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Physiopathologiede l’anxiété

Dr S. BartolamiFaculté des Sciences de l’Université Montpellier II

2014

19 à 33% population USA25% population UE

Prévalence ♀= ♂Dépression ♀>♂Toxicomanie ♂>♀

Les maladies psychiatriques

Introduction

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- Parmi les troubles psychiatriques, les plus fréquents sont les troubles anxieux.- Manifestations pathologiques liée à la persistance d’un état d’excitation neurologique ne correspondant pas à un besoin réel- L’absence de soin ���� chronicité, incurabilité- Apparition sans raison identifiée ou suite à des maladies, des toxicomanies ou de mauvaise hygiène de vie

I) Les différentes anxiétés

•Le syndrome de stress post traumatique (SPT)

•Le trouble panique (TP)

•Le Trouble obsessionnel compulsif (TOC)

•Les phobies

•L’anxiété généralisée (AG)

Ces 5 troubles peuvent avoir des symptômes communs, ce qui rend leurs diagnostiques délicats

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Les troubles anxieux sont aussi abordés en psychopathologie analytique.

Syndrome de stress post-traumatique :

Névrose de guerreLe trouble panique : Etat d’angoisseLe Trouble obsessionnel compulsif: Névrose obsessionnelleLes phobies: Phobies hystériques ou hystéries d’angoisse.L’anxiété généralisée : Névrose d’angoisseou angoisse d’attente

Structures impliquées: le cortex préfrontal, le système limbique (hippocampe et amygdale), la formation réticulée, le locus coeruléus, le raphé et l’hypothalamus

Neurotransmetteurs impliqués dans les processusanxiogènesou anxiolytiques:

• sérotonine (5HT)

• Noradrénaline (NA)

• Cholescystokinine (CCK)

• CRH

•GABA

•Neuropeptide Y (NPY)

Amygdale

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5

L’amygdage est le centre créateur des émotions

•Reçoit des informations sensorielles et sensitives (cortex somesthésique et sensoriels)•Attribue à ces infos une dimension émotionnelle (amygdale basolatérale)•Déclenche les comportements émotionnels (amygdale centrale)•Sous le contrôle du cortex préfrontal qui détermine la pertinence émotionnelle des stimuli

ABL

AC

Cortex sensoriels, somesthésique

Cortex préfrontal

Comportements émotionnels

Dérégulation de l’amygdale ���� anxiété

Contrôle

Hippocampe

Informationsenvironnementaleset mémorielles

Hippocampe

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Contrôle

Hippocampe

Informationsenvironnementaleset mémorielles

Neuropeptide Y

Glu

Glu

Glu

Glu

CRH

Amygdalebasolatérale centrale

Neuroneinhibiteur

Neuroneexcitateur

Neuroneexcitateur

Neuroneexcitateur

Neuroneexcitateur

Cortex préfontal(contrôle)

Cortex sensoriels, somesthésique, associatifs, hippocampe(informations environnementales et mémorielles)

Comportements émotionnels

SNAHypothal.SGPA…

Stress

ANXIETE

L’activité de l’amygdale repose sur l’équilibre entre les stimulations glutamatergiquesafférentes et les inhibitions gabaergiques internes

Shekhar et al., Stress, 2005, 8, 209-19Mahan& Ressler 2012, TINS, 35, 24-35

NeuroneinhibiteurGlu

GABA

Glu

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Coplan & Lydiard, Biol Psychiatry, 1998; 44; 1264-1276

L’amygdale « point névralgique » des pathologies anxieuses

Amygdale

Hypothalamus

Sub grise périaqueducale

CRH

Noyau du nerf X

Noyau parabrachial

5HT

Raphé

cardiovasculaire

Axe cortico-surrénalienSNA

Panique

Ventilation

Locuscoeruleus

Aire tegmentaleventrale

NA

DA

Cortex préfrontal, sensorielsassociatifs, limbique

1) Le syndrome de stress post-traumatique (SPT)

• Cause: un stress extrême• Peut apparait après une période de latence• Plus ancien trouble anxieux décrit (1871, guerre de sécession)• Survient chez 5-30% des traumatisés• ♀>♂• Susceptibilité: (i) gravité du stress (100% occurrences chez

les victimes de tortures répétées et les brûlés)(ii) fragilité psychologique, qualité de

l’entourage, antécédents infantiles.

