Direzioni Generale, Scientifica, Sanitaria certificato n° 10271 UOS Qualità e Rischio Clinico

PianoQualitàeRischioClinico2017

Ricerca-Procedure-Comunicazione–Infezioni-Cartellecliniche

#lostiamofacendo

Credit:TimVernonSciencePhotoLibraryGettyImages

Dott.GiangaetanoD’Aleoresponsabile“QualitàeRischioClinico”

(DA3181/2009,aicqsicevn.3eCEPASn.22SH06)

GQ03/02,rev00–2017 Deliberan°41del26.1.2017

Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Istituto di rilievo nazionale con personalità giuridica di diritto pubblico

Presidi “Casazza” e Ospedale “Piemonte” - Messina

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Strutturazione

1.Qualitàeclinicalriskmanagement:unapprocciointegrato,sistemico,traslazionale 3

2.Riferimenti(leggi,decreti,goodclinicalpractices) 4

3.Attivitàsvoltanel2016 6

4.Analisidelcontesto(puntidiforzaedelementicherichiedonointegrazioneesviluppo)7

5.Analisideipercorsidaintegrare-implementare(SWOTeFMEA) 11

6.I5obiettivigeneraliqualitàerischioclinicoperil2017 15

7.Definizionedelleattività2017(WorkBreakdownStructure-WBS) 16

8.Matricedelleresponsabilità(OrganisationalBreakdownStructure-OBS) 20

9.CronogrammadiGannt 21

10.Gliindicatoridiattuazionedelpiano2017 21

11.Lerisorse 21

12.Listadidistribuzione 22

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1Qualitàeclinicalriskmanagement:unapprocciointegratoesistemico

Il Decreto Assessoriale 3181 del 23.12.2009, “Istituzione del flusso informativo SIMES edindividuazionedeireferentiaziendaliperilrischioclinico”,stabilisceall’art.2di“Istituireall’internodelleaziendesanitarieunafunzionepermanentementededicataallagestionedelrischioclinicoeallasicurezza dei pazienti e delle cure, inclusi il monitoraggio e l’analisi degli eventi avversi el’implementazionedellebuonepraticheperlasicurezzadeipazienti”.Immediatamentedopo(art.3)precisa che “Nella definizione della nuova funzione di cui all’art.2 ogni azienda potràmuoversi, inrelazione alla propria autonomia organizzativa, assicurando che tale funzione sia integrata con ilSistemaqualitàaziendale…evitandoinutilisovrapposizionioduplicazionidiattività”.

L’art. 4 puntualizza inoltre che “… il referente per il rischio clinico (risk manager) risponderà alladirezionegeneraledellapropriaaziendaeall’Assessoratoregionaledellasanitàinmeritoalleattivitàaziendali legate alla gestione del rischio clinico, comprese quelle elencate all’art.6 del presenteprovvedimento”. Queste si riferiscono, tra l’altro, al “… predisporre ed attuare il piano aziendaleannualeper lagestionedel rischio clinicoeper l’implementazionedellebuonepratiche.Talepianodovràconteneregliobiettiviannualie lemodalitàdiverificadel raggiungimentodegli stessiesaràparteintegrantedelpianoaziendaleperlaqualità…”.

L’art.9specificache“Ilservizio5–Qualità,governoclinicoesicurezzadeipazienti–deldipartimentoper le attività sanitarie e osservatorio epidemiologicodell’Assessoratodella sanità -… costituirà lastruttura di riferimento per il referente per il rischio clinico … e svolgerà la verifica sulle attivitàaziendalirelativeallagestionedelrischioclinico”.

EssendolanostraAziendaunIstitutodiRicercaeCuraaCarattereScientifico,latraslazionalitàdellaricercaclinicanonpuònoncoinvolgereilclinicalriskmanagemente,piùingenerale,lagestionedellaqualità.Pertanto,ilDecretoAssessoriale3181del23.12.2009èstatointerpretatoinsensoestensivoetrasversale,collocandooperativamente,inmodointegrato,lagestionedelrischioclinicotraletreDirezioni Generale, Scientifica e Sanitaria (delibera n° 1301 del 22/12/2016 “Regolamento diOrganizzazione e Funzionamento dell’IRCCS Centro Neurolesi Bonino-Pulejo adottato condeliberazionen°622del06/07/2016–Recepimentonoteassessorialieministeriali).

La necessità dell’integrazione tra la gestione della qualità e quella del rischio clinico è ribaditadall’impiantogeneraledelPianoSanitarioNazionale2016,èinsintoniaconlaRaccomandazionedelComitatodeiMinistridell’UnioneEuropean.7del2006(“Culturadellasicurezza”)edèripresadalPattodellaSalute2014-2016agliartt.4e15.

Lo strumento per una tale integrazione è un approccio per processi interagenti in un contestosistemico.Perun IRCCS tale strumentoèancheunobbligonormativo. Infatti ilDecretoLegislativo16.10.2003,n°288“RiordinodelladisciplinadegliIstitutidiricoveroecuraacaratterescientifico,anormadell’art. 42, comma1,della legge16.1.2003”, all’art. 13, comma3,puntoh, richiede comerequisito di riconoscimento (e mantenimento), la “certificazione di qualità dei servizi secondoprocedure internazionalmente riconosciute”. Ciò è ribadito nel Decreto Legislativo n° 149 del27.6.2013(allegato2,parteseconda,letterac,punto5).

Gli stessi concetti a riguardo sono stati confermati nel Decreto Legge 13 settembre 2012, n. 158(“DecretoBalduzzi”).

Lacertificazionediqualità,richiestadaicitatiDecretiLegislativi,èpossibileseunsistemasoddisfairequisitidellanormaUNIENISO9001:2008.Nelsettembre2015èstataemanatalanuovaedizionedellanorma,laUNIENISO9001:2015,allaqualebisogneràadeguarsientroiltriennio.

Il principi generali della nuova norma sono rappresentati da una più attenta analisi del contesto,dell’analisidelrischio,dellerelazionitralepartiinteressate,daunapiùestesoconcettodileadership,daunapprocciosistemicoperprocessi,daunorientamentoallasoddisfazionedeibisognidelcliente-paziente (customersatisfaction),dalmiglioramentocontinuo,attraversoun’attentamisurazioneedanalisideiprocessistessi.

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GlistessistandarddiJointCommissionInternational(JCI),perquantolanormaISO9001:2008nonsiaesplicitamentecitata,risultanodefinibili(“elementimisurabili”)nelloroaspettodocumentale(qualepremessa a quello applicativo) in un approccio procedurale all’interno di processi sistemici. GlistandardsQPS.1eQPS.3.1rispecchianodirettamenteirequisitidellaISO9001:2008e,inprospettiva,dellaISO9001:2015.

Coerentementel’AssessoratodellaSalutedellaRegioneSiciliana,connotaprot.DASOE/5/57080del23.12.2010,haindividuatonelresponsabiledellaGestionedellaQualitàaziendaleilcoordinatoredel“Progetto regionale “Patient Safety & Emercency Department”) per l’implementazione deglistandards di JointCommission International (JCI) [gruppodi lavoro costituitoalmenodal referenteaziendaleperlagestionedelrischioclinico(riskmanager)edaquelloperglistandardJCI].

Il primo certificato di conformità del nostro sistema aziendale alla norma ISO 9001:2008 è statoemessoil26.1.2006.Ilcertificatoinvigorehascadenza20.7.2018.

Ilpresentepianoè integratonelladocumentazionedelSistemaaziendalediGestionedellaQualitàsecondo la norma ISO 9001:2008, nel processo gestionale 02 “Responsabilità della Direzione” edidentificatocomeGQ03/02.

2Riferimenti(leggi,decreti,goodclinicalpractices)

u Delibera n° 1301 del 22/12/2016 “Regolamento di Organizzazione e Funzionamento dell’IRCCSCentroNeurolesi Bonino-Pulejo adottato con deliberazione n° 622 del 06/07/2016 – Recepimentonoteassessorialieministeriali.

u DecretodelPresidentedellaRegioneSicilianan°551del30maggio2016(GURSn°29dell’8luglio2016), inattuazionedellaLeggeRegionalen°24/2015emodifichenellaLeggen°1/2016,aventeperoggetto l’accorpamentodelP.O.“Piemonte”diMessinaall’IRCCSCentroNeurolesi“Bonino-Pulejo”diMessina.

u Direttiva “Monitoraggio delle Attività del Programma ‘Valutazione della Qualità percepita deiServiziErogatiedellaSoddisfazioneclientideiservizidiricoveroecurainospedale,deiServizidiDayHospitaleDaySurgeryedei servizidiagnosticieambulatoriali,RegioneSiciliana,AssessoratodellaSalute,DASOE,3maggio2016.

u PianoSanitarioNazionale2016.

u DecretoAssessoriale“PianoAnnualeControlliAnalitici2016”,GURSn°15,dell’8aprile2016.

u Decreto Assessorato della Salute del 23marzo 2016 “Linee guida del sistema di valutazione egestionedellostresslavoro-correlatonellestrutturesanitariedellaRegionesiciliana”,GURSn°17del22aprile2016.

u Legge n° 1 della Regione siciliana, del 15 gennaio 2016, “Modifiche all’articolo 1 della leggeregionale9ottobre2015,n.24”(GURSn.4del22-1-2016).

u Leggen°24dellaRegioneSiciliana,del9ottobre2015,“Modificheallaleggeregionale14aprile2009, n. 5. Accorpamento dell'ospedale Piemonte all'I.R.C.C.S. CentroNeurolesi «Bonino Pulejo» diMessina.Disposizioni inmateriadisalvaguardiaetuteladell'immobilesededell'exospedaleReginaMargheritadiMessina”(GU3aSerieSpeciale-Regionin.46del28-11-2015).

u NormaUNIENISO9001:2015.

u Manuale “Standard Joint Commission International per l’Accreditamento degli Ospedali”, 5aedizioneitaliana,2014.

u Decreto Assessoriale: Approvazione ed adozione della “Guida per il paziente che si ricovera inospedale”edeldocumento“Larelazionetrapazienteemedicoinospedale”,GURSanno67,n°48,25.10.2013.

