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PLAN Première partie
INTRODUCTION………………………………………………………… 1
HISTORIQUE .…………………………………………………………… 3
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE ……………………………… 4
1- Macroscopie ……………………………………………………… 4
2- Microscopie ……………………………………………………… 6
2-1 Contingent cellulaire …………………….……………… 6
a- Microscopie optique …………………………………… 6
b- Microscopie électronique ……………………………… 8
c- Enzymo-immunochimie ………………….…………… 8
2-2 remaniements …………………………………………… 10
2-3 extension ……………………………….……………… 10
3- Pathogénie ………………………………………..……………… 11
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL………………………………..……… 12
1- Sur le plan radiologique ……………………………………… 12
1-1 Chondroblastome ………………………………………… 12
1-2 Chondrosarcome à cellules claires ……………………… 12
1-3 Le kyste osseux anévrysmal ………………….………… 12
1-4 Fibrome non ossifiant …………………………………… 12
1-5 Lacune dégénérative sous-chondral ……………..……… 12
1-6 Fibrome chondromyxoide …………………………………….……… 13
1-7 L'ostéosarcome ……………………………………………..………… 13
2- Sur le plan histologique ……………………………………… 13
2-1 Lésions bénignes ……………………………..………… 13
a- Hyperparathyroidisme ………………………….……… 13
b- Le kyste anévrismal ………………………….……… 13
c- Fibrome non ossifiant ………………………..……… 15
d- Chondroblastome ……………………………..……… 15
2-2 Sarcomes ………………………………………..……… 15
a- L'ostéosarcome …………………………………..…… 15
b- L'histiocytofibrome …………………………….……… 15
c- Fibrosarcome ……………………………………..…… 15
d- Les carcinomes métastatiques ………………..……… 15
Deuxième partie
MATERIEL D'ETUDE ………………………………………………… 16
1- Les observation……………………………………………..…… 16
LES RESULTATS……………………………………………………… 40
1- Epidémiologie…………………………………………….……… 40
1-1 Fréquence………………………………………………… 40
1-2 Répartition selon l'age…………………………………… 40
1-3 Répartition selon sexe ……………………………..…… 41
1-4 La localisation…………………………………………… 42
a- La localisation au niveau du genou………………..… 42
b- La localisation au niveau du radius………………….. 42
c- Les autres localisations……………………………….. 42
2- Etude clinique………………………………………………… 43
2-1 Délai de consultation …………………………………… 43
2-2 Douleur ………………………………………………… 43
2-3 Tuméfaction …………………………………………….. 43
2-4 Impotence fonctionnelle…………………………………. 43
2-5 Fractures pathologiques ………………………………… 43
2-6 Autres signes …………………………………………… 44
3- Etude radiologique ……………………………………………… 44
3-1 La radiographie standard………………………………… 44
3-2 La tomodensitométrie…………………………………… 48
3-3 Autres investigations…………………………………….. 48
a- IRM…………………………………………………… 49
b- Tomographie…………………………………………. 52
c- Scintigraphie osseuse………………………………… 52
d- Artériographie………………………………………… 54
4- La biologie……………………………………………………… 54
5- Etude anatomopathologique…………………………………… 54
6- Traitement……………………………………………………….. 55
6-1 Les buts de traitement ………………………………… 55
6-2 Les moyens de traitement ……………………………… 55
6-2-1 Chirurgie ………………………………………… 55
a- Curetage-comblement………………………………… 56
b- Résection tumorale.………………………………….. 60
- Résection marginale ……….…………………… 60
- Résection large ….……………………………… 60
c- Amputation …………………………………………… 60
6-2-2 Autres moyens…………………………………….. 61
a- L'embolisation ………………………………………… 61
b- Calcitonine ……………………………………………. 61
c- Radiothérapie ………………………………………….. 62
d- Chimiothérapie ………………………………………… 63
7- Evolution ……………………………………………………….. 63
7-1 Evolution à court terme………………………………… 63
7-2 Evolution à long terme………………………………….. 64
DISCUSSION…………………………………………………………… 65
1- Sur le plan épidémiologique………………………………… 65
1-1 Fréquence……………………………………………….. 65
1-2 L'age…………………………………………………….. 65
1-3 Sexe…………………………………………………….. 66
1-4 Terrain…………………………………………………… 67
1-5 La localisation………………………………………………………… 68
a- Sur le squelette..………………………………………………………. 68
b- Sur l'os………………………………………………. 69
c- Formes multiples……………………………………… 70
2- Sur le plan clinique.………………………………………… 71
2-1 Délai de consultation…………………………………… 71
2-2 Motif de consultation……….…………………………... 71
a- Douleur…………...………………………………….. 71
b- Tuméfaction …………………………………………. 72
c- Fractures pathologique……………………………….. 72
3- Sur plan radiologique ………………………………………. 73
3-1 Radiographie standard ………………………………….. 73
3-2 Tomodensitométrie………………….…………………… 74
4- Sur le plan biologique ………………………………………. 75
5- Sur le plan anatomopathologique…………………………… 75
6- Sur le plan thérapeutique……………………………………. 76
7- Sur le plan évolutif…………………………………………… 77
7-1 L'évolution immédiate………………………………….. 77
7-2 Les récidives locales…………………………………… 78
7-3 La malignité…………………………………………… 79
CONCLUSION ………………………………………………………… 81
RESUME EN FRANÇAIS………………………………………………. 83
RESUME EN ANGLAIS………………………………………………… 85
RESUME EN ARABE …………………………………………………… 87
BIBLIOGRAPHIE ……………………………………………………….. 89
LISTE DES ABREVIATIONS
TCG : Tumeur à cellules géantes.
