupa penderita lemah,b€rkeringat, pucat, tekanan daaah menurun,bndikadi, nadi lemah sampai cepat. Pada keadaanini pasien memerlukan tsansfusi darah/ plasma. Padapemerikaa[ labomtorium didapatkan: Hb reddah,hemokonsentrasi. Bila keadaan memburuk bisareiadi h a e n oft h ag i c s ho c k.t''

PencegahanUntuk meocegah terjadinya perdarahan maka

anamnesa mengenai riwayat perdarahan yangpemah terjadi, obat-obat yang digunakan misalnya:obat-obat yang berintemksi denga[ hemostasis . obatkanker, obat antikoagulan, obat immunosupr€sar/kortikosteroid. Bila te4adi perdarahan selamalindakan bedah, maka kontrol perdarahan dengancara mengatasi keadaan emergeosi, cari sumberperdarahan. lalu henrikan perdamhat haemoslasis.

Bila perdarahan lebih dari l/10 jumlah cairanrubuh (500 cc) petlu rcplacement berupa caimnfisiologis (NaCl 0,9 %), plasma" whole blood,

Tindakan transfusi darnh dilakukan padakeadaan trauna, operasi, kecelakaan denganp€rdarahan > 500 cc, penyakit krcnis dengad Hbsangat menurun, kelainan darah tertentu misalnyatrombositoDonia. hemofi lia. r'

Kesimpulan

Setiap dokter gigi harus meogetahui renrangkeadaan emergensi yang dapat terjadi di tempatpraktek gigi, prosedur standar yang harus dilakukandan mengobservasinya jika diperlukan. Keadaan-keadaan emergensi yang sering terjadi di temparpraktek gigi antara lain sinkop4a,rrlrg, intoksikasiobat anest€si lokal, intoksikasi vasokonstrikot syokamfilaktik, perdarahan. Tempat praktek yang baikharus memiliki peralatan dan perlengkapanem€rger$i yadg lengkap serta anggota timnya harusmempunyai keterampilan yang baik dalamm€nangani kasus emergensi.

Seorang dokter gigi harus selaln meng-lpdateteknik dan obat-obat emerg€nsi secara p€riodik,m€nyediakan pe engkapan emergensi yang lengkap,m€ngecek instnrmeo secara periodik dan meng-ganti yang rusak, meng€cek obat-obat, tabungokigen, serta masa kadaluarca obat. Seorang dokergigi harus pula m€ngetahui keadaan-keactaanemergensi yang s€ring terjadi di dalarn praktek gigiserta penatalakatvunnya, mengetahui dengan tepatlangkahlangkah apa yang harus diambil dalammenangani kasus emergensi tersebut, sehingga dapatmenghindafi konsekuensi yang dapat membahaya-kan kehidupan pasien.

DaftarAcuan

l. Scull) C. Ca\rson RA. Mcdicat Prcblens inDentisny. 41 ed. Oxtord: \,L ishr, 1998: 548-56.

2. Chifo V, Borea c. Strong ME. Life ThrcateairsEhergencies in Dentbtt!. Tokyo: Ishiyaku EuroAmerika lnc. 198819-25, 59.

J. Fonseca RJ. Walker RV. Oral dd MaiittofacialTraum4 Sio.*, Ftuid Resuscitation andManagenert,2N ed l, Philadelphia: WB SauDders1997t (lltl56 -72.

L Peterson E. Cottehporary Oral and Mui ofdciat.!fl/aery. 3n €d. St Louis: Mosby Co., 1998.

J. Pederson cw. Orut S*aery. Phitadetphia: WBSaunders, 1988:23-45.

6 Malaned SF. Hahd Book oJ Local ,4Mesthesio. 41hed, St Louis: Mosby Co. 1990.