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Demografische Herausforderungen und medizinischerFortschritt

Pharmakoökonomische Aspekte der Behandlung von Demenz-PatientenWERNER KULP | J.-MAT THIAS GRAF V. D. SCHULENBURG

Bei der Diskussion über die stei-genden Ausgaben moderner

Gesundheitssysteme kristallisierensich im wesentlichen die Schlag-worte medizinischer Fortschrittund demografischer Wandel her-aus. Letzterer, auch bedingt durchden Erkenntniszuwachs in dermodernen Medizin, führt zu einer Verschiebung des Morbi-ditätsspektrums der Bevölke-rung hin zu Erkrankungen, dieals typische Alterserkrankungenangesehen werden. Kosten fürchronische Krankheiten wie Dia-betes, Erkrankungen des Kreislauf-systems, aber auch degenerative Hirn-leistungsstörungen (Demenz) werdendaher in der Zukunft überproportional an-wachsen.

Die häufigste Form der Demenz ist Morbus Alzheimer,der etwa 2/3 der Fälle zuzurechnen sind, gefolgt von vas-

Die sozialmedizinische Bedeutung von Demenz wird aufgrund der demografischen Veränderungen in der Zukunftzunehmen. Neben der steigenden Anzahl Höchstbetagter wird die Entwicklung dadurch verstärkt, dass sich ab dem 60. Lebensjahr die Erkrankungswahrscheinlichkeit alle 5 Jahreverdoppelt. Demenz ist mit hohen direkten, aber auchindirekten Kosten verbunden und hat maßgeblichen Einfluss

sowohl auf familiäre Strukturen als auch auf die Lebens-qualität und die Gesundheit der pflegenden Angehörigen, dieeinen Großteil der Pflege unentgeltlich übernehmen.

kulären Formen dieser Erkrankung. Aufgrund der Ein-schränkungen der Alltagskompetenz der Betroffenen kanndie Versorgung dementer Patienten anders als bei den er-wähnten chronischen Krankheiten nicht auf die selbst-verantwortliche Krankheitsbewältigung im gewohnten Le-bensumfeld aufgebaut werden. Demenz geht vielmehr miteiner hohen Pflegebedürftigkeit einher, sodass die sozio-medizinische Dimension höher als die anderer chronischerKrankheiten einzuschätzen ist und daher aus gesund-heitspolitischer Sicht besondere Aufmerksamkeit verlangt.Dies ist auch vor dem Hintergrund einer zunehmenden In-dividualisierung der Gesellschaft und erhöhter Berufs-tätigkeit von Frauen zu sehen: Während in der Vergangen-heit die informelle Pflege im Familienkreise bei der Be-

treuung alter Menschen einezentrale Rolle eingenommen hat,sind heutzutage die Betroffenenhäufig auf formelle Hilfe in Alten-heimen und Pflegeeinrichtungenangewiesen.

Prävalenz und Inzidenz vonDemenzDemenz ist eine Erkrankung desletzten Lebensdrittels. Aufgrunddes wachsenden Anteils alterMenschen in unserer Gesell-schaft und dem überproportio-nalen Zuwachs Hoch- und

Höchstbetagter innerhalb dieserAltersgruppe ist in der Zukunft mit

einer Zunahme Demenzkranker zurechnen. Um epidemiologische Daten

über Demenz für Deutschland zu erhal-ten, ist man auf Schätzungen oder repräsen-

tative Umfragen angewiesen, da es weder ein Fall-register gibt, noch Todesursachenstatistiken validen Auf-schluss über die Prävalenz seniler Hirnleistungsstörungen

6,0 %Altersgruppe

75 – 79

2,8 %Altersgruppe

70 – 74

1,2 %Altersgruppe

65 – 69

> Prävalenz der Demenz in denverschiedenen Altersgruppen

Altersgrupp75 – 79

34,6 %Altersgruppe 90+

13,3 %Altersgruppe

80 – 84

23,9 %Altersgruppe

85 – 89

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D E M E N Z A L S V O L K S W I R T S C H A F T L I C H E R F A K T O R | PH A R M A KO Ö KO N O M I E

liefern können. Bei der Versorgung alter Menschen wirdder Demenz insgesamt wenig Aufmerksamkeit geschenkt,da diese Erkrankung häufig noch als normale Alterser-scheinung angesehen wird, was zur Folge hat, dass sie beider allgemeinen Anamnese nicht ausreichend Beachtungfindet. Als weiterer Grund, warum verhältnismäßig seltenDemenz oder Morbus Alzheimer als Diagnose bzw. als To-desursache angegeben wird, ist die Multimorbidität vielerälterer Menschen. Ätiologische Gründe erschweren eben-falls eine genaue epidemiologische Quantifizierung. So kön-nen beginnende Demenzen in der Praxis häufig nur schwervon alterstypischen kognitiven Veränderungen abgegrenztwerden.