CG : Cellule géante.
TDM : Tomodensitomètrie.
IRM : Imagerie par résonance magnétique.
PDC : Produit de contraste.
NFS : Numération formule sanguine.
VS : Vitesse de sidémentation.
Nb : Nombre.
CT : Calcitonine.
I.I.D : L'extrémité inférieure droite.
I.I.G : L'extrémité inférieure gauche.
I.S.D : L'extrémité supérieure droite.
I.S.G : L'extrémité supérieure gauche.
I.I.F : L'extrémité inférieure du fémur.
I.S.T : L'extrémité supérieure du tibia.
I.S.P : L'extrémité supérieure du péroné.
IFP : Impotence fonctionnelle partielle.
IFT : Impotence fonctionnelle totale.
D : Douleur.
T : Tuméfaction.
C-C : Curetage-comblement.
CCGCS : Curetage-comblement par greffon cortico-spongieux.
1
INTRODUCTION
Les tumeurs à cellules géantes (TCG); ou tumeurs à myéloplaxes ou
ostéoclastomes, termes maintenant désuets ou "giant cell tumors" des Anglo-
Saxons; sont des tumeurs osseuses habituellement bénignes et relativement rares.
Bien que bénignes, elles ont un comportement agressif et imprévisible et une
propension à la récidive. Elles ne représentent que 4 à 5% des tumeurs osseuses
primitives, et 18,2% des tumeurs bénignes.
Elles surviennent principalement chez l'adulte jeune entre 15 à 40 ans
avec une localisation préférentielle au niveau de la région épiphyso-
métaphysaire des os longs au voisinage du genou.
Les symptômes cliniques associés aux TCG consistent essentiellement
en des douleurs, la tuméfaction souvent inflammatoire, et parfois une limitation
de la fonction articulaire, avec boiterie dans les localisation près du genou. En
ce qui concerne l' aspect radiologique, les TCG apparaissent comme des
lésions lytiques,expansives situées dans l’extrémité des os longs, alors que
l' aspect histologique de cette tumeur est caractérisé par une prolifération de
cellules stromales ovoïdes et de cellules géantes multinucléés dans des
proportions variables avec une prédominance de cellules géantes.
Pour la plupart des TCG les lésions sont uniques, mais dans 1 pour
cent des cas elles sont multicentriques. La pathologie la plus fréquemment
associée à la tumeur à cellules géantes osseuses est la maladie de Paget.
Les TCG malignes sont très rares , moins de 5 pour cent des TCG. La
grande majorité de ces formes malignes provient d' une transformation
secondaire après radiothérapie.
Leur traitement est presque exclusivement chirurgical mais non
univoque la discussion tournant sans cesse autour du dilemme:
2
- Curetage-comblement ou résection, et se poursuivant même volontiers
dans de fines considérations techniques,
- Curetage avec ou sans adjuvants locaux,
- Comblement par de l’autogreffe, de l’allogreffe ou du ciment.
Le but de notre travail est de rapporter 6 observations de tumeurs à
cellules géantes colligées dans le service de traumatologie orthopédie au CHU
Hassan II à Fès sur une période de 4 ans.
A travers cette étude nous allons passer en revue les caractéristiques
épidémiologiques ,cliniques et paracliniques des tumeurs à cellules géantes.
3
HISTORIQUE Les premières descriptions de la maladie peuvent être attribuées à
Paget en 1853 et à Nelaton qui en 1860 la baptisa " tumeur à myéloplaxes".
Le myéloplaxes ou "cellule géante" est une cellule normale du tissu
osseux, extrêmement répandue. On la rencontre dans un bon nombre
d'affections tumorales. De ce fait, sa prolifération est insuffisante pour
caractériser une entité bien nette. Ceci explique la confusion et l'imprécision
qui vont régner pendant près d’un siècle sur la nosologie des tumeurs à
cellules géantes.
Les premières publications " fiables " de TCG portant sur des séries de
moyenne ou de grande importance apparaissent à partir des années 60 avec
les travaux de :
- Johnson et Dahlin en 1959: 116 cas.
- Hutter en 1962 : 76 cas.
- Mnaymneh en 1964 : 51 cas.
- Goldenberg et Bonfiglio en 1970 : 218 cas.
- Mac Grath en 1972 : 52 cas.
- Méary Merle d' Aubigné Tomeno en 1977: 85 cas.