Tolin et al., 2006, Psychol; Bull., 132, 959-92Andreasen, Brave new brain, 2001

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• Symptômes: reviviscence du drame���� souvenirs récurrents, cauchemars répétitifs, hallucinations sensorielles, décharges émotionnelles, céphalées, sudation, asthénie, tremblements

hypervigilance permanente���� sursauts, insomnie, troubles de la concentration et de la mémoire, hypersensibilité (bruit), irritabilité

comportement d’évitementdes situations associées au trauma���� introversion, ���� activités socioprofessionnelles, paranoïa, régression de la personnalité(infantilisation, crainte de l’environnement, dépendance et recherche de protection)

comportement dissociatif(30%) indifférence ou absence de perception des objets liés au trauma, absence du souvenir du trauma� surcompensation cortex préfrontal médian (cf plus loin)

Andreasen, Brave new brain, 2001

Résistance au stress

+

Contrôle de la peur

+Discrimination des menaces

environnementales

Oubli de la peur

Hypersensibilité au stress

+

Conditionnement de peur

(encodage et rappel)

+Généralisation des menaces

environnementales

Persistance et réactivation du souvenir du trauma

Sujet sain

Régulation de la peur efficace

Sujet SPT

Régulation de la peur déficiente

REVIVISCENCE

EVITEMENT

HYPERVIGILANCE1

23

9

Aspects cognitifs: Anomalie du traitement et du contrôle mnésique des émotions + établissement d’un conditionnement de peur

•Amygdale: détermination de l’importance d’une menace/danger et déclenchement de la peur•Cortex préfrontal(CPF) : extinction de la peur et de son souvenir•Hippocampe: mémorisation des épisodes autobiographiques et encodage du conditionnement de peur

CPF

Encodage des souvenirs émotionnels

Amygdale

Hippocampe

Arrêt de la peur

Rétention/oubli de la peur

Centre de la peur LCSNASNE

Mémorisationet rappel de la peur

Comportementsdéfensifs, réponse au stress

Apprentissage inconscient palvovienPeur conditionnée

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CPF Amygdale

Hippocampe

Arrêt de la peur

Rétention/oubli de la peur

Centre de la peur LCSNASNE

Mémorisationet rappel de la peur

Défaillance

HypoactifHyperactif

Dysfonctionnel

Comportementsdéfensifs, réponse au stressGlcc

Imagerie cérébrale � � Volume et fonctionnement du CPF� Fonctionnement de l’amygdale� Volume de l’hippocampe

Neurotoxicité touchant les neuronessurexposés aux glcc.

CPF

Amyg

Amygdale hyperréactive (BL)

Des stimuli environnementaux en relation avec le trauma initial

Hippocampe

Rappels mnésiquedu trauma

Stress, Peur…

NA, glcc

Activations cardiovasculaires, respiratoires…

Renforcement du conditionnement de peur

ReviviscenceAltérations hippocampe et CPF ���� souvenirs envahissants et hyperactivité de l’amygdale ���� LC et SNA ����hypervigilanceet effets somatiques

Amydale (AC)

Mécanismes de la reviviscence et de l’hypervigilance

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• Aspects neurologiques: hyperactivité noradrénergiqueimpliquant le locus coeruléus, le SL et le cortex sensoriel

Désensibilisation des autorécepteurs αααα2 des neurones du locus coeruléus

� la neurotransmission 5HT (rétrocontrôle réactionnel sur amygdale ?)� la neurotransmission opioïdes (enképhaline, endorphine, dynorphine)

���� activité OS (médullosurrénales) ���� ���� libération de A et NA sur les organes

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2) Le trouble panique

• Symptômes: crises anxieuses soudaines et violentesimprévisibles sans déclencheur identifié.