Die altersspezifische Prävalenz folgt ab dem 65. Le-bensjahr einem nahezu exponentiellen Verlauf. Währendnur etwa 1 % der 65- bis 69-Jährigen an Demenz leiden, ver-doppelt sich die alterspezifische Prävalenzrate etwa alle 5Jahre, bis schließlich rund ein Drittel der über 90-Jährigendement ist (Tab. 1). Auffallend ist hierbei, dass 70 % der Be-troffenen weiblich sind. Als Gründe hierfür werden in derLiteratur im allgemeinen die höhere Lebenserwartung derFrauen und ihre kriegsbedingte Überrepräsentation in denbetreffen Jahrgängen angegeben.

Die präsenile Demenz, zu der man Erkrankungsfälle vordem 65. Lebensjahr zählt, trägt nur zu etwa 3 % des Ge-samtkrankenbestandes bei und kann in diesem Rahmen ver-nachlässigt werden. Insgesamt wird derzeit von etwa930.000 dementen Menschen und einer Prävalenzrate von7,2 % ab dem 65. Lebensjahr in Deutschland ausgegangen,von denen rund 650.000 an Morbus Alzheimer leiden. Aus-sagen, wie sich die Verteilung auf die unterschiedlichenSchweregrade darstellt, lassen sich allerdings nicht treffen.Bei einer jährlichen Inzidenzrate von 1,5 bis 2 % der Al-tenbevölkerung beträgt nach Diagnosestellung die mittlereRestlebenszeit 8 bis 10 Jahre [1].

Gesellschaftliche Kosten von DemenzDie Versorgung Demenzkranker ist mit hohen Kosten ver-bunden, wobei die Pflege und Betreuung den größten Kostenblock darstellen. Die Ausgaben für Antidementiva anden Gesamtkosten sind als eher gering einzuschätzen.

Die krankheitsbedingten Kosten lassen sich allgemein indirekte und indirekte unterteilen. Zu den direkten Kostenwerden alle monetären Aufwendungen gezählt, dieunmittelbar mit der Behandlung verbunden sind. IndirekteKosten sind solche, die auf Produktivitätsverluste durchkrankheitsbedingtes Fernbleiben vom Arbeitsplatz oder dieAufgabe der Erwerbstätigkeit von Angehörigen aufgrund ih-rer Pflegetätigkeiten zurückzuführen sind. Neben diesentangiblen treten auch sog. intangible, die nicht monetärmessbar sind, auf. Hierzu zählt etwa die krankheitsbeding-te Verminderung von Lebensqualität der Betroffenen, aberauch der Angehörigen.

Morbus Alzheimer und die vaskulären Formen degene-rativer Hirnleistungsstörungen führen gleichermaßen zu ei-ner ausgeprägten Pflegebedürftigkeit der Betroffenen. Es

lassen sich allerdings keine empirischen Hinweise dafür fin-den, dass die klinische Differentialdiagnose einen wesent-lichen Einfluss auf die Höhe der entstehenden Kosten hat,so dass im folgenden Demenz als Oberbegriff beider Er-krankungsformen verwendet wird.

Die Pflege von Demenzpatienten wird mit 60 % zu ei-nem wesentlichen Umfang von Angehörigen und Ver-wandten geleistet. Auffällig ist, dass mit 80 % in erster Li-nie weibliche Angehörige und Verwandte die Pflegetätigkeitausüben [2]. Diese Arbeit ist mit einem hohen Zeitaufwandund psychischen Belastungen verbunden, was zu Ein-schränkungen im Alltag führen kann. Diese unentgeltlichePflegetätigkeit bedeutet erhebliche indirekte Kosten, diebei einer ökonomischen Betrachtung aus wohlfahrtstheo-retischer Sicht mitberücksichtigt werden müssen, da sonstdie volkswirtschaftlichen Konsequenzen dieser Erkrankungnur unzureichend abgebildet werden. Allerdings liegen hier-zu keine verlässlichen Daten vor.

Die Pflege dementer Patienten beeinflusst auch den Ge-sundheitszustand der pflegenden Angehörigen. So nehmendiese häufiger als die gleichaltrige Normalbevölkerung me-dizinische Leistungen in Anspruch. Dieses kann auf die psy-chischen und psychosomatischen Erkrankungen zurück-geführt werden, die durch die Pflege eines demenzkrankenAngehörigen hervorgerufen werden können. So tretendepressive Verstimmungen bei den Angehörigen gehäuftauf, die einer ärztlichen Behandlung bedürfen [3].