- Sung et collaborateurs en 1982 : 208 cas.
- Mc Donald Sim Dahlin en 1986 : 221 cas.
- Campanacci et collaborateurs en 1987 : 280 cas.
4
Etude anatomo-pathologique
En pratique il s'agit avant tout d'un diagnostic différentiel. L'identification
de cellules géantes est habituelle au sein de la plupart des lésions osseuses
qu'elles soient inflammatoires dystrophiques ou tumorales: le démembrement
des entités tumorales riches en cellules géantes effectué par Jaffé Lichtenstein
a permis d'isoler quelques entités anatomocliniques précises mais les pièges
diagnostiques persistent.
1-Macroscopie:
La tumeur est souvent volumineuse dépassant 5cm, de consistance
mollasse et friable quoique hétérogène, des zones d'aspect charnu, brun
chamois ( Photo n° 1) d'autres sont plus fermes grisâtres, traduisant des foyers
de sclérose, ou jaunâtre surtout dans les récidives ou après une fracture
pathologique, certaines enfin sont hématiques, remplies de sang frais, de
caillots ou de liquide sérosanglant, en particulier dans les lésions
volumineuses et les récidives. La tumeur ne contient ni calcifications
fragments osseux.
5
Photo n° 1: L'aspect " brun chamois" typique. ( Le journal français de l'orthopédie)
6
2-Microscopie:
2-1 contingent cellulaire:
a) microscopie optique:
la tumeur à cellules géantes apparaît composée de cellules stromales
mononuclées et de cellules géantes multinucléés ( Photo n° 2 ).
-Les cellules géantes: sont en nombre variable, parfois très important
ce qui a valu à la tumeur nom " ostéoclastome", elles sont irrégulièrement
distribuées par les cellules stromales , faisant de 30 à 60 µ de diamètre en
général , parfois plus de 100 µ. Les noyaux sont très nombreux , parfois
plusieurs dizaines , et sont rassemblés au centre de la cellule, ils sont ronds
ou ovalaires uniformes au nucléole proéminent. Le cytoplasme est abondant
acidophile parfois microvaculaire.
Dans les cellules géantes on n'observe pas de mitoses. En revanche
des aspects d'englobement de noyaux de cellules mononuclées.
-Les cellules stromales: sont ovoïdes ou fusiformes ; le cytoplasme est
réduit ; les caractères nucléaires sont voisins des cellules géantes , avec un
rapport nucléo-cytoplasmique élevé. Des mitoses en nombre variable sont
constamment identifiables.
7
Aspect caractéristique d'une TCG: nombreuses cellules géantes
multinucléées disposées uniformément au sien d'une
population de cellules mononucléés.
Figure n° 2
( L'encyclopédie médico-chirurgicale 14-772 )
8
b) microscopie électronique:
-Les cellules stromales : apparaissent composées de deux population
cellulaires mononuclées distinctes , des cellules fibroblast-lik , fusiformes avec
un reticulum endoplasmique rugueux bien développé et de petites cellules
rondes macrophage-lik , ayant de nombreux organites cellulaires et de
nombreux lysosomes.
-Les cellules géantes : ou cellules multinucléés ont de nombreux
caractères anatomiques et fonctionnels communs avec l'ostéoclaste , tels que
les récepteurs à la calcitonine.
c) enzymo et immunohistochimie :
-Les cellules multinucléés : des études enzymo et immunohistochimiques
ont montré qu'elles ont une expression de l'activité phosphatase acide tartrate
résistante , l'expression du récepteur de la vitronectine et les antigènes de
surface CD 45 et CD 68 ( Photo n° 3 ).
-Les cellules stromales : par immunohistochimie sur des coupes de
TCG , aucun marquage n'a été obtenu avec des anticorps dirigés contre les
collagènes I et III , l'ostéonectine ou l'ostéocalcine , aucune cellule ne présentait
d'activité PAL.
9
Photo n°3 Expression des antigènes de surface CD68 par immunohistochimie. ( Human pathology 2005, 36 )
10
2-2 Les remaniements :
Sont souvent multiples et intriqués. Certains d'entre eux se majorent
sur les récidives d'autres sont interprétés comme une stabilisation ou une
involution de la tumeur.
- Infiltration lymphocytaire parfois massive traduisant pour certains une
réponse immunologique de l'hote;
- Lipophages en îlots réduits ou réalisant des plages de
xanthélasmisation-sidérophage;
- nécrobiose souvent en rapport avec des remaniements fracturaires ;
- Organisation conjonctive ou la cellularité se modifie : ne sont
décelables que des fibroblastes, soit raréfiés , soit multiples et agencés en une
architecture storiforme;
- Distensions anévrysmales pouvant simuler en tout point au plan
histologique un kyste anévrysmal;
- Ostéogenèse réactionnelle souvent massive, habituellement périphérique
et en rapport avec la lyse corticale et les réactions périostées.
2-3 extension :
Des cellules mononucléées ou plus fréquemment des cellules géantes
peuvent être identifiées au sein de la lumières vasculaires tant au niveau de
la tumeur que des tissus de voisinage. Ils s'observent surtout au niveau du
squelette axial.
