Bull CancerLRadiofher (1995) 82,35-39 0 Elsevier, Paris

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Article original

Place de la radiothkrapie dans le traitement des m&ingiomes

C Haie-Meder I, P Brune12, C Cioloca3, JF Meder3, C Bore14, H Marsiglial, F Parke?, M Schlienger6

‘Institut Gustave-Roussy, rue Camille-Desmoulins, 94800 Villejuif; 2 hGpita1 intercommunal de Montfermeil, IO, avenue du Gene’ral-Leclerc, 93370 Montfermeil; 3hspital Sainte-Anne. I, rue Cabanis, 75014 Paris; 4institut Gustave-Roussy,

unite’ La Grange, 77176 Savigny-le-Temple; scentre hospitalier universitaire de Bic&tre, 74, boulevard du G&+al-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bice^tre; 6hopital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France

(Recu le 4 juillet 1994; accept6 le 29 aotlt 1994)

R&urn6 - Entre 1962 et 1986, 32 patients porteurs de meningiomes intracrlniens ont ttt adresses a 1’Institut Gustave-Roussy pour radiotherapie, soit apres exe&se chirurgicale incomplete (huit cas), soit en raison de facteurs histologiques dtfavorables (cinq cas), soit apres recidives (19 cas). Dans ce demier cas, le delai entre la chirurgie initiale et la recidive ttait en moyenne de 2 ans (extr?mes: 1 an-6 am). L’irradiation a 6th effect&e soit aux photons, soit aux electrons, soit avec une association photons-electrons. La dose totale delivree a et& en moyenne de 48 Gy (extremes: 9 Gy-65 Gy) delivree en moyenne de 35 jours et une moyenne de 19 fractions. Cette irradiation a dfi &re interrompue chez trois malades en raison dune aggravation neurologique (doses: 9 Gy, 17 Gy, 20 Gy). La survie actuarielle est de 64% a 5 ans. Parmi les 32 patients, 11 sont dtctdts, huit de progression tumorale et trois d’autres causes (un cancer de l’ovaire et deux de cause ind&erminee). Parmi les 21 malades vivants, huit ont presente une recidive; et cinq d’entre eux ont pu &tre reoperes dont deux avec exe&e complete. Aucun des elements suivants n’a et6 retrouve comme facteur susceptible d’influencer la survenue dune r&&live tumorale: l’lge, le siege, la qualite de la premiere resection chirurgicale et, dans le groupe de patients trait& pour recidives, la qualitk de la r&ection chirurgicale au moment de la recidive ainsi que le delai entre la premiere chiirgie et la r&dive. Le seul facteur pronostique de la recidive retrouvt de facon statistiquement significative @ = 0,003) a Bte la dose totale de radiotherapie avec une survie qui atteint 74% a 10 ans lorsque la dose a tte 2 47 Gy contre 14% lorsque la dose a BtC < 47 Gy.

mkningiome / radiothkapie

Summary - Place of radiotherapy in the treatment of meningiomes. Between 1962 and 1986, 32 patients with intracranial meningiomas were referred to the institut Gustave-Roussy for external radiotherapy either after incomplete surgery, or unfavorable histology (meningiosarcoma/anaplastic meningioma), or after recurrences. In the latter case, the mean time interval between the first surgery and the recurrence was 2 years (range: 1-6 years). Radiotherapy was performed using photons, electrons or mixed photons-electrons. The mean total dose was 48 Gy (range: 9-65 Gy) delivered in a mean time of 35 days with a 19 mean number of fractions. Radiotherapy was interrupted in three cases at 9 Gy-I 7 Gy-20 Gy because of neurological worsening. The actuarial j-year survival was 64%. Among the 32 patients, II died, eight of tumoral progression or recurrence and three of other causes (one ovarian carcinoma, hvo unknown). Among the 21 alive patients, eight presented a recurrence; five of them could be reoperated on with two complete resections. None of the following factors were found to be of prognostic value on the survival nor on the recurrence occurrence.. age, tumor location, first surgical resection type, and, in the group of patients treated at the time of recurrence, the quality of the surgery at the time of recurrence and the time interval between the first surgery and the recurrence. Only one factor was evidenced as of significant value on the recurrence as well as the IO-year survival: the total dose of irradiation with a IO-year survival rate of 74% for total doses higher than or equal to 47 Gy versus 14% when the total dose was lower than 47 Gy.