Parfois un stress important ou l’usage de psychotropes (cannabis, cocaïne) précédent l’apparition du TP

crises associées à des manifestations somatiques: palpitations, bouffées de chaleur, douleurs de poitrine, dyspnée ou hyperventilation, sudation, tremblements, vertiges, nausées, hypertonie musculaire…

mauvaise interprétation des signes somatiques���� mort imminente, folie …

• Approche analytique du TP : Etat d’angoisse

« L’angoisse se produit sans rapport avec les conditions quelconques…comme un accès spontané et libre sans qu’il puisse être question d’un danger ou d’un prétexte»S Freud

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• Données épidémiologiques Prévalence 4,7% (prédominance ♀)Apparition moyenne 24 ansComorbidité: autres troubles anxieux, dépression

et ���� cardiovasculaire ����↑����Occurrence sans signe avant-coureur, après une période de vie stressante ou de toxicomanie

• Données génétiquesEtudes familiales et gémélaires���� facteurs génétiques

seraient impliqués à 30-40%Sur 35 gènes candidats ���� aucun résultat concluant

Maron et al., 2010, Mol Psychiatry, 15, 681-701

• Neurobiologie du TP: origine cérébrale malgré les manifestations somatiques (agents panicogènes induisent des crises sans troubles somatiques)

• Anomalies multiples liée à l’interaction de plusieurs innervations

• CRH • CCK ���� hypersensibilité des récepteurs• NA ���� désensibilisation des autorécepteurs αααα2

Hyperactivité

• GABA ���� altération moléculaire• 5HT ���� ���� du nombre des récepteurs inhibiteurs 5HT1a

Hypoactivité

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Désensibilisation des autorécepteurs αααα2 des neurones du LC

Activations anormales du SL, cortex,Substance grise périaqueducaleHypothalamusNoyau du tractus solitaire

Activation orthosympathique

Troubles somatiques

Anxiété

Crise de panique

Anomalies sont interconnectées et leurs effets se combinent

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Concept psycho-cognitif de la physiopathologique du TP

TP = Activation inappropriée du circuit de la peur(réagit en présence d’un danger proche immédiat)

Activation par crises aigues: décharges des noyaux du tronc cérébral ���� attaque de panique

Activation déclenchée par des stimulations environnementales dont la perception reste inconsciente

Complications anxieuses secondairesanxiété d’anticipation agoraphobie

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Amygdale Hypothalamus (CRH)

Sub grise périaqueducale

Noyau du nerf X

Noyau parabrachial

Com

port

emen

ts d

e dé

fens

efa

ce a

u da

nger

imm

édia

t

cardiovasculaire

Axe cortico-surrénalien

Panique via noyaux tronc cérébral

Ventilation

Coplan & Lydiard, Biol Psychiatry, 1998; 44; 1264-1276

Vision Audition

Cortex Sensorielsprimaires

Cortexassociatifs

Thalamus

Cortex frontal

Stimulations environnementales anxiogènes

Stimulatio

ns cognitiv

es

anxiogènes

Le circuit de la peur

Amygdale

Hypothalamus

Sub grise périaqueducale

Noyau du tractus solitaire

CRH

Noyau du nerf X

Noyau parabrachial

5HT

Raphé

cardiovasculaire

Axe cortico-surrénalien

Panique

Ventilation

Coplan & Lydiard, Biol Psychiatry, 1998; 44; 1264-1276

Rôle central de l’amygdale dans la médiation de la peur

Locuscoeruleus

Nerf X

SN autonome Organes

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Locuscoeruleus

Cortex préfrontal

Amygdale

Thalamus

Hypothalamus

Sub grise périaqueducale

Noyau du tractus solitaire

GluCRHSP

Glu

5HT

Raphé Cognition

Émotion, peur

Activations corticales

Axe cortico-surrénalien

Panique

SN autonome

Implication de l’innervation noradrénergique dans le TP

CCK

CCK

CCK

CCK

Amplifiée par l’impact de la CCK et anomalies 5HT

����R-5HT1a

PANIQUE

EFFETS SYNERGIQUES de la CCK et de la NA

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Au niveau cellulaire. CCK ���� récepteurs métabotropiques CCK-B