L'extension ou l'implantation dans les tissus mous est souvent de
même structure cytologique que la tumeur osseuse:une coque osseuse
réactionnelle est fréquente de calcification variable:une ostéogenèse similaire
s'observe dans les "implants" pulmonaires de TCG bénignes.
11
3 - Pathogénie:
A partir d'une littérature abondante, de nombreux arguments
soulignent que la prolifération tumorale n'est pas le fait de cellules d'origine
hématopoïétique, mais d'un contingent de cellules mésenchymateuses.
Néanmoins cette hypothèse pathogénique reste controversée, et certains
auteurs suggèrent que le contingent tumoral est d'origine hématopoïétique. Il
est difficile de conclure quant à la pathogénie de la TCG, la première
hypothèse reste cependant la plus largement admise.
12
Diagnostic différentiel
1- Sur le plan radiologique :
Le diagnostic de tumeur à cellules géantes doit être évoqué chez un
jeune adulte devant une ostéolyse excentré, plus ou moins bien limitée,
contenant de fines trabéculations et de siège métaphysoépiphysaire, avec
extension dans la région sous-chondrale.
1-1 Le chondroblastome :survient chez l'adulte jeune et il est souvent
entouré d'un liserie de sclérose, s'accompagne d'une réaction périostée
d'aspect bénin et peut contenir des calcifications qui sont absentes dans la
TCG.
1-2 Le chondrosarcome à cellules claires :est variante rare de
chondrosarcome qui touche les jeunes adultes, le contour sclérotique et les
calcifications tumorales le rendent presque impossible à distinguer du
chondroblastome au point de vue radiologique mais il se distingue de la
même façon de TCG.
1-3 Le kyste osseux anévrysmal: est très semblable à la TCG si ce
n'est qu'il préfère se localiser à la métaphyse des os longs, l'aspect
complètement lytique et une marge périlésionnelle floue sont autant des
constatations similaires aux deux tumeurs.
1-4 Le fibrome non ossifiant :se différencie de la TCG par son siège
cortico-médullaire et métaphysaire. Lorsqu'il est volumineux, le fibrome non
ossifiant peut être trempeur.
1-5 Lacune dégénérative sous-chondral :peut être multioculaire, entouré
d'un fin liseré de condensation et doit être systématiquement évoquée dès
qu'il existe le moindre pincement articulaire.
13
1-6 Fibrome chondromyxoide : se caractérise par une lacune
métaphysaire excentrée bien limitée avec une ostéosclérose réactionnelle
associé à des érosions de la corticale et des calcifications intra-tumorales.
1-7 L'ostéosarcome riche en cellules géantes : est une rare variété du
sarcome ostéogénique qui peut présenter une localisation et une apparence
similaires à la TCG. Mais l'examen attentif montre que le sarcome a un
aspect plus perméatif, des limites moins bien définies et une réaction
périostée timide mais maligne "rayon de soleil".
2- Sur le plan histologique :
Les pièges diagnostiques histologiques sont multiples à tel point qu'on
ne peut pas tous les envisager et on citera que les lésions, qui par ordre de
fréquence, engendrent le plus de difficultés pour le pathologiste.
2-1 Lésions bénignes:
a) Hyperparathyroidisme: par rapport à la TCG, il a un stroma plus
fibreux de l'os réactionnel plus abondant, des cellules géantes distribuées de
façon plus irrégulière et contenant moins de noyaux.
b) Le kyste anévrysmal:dans sa phase floride il comprend des secteurs
tissulaires pleins ou l'efflorescence des cellules géantes, associées à des
fibroblastes, simule une TCG. Les risques d'erreurs sont majorés si la lésions
intéresse un kyste anévrysmal dit "solide" aux cavités de taille réduite ou si
l'on est en présence d'une association lésionnelle TCG-kyste anévrysmal
secondaire ( Photo n° 4).
14
Figure 4: Exemple d'association TCG-Kyste anévrysmal. ( Le journal français de l'orthopédie )
15
c) Fibrome non ossifiant: peut simuler une TCG: les nuances sont la
distribution éparse des cellules géantes de taille réduite et l'importance du
contingent fibroblastique et l'édification de collagène aboutissant à une
architecture dite "storiforme".
d) le chondroblastome :contient une matrice chondroide que ne possède
pas la TCG mais il peut prêter à confusion si les secteurs chondroides
parfois réduits ne sont pas intéressés par la biopsie.
2-2 Les sarcomes:
a) L'ostéosarcome: riche en cellules géantes peut être difficile à
distinguer d'une TCG car il comporte une multitude de CG multinucléées, des
cellules mononuclées relativement petites mais atypiques, et une production
d'ostéoïde qui peut cependant être minime.
b) L'histiocytofibrome malin: est constitué de fibroblastes et de cellules
histiocytoides, les deux contingents cellulaires présentant les anomalies
nucléaires d'un sarcome, les CG sont souvent nombreuses soit réactionnelles
soit tumorales.
c) Fibrosarcome: est une source de difficultés voisines, surtout si la TCG
comprend des secteurs fibreux denses, mais habituellement l'abondance des
fibroblastes et leur architecture permettent de trancher.
d) Les carcinomes métastatiques: contiennent rarement de nombreuses CG
multinucléées.