Mit abnehmender geistiger Leistungsfähigkeit steigt diePflegebedürftigkeit. Während leicht bis mittelschwer de-mente Patienten in erster Linie von Angehörigen gepflegtwerden, ist es in schweren bis schwersten Fällen notwen-dig, professionelle Hilfe in Form von ambulanten Pflege-diensten in Anspruch zu nehmen, oder es erfolgt gar eineEinweisung in ein Pflegeheim. Diese Entwicklung hat ei-nen deutlichen Einfluss auf die Kosten, die der Gesetzli-chen Pflegeversicherung (GPV) entstehen (Tab. 2).

Bei der Evaluation der Kosten von Demenz sind aus dendargelegten Gründen die kognitiven Fähigkeiten ein zuver-lässiger Indikator für deren Höhe [4].

Die Kostenverteilung der medizinischen und pflegeri-schen Leistungen bei der Versorgung dementer Patienten iststark fragmentiert und kann verschiedenen Kostenträgernzugeordnet werden [6]:

TA B . 1 PR Ä VA L E N Z VO N D E M E N Z

65 – 69 1,2 % 49,6 17,370 – 74 2,8 % 94,6 29,175 – 70 6,0 % 136,1 40,380 – 84 13,3 % 224,7 59,985 – 89 23,9 % 252, 8 52,1

90 + 34,6 % 141,7 28,065 + 7,2 % 928,4 226,6

Quelle: Bickel H. [1]

Altersgruppe Prävalenzrate Anzahl (in 1000) Neuerkrankungen (in 1000)

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• Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bzw. PrivateKrankenversicherung (PKV),

• Gesetzliche Pflegeversicherung (GPV),• Patient (eigenes Vermögen),• Angehörige.

Die Kosten der gesetzlichen Sicherungssysteme umfas-sen Zahlungen für Diagnostik, Therapie und Pflege sowohlim ambulanten als auch im stationären Bereich (Tab. 3).Die Hospitalisierungsrate ist vergleichsweise niedrig, sowerden unabhängig von dem Schweregrad der Erkrankungjährlich nur etwa 2% der Betroffenen stationär behandelt.Die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus beläuftsich auf 12 Tage, in schweren Fällen (MMSE < 10) 19 Tage[6]. Die dargestellten Daten basieren auf Modellrechnun-gen und können als Anhaltspunkt bei der Kostenschätzungdienen. Es zeigt sich auch hier, dass die Verschlechterungder kognitiven Fähigkeiten in erster Linie Einfluss auf dieAusgaben der Pflegeversicherung haben, während die Aus-gaben der Krankenversicherungen weitgehend konstantbleiben und die Ausgaben für Arzneimittel sogar rückläufigsind. In diesem rückläufigen Trend bei der Pharmakothera-pie zeigt sich, dass Antidementiva in erster Linie bei mildenDemenzen eingesetzt werden.

Legt man die definierten Tagesdosen (DDD, Daily De-fined Dose) der derzeit erhältlichen AChE-Hemmer zu-grunde, zeigt sich ein anderes Bild. Demnach kostet die medikamentöse Versorgung dementer Patienten jährlichzwischen 1.200 und 2.600 e (Tab. 4).

Während die direkten Kosten verhältnismäßig einfachzu erfassen sind, ist die genaue Benennung der indirektenKosten von Demenz mit methodischen Schwierigkeiten ver-bunden. Um diese genau beziffern zu können, müssten In-formationen über denjenigen Anteil der pflegenden An-gehörigen verfügbar sein, die aufgrund ihrer PflegetätigkeitEinschränkungen in ihrer Erwerbstätigkeit hinnehmen oderdiese gar ganz aufgeben mussten. Die Pflegetätigkeit ist miteinem erheblichen Zeitaufwand verbunden, wobei abneh-mende kognitive Fähigkeiten deutlichen Einfluss auf dieDauer der täglichen Pflege haben. Bei Schwerdementenkann die Pflegetätigkeit täglich bis zu 14 Stunden in An-spruch nehmen [6] (Tab. 5), was häufig, wegen ausge-prägter Schlafstörungen der Patienten, sogar eine nächtlicheBetreuung einschließt. Es ist davon auszugehen, dass auf-grund starker infrastruktureller Unterschiede bei der Ver-sorgung mit institutionellen Pflegeeinrichtungen sogarSchwerstkranke im häuslichen Umfeld versorgt werdenmüssen. Die Höhe der indirekten Kosten lassen sich nichtgenau beziffern, allerdings sind Schätzungen, die von bis zu70.000 e pro Patient ausgehen, als deutlich überhöht zuwerten [6].