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u Decreto Legislativo “Documentazione necessaria per il riconoscimento degli Istituti di ricovero ecuraacaratterescientifico”n°149,27.6.2013.

u DecretoAssessoriale“Lineedi indirizzoper leattivitàdi controlloanaliticodelle cartelle clinichedelsistemasanitarioregionale”),GURSn°16,29.3.2013.

u Decretodell’AssessoratodellaSanitàdellaRegioneSicilianadel26ottobre2012 (“IlPianodellariabilitazione”),pubblicatosullaGURSn°54,21.12.2012.

u Patient-CenteredLeadership:MoreThanaScore.InstituteforHealthcareImprovement.HealtcareExecutiveNov/Dec2012:70.

u NormaUNIENISO19011:2012.

u DecretoLegge13settembre2012,n.158(“DecretoBalduzzi”),pubblicatosullaGazzettaUfficialedel 13 settembre 2012, n. 214, coordinato con la legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189,recante “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paesemediante un più alto livello dituteladellasalute”.

u Decretodell’Assessoratodella SalutedellaRegione Sicilianadel 12 agosto2011 (“Approvazionedei nuovi standard JointCommission Internationalper lagestionedel rischio clinico”),GURSn°39,16.9.2011.

u Nota prot. DASOE/5/57080 del 23.12.2010 (“Progetto regionale “Patient Safety & EmercencyDepartment”).

u Decretodell’AssessoratodellaSanitàdellaRegioneSicilianadel23.12.2009(“Istituzionedelflussoinformativo SIMES ed individuazione dei referenti aziendali per il rischio clinico”) , GURS n° 3,22.1.2010.

u NormaUNIENISO9001:2008.

u Decretodell’AssessoratodellaSanitàdellaRegioneSiciliana11gennaio2008("Approvazionedeglistandardper la gestionedel rischio clinico per le strutture ospedaliere e le centrali operative SUES118"),GURSn°8,15.2.2008.

u LeadershipGuidetoPatientSafety.InstituteofHealthcareImprovement.WhitePaper,InnovationSeries2006.

u Raccomandazione del Comitato deiMinistri dell’Unione Europea n. 7 del 2006 suCultura dellasicurezza/ambiente.

u Decretodell’AssessoratodellaSanitàdellaRegioneSicilianadel14dicembre2005(“Modificadeldecreto 5 ottobre 2005, concernente la costituzione, presso le aziende sanitarie della Regione, leaziende policlinico e le case di cura private, del comitato per il rischio clinico nell’ambito dellestruttureoperatorie”),GURSn°3,20.1.2006.

u Decreto dell’Assessorato della Sanità della Regione Siciliana del 5 ottobre 2005 (“Costituzione,pressoleaziendesanitariedellaRegione,leaziendepoliclinicoelecasedicuraprivate,delcomitatoperilrischiocliniconell'ambitodellestruttureoperatorie”),GURSn°44,14.10.2005.

u Osservatorio buone pratiche. Gestione rischio clinico e sicurezza del paziente(www.buonepratiche.agenas.it).

u RaccomandazionidelMinisterodellaSalutesullaSicurezzadeipazienti(www.salute.gov.it).

u BuonepraticheadottatedalCentroperlaGestionedelRischioClinicoelaSicurezzadelPazientedellaRegioneToscana(GRC)(www.salute.toscana.it).

u The Cochrane Collaboration. Working togheter to provide the best evidence for health care(www.cochrane.org).

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3Attivitàsvoltanel2016

Obiettiviraggiunti(relativamenteaqualitàerischioclinico):

• Completamento dell’integrazione documentale delle procedure aziendali relative al Sistema diGestione della Qualità con legood clinical practices richieste dal clinical riskmanagement e daglistandardJCIadottatinelprogettoPatientSafety.Tutteleproceduresonostaterevisionate(deliberen°471del27/05/2016,n°561del23/06/2016,n°585dell’01/07/2016,n°659del12/07/2016).

• Giornateformative(perilpersonaleinterno)sulSistemaAziendalediGestionedellaQualità.

• Dueauditclinici.

• Duegiornatedi auditdi parteprimaper la valutazionedella conformitàdel sistemaai requisitidellanormaISO9001:2008.

• Rinnovo della certificazione del sistemadi gestione della qualità secondo la normaUNI EN ISO9001:2008, tramite audit di parte terza per conto un ente certificatore accreditato (20 e 21 luglio2016). Si èestesa la certificazionea treprocessi della ricerca: 1) riabilitazione roboticae cognitivaavanzata;2)esecuzionediesamiconrisonanzamagneticaadalticampi;3)gestionedeitrialsclinici.

• Inserimento sulla rete intranet aziendale del Manuale della Qualità e di tutte le procedure disistemaconirelativiallegati.

• Attivazione di mail aziendali e di una piattaforma, sull’ownCloud aziendale, del Manuale dellaQualitàeditutteleproceduredisistemaconirelativiallegati.

• Costituzionedel “GruppodiValutazioneAziendale”per la valutazionee lagestionedelloStressLavoroCorrelato(deliberan°582del28/06/2016),allalucedelDecretodell’AssessoratodellaSalutedel 23marzo 2016 “Linee guida del sistema di valutazione e gestione dello stress lavoro-correlatonellestrutturesanitariedellaRegionesiciliana”,GURSn°17del22aprile2016.

• ControllodialcunecartelleclinicheinternedapartedelNOC,secondoleindicazionidell’ASP5percontodellaRegioneSiciliana,allalucedelPACA2015.

• Supportoperilcontrollo,dapartedelNOCdell’ASP5,delcontrollodicartelleclinicheselezionatedallaRegioneSicilianaevalutatesecondoPACA2015.

• Registrazione, sull’apposita piattaforma dall’Assessorato Regionale alla Salute, dell’eventosentinellaverificatosi(cadutaconfrattura).

• Misurazione ed analisi del panel di indicatori per ilmonitoraggio dellapatient-safety (come daproceduraPG04.04).

• Maggior numero di test per il Clostridium difficile al momento dell’evento di ricovero, conrichiestaditamponerettale,peripazientiGCA,almomentodelricovero.

• Partecipazione al progetto regionaleGlobal Trigger Tool per l’analisi proattiva di errori clinico-assistenziali(fornital’analisiuncampionedi120cartelle,contriggersdiareamedica)edinserimentosull’appositapiattaforma.

• Attivazionediunacartellainformatizzatasubasewebpressoilpresidioospedale“Piemonte”.

• Modificadeicampi, inTabula, relativialProgettoriabilitativo,al finedidaremaggioreevidenzadelleattivitàsvolte,ancheinfunzionedelPianoAnnualediControlloAnaliticodelleCartelleCliniche(PACA),conconteggioautomaticoeriassuntivodelcalcolodelminutaggiodellevarieattivitàsvolte.

• MaggiorcoinvolgimentodelCIOnelcontrollodelleinfezioniospedaliere.

• Èstatarevisionatalacartadeiserviziepubblicatasulsitowebaziendale.

• ÈstatainseritanelsistemaISO9001:2008unaproceduraadhocperlagestionedell’URPedellacustomersatisfactionsecondolenuovedirettiveregionali(PG04.05,deliberan°938del18.12.2015).

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• PartecipazioneallastesuradelPianoAttuativoAziandale.

• Con l’avvio dell’accorpamento dell’ospedale “Piemonte” (01/10/2016), dopo un periodo diosservazione, si è avviata la revisione-integrazione delle procedure aziendali, anche alla luce dellanormaISO9001:2008edinprospettivadellaISO9001:2015:procedura“madre”PG01.01“Gestionedei documenti e delle registrazioni della qualità” (delibera n° 1178 del 02/12/2016), PG 07.01“L’incident reporting”, PG 07.02 “La segnalazione degli eventi sentinella” (SIMES), PG 07.03 “Lasegnalazione dei sinistri” (SIMES) (delibera n° 1195 del 22/12/2016). Sono state distribuite, per laverificatecnica,lebozzedelleprocedurePG09.06“Percorsoassistenzialedelletrasfusionidisangueedegliemoderivati”ePG19.02“Gestionedellafrigoemoteca”.