16
Matériel d'étude Notre travail consiste en l'étude rétrospective des tumeurs à celleles
géantes de l'os à partir de six observations colligées au service de traumato-
orthopédie de CHU Hassan II Fès sur une période de 4 ans allant de
septembre/ 2003 à 2007.
L'analyse des dossiers, l'objet de cette étude, comporte des
renseignements à visée épidémiologique, clinique, radiologique,
anatomopathologique, thérapeutique et évolutifs.
1- Les observations :
Observation n° 1
Madame A.K âgée de 35 ans, mariée et mère d'un enfant, femme au
foyer, droitière, originaire et habitant à Berkane. Sans antécédents pathologiques
notables qui a été hospitalisée au service le 9-09-04 pour une tuméfaction
du poignet.
La patiente présentait pendant 1 an une tuméfaction du poignet droit,
indolore augmentant progressivement de volume dans un contexte de
conservation de l'état général, ce qui a motivé la patient à consulter à
l'hôpital El farabi à Oujda ou une biopsie a été faite le 11-03-04 est
revenue en faveur d'une tumeur bénigne à cellules géantes puis fut adressé
chez nous pour PEC.
L'examen à l'admission retrouvait une patiente en bon état général
apyrétique, l'examen du membre atteint a révélé une tuméfaction de
l"extrémité inférieure du radius sur sa face externe; mesurant 10 cm sur 5
cm, indolore de consistance dure sans signes inflammatoire en regard avec
présence de cicatrice de 3 cm d'ancienne intervention. Les pouls sont difficiles
à apprécier; la flexion du poignet était impossible. Le reste de l'examen
17
locomoteur et l'examen somatique était normal.
Les radiographies standards de l'avant-bras face et profil (Photo n° 5 et
n° 6) ont montré une ostéolyse de l'extrémité inférieure du radius. La
radiographie pulmonaire n'était pas faite. La TDM du radius ( Photo n°7 et n° 8)
a montré un aspect en faveur d'une tumeur d'allure bénigne de l'extrémité
inférieure du radius.
La patiente a été opérée le 14-09-04. elle a été bénéficiée d'une
résection de la tumeur puis reconstruction par un petit greffon osseux (
prélevé au niveau de la crête iliaque gauche) et une plaque de 1/3 tuse (
Photo n° 9 ).
L'étude anatomo-pathologique de la pièce opératoire a conclu à un
ostéosarcome à cellules géantes de grade II .
Les suites opératoires immédiates ont été marquées par une bonne
évolution.
18
Photo n° 5 et n° 6 : Radiographies standards du poignet de face et de profil.
Elles montrent une ostéolyse métaphyso-épiphysaire de
l'extrémité inférieure du radius.
19
Photo n° 7 et n° 8: TDM
Deux coupes axiaux passant par les extrémités inférieures des deux os de
l'avant-bras; l'une en fenêtre osseuse ( à gauche ) qui montre une corticale amincie
et rompue par endroit, et l'autre en fenêtre tissulaire ( à droit ) et qui montre une
masse de densité tissulaire bien limitée.
20
Photo n° 9
21
Observation n°2
Madame E.N âgée de 31 ans, originaire et habitant à Moulay Idriss
Zarhoun, sans antécédent pathologiques particuliers, admise au service le 3-
05-06 au service pour sepsis sur matériel d'ostéosynthèse.
L'interrogatoire nous a appris que la symptomatologie remonte au mois
02-2004 par l'installation progressive d'une douleur au niveau du genou
gauche s'aggravant de plus en plus et ayant entraîné au bout de sept mois
une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur gauche.
Suite à ceci la patiente fut hospitalisée dans notre service, ou elle a
bénéficié d'une biopsie osseuse au niveau du genou gauche, qui a mis en
évidence une tumeur à cellules géantes. La patiente fut opérée avec une
arthrodèse du genou et mise en place d'un clou centromédullaire ( Photo n°10).
Les suites opératoires ont été marquées par un sepsis sur matériel
d'ostéosynthèse, ce qui a motivé la patiente à reconsulter au service.
La patiente a bénéficié d'un prélèvement du pus le 12-06-06, qui a
mis en évidence une infection par entérobactérie, suite auquel elle a été
mise sous amoxicilline+acide clavulanique sans amélioration, ce qui a motivé
l'amputation du membre.
22
Photo n° 10
23
Observation n° 4
Madame T.E âgée de 38 ans, originaire et habitant de Fès, sans
antécédents pathologiques notables, admise au service le 22-06-06 pour des
douleurs du poignet droit.
L'histoire de sa maladie remontait à 6 mois par l'installation d'une
douleur du poignet droit de type mécanique, non modifié par la prise
d'aspirine, continue devenant progressive gênant sur le plan fonctionnel.