� perméabilité chlore des récepteurs ionotropiquesGABA-A ���� blocage de l’inhibition gabaergique

Effet de la CCK selon le type de neurone

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3) Le trouble obsessionnel compulsif

• Symptômes: manifestations comportementales et cognitives: idées fixes obsédantesressenties comme insensées et inopportunes.compulsions : comportements répétitifs traduisant les obsessions ou la lutte du sujet contre ses obsessions

• Souffrance� compréhension que le comportement et les pensées sont irrationnels, sans pouvoir les empêcher• Le malade cache sa maladie le plus possible, ne consulte que lorsque les manies et rituels sont invalidants

Maladie chronique, récurrente (50% de rechute)

• Approche analytique du TOC : Névrose obsessionnelle

« Si l’on empêche les malades de réaliser leurs actes obsédants ou qu’ils croient eux-mêmes devoir y renoncer alors apparait une angoisse terrible qui les oblige à céder à l’obsession. L’angoisse n’est que dissimulée derrière l’acte obsédant qui n’est que le moyen de se soustraire à l’angoisse»Freud

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Symptômes fréquents du TOC

• Doute excessif à propos de la réalisation d’une tâche

• Peur de la contamination ou de la saleté

• Besoin de symétrie ou d’exactitude

• Peur de causer du mal à autrui

• Préoccupation excessive du bien et du mal

• Pensées sexuelles intrusives et inappropriées

• Vérification

• Lavage et nettoyage

• Comptage

• Ordonnancement et rangement

• Répétition

• Accumulation

• Prier

Obsessions Compulsions

Interprétation cognitivistes: Dysfonctionnements comportementaux liés � inhibition de comportements ancestraux, normalement inhibés par les perceptions sensoriels

Le malade se lave de manière répétitive tout en ayant conscience d’être propre et de la folie de son comportement.

����Comportement ancestral message sensoriel inhibition comportementale

Anomalies des mécanismes régulateurs de la motricité

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• Neurobiologie du TOC: principalementhyperactivitésérotoninergiqueet/ou hypersensibilité des récepteurs 5HT

4) Les phobies

• Symptômes: anxiétés liées à une situation ou à la vue d’objets � très mal à l’aise, � rythme cardiaque, � vigilance, crises de panique possibles.Comportement d’évitement : le patient fuit les situations craintes � � anxiétécar l’évitement est anxiogène.Dépendance vis à vis de l’entourage(protection, séparation avec les

objets phobiques). Avec le temps l’évitement et la dépendance s’aggravent.

Phobies + évitement + dépendance����

Très mauvaise qualité de vie+ souffrance

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• 3 types de phobies :- La phobie simple(11%) animaux, vue du sang, dentiste, étrangers - La phobie sociale(8%) interactions avec autrui, caractérisée par des palpitations, tremblement de la voix, rougeur du visage et pensées négatives (≠≠≠≠ l'anxiété de performance)

- L'agoraphobie (3%) peur de site précis non associés au TP, ou il semble difficile au patient d'obtenir de l'aide ou de fuir

manifestations somatiques : céphalées, nausées, vomissement, perte de contrôle de la vessie et des intestins.

• Neurobiologie :dysfonctionnement DA et 5HT ? structures cérébrales ??

• Approche analytique des phobies : Hystérie d’angoisseou phobies hystériques

« La libido inemployée subit des transformations en angoisse pseudo-réelle qui fait que le moindre danger est une substitution pour les exigences de la libido…Dans les phobies, on distingue nettement deux phases du processus névrotique. La première est celle du refoulement de la libido et de sa transformation en angoisse, laquelle est rattachée à un danger extérieur. Pendant la deuxième phase, sont établies toutes les précautions et assurances destinées à empêcher le contact avec ce dangerqui est traité comme un fait extérieur» Freud

Classification analytique: phobies compréhensibles à intensité exagérée (serpents), phobies difficilement compréhensibles (dangers négligeable :voyage auto), phobies incompréhensibles (pas de relation danger/objet phobique: agoraphobie)

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Explication cognitive:

Les phobies sont des peurs irrationnelles conditionnéesMais pas de souvenir conscientde ce conditionnement

L’amygdale mature avant l’hippocamperesponsable des souvenirs conscients.