Kosten und Nutzen der Pharmakotherapievon Demenz

Bei der Evaluation von medizinischen oder therapeutischenMaßnahmen stehen verschiedene Grundformen der Ana-lyse zur Verfügung [7]. Neben den Kosten einer medizini-schen Maßnahme kommt hierbei der Messung des Nutzens(Outcome) eine zentrale Bedeutung zu.

Für eine solche Evaluation kommen verschiedene Di-mensionen in Frage, die allerdings aufgrund der krank-heitsspezifischen Eigenschaften und der sozioökono-mischen Rahmenbedingungen mit methodischen Schwierig-keiten behaftet sind:• Kognitive Verbesserungen,• Verbesserung der funktionellen (globalen) Eigen-

schaften,• Hinauszögerung der Notwendigkeit institutionalisierter

Hilfe,• Bewertung des Nutzwertes für den Patienten oder des-

sen Angehörige durch Verbesserung der Lebensqualität.

Die klinische Wirksamkeit von Antidementiva wird an-hand ihrer Fähigkeit bemessen, die Progression des kogni-tiven Verfalls aufhalten oder verzögern zu können. Es stelltsich allerdings bei solchen Surrogatparametern grundsätz-lich die Frage, inwiefern messbare klinische Veränderun-gen alltagsrelevant für Patienten und deren Angehörige sind.Konkret bedeutet dieses, ob eine eventuell durch den Ein-satz von Antidementiva hervorgerufene Verzögerung deskognitiven Verfalls die Alltagskompetenz der Betroffenenin der Weise erhöht, dass dieses Einfluss auf ihre Lebens-qualität und die der Angehörigen oder auf die Kosten derVersorgung hat.

TA B . 2 R A H M E N B E D I N G U N G E N D E R P F L EG E

Angehörigenpflege in % 40,5 17,9Heimpflege in % 0 42,9Ambulante Pflegedienste in % 21,6 32,1Ohne Pflege in % 37,8 7,1Nicht pflegebedürftig in % 45,9 7,1Pflegestufe 1 in % 13,5 7,1Pflegestufe 2 in % 13,5 17,1Pflegestufe 3 in % 5,4 67,5Quelle: Schulenburg J.M. et al. [2]

MMS>15 MMS<15

TA B . 3 J Ä H R L I C H E AU F W E N D U N G E N G K V U N D G P V PRO PAT I E N T

21–26 58 e 565 e 543 e 2.967 e 0 e15–20 50 e 625 e 553 e 1.841 e 9.218 e10–14 49 e 716 e 466 e 7.640 e 9.992 e< 10 97 e 330 e 342 e 8.170 e 16.106 eQuelle: Hallauer J.F., Schons M., Berger K. [6]

GKV GPVMMSE stationäre ambulante Medika- ambulant institu-

Leistungen Leistungen mente tionalisiert

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D E M E N Z A L S V O L K S W I R T S C H A F T L I C H E R F A K T O R | PH A R M A KO Ö KO N O M I E

Neben den kognitiven Fähigkeiten wird häufig der kör-perliche und geistige Allgemeinzustand als klinischer Out-come-Parameter verwendet. Hierbei erfolgt die Beurteilungdurch die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte. Solche glo-balen Messinstrumente gelten allerdings als nicht geeignet,krankheitsspezifische Schwereeinteilungen vorzunehmen[8]. Zudem erlauben die Ergebnisse, die in der Regel in ei-nem klinischen Setting ermittelt werden, nur sehr einge-schränkt Rückschlüsse auf die Alltagskompetenz der Be-troffenen.

Als weitere Messgröße bei der Beurteilung des Nutzensder Pharmakotherapie mit Antidementiva kommt dieLebensqualität der Erkrankten in Frage. Gerade bei chroni-schen Krankheiten, bei denen schon aus der Definition heraus keine Heilung möglich ist, sind intangible Outcome-Faktoren wie die Lebensqualität ein wissenschaftlich aner-kannter Standard. Lebensqualität wird als ein multidimen-sionales Konzept aus physischer Gesundheit, sozialen Kon-takten und dem emotionalen Wohlbefinden verstanden. Dieverschiedenen Symptome von Demenz, wie etwa Depres-sionen, Schlafstörungen, aber auch die Wahrnehmung deseigenen kognitiven Abbaus, haben einen wesentlichen Ein-fluss auf die Lebensqualität der Betroffenen. Die Ermittlungder Lebensqualität bei dementen Patienten stellt aufgrundder eingeschränkten kognitiven und intellektuellen Fähig-keiten der Betroffenen eine methodische Herausforderungdar. Es muss davon ausgegangen werden, dass der Verlustkognitiver Fähigkeiten nicht notwendigerweise mit einem

Verlust an emotionalem Wohlbefinden einhergeht, da die-ses auch von anderen Faktoren, etwa sozialen Kontaktenoder körperlicher Aktivität, abhängig ist.