• Alla luce della Direttiva – PAA 2016-2017 Area di intervento 2 – Qualità, governo clinico esicurezzadeipazienti(notadell’AssessoratodellasaluteDASOE/8n°89435del15/11/2016)sisonoprogrammati 3 percorsi formativi ECM in materia di rischio clinico: 1) L’audit clinico e la RCA inneurologia. 2) Algoritmi per la neurologia d’urgenza (il Progetto NEU). 3) La nuova norma ISO9001:2015(PianoFormazione2017infasedideliberazione).

Aspettidacompletare(relativamenteaqualitàerischioclinico):

• Approvazione della pianta organica alla luce della rete ospedaliera regionale, inclusiva delprocesso di accorpamento dell’ospedale “Piemonte”, con conseguenti atti di “stabilizzazione” delpersonale,processocherendepiùadeguatiipercorsiformativi.

• Piùcapillareformazione,rivoltaalpersonaleinterno,sulleprocedureaziendali.

• Monitoraggioautomaticodeiprocessidelsistemadigestionedellaqualitàaziendaleedelrischioclinicoconunadeguatopaneldiindicatori(inattononeffettuabileinmodoinformatizzato).

• Ridefinizionedelcampione,perleintervistetelefonicheperlacustomersatisfaction,inmodopiùadeguato alla realtà dell’IRCCS alla luce dell’accorpamento con l’ospedale “Piemonte” (Direttiva“MonitoraggiodelleAttivitàdelProgramma‘ValutazionedellaQualitàpercepitadeiServiziErogatiedellaSoddisfazioneclientideiservizidiricoveroecurainospedale,deiServizidiDayHospitaleDaySurgeryedeiservizidiagnosticieambulatoriali,RegioneSiciliana,AssessoratodellaSalute,DASOE,3maggio 2016). Ciò è già stato espresso nella nota n° 8589 del 30.12.2016 indirizzata ancheall’AssessoratodellaSalutedellaRegionesiciliana–DASOE.

4Analisidelcontesto

IlCentroNeurolesi“Bonino-Pulejo”diMessinaèunIstitutodiRicercaeCuraaCarattereScientifico(IRCCS), dotato di personalità giuridica di diritto pubblico, riconosciuto tale con D.M. del 4marzo2006. L’area di ricerca traslazionale individuata al momento del riconoscimento quale IRCCS eraquella delle “Neuroscienze nell’ambito della prevenzione, del recupero e trattamento delle gravineurolesioniacquisite”.

ConlaleggeLeggen°24dellaRegioneSiciliana,del9ottobre2015[“Modificheallaleggeregionale14 aprile 2009, n. 5. Accorpamento dell'ospedale Piemonte all'I.R.C.C.S. Centro Neurolesi «BoninoPulejo» di Messina. Disposizioni in materia di salvaguardia e tutela dell'immobile sede dell'exospedaleReginaMargheritadiMessina”(GU3aSerieSpeciale-Regionin.46del28-11-2015)]edilrelativoDecretoattuativodelPresidentedellaRegioneSicilianan°551del30maggio2016(GURSn°29 dell’8 luglio 2016), è stata ampliata l’area oggetto del riconoscimento, “… non più limitataesclusivamente alle neurolesioni, ma con una mission estesa più in generale alle neuroscienze,superandoillimiterelativoallariabilitazioneeallargandoilsettoreanchenell’areadelleacuzie…”.

Nello stesso Decreto attuativo sono stati quantificati anche i posti letto trasferiti dall’aziendaospedaliera“Papardo”diMessinaall’IRCCSCentroNeurolesi “Bonino-Pulejo”diMessina:Medicina

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interna e d’urgenza 7, Cardiologia con UTIC 8+6, Neurologia 4, Chirurgia Generale e d’urgenza 8,OrtopediaeTraumatologia8,Riabilitazione31,Hanseniani4,peruntotaledi84postiletto.Aquestisono da aggiungere i posti letto già assegnati all’IRCCS, alla data della pubblicazione del Decretoattuativo.

Indata01/10/2016,conilpassaggiodelpersonaledell’azienda“Papardo-Piemonte”(secondodirittodi opzione e per gli aventi diritto) all’IRCCS, si è reso operativo l’accorpamento dell’ospedale“Piemonte”diMessinaall’IRCCSCentroNeurolesi“Bonino-Pulejo”diMessina.

Dal mese di luglio 2016 è stato avviato, presso il presidio ospedale “Piemonte” il percorsoassistenzialedi terapiadeldolore,prima inconvezionecon l’azienda“Papardo”,dal01/10/2016 inqualità di IRCCS; ciò si è tradotto nell’impianto di stimolatori spinali e di pompe a regolazionetelemetricaper il trattamentodellaspasticitàconbaclofene intratecale.Quest’ultimaterapiavieneerogatainregimediricoveroordinarioodiday-hospitalriabilitativo.Intalmodol’IRCCSèingradodiprestare assistenza in tutto il processo, dal bolo-test di screening all’impianto o sostituzione dellarelativapompadierogazione,allagestionedieventualiproblematicheconnessealsistemapompa-catetere.

L’operazione di accorpamento rappresenta l’evento fondamentale del contesto in cui l’IRCCS haoperatonell’ultimotrimestredel2016equellosucuisiproiettal’attivitànel2017.

I codici di ricovero, alla data del 01/10/2016, presso il presidio ospedale “Piemonte” erano: 2601(Medicina d’urgenza), 4901 (Terapia intensiva), 5001 (UTIC), 0801 (Cardiologia), 3601 (Ortopedia),0901(Chirurgiagenerale),5201(Hanseniani).

Indata10/11/2016sonostatiattivati,pressoilpresidioospedale“Piemonte”,ipostilettocodice75.Altripostilettocodici75,inaggiuntaaicodici56e28,sonoinattopresentialpresidio“Casazza”.

Sonoattiviancheunday-hospitaleunday-servicesiaperlachirurgiacheperl’ortopedia,nonchéunday-hospital riabilitativo, con l’utilizzo di tecnologia robotizzata e cognitiva avanzata, ed un day-surgery.La riabilitazionerobotizzataecognitivaavanzatavieneeffettuata tramiteLokomat,ArmeoPower, Erigo Pro, Erika, Power-Afa, BTS-Nirvana, CAREN (Computer Assisted RehabilitationEnvironment).

Sonooperativi,inoltre,unLaboratoriodineuro-olfattometria(olfattometrounicoinItalia),cheerogaprestazioni di ricerca,ma anchedi assistenza (iposmieo anosmie in seguito a trauma cranico,maanche in seguito a patologie neurodegenerative e sclerosi multipla), un Laboratorio diNeuropsicologiaClinicaeSperimentale,chesupportaleattivitàdiricercaediassistenzadellevarieunitàoperativeedegliambulatori.

Sonostatigiàdefinitiipercorsiorganizzativiperlariabilitazionecardiologicacheintendeesserenonsolo strettamente assistenziale ma anche di ricerca, quale modello esportabile in altri contestiregionalienazionali;saràdifattolaprimaunitàoperativadelgenereinSicilia.

Agli inizi del 2017 è stato aperto un centro “satellite” a Salemi, per la riabilitazione neurologicarobotizzata;nelcorsodellostessoannoèprevista l’aperturadialtricentri“satelliti” (codici75,56)nellaSiciliaoccidentale,centraleesud-orientale,conprogettidiricercaediassistenza.

Il percorso assistenziale e riabilitativo prevede anche un monitoraggio dello stato di salute delpazienteanchealpropriodomicilio,tramitelatelemedicina.

Per il 2017 è prevista l’apertura di unità operative di ricerca clinica neurologica (sclerosimultipla,disordini del movimento, malattie rare e del motoneurone, …) e di gestione delle patologieneurologicheacute.

L’IRCCSèanchedotatodiambulatoridi cardiologia,diagnosticacardiologica, controllopacemaker,ortopedia,chirurgiagenerale,dermatologia.Relativamenteallaneurologia,oltreadunambulatoriogenerale, sono attivi ambulatori specialistici: sclerosi multipla (centro Hub), cefalea, disordini del

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movimento,demenza,cerebrovascolare,epilessia,malattierare,riabilitazione;diprossimaaperturaunambulatoriodimedicinadellosport.

L’IRCCSèanchefornito,neiduepresidi,didueLaboratoridiNeurofisiopatologia,unotradizionaleedunodiricercaclinica(elettroencefalografia,potenzialievocati,elettroneuronografia-elettomiografia).Vengonoancheeffettuatiesamineurosonologiciedecocardiografici.

L’IRCCS è in grado di erogare anche prestazioni relative all’imaging diagnostico: ecografie,TomografiaComputerizzata,RisonanzaMagnetica1.5Teslaeadalticampi3.0Tesla.

Nella dotazione dei servizi sono attivi un Laboratorio di Patologia Clinica convenzionale ed uno diricercadiNeuroimmunologia.Perl’esecuzionedellaricercadibaseèpossibilecondurreinsitustudisumodellianimali,essendol’IRCCSdotatodiunostabulario.

