1

1

PANITIA SIPENMARU DIKNAKES POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Jl. Tata Bumi No 3 Banyuraden Gamping Sleman Yogyakarta – Telp/Fax (0274) 617601

PENGUMUMAN NOMOR: DM.01.04/I/1/7594/2012

KELULUSAN HASIL SIPENMARU PROGRAM KHUSUS D-III KEPERAWATAN GIGI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

TA. 2012/2013

Berdasarkan hasil rapat Panitia Sipenmaru Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta pada Hari Kamis, tanggal 30 Agustus 2012, di Ruang Rapat Direktorat Poltekkes Yogyakarta, dengan ini menetapkan: 1. Peserta yang namanya tercantum pada lampiran 1 pengumuman ini dinyatakan LULUS

dalam Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (Sipenmaru) Program Khusus D-III Keperawatan Gigi Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta TA. 2012/2013. Pengumuman ini berdasarkan rangking.

2. Bagi peserta yang dinyatakan LULUS diwajibkan melaksanakan Daftar Ulang. 3. Syarat dan Tata Cara Daftar Ulang, serta besarnya biaya Daftar Ulang dapat dilihat pada

lampiran 2 pengumuman ini.

4. Bagi peserta yang tidak melakukan Daftar Ulang sesuai waktu yang ditentukan, dinyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai peserta Sipenmaru TA. 2012/2013.

5. Pengumuman ini juga dapat diakses melalui website dengan alamat: http://sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com dan www.poltekkesjogja.ac.id 6. Tidak ada percaloan dan pungutan biaya lain selain yang tercantum dalam lampiran ini.

Demikian untuk diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 30 Agustus 2012

Mengetahui: Panitia Sipenmaru Diknakes Direktur

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Ketua,

DR. Lucky Herawati, SKM, MSc Ir. Roosmarinto, M.Kes NIP. 195308081975032001 NIP. 195707241993031001

2

2

Lampiran 1

DAFTAR PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SIPENMARU

PROGRAM KHUSUS DIPLOMA III KEPERAWATAN GIGI POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TA. 2012/2013

NO NO.UJIAN NAMA PESERTA

1 1205015 Sudartini

2 1205027 Patmiati

3 1205002 Lastinasari

4 1205022 Sri Lestari Setiyaningsih

5 1205026 Didik Nuryono

6 1205018 Sukani

7 1205023 Nunik Deny Puspitaning Pambudi

8 1205008 Tri Muryani

9 1205012 Sugiyati

10 1205029 Eni Wachidaturomah

11 1205010 Yustina Arif Siswanti

12 1205016 Nor Hafizah

13 1205025 Tri Astuti

14 1205005 Suwarni

15 1205011 Chendra Serlyta Manopo

16 1205014 Siti Khotimah

17 1205024 Siti Iswandari

18 1205009 Renianti Kularsih

19 1205020 Anastasia Suci Lestari

20 1205017 Siti Alimah

21 1205004 Rini Sukaryanti

22 1205021 Efi Kirnawati

23 1205013 Hayati Utami

24 1205003 Sundari

25 1205019 Puji Astuti

26 1205028 Partiyah

27 1205030 Tri Lestari

28 1205007 Cuk Pramono

29 1205001 Tri Nur Kasih

Yogyakarta, 30 Agustus 2012

Mengetahui: Panitia Sipenmaru Diknakes

Direktur Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Ketua,

DR. Lucky Herawati, SKM, MSc Ir. Roosmarinto, M.Kes NIP. 195308081975032001 NIP. 195707241993031001

3

3

Lampiran 2.

PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN ULANG CALON MAHASISWA BARU PROGRAM KHUSUS

D-III KEPERAWATAN GIGI POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2012/2013

A. SYARAT DAN TATA CARA DAFTAR ULANG

1. Waktu dan Tempat pendaftaran ulang : a. Waktu pendaftaran ulang: Hari Senin – Kamis, tanggal 3 – 12 September 2012

Jam 09.00 s/d 14.00 WIB. b. Tempat pendaftaran ulang di Kampus Terpadu Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jl. Tata Bumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta.

2. Biaya daftar ulang meliputi :

No Item daftar ulang Jumlah Tempat Pembayaran

1) Biaya pendidikan

sesuai PP 13 Tahun 2009

Rp 5.260.000

dibayarkan melalui Rekening

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta pada bank BTN Cabang Yogyakarta No. Rek:

00005.01.30.000489.9

2) Uang pangkal BEM,

Iuran BEM, dan asuransi, seragam

kuliah

Rp. 1.135.000,- Dibayarkan di Stand BKM atau

melalui rekening Bank BPD Cabang Syariah Cik Ditiro no.rekening: 500-262-000002993-6 atas nama BKM BINA ARTHA HUSADA.

3) Jas Almamater, Buku KTI, PDA, Buku Komunikasi dan Jurnal

Rp. 265.000 Dibayarkan di Koperasi KPRI

Poltekkes Yogyakarta atau

dapat dibayarkan ke Bank BTN atas nama Koperasi

Poltekkes Yogyakarta

dengan nomor Rekening 00005-01-50-046523-5

Adapun perincian biaya daftar ulang sebagaimana terlampir.

a. Setiap mahasiswa baru pada saat daftar ulang harus mengisi form biodata mahasiswa baru yang dapat diunduh dari weblog

sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com. Soft file form isian tersebut dikirimkan ke email poltekkes_yogya@yahoo.com dan hard copy diserahkan

ke ruang Pudir III dengan melampirkan :

1) Fotokopi ijazah dan transkrip nilai SPRG/sederajat yang telah dilegalisir, masing-masing 1 lembar.

2) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

3) Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 1 lembar.

B. PENGENALAN PROGRAM STUDI (PPS) DAN PERKULIAHAN

1. Bagi peserta yang dinyatakan sebagai calon mahasiswa baru wajib mengikuti

serangkaian kegiatan Pengenalan Program studi (PPS) yang dilaksanakan pada 20-

22 September 2012. 2. Informasi tentang tata tertib dan peraturan PPS dapat diakses melalui website dengan

alamat: http://ppspoltekkesjogja.blogspot.com

3. Perkuliahan dimulai pada hari Senin, 17 September 2012. Setiap mahasiswa baru wajib memiliki kelengkapan studi meliputi : Jas laboratorium, seragam kuliah.

4

4

C. PENGUNDURAN DIRI MAHASISWA BARU

1. Bagi peserta yang sudah daftar ulang dan mengundurkan diri, maka diwajibkan melaporkan diri kepada panitia dengan membuat surat pernyataan pengunduran diri bermaterai Rp. 6.000,-

2. Bagi calon mahasiswa yang tidak mendaftar ulang sesuai jadwal yang telah ditetapkan dianggap MENGUNDURKAN DIRI Sebagai Calon Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2012/2013.

3. Biaya daftar ulang yang dapat ditarik kembali bagi peserta yang mengundurkan diri

adalah sesuai besaran yang tercantum pada rincian Biaya Registrasi yang disetorkan ke Koperasi Poltekkes Ykt dan BKM “Bina Artha”. Sedangkan Biaya Pendidikan sesuai PP No. 13/ 2009 tidak dapat diambil kembali.

Yogyakarta, 30 Agustus 2012

Mengetahui Panitia Sipenmaru Diknakes Direktur

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Ketua,

DR. Lucky Herawati, SKM, MSc Ir. Roosmarinto, M.Kes NIP. 195308081975032001 NIP. 195707241993031001

5

5

BIODATA MAHASISWA BARU

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN 2012

ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL

I. DATA PRIBADI

Nama (sesuai ijazah) :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir

(sesuai ijazah)

:

Agama :

Suku :

Status :

Pekerjaan :

Alamat Asal

(sesuai KTP)

:

Alamat Di DIY :

No Telp/Hp :

Email/ Blog :

II. PENDIDIKAN

No Jenjang

Pendidikan

Nama & Alamat Sekolah Status Tahun

Lulus

1. SD

2. SMP

3. SMA

4. AKADEMI

III. ASAL INSTANSI KERJA

Pangkat/Jabatan :

NIP :

Golongan :

Nama Asal Instansi :

Alamat Instansi :

Telp/fax :

IV. DATA WALI/SUAMI

Nama Wali/suami :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Telp/HP :

Asal instansi kerja :

Alamat asal instansi kerja :

No. telp instansi kerja :

PROGRAM KHUSUS : D-III KEPERAWATAN GIGI

4 x 6 cm

TERBARU

6

6

V. LAIN-LAIN

a. Kemampuan Penunjang

1) Bahasa Inggris : Aktif/pasif *) 5) Publisher : Bisa/tidak *)

2) Ms. Word : Bisa/tidak *) 6) Internet : Bisa/tidak *)

3) Ms. Excel : Bisa/tidak *) 7) Blog/website : Bisa/tidak *)

4) Ms. Power Point : Bisa/tidak *) 8) Lain-lain : ………......

*) Coret yang tidak sesuai

b. Anda mengetahui Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dari (pilih dengan tanda silang)

1) Website www.poltekkesjogja.ac.id

2) Sipenmarupoltekkesjogja.blogspot.com

3) Kemahasiswaanpoltekkesjogja.blogspot.com

4) Facebook : Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

5) Webblog alumni :Iapky.wordpres.com

6) Orang tua/Saudara/Keluarga

7) Teman yang kuliah di Poltekkes

Yogyakarta

8) Guru/sekolah asal

9) Teman di sekolah

10) Brosur Poltekkes

11) Lain-lain, sebutkan …………......

c. Alasan memilih kuliah di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta :

1)

2)

3)

4)

d. Harapan anda dengan kuliah sebagai mahasiswa Poltekkes Kemenkes Yogyakarta :

1)

2)

3)

4)

Demikian biodata ini saya tulis dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggungjawab terhadap

keberadaan keseluruhan isian biodata ini.

Yogyakarta, ……………2012

Mahasiswa

(……………………)

Keterangan :

Data tersebut diisi dengan selengkap-lengkapnya dan dengan sebenar-benarnya kemudian

dikirimkan kembali ke email : poltekkes_yogya@yahoo.com sedangkan print outnya diserahkan

ke bagian Pudir III dengan melampirkan SKCK dan Fotokopi ijazah (dilegalisir) dan bukti

pembayaran biaya pendidikan (sesuai dengan PP 13 Tahun 2009)