Eine Alternative zu der direkten Befragung Betroffenerist die Messung der Lebensqualität durch Fremdeinschät-zung Familienangehöriger, Ärzte oder Pflegekräfte. Hiermuss aber berücksichtigt werden, dass eine indirekte Mes-sung der Lebensqualität grundsätzlich dadurch erschwertwird, dass sich Dritte mangels eigener Erfahrung nur sehreingeschränkt in die Situation dementer Patienten versetzenkönnen.

Insgesamt wird der derzeitige Kenntnisstand bei der Le-bensqualitätsforschung von dementen Patienten im allge-meinen als unzureichend angesehen [9, 10]. Grundsätzlichist sicherlich davon auszugehen, dass die Selbsteinschätzungder Lebensqualität allenfalls bei schwächeren Ausprägungender Demenz in Frage kommt.

Bei der Evaluation von Pharmakotherapien kommen ausgesundheitsökonomischer Sicht neben der Lebensqualität,der klinischen Wirksamkeit, die zweifelsfrei nachgewiesensein muss (die Verwendung unwirksamer Arzneimittel wä-re Verschwendung), eingesparte Kosten als Outcome-Para-meter in Frage.

Im Falle von Demenz kann etwa die Zeit angegebenwerden, die aufgrund einer Therapie mit Antidementivaaußerhalb institutionalisierter Pflege verbracht werdenkann. Methodisch ist allerdings bei dieser Messgröße ein-zuwenden, dass hierbei nicht nur die kognitiven Eigen-schaften, sondern auch die institutionellen Rahmenbedin-gungen, wie etwa die Verfügbarkeit von Pflegeeinrichtun-gen oder ambulanter Pflege, sowie das soziale UmfeldEinfluss auf den Zeitpunkt des Beginns intramuraler Pflegehat [11]. So könnte eine Verzögerungder Notwendigkeit institutionellerPflege nur bei optimalen Versor-gungsstrukturen praxisrelevant sein.Des weiteren muss kritisch einge-wendet werden, dass eine Verzöge-rung der institutionalisierten Pflegenur aus der Perspektive der Kranken-versicherungen vorteilhaft sein kann,da diese für Angehörige zu weiterenfinanziellen Belastungen sowie Ein-schränkungen in Lebensqualität füh-ren kann.

TA B . 5 AU F W E N D U N G E N D E R

FA M I L I E PRO PAT I E N T

21–2615–20 2,75 h10–14 9,85 h< 10 13,94 hQuelle: Hallauer J.F., Schons M., Berger K. [6]

MMSE Pflegeaufwand

TA B . 4 TAG E S - U N D J A H R E S T H E R A PI E KOS T E N VO N AC H E- H E M M E R N

Donepezil 3,85 e 1.405,10 eRivastigmin 3,24 e 1.181,66 eGalantamin 7,05 e 2.572,62 eQuelle: Eigene Berechung, Grundlage: Bruttopreise N3-Packung, höchste Wirkstoffstärke

Tagestherapiekosten Jahrestherapiekosten

Aufgeführt sind die Gesamtverordnungen der Ginkgo-Extrak-te, Sekalealkaloid- und Piracetam-Präparate nach definiertenTagesdosen (DDD). (Quelle: U. Schwabe, D. Paffrath (Hrsg.)Arzneiverordnungsreport 2001, Springer-Verlag)

A B B . 1 V E RO R D N U N G E N VO N A N T I D E M E N T I VA

1 9 9 1 B I S 2 0 0 0

0

50

100

150

200

250

300

350

1991

Ginkgo-ExtraktSekalealkaloidePiracetam

200019991998199719961995199419931992

Verordnungen[Mio. DDD]

Jahr

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Pharmakoökonomische Aspekte der Demenztherapie

Ökonomische Daten hinsichtlich der Kosteneffektivität vonAntidementiva liegen derzeit nur unzureichend vor, wasdarauf zurückzuführen ist, dass man in frühen Marktphasenvon neuen Wirkstoffen, zu denen vor allem die AChE-Hem-mer noch immer zu zählen sind, auf entscheidungs-analytische Methoden und Expertenschätzungen angewie-sen ist, die naturgemäß mit Unsicherheiten behaftet sind.Es ist außerdem zu beachten, dass ausländische phar-maökonomische Studien aufgrund unterschiedlicherOrganisationsstrukturen der dortigen Gesundheitssystemenicht unmittelbar auf die deutschen Verhältnisse übertrag-bar sind, dennoch können sie bei der Beantwortunggrundsätzlicher Fragestellungen etwa nach der Kosten-Ef-fektivität medizinischer Leistungen eine wertvolle Hilfe-stellung geben.