Tresonolelineediricercaperiltriennio2014-2016:

1) Neuroriabilitazione–NeurofisiologiaClinicaeStrumentale.2) NeuroscienzeclinicheeNeurobioimmagini3) Neuroimmunologia,NeurologiaSperimentale,Biologiamolecolare.

L’IRCCSèdotatodiunproprioComitatoEticoedèproviderperl’erogazionediEventiFormativiECM.

Con Decreto Assessoriale n° 733/2016 del 21/04/2016, l’Assessorato della Salute della Regionesiciliana ha approvato la dotazione organica aziendale relativa all’IRCCS (senza l’accorpamentodell’ospedale“Piemonte”diMessina).Condeliberan°391del04/05/2016,l’IRCCShapresoattodelsuddettodecreto.

Con delibera n° 1301 del 22/12/2016 si sono recepite le note assessoriali e ministeriali al“Regolamento di Organizzazione e Funzionamento dell’IRCCS Centro Neurolesi Bonino-Pulejo”adottatocondeliberazionen°622del06/07/2016.

In atto prestano servizio presso l’IRCCS dirigenti neurologi, psichiatra, fisiatri, medici dello sport,cardiologi, dell’emergenza e chirurghi, ortopedici, radiologi, internisti, dermatologa. Di tutto ilpersonale,alladatadel31/12/2016(561unità),266unitàeranoconcontrattoatempodeterminato(47,41%).

In data 7.7.2015 è stata effettuata la site-visit da parte del Ministero della Salute per il rinnovodell’IRCCS.Nel2017èprevista,comedanormevigenti,unanuovasite-visit.

Il 20 e 21 luglio 2016 è stato condotto l’audit di parte terza (per conto di un ente certificatoreaccreditato)perilmantenimentodellacertificazionedelsistemadigestionedellaqualitàsecondolanormaUNIEN ISO9001:2008. In tale sedutasièancheestesa lacertificazionea treprocessidellaricerca: 1) riabilitazione robotica e cognitiva avanzata; 2) esecuzione di esami con risonanzamagneticaadalticampi;3)gestionedeitrialsclinici.Lacertificazionescadràil20.7.2018.Èprevistounauditdimantenimentoperluglio2017.

Nel settembre2015è stataemessa lanuovaedizionedellanorma ISO9001.Puressendoprevistol’adeguamento alla stessa entro settembre 2018, si è effettuata la revisione e l’organizzazione dituttaladocumentazioneinfunzionedellanuovanorma.

A partire dal 2015 si è avviato un percorso di informazione alla città sull’IRCCS e sull’ ospedale“Piemonte”, trasmettendo il messaggio che si tratta di una realtà di eccellenza che punta adun’integrazione sempre crescente e adun’offerta assistenziale e di ricerca al servizio della città diMessina, dell’intera Regione Siciliana e dell’Italia. In quest’ottica è stato lanciato il concorso, pergiovani delle scuole superiori, al fine di scegliere un nuovo logo dell’IRCCS. Ciò è avvenuto consuccesso.Parallelamentesisonorealizzatiincontriconigiovanisiaditipoinformativogeneralechespecifico, come quello sulla prevenzione delle patologie da abuso. Anche l’evento hashtag#lostiamofacendohannoavutoquestosignificato.

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Loscenarioèquellodinuoviampispazicondentrounastrutturaorganizzativasanitariadaintegrare,ridefinire,proceduralizzareall’internodelsistemaISO9001:2015.L’ampiamentodell’offertadisalutedell’IRCCS,cheriguarderàsial’ambitoriabilitativo(neurologicoecardiorespiratorio),chelagestionedi pazienti dalla fase acuta delle patologie al monitoraggio al proprio domicilio tramite latelemedicina,rappresentaunagrandesfidapertutti.

Puntidiforza

1) Uneventodi“impatto”comequellodell’accorpamentodiunospedaleediunaridefinizionedellapropria mission istituzionale, implica necessariamente una “de-strutturazione” che rendepotenzialmente più facile una ridefinizione ed un miglioramento dei processi di cura. In altritermini l’IRCCS ha in se un non comune potenziale di crescita professionale e rappresenta unagrandeopportunitàpertutti.

2) La dotazione organica del personale è costituita da molti professionisti con esperienze ecompetenzespecifichedialtolivello.

3) L’etàmediadeglioperatorisanitari(dirigenzaecomparto)èinferioreallamediadialtreaziendesanitarie. L’approccio può senz’altro definirsi “giovane” (al di là degli aspetti strettamentecronologici)mafondatosuunasolidaesperienza.

4) La natura dell’Istituto dà la possibilità di un interscambio reciproco assistenza-ricerca(traslazionalità).

5) L’IRCCSèdotatodi tecnologia di altissimo livello, dal neuroimaging alla neuroimmunologia, dallaboratoriodineurofisiopatologiaaidispositiviperlaneurologiaecardiologiafunzionale(doloreespasticità, disturbi del ritmo), dalla neuriabilitazione robotizzata alla terapia cognitiva avanzataconsupportodisoftware,nonultimoilCARENnonindotazioneanessunastrutturainItalia,maancheisoftwaredellatelemedicinaperteleassistenzaeteleconsulti.

Elementicherichiedonointegrazioneesviluppo(infunzionedellagestionedelrischioclinico):

1) Il processodi accorpamentodell’ospedale “Piemonte” all’IRCCSè avvenutooperativamenteneitempi previsti dalle disposizioni regionali. Parallelamente, non appena è stato possimileamministrativamente, dal 01/10/2016 si sono avviati dei processi di revisione-integrazione deivari percorsi assistenziali e della loro definizioneprocedurale, anche alla luce della ISO 9001. Èinevitabile, in questa fase, una non completa integrazione che, tuttavia, data la massimadisponibilitàdituttiglioperatori,èsuperabilenellaprimametàdel2017.Ciòèstatoespressoconnotaprotocollon°6163del14/10/2016indirizzataatuttoilpersonalemedicoeparamedico.

2) Lanondefinitivaapprovazionedellareteospedalieraregionale,equindidiunadefinitivapiantaorganica dell’IRCCS, alla luce dell’accorpamento dell’ospedale “Piemonte”, rende problematici ipercorsi formativi, considerando, come già detto, che il personale a tempo indeterminato è inatto il 47,41%.Siègiàaccennatocome, conDecretoAssessorialen°733/2016del21/04/2016,l’Assessorato della Salute della Regione siciliana ha approvato la dotazione organica aziendalerelativa al solo IRCCS (senza l’accorpamento dell’ospedale “Piemonte” di Messina); che condeliberan°391del04/05/2016, l’IRCCShapresoattodelsuddettodecreto;checondeliberan°1301 del 22/12/2016 si sono recepite le note assessoriali e ministeriali al “Regolamento diOrganizzazione e Funzionamento dell’IRCCS Centro Neurolesi Bonino-Pulejo” adottato condeliberazionen°622del06/07/2016.

3) Ogniaccorpamentoimplicalanecessitàdiintegrazionedi“differenze”.Èquestapertantolafaseincuiproseguirenelrafforzamentodivisionemission,comunicandoleecondividendole.

4) Gli standard previsti dalle norme ISO 9001:2008 e ISO 9001:2015 vanno in primo luogo intesicome uno strumento di integrazione, sintonizzazione, aggregazione e non come un

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“appesantimento”burocratico(“certificazione”),unattopuramenteformalechenonriguardalosvolgimento del lavoro quotidiano. Tale consapevolezza richiede maggiore omogeneità egeneralizzazionetraigruppi.

5) Lamissiondell’IRCCSnonpuòprescinderedallapartecipazionediciascunoallaricerca,siapuradiversilivelliecondiversigradi:dallaraccoltadeidatiallasubmissiondiunelaboratoscientificoinfunzionedellapubblicazione.Ancheinquestocaso,ilconsiderarelaricercacomeunaquestionecheinteressasolo“quellidellaricerca”èfuorvianteepocolungimiranteanchenellaprospettivadelfuturo,piùprossimoemenoprossimo,ovverodellasussistenzadellastessaazienda.

5Analisideipercorsidaintegrare-implementare(SWOTeFMEA)

In questo paragrafo si analizzeranno esclusivamente quegli elementi che, se integrati edimplementati, possono ridurre la probabilità di errore in area sanitaria e, quindi, possibili danni aipazienti.

Idatidipartenza(fonti)perl’analisidelrischiosonostati:1)conoscenzadirettadieventidapartedelriskmanageraziendale;2)riferitoinformaledapartedioperatorisanitarialriskmanager;3)schededi incident reporting; 4) registrazioni di non conformità al sistema aziendale ISO 9001:2008 siadurante le attività quotidiane che nell’ambito dell’audit interno che di quello di rinnovo da partedell’EntediCertificazione;5)segnalazioni informalidapartedipazientieparenti (stakeholders);6)questionaridicustomersatisfaction;7)datiSDOsultrasferimentodipazientiinUnitàOperativeperacuti e sullamortalità; 8) analisi (interna e da parte dell’ASP 5) delle cartelle cliniche alla luce deiPACA.