Un souvenir émotionnel s’établit sans qu’un souvenir explicitey soit rattaché����le souvenir de l’origine de la phobie est inaccessible à la conscience

La cause de la phobie remonte à la prime enfance

5) L’anxiété généralisée

• Symptômes: hyperactivité émotionnelle caractérisépar un soucis excessif concernant la vie quotidienne et par une surestimation d'éventuels problèmes futurs..Pathologie chronique dont la gravité varie avec le niveau de stressdu patient.

Cognitifs:sentiments de mal-être, de tension, d’oppression. hypervigilance, irritabilité, troubles du sommeil, difficulté de concentration.

Somatiques: problèmes digestifs (colite), parfois cardiaques, hypertonie musculaire, fatigue.

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• Approche analytique de l’AG : Névrose d’angoisse.

« l’angoisse nait de déficits libidineux, d’une libido non satisfaite par manque de sexualité ou de substitution de celle-ci par des dérivations satisfaisante…Un état d’angoisse général, une angoisse pour ainsi dire flottante, prête à s’attacher au contenu de la première représentation susceptible de lui fournir un prétexte…Les personnes tourmentées par cette angoisse prévoient toujours les plus terribles éventualités, penchent toujours pour le pire lorsqu’il s’agit d’un évènement ou d’un fait incertain»Freud

• Neurobiologie: cortex, S. limbique, raphé et locus coeruleusMécanisme mal connu

Paradoxe car AG est l’anxiété la + fréquentepour laquelle existe un traitement efficace

Dysfonctionnement affectant la neurotransmission gabaergique(vu le mode d’action des médicaments anxiolytiques)

Hypothèse principale(basée sur données expérimentales) Anomalies de la neurotransmission glutamatergique dans l’amygdale causépar une surexposition au stress���� LTP pathologique

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Neuropeptide Y

Glu

Glu

Glu

Glu

CRH

Amygdale

basolatérale centrale

Neuroneinhibiteur

Neuroneexcitateur

Neuroneexcitateur

Neuroneexcitateur

Neuroneexcitateur

Cortex préfontal

Cortex sensoriels…

Stress

AN

XIE

TE

Shekhar et al., Stress, 2005, 8, 209-19

+LTP

CRH

Stress

?

LES COMPLICATIONS DE L'ANXIETE

Suicide TP, Phobies, AG (18%)

Anxiétés additionnelles SPT, TP (anxiété d'anticipation ou de

situation), TOC (TP), AG (TP)

Dépression SPT, TP (50%),TOC, Phobies, AG

Autres troubles

psychiatriques

Phobies, TOC (schizophrénie, boulimie, déficit

de l'attention chez l'enfant), TP

(dépersonnalisation)

Alcoolisme SPT, TP, TOC, Phobies (20%)

Autres toxicomanies SPT (haschisch, héroïne mais jamais cocaïne),

TOC, Phobies

Insomnies TP (40%), Phobies, AG (70%)

TP: trouble paniqueAG: anxiété généraliséeSTP: syndrome post traumatiqueTOC: trouble obsessionnel compulsif

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II) Pharmacologie de l’anxiété

1) Le récepteur GABA-A et les benzodiazépines (BZ)

Anxiété = hyperactivité neuronale

Piste thérapeutique : la neurotransmission gabaergiquea) Le récepteur GABA-A

Récepteur ionotropique permanent au chlore[ ] maximale dans le cortex, le SL et le cerveletProtéine transmembranaire complexe possédant 6 sites de liaison sur sa face extracellulaire

- 1 site primaire pour le neurotransmetteur GABA (ouverture du canal)

- 5 sites secondaires pour des molécules modulatrices de l’effets du GABA = sites régulateurs de la perméabilitéau chlore (modifient la quantité de chlore entrante)