Gegenstand der folgenden Ausführungen sind Wirk-stoffe mit dem ATC-Code N06D Antidementiva, die lautABDA-Datenbank in Deutschland erhältlich sind. Hierzuzählen Tacrin (Cognex®), Donepezil (Aricept®, Exelon®),Galantamin (Reminyl®, Nivalin®), Memantin (AktatinolMemantine®), sowie Extrakte von Gingko biloba.Pharmakoökonomische Studien liegen für Memantin undGinkgo biloba nicht vor, entsprechende Daten für Tacrin[12] werden nicht berücksichtigt, da dieses aufgrund derLebertoxizität als obsolet anzusehen ist und in der Ver-schreibungspraxis nur noch eine untergeordnete Rollespielt [13].

Eine umfassende Bewertung hinsichtlich ihrer klini-schen Wirksamkeit und der ökonomischen Effektivität, ba-sierend auf der verfügbaren Literatur, haben AChE-Hemmerbei milder bis moderater Demenz im Rahmen zweier Health- Technology - Assessment - (HTA-) Berichte erfahren. So

Verordnungen[Mio. DDD]

0

20

40

60

80

100

120

Ginkgo-Extrakte

AndereCholin-esterase-hemmer

Pirace-tam

Sekale-alkaloide

a

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

Änderungen[%]

Ginkgo-Extrakte

Andere

Cholin-esterase-hemmer

Pirace-tam

Sekale-alkaloide

b

0

2

4

6

8

10

12

Ginkgo-Extrakte

AndereCholin-esterase-hemmer

Pirace-tam

Sekale-alkaloide

Mittlere Kosten[DM / DDD]

c

A B B . 2 | V E RO R D N U N G E N VO N A N T I D E M E N T I VA 2 0 0 0

Angegeben sinddie 2000 verordne-ten Tagesdosen(a), die Änderun-gen gegenüber1999 (b) und diemittleren Kostenje DDD 2000 (c).(Quelle: U. Schwa-be, D. Paffrath(Hrsg.) Arzneiver-ordnungsreport2001, Springer-Verlag)

existiert eine Studie des britischen Gesundheitsministeri-ums, in der Donepezil, Rivastigmin und Galantamin be-wertet werden [14]. In einem kanadischen HTA-Report wer-den Donepezil und Rivastigmin diskutiert [15, 16].

Die klinische Wirksamkeit von Donepezil und Rivastig-min bei Patienten mit milder bis moderater Demenz konn-te in den beiden HAT-Berichten zugrundeliegenden me-thodisch guten klinischen Primärstudien festgestellt wer-den; gleiches gilt für Galantamin in der britischen Studie.So zeigten die Patienten im Verhältnis zu den jeweiligenPlacebogruppen nach einer Studiendauer von 12 bis 26 Wo-chen statistisch signifikante, wenn auch geringe Verbesse-rungen ihres gesundheitlichen Allgemeinzustandes und ih-rer kognitiven Fähigkeiten. Kritisch wird in beiden Studiendie Frage nach der Alltagsrelevanz dieser Veränderungenaufgeworfen. Auffällig ist zudem die Vielzahl verschiedenerMessinstrumente, die in den ökonomischen Primärstudienverwendet wurden und deren Validität und Sensitivität ge-genüber klinischen Änderungen z.T. kritisch diskutiert wird[16].

Aussagen, welchen Effekt Antidementiva auf die Lebens-qualität der Betroffenen haben, lassen sich aus den Studiennicht treffen, vielmehr wird festgestellt, dass eine reprodu-zierbare Beziehung zwischen den kognitiven Fähigkeitender Betroffenen und ihrer Lebensqualität fehlt.

Die Autoren beider Studien kommen nach Bewertungvon insgesamt 19 Primärstudien zu dem Schluss, dass dieFrage der Kosteneffektivität von AChE-Hemmern aus Sichtvon Krankenversicherungen mit einem hohen Maß an Un-sicherheit verbunden ist und nicht beantwortet werdenkann. So existiere derzeit keine empirische Evidenz, dassder Einsatz von Antidementiva den Beginn der institutio-nellen Pflege beeinflusse, was Grundlage vieler Modelle sei,die darüber hinaus von Idealbedingungen ausgingen. Auf-

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D E M E N Z A L S V O L K S W I R T S C H A F T L I C H E R F A K T O R | PH A R M A KO Ö KO N O M I E

tretende Nebenwirkungen, wie Erbrechen, die in bis zu

30 % der Fälle zum Therapieabbruch führen und ihrerseits

mit Kosten verbunden sind, werden zudem häufig nicht

ausreichend berücksichtigt. Es wird außerdem darauf ver-

wiesen, dass durch einen verspäteten Eintritt institutionel-

ler Pflege Einsparungen aus Sicht der Krankenversicherung

nur realisiert werden, wenn es auch zu einem entsprechen-

den Abbau der Pflegeplätze kommt, was schon aufgrund

der steigenden Prävalenz von Demenz als unwahrscheinlich

angesehen wird.