Sisonoquindiutilizzatiglistrumentidianalisipropridelclinicalriskmanagement,siaditiporeattivocheproattivo,includendolostudiodeicomportamentiverbalie(soprattutto)nonverbali.Sièpartitidalla analisi (matrice) SWOT (Strenghts, Weaknesses, Opportunities, Threats: punti di forza,debolezza,opportunità,minacce)

Considerandolefinalitàdelpresentepiano,sisemplificheràl’analisidiquantoemersoconlaFailureModeandEffectAnalysis (FMEA)quale strumentodi convergenzadegli altri strumenti. Le criticitàspecifiche,diseguitoindicate,sarannoriportatesecondopriorità:

A-OBIETTIVIINTERNAZIONALISULLASICUREZZA

5.01 – Si è già avviata, con il Centro Sanguedella Regione siciliana, una ridefinizionedel percorsoassistenziale sulle trasfusioni di sangue ed emoderivati, alla luce dei fabbisogni e delle donazioniprevedibili. In quest’ottica si è stretto un accordo con l’Unità Trasfusionale dell’Azienda PoliclinicoUniversitario di Messina, in collaborazione alla quale è in corso di definizione di una nuovaprocedura. L’obiettivo dei prossimi mesi ed anni è quello di strutturare all’interno del presidioospedale “Piemonte” un centro raccolta sangue e, successivamente, una vera e propria unitàtrasfuzionale.

5.02–Laproceduralizzazionedellagestionedellafrigoemotecaèpertantoincorsodidefinizioneallalucedelprecedentepunto5.01,sempreincollaborazioneconilresponsabiledell’UnitàTrasfusionaledell’AziendaPoliclinicoUniversitariodiMessina.

5.03 – La check-list di sala operatoria viene applicata. Alcune criticità riguardano il monitoraggiodell’applicazionedella stessa e la relativa comunicazione all’Assessoratodella Salutedella RegioneSiciliana.

5.04–Vaottimizzatae resaomogenea l’applicazionedelleprocedure sulla corretta identificazionedelpaziente, lavalutazionedel rischio tromboembolico, lavalutazionedeldoloree laprevenzionedellecadute.

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B-TRASFERIMENTIDIUNITÀETRASPORTI

5.05–Adecorreredal01/10/2016, inseguitoamodificadei turni,a firmadelDirettoreMedicodiPresidio, lapresenzadeidirigentimedicirianimatoripresso ilpresidio“Casazza”nonèpiùrisultatacontinua nell’arco delle 24 ore. Ciò ha comportato un depotenziamento di alcuni loro ruoli, adesempio,neipercorsiassistenzialidisvezzamentodallacannulatracheale,digestionedellenutrizioniedeicateterivenosicentrali;talefenomenopersisteanchedopoil10/11/2016,dataincuiilrepartodelleGraviCerebrolesioniAcquisite(GCA)(codici75)èstatotrasferitoalpresidio“Casazza”.

5.06 – Le unità operative site presso il presidio “Casazza” non presentano più un Laboratorio diPatologia Clinica ed una Farmacia in situ, per cui i campioni biologici ed i farmaci devono veniretrasportati in contenitori adeguati; questo processo presenta elementi di criticità che vannopresidiati.

5.07 – Il presidio “Casazza” non gestisce più direttamente autisti ed ambulanze. In considerazionedell’aperturadinuovirepartipressolostessopresidio,conunaprevisionedi100posti letto,quotasuperioreaquelli inattopresentialpresidioospedale“Piemonte”,perun’ottimizzazionedeitempideitrasportiedellestesserisorseumane,èdaridefinirelagestionedegliautistiedelleambulanze.

5.08 – Con l’attivazione dell’unità operativa GCA presso il presidio ospedale “Piemonte”, in data10/11/2016,èstata istituita lareperibilitàneurologicae lapresa incarico,nellefasceorarie20.00-8.00ferialieneifestivi,dapartedellaMedicinad’UrgenzaedeventualmentedellaRianimazione. Ilpercorsoèottimizzabile.

5.09–Alla lucedell’accorpamentodell’ospedale “Piemonte”ènecessariouniformare laprocedurasui trasporti con le relative classi di priorità; analoga considerazione riguarda la check-list suicontenutideicarrellidiemergenzae la lorocollocazionenellevariearee,nonchéledotazionidelleambulanzeelerelativecheck-listdicontrollo.

5.10–Gliepisodidelleultimesettimanehannoevidenziato lanecessitàdidefiniredelleproceduredaattuarsi incasodiavversecondizioniclimaticheoidrogeologichetalichecomportinoilmancatocambioneiturnidiservizio,siarelativamentealpersonalemedicocheparamedico.

5.11–Inconsiderazionedell’ampliamentodell’azienda,alfinedirenderepiùagevoleedadeguatalagestionedelPianoAttuativoAziendale,siproponelacostituzionediungruppooperativo.

C-COMUNICAZIONEECONSULENZE

5.12 – La comunicazione strettamente professionale tra i vari operatori va resa più essenziale eproblem-oriented.

5.13–L’interfacciamentotralevariefontideidatielatrasmissionedelleinformazioni,rendendolefacilmenteconsultabili,èunanecessità,soprattuttoperciòcheriguarda ilLaboratoriodiPatologiaClinica e la Radiologia; ma altrettanto importante è rendere più fruibili i turni del personale,l’organizzazionedeitrasporti,lecomunicazionieffettuatesucartaceoosuprotocolloinformatico.

5.14–Lemailel’ownCloudaziendalivengonoconsultatiedutilizzatiregolarmenteda<50%dituttoilpersonaledell’IRCCS,globalmenteinteso,cuièstatoassegnatounrelativoaccount,ancheallalucedi una specifica nota protocollo n° 7876 del 07/12/2016 del Direttore Generale; l’obiettivo deveessereprossimoadunutilizzodel100%.

5.15 – La richiesta di consulenze e teleconsulenze specialistiche (cardiologiche e radiologiche inprimis)vaottimizzatanellacodificata.Visonomarginidimiglioramentoinmeritoall’appropriatezza

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delle stesse, sia in termini di indicazione, tempistica, uso non medico-legale. Ciò riguarda, inparticolare,quellenonprogrammabili.

5.16– IdirigentimedicidelProntoSoccorsoritengonounarricchimento ladisponibilità,all’internodel presidio, di alcuni esami specialistici (ad esempio, l’endoscopia digestiva) o l’ottimizzazione dialtri(adesempio,ildopplerarti).

D-CARTELLECLINICHE

5.16 – L’informatizzazione della cartella clinica è senz’altro un processo che rende più sicuri iprocessi, permettedi risparmiare tempo,di tenereordinate le informazioni,dipoterle reperireedanalizzare velocemente. Le attuali criticità sono rappresentate dal contemporaneo utilizzo di duesoftware(TabulaeTabula-web),lanoncompletacoperturadellaretewifi,ilnonregolareutilizzoditablet, lanoncompletadigitalizzazionedeimoduliprevistidallevarieprocedure, ilnumerolimitatodi query per l’elaborazione di dati di risk management, sanitari e per i vari protocolli di ricerca.Manca anche l’interfacciamento soprattutto con i dati del Laboratorio di Patologia Clinica e dellaRadiologia.

5.17–AdicontrollidapartedeiNOCdell’ASP5sonotalvoltaemersialcunielementicheconsentonounapiùcompletaregistrazione, inalcunicasi,nellecartelleclinichealla lucedeiPACA(minutaggio,valutazionedeldolore, registrazioneneigiorni festivi, la valutazionedel rischio tromboembolico, ilrischio cadute, la profilassi antibiotica, la check-list di sala operatoria). In quest’ottica una nuovaprocedurasullecartelleclinichedovràintegrareleschededicontrollo(giàpreviste)relativeallavarieunitàoperativedell’IRCCS.LacomposizionedelNOCvarideliberata.

5.18 – In atto attivi due archivi cartelle. Al fine di ottimizzare le risorse, in considerazione delpossibile trasferimento di unità operative presso il presidio ospedale “Piemonte”, nonché delcensimentoefacilereperimentodellestessecartelle,èauspicabile,nonappenasarannopossibilideilocaliadeguati,ununicoarchiviopresso l’ospedale“Piemonte”, con individuazionediun referenteoperativo sia dell’archiviazione che della consegna di copie/CD su richiesta. Parallelamente, lacompletadigitalizzazionedellacartellaclinicael’introduzionedellafirmadigitaleperivarioperatori,consentirebbel’eliminazionediqualsiasisupportocartaceo.

E-RISORSEUMANE

5.19 – L’affiancamento delle risorse umane consente importanti margini di miglioramento,soprattuttoinquelleunitàincuisonostateeffettuatenuoveassunzioni.

5.20 – L’acquisizione di risorse umane provenienti dall’ospedale “Piemonte” o aventi dirittoall’opzioneperl’IRCCS,necessitaunagradualeanalisideivarifascicoliperevidenziarecompetenzeeprofessionalitàdapotereutilizzare.

5.21–Mancanoadoggijobdescriptioneprivileges,condivisiconleorganizzazionisindacali,pertuttelefigureprofessionaliacquisitedopol’accorpamentodell’ospedale“Piemonte”.

F-MONITORAGGIO

5.22–Idatidimortalitàdeiduepresidivannointegratiestratificati.Quellirelativiall’insieme[codici75,56,28]èdi0,35nel2013;0,79nel2014;0,41nel2015;0,34nel2016.