meningioma / radiotherapy

Les mkningiomes representent environ 20% des tumeurs sont gkkralement b6nignes et classique- tumeurs intracrtiiennes de l’adulte [2, 141. DCve- ment d’kvolution lente. 1oppCes B partir des cellules arachndidiennes, ces Si la chirurgie reste le traitement de choix puis-

36 C Haie-Meder ef al

qu’elle permet une survie sans rkidive B 10 ans de l’ordre de 80% [ 12, 131, le problbme demeure la survenue des rtcidives. Leur frequence, en fonction des skies, varie Zt 20 ans de 20% [6] ?I 32% [12]. De faGon universelle, on retrouve comme facteur favorisant la rkcidive le caract&e incomplet de la resection chirurgicale [6, 7, 9, 121. Lors de la survenue de cette recidive se dis- cute alors un traitement local complkmentaire sous la forme d’une irradiation. Cette dernikre est discutee, dans la mesure oti le bCnCfice qu’elle apporte est difficile & apprkcier du fait de l’tvolution spontantment lente de ces tumeurs m&me au moment de la rkidive. Cette Ctude rap- Porte l’expkrience de 1’Institut Gustave-Roussy dans le traitement par radiotherapie des menin- giomes.

MATkRIEL ET MkTHODES

Entre 1962 et 1986, 32 patients porteurs de menin- giomes intracrlniens ont Cte adresses pour irradiation, soit apres exe&se chirurgicale incomplete, soit en cas d’histologie defavorable, soit en cas de recidives tumo- rales.

La population etait composee de 22 femmes et de dix hommes avec un age moyen de 47 ans au moment de l’irradiation variant de 22 a 68 ans. La repartition en fonction de la localisation ttait la suivante: convexit&: 22 cas (69%), base: six cas (19%), fosse posterieure: quatre cas (12%). Dans 13 cas (41%), les patients Ctaient adresses apres le premier acte chirurgical, en raison d’une exe&se incomplete (huit cas) ou de facteurs histo- logiques consider& comme defavorables (meningiome malin ou anaplasique: cinq cas). Parmi ces 13 patients, un n’avait eu qu’une biopsie. Dans 19 cas (59%) ces patients Btaient adresses aprbs recidives: apres la pre- miere recidive dans 15 cas, apt& la dew&me recidive dans trois cas et apres la quatrieme recidive dans un cas. Dix-sept des 19 patients avaient ete reoperbs de leur recidive avant d’&tre adresses pour la radiotherapie.

L’irradiation a CtC effectuee aux photons dont I’Cner- gie a varie de 250 KV B 18 MV dans 20 cas, aux Qec- trons d’energie 13 a 25 MeV dans neuf cas et par une association photons-electrons dans trois cas. La dose totale a ttC en moyenne de 48 Gy (extremes: 9-65) deli- vrte en une moyenne de 35 jours a l’aide d’une moyenne de 19 fractions (extremes : 3-33). L’irradiation a du Ctre interrompue dans trois cas en raison d’une aggravation neurologique aux doses respectives de 9, 17 et 20 Gy. Le volume d’irradiation s’est limit6 au volume de la tumeur apprecie initialement sur l’arteriographie puis ulterieurement sur les donnees de la tomodensito- m&e.

012 3 4 5 6 7 6 9 10 11 12 13 14 15 ann6e.s

Fig 1. Mhingiomes. Survie actuarielle.

RIISULTATS

La survie sans recidive est reprksentke sur la figure 1. Parmi les 32 patients, 11 sont d&Cd&s, huit de progression tumorale dans les 4 an&es qui ont suivi la radiotherapie (dont deux dans le mois qui a suivi l’interruption de l’irradiation), un d’une autre cause (cancer de l’ovaire) apres 17 ans sans aucun signe d’evolution et deux de cause non precisee a respectivement 3 ans et 10 ans apres l’irradiation sans qu’aucune reci- dive n’ait ttC diagnostiqute pendant le suivi. Parmi les patients d&cedes, sept avaient CtC trai- t& au moment de leurs recidives et quatre de premiere intention.

Parmi les 21 malades vivants, huit (38%) ont present& une poursuite evolutive ou une recidive dans les suites de la radiothtrapie dans des dtlais variant de 2 mois Zt 7 ans. Parmi ces huit patients, cinq ont pu - malgre l’irradiation - Ctre rtoptres dont deux avec une exerbse complete. Ces deux patientes sont en vie sans signe de recidive a 7 ans et 3 ans apres leur dernibre chirurgie.

