ŞİLOTORAKS TEDAVİSİArş. Gör. Dr. Adem GENCER

AKÜ Göğüs Cerrahisi A.D.

TEDAVI SEÇENEKLERI

• Şilotoraks tedavisinde pek çok yöntem bulunmaktadır.• Agresif nutrisyonel destek

• Hipovoleminin önlenmesi

• İmmünsupresyonun önlenmesi

• Protein ve elktrolit balansının sağlanması önemlidir.

• Altta yatan hastalığın tedavisi

• Nontravmatik nedene bağlı (enfeksiyon, sarkoidoz, lenfoma, met.karsinom) şilotorakstaaltta yatan hastalığın tedavisi önemlidir.

TORASENTEZ & TÜP TORAKOSTOMI

• Dispne için terapötik torasentez ya da tüp torakostomi uygulanır.

• Detaylı monitorizasyon gerekir. (drenaj, elk, protein)

• Maksimum 14 gün (enfeksiyon, elk kaybı riski)

• Cerrahi • 1 – 1.5 L/gün drenaj olması

• Drenajın kilo kaybına yol açması

• Agresif beslenme desteğine rağmen progresif hipoproteinemi

BESLENME DESTEĞI

• Yağlı beslenmenin azaltılması kapanmayı hızlandırır.

• MCTs (Orta zincirli YA) verilmeli LCTs (uzun zincirli YA) kaçınılmalı.

• Bu tedavi ile konjental ve non-travmatik şilotoraksta %50 başarı.

• Eğer MCT’ye rağmen şilöz sıvıda azalma yoksa TPN’ye geçilmelidir.

• Somatostatin (6mg/g iv/ 50mcg/8h sc) & Ocreotid (50-100mcg/8h sc):

• Gastrointestinal sekresyonları azaltarak barsaktaki lenfatik absorbsiyonu azaltır.

• Sirolimus (mTOR res.inh.): Lenfanjiomyomatoziste (anormal düz kas proliferasyonu) kullanılmakta.

RT – KT - PLÖREDEZ

• Malign şilotoraksta radyasyon ve kemoterapi şilotoraksı tedavi edebilir.

• Talk plöredez etkili bir alternatif (özellikle malign şilotoraksta)

• Başarı şansı (non-surgical) %80-100

• Başarı şansı drenaj miktarı ile orantılı• Beraberinde ductus ligasyonu gerekebilir.

• Tetrasiklin, bleomisinde kullanılabilir.

DUKTUS LİGASYONU

• Açık yada VATS ile yapılabilir.

• Yeri belirlemek için

• Zeytinyağı, Krema, lipofilik yeşil boya, lenfanjiografi

• Kaçağın hem altı hem de üstü süture edilmelidir.

• Eğer kaçak yeri belirsizse hiatusun hemen üzerinden bağlanabilir.

• Duktus görülmüyorsa;

• Diseksiyon yapılmamalı (ek yırtılmalara yol açar)

• Tüm gözenekli dokular birlikte bağlanmalıdır.

ŞANT

• Plöredez veya torasik duktus ligasyonu başarısızsa

• Cerrahi yapılamayacak, asiti olmayan hastalar için uygun.

• Plöroperitoneal şant• Denver şantı (aktif, manuel pompa)

• LeVeen şantı (pasif)

• Plörovenöz şant• Subklavian, juguler vene

• Lenfanjiomatozis, sarı tırnak send, post-cerrahi şilotoraksta.

DUKTUS EMBOLIZASYONU

• Lenfanjiografi

• Konstrast ajanın sklerotik etkisine bağlı 9/14 hastada başarılı (tek çalışma)

• Duktus embolizasyonu

• Lenfanjiografi ile görülen duktusun peruktan embolizasyonu

• %67’sinde başarılı embolizasyon sözkonusu

• Embolizasyon yapılabilenlerde şilotoraksın tedavi şansı %90

TEDAVI STRATEJILERI

NON-TRAVMATIK ŞILOTORAKS

• İlk: altta yatan sebebin tedavisi• Sarkoidoz için glukokortikoid

• Lenfoma, met.kanser için uygun tedavi

• Dispne kontrolü için terapötik torasentez veya tüp torakostomi

• Başarısız vakalarda: Plöredez veya duktus ligasyonu düşünülmeli.

MALIGN ŞILOTORAKS

• Dispne için terapötik torasentez

• Altta yatan hastalığın tedavisi – KT,RT

• Lenfomada KT,RT ile %25-70 başarı

• Semptomatik, malign şilotoraksta başarısız ise öncelikle

• Talk plöredezis (duktus ligasyonunundan daha faydalı)

• Rekürrent malign şilotoraksta:

• Kalıcı katater, plöroperitoneal, plörevenöz şant. • Subcutan ocreotid eklenebilir.

İDIYOPATIK & BENIGN ŞILOTORAKS

• Lupus, enfeksiyon, sarkoidoz, siroz

• Altta yatan hastalığın tedavisi

• Drenaj – Göğüs tüpü• Diyet (orta zincirli YA veya TPN)

• %40 – 80 başarı

• Buna rağmen 2 haftadır devam ediyorsa, 1L/g fazla şilotoraks• Plöredez, plörektomi, duktus ligasyonu

POSTOPERATIF ŞILOTORAKS

• Başlangıç tedavisi: • Göğüs tüpü drenajı, monitorizasyon, dispnenin azaltılması, diyet

• %50-80 başarı (500ml /g altındaysa daha başarılı)

• 3-14 gün içinde düzelme yoksa:

• Plöredez, torasik duktus embolizasyonu veya cerrahi tedavi

CERRAHİ KARARI

• Ligasyon olmaksızın mortalite %50• Cerrahi ligasyon ile mortalite %10

• Ligasyon sonrası başarı şansı >%90

• 1 L/g’den fazla drenajı olanlarda kapanma şansı düşük.• 5-7 gün içinde cerrahi tedavi

• Oral alımdan sonra 24 saatte <500ml/g ise konservatif tedavi etkili.

• Seçilmiş hastalarda plöredez + diyet : %80 başarılı

• Genç hastalarda erken cerrahi avantajlı

• Hastanede yatış süresini azaltır, 2 hafta konservatif tedavi bağımlılığını azaltır.

POSTPNÖMONEKTOMI ŞILOTORAKS

• Göğüs tüpü takılmadan diyet tedavisi.

• Mediasten şifti tansiyon şilotoraksı işaret eder.

• Torakoskopik fibrin glue uygulaması etkilidir.

• Akciğer transplantasyonu ve LAM sonrasında oluşan şilotoraks• Konservatif tedaviye dirençlidir.

CERRAHI DIŞITRAVMATIK ŞILOTORAKS

• Göğüs tüpü ve diyet kontrolü %50 spontan kapanma sağlar.

• Kaçak devam ederse cerrahi seçenekler düşünülmelidir.

• Eğer enteral beslenme mümkünse• MCT ile yüksek protein diyeti verilebilir.

• Aksi halde TPN verilmelidir.

• Eğer 14 günden fazla drenaj devam ederse,

• >1 L/g drenaj 5 günden fazla sürerse

• Cerrahi düşünülmeli (ligasyon ± kimyasal plöredez)

KAYNAKLAR

TEŞEKKÜRLER…