5.23 – Va ottimizzato il monitoraggio delle tipologie di accesso e dei codici di triage al ProntoSoccorso.

5.24 – È da implementare, per entrambi i due presidi “Casazza” ed ospedale “Piemonte”, ilmonitoraggiodegliInternationalPatientSafetyGoals(IPSGs):1)correttaidentificazionedeipazienti;

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2)correttatrasmissionedi informazionitramitecomunicazionitelefoniche;3)soluzioniconcentratedicolurodipotassio;4)correttoutilizzoecompilazionedellacheck-listdisalaoperatoria;5)correttolavaggiodellemani;6)cadute,dipersonericoverate,confrattura.

5.25 – È da implementare, per entrambi i due presidi “Casazza” ed ospedale “Piemonte”, ilmonitoraggiodelle infezionicorrelateall’assistenza (ICA)e,più ingenerale,unaproceduradefinitasullarelativasorveglianzaÈincorso,dapartedellaDirezioneMedicadiPresidiolaredazionediunaprocedura ad hoc. Necessitano di una maggiore aderenza alla realtà aziendale, tutte le altreprocedure relativeal controlloegestionedelle infezioni: corretto lavaggiodellemani,prevenzionedelleinfezionidaCVC,gestionedellacannulatracheale,gestionedelleulceredapressione,gestionedei cateteri vescicali, prevenzione e gestione delle infezioni da Clostridium difficile, controllomicrobiologicoambientale.

5.26 – È da implementare, per entrambi i due presidi “Casazza” ed ospedale “Piemonte”, ilmonitoraggio degli eventi sentinella (solo 1 nel presidio “Casazza”) e dei sinistri (da inserire sullapiattaformaNSISequindinelSIMES).

G-PRENOTAZIONEPRESTAZIONI,RICOVERI,DIMISSIONI

5.27 – Non in tutti i casi è possibile effettuare direttamente tutte le prenotazioni di prestazionisuccessive(peresempioalProntoSoccorso)evitandoallepersonecheusufruisconodeinostriservizidicontattareilsovra-CUP.

5.28–Laprocedurasui ricoveri,nonché il trasferimentoadaltreunitàdelnostro IRCCS,nonèpiùpienamenterispondenteallarealtàaziendale.

5.29–Latipologiadipersonericoveratepresso ilnostro Istituto,con l’accorpamentodell’ospedale“Piemonte”, implicaun incrementodellamortalità; inquest’otticava regolamentato l’utilizzodellecamere mortuarie dei due presidi, rivisti i relativi registri e tutta la modulistica annessa, non piùadeguata.

5.30–Lapresenzadiun’unitàdiRianimazioneimplicaanchelapossibilitàdicasidimortecerebraledaaccertaresecondolenormativevigenti.Inattomancaunaproceduraadhoc,ancheseinIstitutosonopresentilestrumentazionielecompetenzenecessarieariguardo.

H-SERVIZIERIFIUTI

5.31 – La procedura sui servizi ausiliari va adeguata alla realtà ben più complessa della nuovaazienda.

5.32 – Una volta definite le collocazioni dei vari punti di erogazione delle prestazioni, vannoindividuatiipercorsisporco-pulitoeduniformatalaprocedurasullosmaltimentodeirifiuti.

I-CUSTOMERSATISFACTION

5.33 – L’attuale campione di interviste telefoniche, assegnato dalla Regione siciliana, in base alla(Direttiva“MonitoraggiodelleAttivitàdelProgramma‘ValutazionedellaQualitàpercepitadeiServiziErogati e della Soddisfazione clienti dei servizi di ricovero e cura in ospedale, dei Servizi di DayHospitaleDaySurgeryedei servizidiagnosticieambulatoriali,RegioneSiciliana,AssessoratodellaSalute, DASOE, 3maggio 2016) risulta non adeguato alla realtà dell’IRCCS a partire dalla data del01/10/2016. In base al nuovo campione selezionato è da individuare il personale da assegnare eformare. Come già detto, tali criticità sono state espresse nella nota n° 8589 del 30.12.2016indirizzataancheall’AssessoratodellaSalutedellaRegionesiciliana–DASOE.

5.34–L’attualecartadeiservizivaadeguataallarealtàaziendale.

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6I5obiettivigeneraliqualitàerischioclinicoperil2017

Ricerca,procedure,comunicazione,infezioni,cartellecliniche

In questo paragrafo si analizzeranno gli obiettivi generali conseguibili dalla dirigenzamedica e dalpersonaleparamedico,nellaconsapevolezzacheicambiamentiincorsopossonorendereopportuna–inbaseaquantodecideràl’AltaDirezione-unarevisionedelpresentePianonelcorsodel2017.

Si sono individuati 5 macro-obiettivi qualità-rischio clinico con relativi sub-obiettivi: 1) ricerca; 2)procedure;3)comunicazione;4)infezioni;5)cartellecliniche.

1.0-RICERCA

Perlasecondametàdell’annoèprevistalasitevisitperilmantenimentodell’IRCCS.IrelativicriteridelMinisterodellaSalutesonopiùrestrittivirispettoalpassato,ancheinterminidiqualitàcertificataegestionedelrischioclinico.Tuttelevarieunitàoperative,dientrambiipresididell’IRCCS,devonopertantorimodularetutteleproprieattivitàinchiavetraslazionale:misurareciòchevienesvolto,siainmodoosservazionalecheinuncontestoditrialclinico,analizzarloedelaborarloinlavoriscientificidicaratteretraslazionale.

SirimandaaquantostabilitodallaDirezioneScientificarelativamentealleLineediRicerca.OggettodelPianoQualitàeRischioClinicoè,all’internodiquestoparagrafo, la stessagestionediqualitàerischioclinico.

Inquest’otticalostessoclinicalriskmanagementdeveesserereinterpretatocomericercasupercorsisperimentaliattiaridurreoeliminareglierrori insanitàeacontenereidanni,rendendopiùsicurol’intero processo di offerta di salute del nostro IRCCS. Con la procedura PG 01.01 “Gestione deidocumentiedelleregistrazionidellaqualità”(deliberan°1178del02/12/2016)sièsviluppatoquestoconcetto collocando qualità e rischio clinico in un contesto più ampio della Direzione Generale,rendendolopiù trasversalecon laDirezioneScientificaeSanitaria,proprioper la specificitàchehal’IRCCS.UnriferimentoariguardopuòessererappresentatodallaRegioneToscanaincuilagestionedelrischioclinicohadeisolidifondamentidiricercasperimentale.

2.0-PROCEDURE

L’obiettivoèquellodirevisionare-integrare,allalucedelsistemaISO9001,l’interocorpoproceduraledell’IRCCS (recependo le criticità dettagliate al paragrafo 5); ciò è una necessità prioritaria non infunzione della certificazione, ma del funzionamento ottimale dell’organizzazione aziendale, conriduzionedellecomponenticaoticheneivariprocessi;componentichecertamentecostituisconodiperséedincrementanoilrischiodierrorisanitariedipotenzialedannoperlepersonecheaccedonoaiservizidell’IRCCS.

È fondamentale, nell’arco dei primi sei mesi dell’anno, raggiungere questo obiettivo,“sincronizzando”tuttiiprocessiedevitandolacircolazionedidocumenti“fuoricontrollo”.

Secondariamente, ma non meno importante, si pone la necessità di un tale obiettivo anche infunzionedellacertificazionedelsistemasecondolaISO9001,asuavoltaunelementonecessarioperilrinnovodell’IRCCS.

Dati itempiristretti,nonpotràessererealisticamenteeffettuataunaformazionecapillareatuttoilpersonalesututteleproceduredisistema(circa70procedurepercirca600operatorisanitari).Perquesto motivo ogni procedura sarà dotata di una flow-chart semplificativa che agevoli e rendapossibilel’autoformazione.Parallelamentesistruttureràunsistemadifacilitatori(sivedaparagrafo11)delpianoqualitàerischioclinico2017.

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Come già detto, alla luce dellaDirettiva – PAA2016-2017Area di intervento 2 –Qualità, governoclinicoesicurezzadeipazienti(notadell’AssessoratodellasaluteDASOE/8n°89435del15/11/2016)sonostatiprogrammati3percorsi formativiECM inmateriadi rischioclinico:1)L’auditclinicoe laRCAinneurologia.2)Algoritmiperlaneurologiad’urgenza(ilProgettoNEU).3)LanuovanormaISO9001:2015(PianoFormazione2017infasedideliberazione).

3.0-COMUNICAZIONE

La riorganizzazione dell’IRCCS in due presidi ha inciso in modo significativo sulla qualità e sullavelocità dei processi comunicativi. JCI prevede standard precisi sulla comunicazione in quantopotenziale fonte di errori sanitari. In quest’ottica l’obiettivo di ciascun operatore dell’IRCCS deveessere l’impegno ad essere essenziali ed efficaci. Posto questo approccio mentale, gli strumentiadeguatisonoquellodellamassimainformatizzazione:pienoecapillareutilizzodellamailaziendale,dell’ownCloud aziandale, del protocollo informatico, un unico software per la cartella clinica, lamassima digitalizzazione dei moduli di sistema all’interno della cartella clinica, digitalizzazione edinserimento nel software della cartella clinica delle consulenze e teleconsulenze specialistiche,interfacciamentodeidati (soprattuttoquellidelLaboratoriodiPatologiaClinicaedellaRadiologia),incrementodellapossibilitàdiquery.