Abschließend soll noch einmal auf das ethisch-morali-

sche Dilemma bei der Versorgung von Dementen mit Anti-

dementiva verwiesen werden. Auf der einen Seite ist ihre

Wirkung nach heutigem Kenntnisstand nur durch die Mes-

sung von Surrogatparametern möglich, auf der anderen Sei-

te erscheint das Vorenthalten von wirksamen Arzneimit-

teln, zu denen keine therapeutische Alternative mit evidenz-

basierter Wirkung existiert, moralisch kaum vertretbar.

Dieser Konflikt vor dem Hintergrund der steigenden Präva-

lenz der Demenz betont eindrucksvoll die zukünftige ge-

sellschaftliche Bedeutung dieser Alterserkrankung. Ein Lö-

sungsansatz für diese Problematik kann darin bestehen,

AChE-Hemmer nur bei enger Indikationsstellung bei milder

Demenz sowie nicht bei vaskulären Formen anzuwenden,

zudem die Verordnung nur von spezialisierten Einrichtun-

gen und Ärzten zuzulassen, wie es etwa das englische

NICE-Institut empfohlen hat.

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[9] Clegg A., Bryan J., Nicolson T., McIntyre L., De Broe S., Gerard K.,

Waugh N., Clinical and Cost-effectiveness of Donepezil, Rivastig-

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Assess 5 (I) (2001): 27

[10] Wolfson C, Moride Y, Perrault A, Momoli F, Demers L, Oremus M.

Drug Treatments for Alzheimer’s Disease. II. A Review of Outcome

1 0 F R Ü H WA R N S I G N A L E I M L AU F E D E R E N T W I C K LU N G E I N E R A L Z H E I M E R- K R A N K H E I T

|1. Erinnerungsprobleme, die sich im Beruf bemerkbar machenJeder vergisst mal etwas, erinnert sich dann aber wieder. Alzheimer-Patienten vergessen sehr häufig und erinnern sich auchnicht mehr. Sie stellen immer wieder dieselben Fragen, obwohl sie schon eine Antwort erhalten haben.

2. Schwierigkeiten bei RoutineaufgabenBetroffene können ein Essen zwar kochen, vergessen aber dann,es zu servieren. Sie vergessen darüber auch noch, dass sie gekochthaben.

3. SprachproblemeBetroffene vergessen einfache Ausdrücke oder verwenden falscheBezeichnungen, so dass ihr Ausdruck unverständlich wird.

4. Orientierungslosigkeit in Bezug auf Zeit und OrtBetroffene verirren sich in ihrer eigenen Straße und finden nichtwieder den Weg nach Hause.

5. Probleme in der Beurteilung von SituationenAuch als Gesunder kann man so abgelenkt sein, dass man bei-spielsweise für einen Moment vergisst, auf ein Kind unter seiner Obhut aufzupassen. Ein Alzheimer-Patient vergisst das Kindmöglicherweise völlig und verlässt das Haus.

6. Probleme beim abstrakten / rationalen DenkenEin Alzheimer-Patient vergisst nicht nur Telefonnummern, sondernauch deren Bedeutung.

7. Konfuse ZerstreutheitEin Betroffener wird Dinge an völlig ungeeignete Plätze „aufräumen“, z.B. ein Bügeleisen in die Tiefkühltruhe oder eineArmbanduhr in die Zuckerdose – und wird sie nicht wieder finden.

8. Stimmungs- und VerhaltensschwankungenAlzheimer-Patienten neigen ganz besonders zu abrupten Stimmungswechseln: Innerhalb weniger Minuten von Ausgeglichenheit über Tränen bis hin zu Wutausbrüchen.

9. Veränderungen in der PersönlichkeitEin Betroffener verändert sich dramatisch und reagiert oft der Lage unangemessen, leicht reizbar, ängstlich, misstrauisch.

10. AntriebslosigkeitAlzheimer-Patienten verlieren oft ihre Energie, werden inaktiv undnehmen nur noch widerwillig an Aktivitäten teil.