• Fonctionnement du récepteur GABA-AFixation du GABA sur le site Iaire� ouverture du canal chlore

Entrée de chlore dans le neurone

hyperpolarisation

Inhibition du neurone

L’importance de l’entrée de chlore est modulée par la liaison supplémentairede molécules modulatrices sur les sites IIairerégulateurs

Seule la fixation du GABA sur son site Iaire permet l’entrée du chlore

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Un modulateur « positif »� perméabilité chlore � � inhibition GABA

Effet anxiolytique

Un modulateur « négatif »� perméabilité chlore � � inhibition GABA

Effet anxiogène

L’origine et la nature des modulateurs sont diverses:- endogène ou exogène- anxiolytique ou anxiogène

oui

oui (progestérone)

non

oui

oui

oui

oui (glucocorticoïdes)

oui

non

non

• Benzodiazépines (BZ)• Stéroïdes

• Convulsivants

• Alcool

• Barbituriques

anxiolytiqueanxiogèneModulateur

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b) Les différentes benzodiazépines (BZ)modulateurs les plus puissants de l’inhibition gabaergiquesoit endogènes (cerveau) soit exogènes (de synthèse)

Agonistes � perméabilité chlore � � inhibition GABA, sont anxiolytiques, produits de synthèse et produits par le cerveau

Agonistes inverses � perméabilité chlore � � inhibition GABA sont anxiogènes, produits par le corps

Antagonistes bloquent le site IIaire, sans effet sur l’efficacité du GABA, sont des ligands neutres (flumazénil), empêchent l’action des agonistes et des agonistes inverses

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En présence de GABA

GABA seul

c) Les benzodiazépines endogènes3 familles de BZ ont été découvertes dans le cerveau:

ββββ-carboline agoniste inverseDBI agoniste inverseEndozépines agonistes

Fonction physiologique possible: moduler l’effet inhibiteur du GABA afin de lui donner une plus grande finesse d’action dans des processus neurophysiologiques.

Anxiété: équilibre entre les agonistes et les agonistes inverses est perturbé� prédominance des agonistes inverses

� � inhibition GABA � hyperactivité des systèmes àneurotransmetteurs excitateurs.

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d) Les benzodiazépines thérapeutiquesAgonistes et antagonistes, leaders des molécules anxiolytiques

1960: le Chlordiazépoxyde (Librium™)1963: le diazépan (Valium™)

Utilité des antagonistes: malgré l’absence d’effet sur l’inhibition gabaergique, ils sont anxiolytiques en s’opposant à l’action anxiogène des agonistes inverses endogènes.Traitement du sevrage et de l’overdose aux BZ

Nom (nom commercial) Type de Molécule

Diazépam (Valium) Agoniste BZ

Chlorazépate (Tranxène) Agoniste BZ

Lorazépam (Temesta)* Agoniste BZ

Bromazépam (lexomil) Agoniste BZ

Clonazepam (Rivotril)* Agoniste BZ

Alprazolam (Xanax)* Agoniste BZ

Flumazénil (Anexate) Antagoniste BZ

2) La piste sérotoninergique

Hyperfonctionnement sérotoninergique dans le TOCChez l’animal � neurotransmission 5HT est anxiolytique

a) Données anatomiquesDans le raphé, axones projetant sur le cortex et le SL- La libération de 5HT fluctue selon l’exposition à des stress inducteurs d’anxiété- Fibres collatérales régulent l’activité des neurones

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b) Les récepteurs de la sérotonine4 types de récepteurs dans le système « raphé-cortex-SL »