4.0–INFEZIONI

Al di là di una revisione delle procedure aziendali già previste per il controllo delle infezioniospedaliere, va deliberata la procedura (già redatta in bozza) sulla sorveglianza delle infezionicorrelateall’assistenza,vaapplicataevaridefinitoedeliberatoilnuovoComitatodiControllodelleInfezioniCorrelateall’Assistenza(CCICA).

5.0–CARTELLECLINICHE

È una priorità amministrativa ed economica. Oltre alla già accennata informatizzazione-digitalizzazione(conobiettivofinale,neiprossimianni,diazzerarelapartecartacea),varidefinitoeresooperativo,entroilprimotrimestredell’anno, ilnuovoNOCchecontrolli l’intera“popolazione”dellecartellecliniche,ancorprimadiesserechiuseedopoesserestatechiuseeconsegnate,allalucedeidecreti vigenti suiPACA.Purnelmassimo rispettodell’autonomiadelleDirezioni SanitarieediPresidio, sipropone lacentralizzazionedell’archiviocartellecliniche, la ridefinizioneuniformedellarichiestacartelle,l’individuazionediunreferenteedioperatoridedicatiall’archivio.

Parallelamente dovrà continuare l’analisi delle cartelle cliniche secondo la metodica dei GlobalTriggerTool,comedaprogettoregionale.

7Definizionedelleattivitàil2017(WorkBreakdownStructure-WBS)

1.0-RICERCA

1.1–Inviodiunlavoroscientificosulclinical-riskmanagementrelativamentealpercorsodifusionedidueaziendesanitarie–Lametodologia saràprevalentementedi tipoproattivo (FMEAeSWOT),integrataconanalisireattivadieventualieventiavversiosentinella.

1.2–Inviodiunlavoroscientificosulclinical-riskmanagementrelativamentealpercorsoterapiaconbaclofene intratecale – La metodologia sarà prevalentemente di tipo proattivo (FMEA e SWOT),integrataconanalisireattivadieventualieventiavversiosentinella.Riguarderàl’analisideidatabaseaziendale dal 1993, dallo screening-test, all’impianto di pompa, alla titolazione della dose, alla

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gestionedeirefillingedellevariazionididose,alladiagnosi-trattamentodieventualidisfunzionidelsistemapompa-catetere,allasostituzionedellapompa,almonitoraggiotramitetelemedicina.

1.3 – Invio di un lavoro scientifico clinical-risk management relativamente al percorso alle nuoveterapie disease-modifying nella sclerosi multipla – La metodologia sarà prevalentemente di tipoproattivo (FMEA e SWOT) e cercherà di integrare algoritmi e linee guida internazionali conl’esperienzadecennaledelnostroIRCCS,qualecentroHUB.

2.0-PROCEDURE

2.1–Revisioneditutteleproceduredisistema–Ogniproceduradovràessererevisionata-redattainmodo condiviso sia con i diretti interessati che con leDirezioniGenerali, Scientifica, Sanitaria e diPresidio.OgniproceduraandràdeliberataedistribuitasecondolaPG01.01“Gestionedeidocumentie delle registrazioni della qualità” (delibera n° 1178 del 02/12/2016). Di seguito si riporta l’elencodelleprocedureaziendalipreviste.Nelleprossimesettimanesarannodefinitiigruppidilavoro,ancheinfunzionedell’assegnazionedegliobiettiviaziendali;data lafasedinamicadelpercorsodelnostroIRCCS,l’elencodelleprocedurepotràsubiremodifichenelcorsodell’anno:

ID PROCEDURE notePG01.01 Gestionedeidocumentiedelleregistrazionidellaqualità deliberataPG01.02 Gestionedelsistemainformatico PG01.03 Gestionenormative ***** (GQ01/02_PoliticadellaQualità) ********** (GQ02/02_OrganigrammadellaQualità) ********** (GQ03/02_PianoQualitàeRischioClinico2017) ********** (GQ04/02_Obiettividiperformances2017) ********** (GQ05/02_RiesamediDirezione) *****

PG03.01 Gestionedellerisorseumane PG03.02 Lagestionedellaformazionedelpersonale PG03.03 Gestionedeiturnidelpersonale PG03.04 Gestionedelleconsulenzeeteleconsulenze PG0305 Gestionedelleinfrastruttureedegliambientidilavoro PG04.01 Nonconformità,azionicorrettiveepreventive,pianidimiglioramento PG04.02 Customersatisfaction PG04.03 Gestionereclami PG04.04 AuditperlaISO9001 PG04.05 Auditclinico PG04.06 Gestionecruscottoindicatori PG05.01 Cartadeiservizi PG06.01 Valutazionedeifornitori PG06.02 Approvvigionamentoeverificadeiprodottiapprovvigionati PG07.01 Incidentreporting PG07.02 Lasegnalazionedeglieventisentinella(SIMES) PG07.03 Lasegnalazionedeisinistri(SIMES) PG08.01 Gestionedellasorveglianzainfettivologicaedellerelativeschede PG08.02 Percorsoassistenzialecorrettolavaggiodellemani PG08.03 PercorsoassistenzialeprevenzionedelleinfezionidaCVC PG08.04 Percorsoassistenzialegestionecannulatracheale PG08.05 Percorsoassistenzialegestionepiaghedadecubito PG08.06 Percorsoassistenzialegestionecateterevescicale PG08.07 PercorsoassistenzialeprevenzioneegestioneinfezioniClostridiumdifficile PG08.08 Controllomicrobiologicoambientale PG09.01 Gestionediunacorrettacomunicazione PG09.02 Correttaidentificazionedelpaziente PG09.03 Percorsoassistenzialediscreeningdeldolore PG09.04 Percorsoassistenzialedivalutazionedelrischiotromboembolico

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PG09.05 Percorsoassistenzialeprevenzionecadute,posizionamento,contenzione PG09.06 Percorsoassistenzialedelletrasfusionidisangueedemoderivati PG09.07 Prevenzionedegliattidiviolenzasuoperatoreedelsuicidio PG09.08 Percorsoassistenzialecorrettasomministrazionecheck-listsalaoperatoria PG09.09 Percorsoassistenzialeriabilitazionedelladisfagia PG09.10 PercorsoassistenzialeesecuzionediEcostress PG10.01 Percorsoassistenzialedigestionedelleemergenze PG10.02 Percorsoassistenzialedigestionedeltrasportoprotetto PG10.03 Percorsoassistenzialedigestionedeipazientidasottoporreasedazione PG10.04 Percorsoassistenzialegestionepazientidasottoporreadanestesia PG11.01 Prenotazioneutentiperprestazioniambulatoriali PG11.02 Accettazioneutentiperprestazioniesterne PG11.03 Prenotazionericoveri PG11.04 Dimissionericoveri PG11.05 Gestionedecessi PG11.06 Percorsodiaccertamentodellamortecerebrale PG11.07 Gestionecameremortuarie PG12.01 Attivitàdiaccoglienzaeumanizzazione PG12.02 Consensoinformato PG13.01 Leregistrazioniincartellaclinica PG13.02 Check-listdichiusuradellacartellaclinicainfunzionedeiPACA PG13.03 Archiviazioneerichiestacartellecliniche PG14.01 Gestionedellaprogettazioneriabilitativa PG14.02 Percorsoassistenzialeneuroriabilitazioneroboticaecognitivaavanzata PG14.03 Percorsoassistenzialegestioneterapiaconbaclofeneintratecale PG15.01 Erogazionediserviziambulatoriali PG15.02 Erogazionediprestazionidineurofisiopatologia PG16.01 Erogazionediprestazionidiradiologia PG16.02 GestionediesamiconRM3T PG17.01 Erogazionedeiservizidimedicinadilaboratorio PG17.02 Gestioneinfortunibiologici PG18.01 GestioneattivitàFarmacia,LASAeutilizzodisoluzioniconcentratediK+ PG19.01 Gestionedelleapparecchiaturedimonitoraggioemisurazione PG19.02 Gestionedellafrigoemoteca PG19.03 Gestionedeirifiutielorosmaltimento PG19.04 Gestionedeiserviziausiliari PG20.01 Gestionedeitrialsclinici

2.2–Rimodulazione,insiemeagliorganiregionali,delpercorsorelativoalleintervistetelefonicheperla customer satisfaction, alla luce dell’accorpamento dell’ospedale “Piemonte” – Ci si muoverànell’ambito della direttiva “Monitoraggio delle Attività del Programma ‘Valutazione della QualitàpercepitadeiServiziErogatiedellaSoddisfazioneclientideiservizidiricoveroecurainospedale,deiServizi di Day Hospital e Day Surgery e dei servizi diagnostici e ambulatoriali, Regione Siciliana,AssessoratodellaSalute,DASOE,3maggio2016.Dall’entitàdelcampioneselezionatosiprovvederàad individuare il numero degli operatori richiesti e a formarli, in stretta collaborazione con laDirezione Scientifica e l’URP. Si dovranno superare le criticità espresse nella nota n° 8589 del30.12.2016indirizzataancheall’AssessoratodellaSalutedellaRegionesiciliana–DASOE.