L'examen à l'admission retrouvait une patiente conscient en bon état
général. L'examen du poignet n'avait montré rien de spécialité à par une
douleur à la palpation de l'extrémité inférieure du radius. On ne notait pas
par ailleurs de troubles vasculaires ni de déficit sensitivomoteur en aval. Le
reste de l'examen somatique était normal.
Les radiographies standards face et profil (Photo n°11 et 12) du poignet
droit avaient montré une image d'ostéolyse à l'extrémité inférieure du radius
de 2 cm, avec soufflure de la corticale sans envahissement des parties molles.
La radiographie pulmonaire était normale.
La TDM (Photo n°13 et 14) a confirmé la présence d'une lésion
ostéolytique épiphysaire excentré ( 21 mm sur 23 mm ), bien limitée de densité
tissulaire, siègent au niveau de l'extrémité inférieure du radius droit
hétérogène après injection de PC, la corticale est soufflée; très amincie,
rompue par endroit. Sans lésion des parties molles ni d'anomalie du cubitus
droit ni d'épanchement articulaire. C'est un aspect évoquant en premier lieu
une TCG, une origine tumorale maligne ne peut être éliminer de façon
formelle.
Une biopsie chirurgicale a été faite le 11-07-06 et elle a révélé une
prolifération tumorale faite de cellules mononuclées, ovoïdes ou fusiformes
munies d'un noyau à chromatine poussiéreuse finement nucléolée; mêlées aux
24
cellules mononucléées. On trouve des cellules géantes multinucléées, dont
noyau ressemblent à ceux des mononucléées. Focalement l'os est détruit par
cette prolifération. Donc l'aspect histologique était compatible avec une tumeur
à cellules géantes dont le grade histopronostic n'a pas été précisé.
La patiente a été opérée le 27-07-06, l'intervention a consisté en un
curetage-comblement par ciment acrylique ( Photo n° 15 ).
25
Photo n° 11 Photo n° 12
Photo n° 11 et n° 12 : Radiographies standards de face et profil.
Elles montrent une ostéolyse de l'extrémité inférieure du
radius de 2 cm.
26
Photo n° 13 Photo n° 14
TDM : deux coupes; la gauche en fenêtre osseuse et la droite en fenêtre tissulaire
prise après injection du produit de contraste.
27
Photo n° 15
Radiographies standard du poignet de face et de profil.
Elles montrent le résultat du traitement chirurgical.
28
Observation n° 4
Mademoiselle E.F âgée de 24 ans, étudiante, originaire et habitant à Fès,
autonome admise au service le 13-10-06 pour douleur de la cuisse droite.
Cette douleur a remonté au mois 08-2006, ayant siégé au niveau de la
face antéro-externe et supérieure de la cuisse droite et ayant occasionné une
impotence fonctionnelle partielle avec limitation du périmètre de marche.
L'examen clinique était normal. La radiographie standard de la cuisse de
face a montré une image lacunaire bien limitée avec rupture de la corticale
externe au niveau du grand trochanter droit, sans réaction périosté ni
envahissement des parties molles ( Photo n° 16). Une radiographie pulmonaire
était normale. La TDM de la cuisse a objectivé une image lacunaire du
grand trochanter de 32 mm de grand axe, soufflante avec rupture de la
corticale par endroit cernée par un fin liserie ostéocondensant au niveau de
sa partie interne, sans calcifications intralésionnelles ni envahissement des
parties molles ( Photo n° 17 et 18 ).
Une biopsie chirurgicale a été faite le 26-10-06. Elle a conclu à une
tumeur à cellules géantes grade II.
La malade a été opérée le 20-12-06 et le geste a consisté en un
évidement avec comblement par du ciment .
Après sortie du bloc opératoire une radiographie de contrôle a été
faite, et la patiente a été mise sous une amoxicilline (1g/8h) et un antalgique.
Les suites opératoires immédiates étaient bonnes.
29
Radiographie de la hanche droite de face.
Photo n° 16
30
Photo n° 17 : TDM : coupe
axiale passant par le grand
trochanter droit en fenêtre
osseuse.
Photo n° 18 : TDM :
la même coupe en fenêtre
parenchymateuse.
31
Observation n° 5
Monsieur C.H âgé de 19 ans, sans antécédents pathologiques
particuliers. Il a été victime le 30-01-07 d'une chute de bicyclette avec
réception au niveau du membre droit ayant occasionné une douleur et une
impotence fonctionnelle totale.
L'examen a montré un patient en bon état général, apyrétique.
L'examen du membre atteint a retrouvé des ecchymoses en regard de la
face interne du 1/3 supérieure de la jambe droite et un oedeme en regard
du plateau tibial interne, la palpation a objectivé une douleur du plateau
tibial interne et de l'interligne articulaire du coté interne. L'examen vasculo-
nerveux était normal.
Les radiographies standards ( Photo n° 19 ) du genou ont montré une
fracture séparation enfoncement du plateau tibial interne, avec une image
ostéolytique métaphyso-épiphysaire à contours irréguliers au niveau du tibia.