Au total, 15/32 malades (47%), 8/13 (31%) dans le groupe trait6 de premiere intention et 7119 (37%) dans le groupe trait6 au moment de la r&5- dive sont en vie actuellement sans signe de reci- dive avec des reculs variant de 1 a 30 ans.

Dans le groupe des 19 patients trait& au moment de la recidive, six ont presentt une nou- velle recidive et sont toujours en vie. Le delai entre la ire chirurgie et la ire rkidive (ayant motive la radiotherapie) avait CtC en moyenne de 2 ans (extremes: 1 an-6 ans) et le delai entre la radiothkrapie et la nouvelle rkidive a CtC en moyenne de 4 ans (extremes: 2 ans-7 ans). Les

Radiotherapie et mtningiomes 37

Tableau I. Caracteristiques cliniques des patients.

Age Sexe Chirurgie Radiothdrapie Dose hat Recul (am) fGY) fans)

54 47 22 31 40 18 40 49 24 52 56 66 54 41 44 55 51 40 60 32 37 37 54 48 54 37 38 68 34 27 47 32

F F F M M F M M F F F F M F F M F F F CST F CT F M F M M F M F F F F F

B CST R CST R CST R CST R CT

CST CST CST CT

CST CST CT

CST CST CT

CST R CT R

CT P CST P CT R

CST R CST R CST R CST P CST R CST R CST P CST P CST R

P

P R P R P R R P P P P

R R

55 50 50 65 46 55 55 17 50 55 20 45 45

9 55 50 56 50 55 55 25 50 45 50 40 50 50 50

28 50 56

VIV WV VIV VIV VIV DCD DCD DCD VIV VIV DCD DCD DCD DCD VIV VIV VIV VIV VIV VIV VIV VIV DCD VIV 13 DCD O,l WV WV DCD VIV WV WV DCD

3 7

10 20 17

2 10

5 20

091 2 4 02

31 13 13 3 2 9 9 8

16 3

12 28 13

Chirurgie: B = biopsie; CST = chirurgie subtotale; CT = chirurgie totale. Pour les patients irradies au moment de la recidive, il s’agit des caract&istiques de la derniere resection qui a precede la radiotherapie. Radiotherapie : P = de premiere intention, apres la 1~ chirurgie ; R = au moment de la r&dive.

caracteristiques cliniques et therapeutiques des patients sont recapitulees dans le tableau I.

Tous les patients vivants sans signe d’evolution ont un &at neurologique soit stabilise, soit ame- liore par rapport a leur Ctat initial. La seule compli- cation observee en relation avec l’irradiation est la survenue d’un panhypopituitarisme chez une femme de 22 ans, l’hypophyse ayant et6 incluse dans le champ d’irradiation avec une dose totale de 50 Gy.

Les differents facteurs susceptibles d’influencer la survenue dune recidive apres radiotherapie ont Cte ttudies dans cette serie. L’age, le siege, la qua- litt de la premiere resection chirurgicale, la dose d’irradiation et, dans le groupe de patients trait& pour recidives, la qualite de la resection chirurgi- tale au moment de la recidive ainsi que le delai entre la premiere intervention chirurgicale et la r&idive ont CtC &dies.

Le seul facteur pronostic retrouvt est la dose totale d’irradiation. En effet, dans le groupe de neuf patients irradies a des doses inferieures a 47 Gy, le nombre de rechutes est de six. Dans le groupe de 23 patients irradies a des doses supe- rieures a 47 Gy, le nombre de rechutes est de huit. Cette difference est statistiquement significative @ = 0,003). Cette difference dans le controle local a egalement une incidence sur la survie: a 4 ans et a 10 ans, la survie dans le groupe de malades irra- dies a des doses inferieures a 47 Gy est respective- ment de 33% et 17%, alors qu’elle atteint 74% a 4 ans et a 10 ans lorsque les malades sont irradies a des doses superieures a 47 Gy (p = 0,003).

DISCUSSION

Le traitement des meningiomes est essentiellement chirurgical. La place de la radiotherapie reste done

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discutte, mais les indications pan&sent mieux cer- nees. Pour la major&e des auteurs, il n’existe pas d’indication d’irradiation si l’extrese complete du meningiome a pu &tre effectuee [3,8, 10, 15, 171.

Lorsque l’exerese du meningiome a CtC incom- plete, la question qui se pose est celle du moment oti la radiotberapie doit &tre effectuee: immCdiate- ment aprb la chirurgie ou uniquement au moment de la rechute.