2.3–DefinizionedelgruppooperativoperiPianiAttuativiAziendali.

2.4–Allineamentoalledisposizioniregionaliinmeritoallacheck-listdisalaoperatoria.

2.5–Adeguamentonormativoinmeritoallostresslavoro-correlato.

2.6 – Riesame di Direzione ed elaborazione della politica della qualità aziendale, secondo quantostabilitodallaISO9001:2008

2.7–ConduzionediAuditdiparteprima,infunzionedellaISO9001:2008.

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2.8–Gestionedell’Auditdiparteterza,per ilmantenimentodellacertificazione ISO9001:2008,dapartedell’EnteCertificatore.

3.0-COMUNICAZIONE

3.1–Controllosull’utilizzodapartedituttoilpersonaledellamailedell’ownCloudAziandale(>90%).

3.2 – Controllo sull’utilizzo da parte di tutto il personale del protocollo informatico da parte deiresponsabilidiunitàoperativaedeicoordinatoridiarea(>90%).

3.3–Installazionediununicosoftwaredellacartellaclinica.

3.4 – Implementazionedella digitalizzazionedellamodulistica aziendale nel software della cartellaclinica.

3.5 – Digitalizzazione ed integrazione nel software della cartella clinica della richiesta e dellarefertazionedelleconsulenzeetele-consulenze.

3.6 – Interfacciamento dei dati-macchina con la cartella informatizzata – ciò dovrà realizzarsi conparticolareriferimentoperilLaboratoriodiPatologiaClinicaelaTeleradiologia.

3.7–Implementazionedellapossibilitàdiquerynellacartellaclinicainformatizzata.

4.0–INFEZIONI

4.1 – Deliberazione ed applicazione della procedura sulla sorveglianza delle ICA – Andrà ancheeffettuataunaformazioneadhoc.

4.2–DeliberasunuovoComitatodiControllodelleInfezioniCorrelateall’Assistenza(CCICA).

5.0–CARTELLECLINICHE

5.1–DeliberasuNOCaziendali.

5.2–OperativitàdeiNOCaziendali–Andrannoeffettuatideicontrolliprimaedopochiusuradellecartelleclinichesututtala“popolazione”.

5.3–Decisionesullagestionedeiminutaggideigiornifestivipericodiciriabilitativi(75,56,28).

5.4–Centralizzazionedell’archiviocartellecliniche.

5.5–Individuazionereferenteedoperatoridell’archiviocartellecliniche.

5.6–AnalisidellacartellesecondoilprogettoregionaledeiGlobalTriggerTool(GTT).Sivaluterà,coni responsabili regionali del progetto, l’eventuale opportunità di modificare quantitativamente equalitativamenteilcampionedianalisi.

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8Matricedelleresponsabilità(OrganisationalBreakdownStructure–OBS)

DG DSCI DSAN DAMM DMP RUO RQRC RSIA RURP MC PSLC OI

1.1 R 1.2 R 1.3 R 2.1 C C C C C C R C C2.2 R C 2.3 R C C C C C C C 2.4 C R 2.5 R C C 2.6 R C C C C C C 2.7 C R 2.8 R C R 3.1 C R 3.2 C R 3.3 R C C C C C C C 3.4 C C R C C C C C 3.5 C C R C C C C C 3.6 C C R C C C C C 3.7 C C R C C C C C 4.1 R C R 4.2 R R C 5.1 R R C 5.2 R R C 5.3 R R C 5.4 R R C 5.5 R R C 5.6 C C R

ABBREVIAZIONI: R = Responsabile. C = Coinvolto. DG = Direttore Generale. DSCI = DirettoreScientifico.DSAN=DirettoreSanitario.DAMM=DirettoreAmministrativo.DMP=DirettoremedicodiPresidio.RUO=ResponsabilediUnitàOperativa-RQRC=ResponsabileQualitàeRischioClinico.RSIA = Responsabile Sistema Informatico Aziendale. RURP = Responsabile URP. MC = MedicoCompetente.PSLC=PsicologoperStressLavoroCorrelato.OI=OperatoriInteressati.

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9CronoprogrammadiGannt

GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC

1.1 1.2 1.3 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4.1 4.2 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

10Gliindicatoridiattuazionedelpiano2017

Alfinedivalutarel’attuazionedelpresente“PianoQualitàeRischioClinico2016”,siutilizzerà,qualeindicatore, lasommadei singolipesideivari sub-obiettivi, comeriportatonellasottostante tabella(valoremassimo100).Ilvaloreattesoè≥80.

Attivitàà 1.

1

1.2

1.3

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

4.1

4.2

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

5.6

Pesoà 2 2 2 50

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

11Risorse

Lerisorseeconomichenecessarieper il2016sonorelativealcostodell’auditdimantenimentochecondurrà l’Ente di Certificazione, a luglio, per verificare la conformità del sistema ai requisiti dellanorma UNI EN ISO 9001:2008. Andrà contattato l’Ente di Certificazione per la rinegoziazione delprezzoallalucedell’accorpamentocolpresidioospedale“Piemonte”.

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Gli audit interni (di parte prima ed eventualmente di parte seconda verso i fornitori) sarannoeffettuati senza dispendio economico, utilizzando il responsabile Qualità e Rischio Clinico, chepossiede,ariguardo,competenzecertificate.

Larealizzazionedellealtreattivitàrientranellescelteorganizzativedell’AltaDirezione.

In attesa della definizione dell’UO “Qualità, Accreditamento, Rischio Clinico”, comedall’organigramma allegato al Regolamento di Organizzazione e Funzionamento dell’IRCCS CentroNeurolesi“Bonino-Pulejo”diMessina,adottatocondeliberazionen°622del06/07/2016,nonchédelrelativo recepimento delle note assessoriali eministeriali con delibera n° 1301 del 22/12/2016, alfine di agevolare l’attuazione del Piano Qualità e Rischio Clinico 2017, si è definita una rete difacilitatoridellostessoperalcuneunitàoperative.

Ifacilitatoriopererannoinstrettaconnessioneconilororesponsabilidiunitàoperativa(chelihannoindividuati),nell’ambitodellorocontestoedorariolavorativo,senzanessunaggraviodispesa,senzasottrarre tempo ai loro compiti, ma con un approccio mentale differente; saranno coordinati dalresponsabilequalitàerischioclinicoperciòcheriguardal’attuazionedelpiano,inperfettasintoniaconglistessiresponsabili.

Icompitideifacilitatoridelpianoqualitàerischioclinico2017possonocosìessereschematizzati:

1) Agevolazionedelladistribuzionedelladocumentazionediqualità,cartaceaedigitale, fornitadaRQRC.

2) Favorire nella loro unità la cultura dell’incident reporting al RQRC (approccio reattivo),trasferendolaculturadelnonbiasimonédellacolpevolizzazione.

3) SegnalarealQRCpotenzialicriticitàinrelazioneallapossibilitàdierroriedanniallepersonecheusufruisconodeiservizidisalutedell’IRCCS(approccioproattivo).

4) CoadiuvareRQRCnelsegnalarelanecessitàditrainingsualcuneprocedureaziendali.

5) SegnalareaRQRClanecessitàdiistruzioneoperativeoprocedureperpresidiarealcuniprocessiarischio,contribuendo,inbaseallacompetenza,ancheallastesura.

Elencodeifacilitatoridelpianoqualitàerischioclinico2017:

1) MECAU:ElisaTaroni

2) UORianimazione:MazzeoLorenza

3) UOCardiologia-UTIC:PiercataldoD’Aleo

4) UOChirurgiaeUOOrtopedia:AdeleVenuti

5) UORadiologia:AntonioMerlino

6) UONeuroriabilitazioneGCA:GiovanniTrombetta

7) UONeuroriabilitazionedegenzaA:GabrieleBasile

8) UONeuroriabilitazionedegenzaB:AntonioChirieleison

9) DayhospitaleNeuroriabilitazioneroboticaecognitivaavanzata:AntoninoLeo

12Listadiditribuzione

1) Delibera.2)AllaDirezioneMedicadiPresidioea tutti i responsabilidiUnitàOperativa tramiteprotocolloinformatico.3)Atuttoilpersonaledell’IRCCStramitemailistituzionale.

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ἮτοιμὲνπρώτισταΧάοςγένετ᾽,…(Esiodo,Teogonia,116,VIIsec.a.C.)

Dunque,perprimo(traglidei)cifuChaos…

Better is possible. It does not take genius. It takes diligence. It takes moralclarity.Ittakesingenuity.Andaboveall,ittakesawillingnesstotry(AtulGawande,Complications–ASurgeon’snotesonanImperfectScience,2005).

Migliorare è possibile. Non ci vuole un genio. Ci vuole diligenza. Ci vuolechiarezzamorale.Civuoleingegno.Esoprattutto,civuolelavolontàdiprovare.