La radiographie du thorax était normale.
Le patient a été opéré le 07-02-07; l'intervention a été menée sous
rachianesthésie, garrot pneumatique à la racine du membre. Par voie d'abord
de Gernez interne, nous avons fait une incision cutanée sous cutanée et de
l'aponévrose, après nous avons réalisé une exploration qui a objectivé une
fracture du plateau tibial interne et une tumeur d'aspect encéphaloïde et
blanchâtre au niveau de laquelle nous avons prélevé un fragment pour étude
anatomopathologique, qui a retenu le diagnostic d'une TCG bénigne dont le
grade histopronostic n'était pas précisé ( Photo n° 20 et 21 ).
L'évolution postopératoire immédiate a été sans complications; le
patiente a été mis sous antibiotique, HBPM et antalgique.
Le patient a été réopéré le 26-02-07 et le geste chirurgical a
consisté en un curetage de la tumeur avec comblement par ciment et une
32
ostéosynthèse par plaque vissée ( Photo n° 22 ).
En postopératoire le patient a été mis sous antibiotique injectable
(1g/8h ), HBPM ( 0,4 cc/sc ) et peralgan, avec réalisation d'une radiographie de
contrôle et une surveillance du redon.
33
Radiographies standard du genou de face (a) et de profil (b).
a b
Photo n° 19
34
Photo n° 20
HES*200: prolifération tumorale faite de cellules multinucléées
ostéoclastiques like associées à une composante de cellules mononuclées régulières
35
Photo n° 21
HES*400: cellule multinucléée ostéoclastique like.
36
Radiographies standard du genou de face et de profil
après le traitement chirurgical.
Photo n° 22
37
Observation n° 6
Monsieur I.M âgé de 18 ans, célibataire ayant comme antécédent une
luxation du genou il y a 6 mois traité traditionnellement, il a consulté au
service le 13-12-06 pour tuméfaction de l'extrémité supérieure de la jambe
gauche. Cette tuméfaction a évolué progressivement depuis 5 mois, associé à
des douleurs de type inflammatoire.
L'examen à l'admission a retrouvé un patient en bon état général,
apyrétique. L'examen du genou gauche a montré une tuméfaction de
l'extrémité supérieure de la jambe de consistance ferme, avec une cicatrice
d'ancienne biopsie et une circulation veineuse collatérale et un flexum du
genou. Il existait une douleur à la palpation. L'examen vasculo-nerveux a été
normal. Le reste de l'examen somatique était sans particularité.
Les radiographies standards du genou gauche de face et de profil (
Photo n° 23 et 24) ont montré une image ostéolytique de l'extrémité
supérieure du tibia. La radiographie pulmonaire était strictement normale. La
TDM ( Photo n° 25 et 26 ) a objectivé une image hétérogène des plateau
tibiaux. La vitesse de sédimentation était à 36 mm à la première heure, la
CRP était positive.
Une échographie abdominale a été faite le 26-12-06 dans le cadre
du bilan d'extension, était normal.
Une biopsie chirurgicale a été faite le 19-12-06, a retenu le
diagnostic de TCG bénigne dont le grade n'était pas précisé. Le malade n'est
pas encore opéré.
38
Photo n° 23 Photo n° 24
Radiographies standard du genou de face et de profil.
39
Photo n° 25: coupe en fenêtre osseuse.
TDM: coupes axiaux de l'extrémité supérieure du tibia.
Photo n° 26: coupe en fenêtre parenchymateuse.
40
RESULTATS
1-EPIDEMIOLOGIE :
1-1: FREQUENCE:
Il est difficile dans notre contexte de donner une fréquence exacte de
ces tumeurs. Nous en avons révélé 6 cas étalés sur 4 ans, soit 1,2 cas/
année.
1-2 : REPARTITION SELON L'AGE :
L'age constitue un argument anamnestique de grande valeur. Les
tumeurs à cellules géantes (TCG ) sont des tumeurs de l'adulte jeune ; en
effet pour nous les ages extrêmes sont :
• 18 ans pour la minima,
• Et 38 ans pour la maxima .
L'age moyen est de 27,5 ans.
Le maximum des cas se situe entre 20 et 40 ans avec 4 cas, soit
66,67 % ( Fig.1).
0
10
20
30
40
50
% d
es c
as
0-10 oct-20 20-30 30-40 Au-delàTranche d'age ( ans )
Fig1:Répartition selon l'age.
41
1-3 : REPARTITION SELON LE SEXE :
Nous avons noté une nette prédominance féminine avec 4 femmes
(66,67 %) et 2 hommes (33,33 %).
Sexe Nombre de cas Pourcentage ( % )
Femmes 4 66,67
Hommes 2 33,33
TOTAL 6 100
Tableau I : Répartition selon le sexe.
Fig.2:Répartition selon le sexe.