5HT1(a ou b) : métabotropique, ouverture de canaux K+� hyperpol.- autorécepteur présynaptique � � libération 5HT- postsynaptique dans cortex, SL et raphé(collatérale)

hyperpolarisant �anxiolytique

5HT2, 3 et 4: postsynaptiques dans cortex et SL- 5HT 2 et 4 métabotropiques, fermeture canaux K+- 5HT3 ionotropique, ouverture canaux Na+

dépolarisant �anxiogène

-: effet hyperpolarisant, inhibiteur+: effet dépolarisant, excitateur

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c) Les médicaments spécifiques du système sérotoninergique- agoniste 5HT1- antagonistes 5HT2 et 5HT3- inhibiteur de la recapture spécifique de la sérotonine (IRSS)

agonistes 5HT1: stimulent spécifiquement les récepteurs 5HT1� � libération 5HT au niveau du cortex et du SL� � activité des neurones du raphé(action des collatérales)

Peu d’effets indésirables mais efficacité thérapeutique contestée

antagonistes 5HT2 et 5HT3: bloquent les récepteurs excitateurs du cortex et du SL

inhibiteur de la recapture spécifique de la sérotonine (IRSS) : empêchent le recyclage spécifique de la 5HT dans les vésicules présynaptiques après sa libération dans la fente synaptique.

� � [5HT] dans la fente synaptique� � stock présynaptique de 5HT dans le raphé

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�[5HT] dans la fente synaptique n’est pas anxiogène car les IRSS sont plus efficace dans le raphé que dans le cortex/SL

�en début de traitement, la [5HT] s’élève essentiellement dans le raphé et active les récepteurs inhibiteurs 5HT1

���� ���� activité électrique et de la libération de 5HT

�en cours de traitement, la 5HT s’accumule dans le raphé, le cortex et le SL

���� maintien de l’inhibition via 5HT1 qui masque l’activation des autres récepteurs excitateurs lié àl’accumulation de 5HT dans le cortex et le SL

���� désensibilisation des récepteurs excitateurs 5HT2, 3 et 4

Nom (nom commercial) Type de Molécule

Fluvoxamine (Floxyfral) IRSS

Paroxétine (Déroxat,Paxil) IRSS

Fluoxétine (Prozac) IRSS

Sertaline (Zoloft, Lustral) IRSS

Buspirone (Buspar) Agoniste 5HT1a

Ritansérine Antagoniste 5HT2

Ondansetron (Zophren) Antagoniste 5HT3

Les principaux médicaments sérotoninergiques

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+ IR

SS

+ IR

SS

normal

anxiété

dépression

[5HT]

désensibilisation

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d) Les effets secondairesExistent pour tous les médicaments psychotropes (BZ, IRSS…) et

peuvent en limiter l’utilisation selon la sensibilité du patient

sédation, anxiété accrue, agitation, troubles sexuels,

troubles gastro-intestinaux, nausées,

dérive toxicomaniaque

dépendance psychologique forte

sédatif, asthénique, ataxique,

���� la concentration, amnésie des événements suivant la prise du médicament,

dérive toxicomaniaque

tolérance, dépendance physique

Effets secondaires des IRSSEffets secondaires des BZ

Concernant les BZ, bénéfice thérapeutique > effets secondaires� faible % abandon du traitement

���� tolérance vis à vis des effets indésirables de BZ

III) Stratégies thérapeutiques

1) Chimiothérapiea- Agoniste BZ, antagoniste BZ (flumazénil)b- IRSS, agoniste 5HT1 (buspirone)c- Autres : antidépresseurs tricycliques et IMAO

Combinaison de chimiothérapie et psychothérapieL’une sans l’autre � fréquents échecs

neurotransmissions NA et DA

2) Psychothérapiea- Comportementale: exposition aux stimuli craints pour s’en

désensibiliser, progressive ou implosiveb- Cognitive : maîtrise de l’anxiétéc- Hypnose : SPT, prise de distance vis à vis du traumad- Psychanalyse

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PsychanalyseComportementale

(pas d’implosion)

Cognitive

Psychanalyse

ComportementaleComportementale

Cognitive

(tjrs avec chimio)

Comportementale

Cognitive

Hypnose

BZ

Buspirone

IMAO

IRSS, BZ

IRSS , BZEmpirique (50-80% rechute):

Tricyclique ou BZ + buspirone

IMAO

BZ, tricyclique,

IMAO

AGPhobiesTOCTPSTP

Chimiothérapie etPsychothérapie

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