Dans notre s&e, nous n’avons pas pu mettre en evidence de difference statistiquement significa- tive entre les deux groupes de patients irradies en postoperatoire immediat ou au moment de la reci- dive. 11 est a noter cependant que parmi les patients irradies au moment de leur recidive, 3 1% ont prt- sent6 ulterieurement une nouvelle rtcidive. Le delai entre la radiotherapie et la survenue de la nouvelle recidive a CtC multiplie par deux par rap- port a celui observe entre la premiere chirurgie et la survenue de la premiere r&&live. La radiothera- pie a done a priori permis de ralentir l’evolution de ces meningiomes. Forbes [5] sur une population de 3 1 patients n’observe pas de difference entre les deux groupes de patients, selon le moment de l’ir- radiation. Solan [16] sur un groupe de 32 patients tire les memes conclusions ainsi que Mesic [lo]. De meme Miralbell [ 111, parmi 36 patients irradies apres chirurgie incomplete, n’a observe aucune difference en terme de controle local en tenant compte du moment de la radiotbtrapie.

En revanche, certains auteurs rapportent de meilleurs resultats si la radiotherapie est effecttree en postoperatoire immediat. Ainsi Carella [3] sur une serie de 73 patients recommande l’irradiation systematique postoperatoire de tous les menin- giomes d’exerese chirurgicale incomplete. En effet, il observe une meilleure reponse pour les patients irradits en postoperatoire immediat que pour les patients irradies au moment de la rechute.

La dose totale - comme l’indication meme de la radiotherapie - est Cgalement discutee dans la litte- rature. Nous avons observe dans notre serie une difference statistiquement significative tant en terme de controle local que de la survie pour des doses superieures a 47 Gy. 11 doit cependant Ctre note que les deux malades qui ont du arreter leur irradiation avant la dose prevue sont inclus dans le groupe de patients ayant re9u moins de 47 Gy. 11s representent done un biais dans l’evaluation de cette relation dose-effet.

La relation dose-effet n’est pas CtudiCe de faGon systematique dans la litterature, ce d’autant que les doses totales delivrees sont extremement variables (30 a 65 Gy) en fonction des series. Carella [3] ne trouve pas d’avantage a augmenter la dose totale

au-de18 de 50 Gy. En effet selon lui, si les menin- giomes ne sont pas sensibles a cette dose, une dose superieure n’apporterait aucun benefice, alors qu’augmente le risque de complications. Bataini [l] recommande une dose de 50 a 55 Gy avec une dose par seance de 1,X Gy a 2 Gy. Schlienger [4] sur une serie de 17 patients insiste sur l’interet de l’utilisation des electrons dans ces tumeurs souvent superficielles afin de diminuer la dose au niveau cerebral. Plus recemment, Miralbell [ll] n’a pas mis en evidence de relation dose-effet significative chez 36 patients irradies (25 par photons seuls et 11 par association photons-protons). Cependant cinq des six patients ayant recidive avaient recu des doses comprises entry 45 et 51 Gy delivrees aux photons exclusifs. A l’oppose, aucun des patients trait& par l’association photons-protons n’a recidive avec une dose totale au moins tgale a 54 Gy. Ces auteurs recommandent done des doses au moins egales a 54 Gy et un essai randomise comparant 50,6 Gy a 59,4 Gy delivres aux protons est actuellement en tours.

En conclusion, la place de la radiotherapie dans le traitement des meningiomes reste controverde. 11 n’existe a priori pas d’indication de radiothera- pie de complement lorsque l’exerese d’un mbnin- giome ne presentant pas de &t&es histologiques de malignite a pu Ctre complete.

A l’oppose, la radiotherapie est effect&e de faGon systematique lorsque le meningiome est malin.

Lorsque l’extrese est incomplete, saris que des criteres histologiques de malignitt aient pu etre mis en evidence, se pose la question de la date a laquelle doit Ctre effectuee la radiotherapie: en postoperatoire immediat ou au moment oti survient la recidive? L’etude de cette strie n’a pas permis de trancher clairement mais il est a noter que la radiotherapie a vraisemblablement ralenti l’evolu- tion spontanee des meningiomes en situation de recidives. Une relation dose-effet a clairement Cte mise en evidence dans cette s&e avec une diffe- rence statistiquement significative tant en terme de contrdle local que de survie lorsque les doses etaient au moins &gales a 47 Gy.

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