Quelle: Modifiziert nach http://www.alois.de

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Measures in Clinical Trials. Ottawa: Canadian Coordinating Office forHealth Technology Assessment (CCOHTA); (2000): 76

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Die AutorenWerner Kulp (geb. 1969); Pharmaziestudium inBraunschweig, seit 1999 wissenschaftlicher Mitar-beiter an der Forschungsstelle für Gesundheitsöko-nomie und Gesundheitssystemforschung an der Uni-versität Hannover (Direktor Prof. Dr. J.-Matthias Grafv.d. Schulenburg). Seine Forschungsfelder sind: Betreuung von Disease Management Programmen,Health Technology Assessment sowie pharmako-ökonomische Fragestellungen im Zusammenhangmit neuartigen Arzneistoffen. Er ist zudem beim Norddeutschen Apothekenrechenzentrum(Narz e.V.) in Bremen tätig.

Prof. Dr. J.-Matthias Graf v.d. Schulenburg (geb. 1950) ist Ordinarius für Betriebswirtschaftslehreund Direktor des Instituts für Versicherungsbetriebs-lehre an der Universität Hannover; er ist neben seiner industrieökonomischen und versicherungs-wirtschaftlichen Forschung auch für seine gesundheits-ökonomischen Untersuchungen bekannt, die sich u.a. in einer ganzen Reihe von Buchveröffentlichungenniederschlagen, daneben ist er Mitherausgeber vielerZeitschriften. Er ist Mitbegründer des Aufbaustudien-ganges Bevölkerungsmedizin und Gesundheits-wesen in Hannover und Mitglied des Vorstandes desNorddeutschen Forschungsverbundes Public Health.

Anschrift:Werner KulpForschungsstelle für Gesundheitsökonomieund GesundheitssystemforschungInstitut für VersicherungsbetriebslehreUniversität HannoverKönigsworther Platz 130167 Hannoverwk@ivbl.uni-hannover.de

M I TG L I E D G E S E L L S C H A F T E N D E R D E U T S C H E N A L Z H E I M E R G E S E L L S C H A F T E . V. |Alzheimer Gesellschaft Bochum e.V.Frau Christel Schulz, Universitätsstr. 77, 44789 Bochum, Tel.: 0234-33 77 72, Fax: 0234-33 24 43

Alzheimer Gesellschaft Münster e.V.N.N., Tannenbergstr. 1, 48147 Münster, Tel.: 0251/78 03 97, Fax: 0251/7 64 03-76

Alzheimer Selbsthilfegruppe Osnabrück e.V.Frau Annegret Sievert, Mönterstr. 16, 49084 Osnabrück, Tel.: 0541 /7 77 17

Alzheimer Gesellschaft Köln e.V.Frau Susanne Edelmann, Bartholomäus-Schink-Str. 6, 50825 Köln, Tel.: 0221/95 57 02 74

Alzheimer Gesellschaft Bonn e.V.Herr Michael Streicher, Friesdorfer Straße 91, 53173 Bonn, Tel. und Fax.: 0228 / 386 28 53

Alzheimer Gesellschaft Region Trier e.V.Frau Johanna Reusche, Im Weerberg 17, 54329 Konz, Tel.: 06501/54 76, Fax: 06501/60 27 43

Alzheimer Gesellschaft Siegen e.V.Frau Liselotte Zabel, Birkenweg 18, 57234 Wilnsdorf, Tel.: 0271/39 05 21, Fax: 0271/39 98 78

Alzheimer Gesellschaft Westerwald e.V.Frau Doris Weide, Heuweg 12, 57610 Altenkirchen, Tel./Fax: 02681/59 45

Alzheimer Gesellschaft Frankfurt/M. e.V.Frau Ruth Müller, Heinrich-Hoffmann-Str. 10, 60528 Frankfurt, Tel.: 069/63 01-71 80, Fax: 069/63 01-58 11

Alzheimer Gesellschaft Landesverband Hessen e.V.Herr Stephan Detig, Goerdeler Str. 5 63071 Offenbach, Tel.: 069/ 87 87 65 06, Fax: 069/80 65 20 79

Alzheimer Gesellschaft Region Offenbach e.V.Herr Stephan Detig, Goerdeler Str. 5, 63071 Offenbach, Tel.: 069/87 87 65 06, Fax: 069/80 65 20 79

Deutsche Alzheimer Gesellschaft Landesverband Bayern e.V.Herr Peter Bratenstein, Pillenreuther-str. 41, 90459 Nürnberg,Tel.: 0911/4 46 67 84, Fax: 0911/43 51 71

Alzheimer Gesellschaft Oberpfalz e.V.Frau Dr. Siegrid Woll, Ziegetsdorfer Str. 36, 93051 Regensburg, Tel./Fax: 0941/9 45 59 37

Alzheimer Gesellschaft Würzburg Unterfranken e.V.Herr Dr. Wieland Gsell, c/o Bezirkskrankenhaus Lohr, Am Sonnenberg, 97816 Lohr, Tel.: 09352/5 03-0, Fax: 09352/5 03-4 69