67%
33%
Femmes Hommes
42
1-4 : LA LOCALISATION :
a- La localisation au niveau du genou :
L'articulation du genou représente le site privilégié avec 3 cas ( 50 % )
répartis comme suit :
Nombre de cas Pourcentage (%)
EI fémur 1 16,67
ES tibia 2 33,33
ES péroné 0 0
TOTAL 3 50
Tableau II : Répartition selon la localisation.
b- La localisation au niveau du radius :
Le radius représente le deuxième site privilégié des tumeurs à cellules
géantes après le genou. Nous avons révélé 2 cas, soit 33,33 % de l'ensemble
des cas.
c- Les autres localisations :
Nous avons noté une seule localisation au niveau du grand trochanter,
soit 16,67 % .
Nous n'avons pas noté ni de localisations rares ni exceptionnelles ni
multicentriques ni autres.
43
2- ETUDE CLINIQUE :
2-1: DELAI DE CONSULTATION:
Le temps écoulé entre le début de la symptomatologie et la
consultation variait entre 2 mois et 12 mois avec un délai moyen de 7,5
mois.
2-2: DOULEUR :
Elle était révélatrice de la maladie chez tous nos patients, spontanée
dans 5 cas, déclenchée par un traumatisme dans un seule cas.
Elle était de type :
- Inflammatoire : 3 cas
- Mécanique : 2 cas
- Imprécise : 1 cas
2-3 : TUMEFACTION :
Elle a été notée dans 2 cas, elle était douloureuse et ferme dans l'un
et indolore et dure dans l'autre.
2-4: IMPOTENCE FONCTIONNLLE :
Elle a été marquée chez 2 patients; elle était totale dans 1 cas et
partielle dans l'autre cas.
2-5: FRACTURE PATHOLOGIQUE :
Elle a été révélatrice de la maladie une fois. Elle a été objectivée sur
les radiographies standards de face et de profil sous forme d'une fracture
enfoncement séparation au sein d'une image ostéolytique.
44
2-6: AUTRES SIGNES:
- La limitation du périmètre de marche a été retrouvée chez un
patient, la circulation veineuse collatérale a été marquée chez un autre.
3- ETUDE RADIOLOGIQUE:
3-1:LA RADIOGRAPHIE STANDARD:
La radiographie standard était réalisée chez tous nos patients :
- Le siège de la tumeur était métaphyso-épiphysaire dans 5 cas, avec
extension diaphysaire dans 1 cas.
- L'ostéolyse était bien limitée dans 3 cas.
- Les cloisons n'ont été notées en aucun cas.
- La corticales était soufflée, amincie, et rompue par endroits dans 3
cas.
- Les parties molles n'étaient envahies dans aucun cas.
- Une fracture pathologique inaugurale au sein d'une image
ostéolytique a été objectivée chez un patient ( obs. 5 ).
La radiographie standard permet d'établir une classification, et nous
avons adopté celle proposé par CAMPANACCI en 1987, après avoir effectué
quelques modifications à l'ancienne classification de MERLE D'AUBIGNE, qui
distingue trois stades radiologiques.
Contrairement aux tentatives de classification histologique qui n'ont pas
de valeur pronostique, les stades radiologiques décrits correspondent à une
activité tumorale croissante ( Photo n°27 ) avec destruction osseuse plus
importante et un risque accru de récidive locale.
Stade I : liséré net de condensation, corticale intacte ou un peu érodée
mais non boursouflée.
Stade II : tumeur bien limitée mais sans liséré, corticale toujours bien
45
Fig 3: Répartition par stade radiologique.
17%
33%
50%
Stade I Stade II Stade III
visible même si elle est déformée.
Stade III : limites floues, parties molles envahies avec disparition de la
corticale.
Dans notre série nous avons constaté :
v Un cas de stade I, soit 16,67 %.
v 2 cas de stade II, soit 33,33 %.
v 3 cas de stade III, soit 50 %.
La radiographie standard participe aussi au bilan général de TCG en
recherchant une métastase pulmonaire qui se traduit sur le cliché thoracique
de face par une opacité nodulaire unique ou multiple, ronde ou ovale, à
limites nettes ( Photo n° 28 ).
Elle était réalisée chez 5 patients, elles étaient toutes normales.
46
Photo n° 27 ( Le journal français de l'orthopédie).
47
Photo n° 28
Métastases pulmonaires bénignes des TCG bénigne.
48
3-2 : TOMODENSITOMETRIE:
La T.D.M a été réalisée dans 4 cas, l'étude était réalisée en fenêtre
osseuse et en fenêtre parenchymateuse. Elle a pour objectif de visualiser un
liséré condensé, rarement continu, surtout dans les localisations fémorale
distale ou tibiale proximale. Le plus souvent, la matrice tumorale n'est pas
minéralisée, mais des calcifications peuvent parfois être observées. Un aspect
multilobé ou comportant une fine trabéculation est parfois décrit et pourrait
correspondre à une croissance lente et non uniforme de la tumeur.
Mais surtout elle a l'intérêt majeur de repérer la corticale, et d'affirmer
si elle est soufflée ou érodée, voire rompue, avec rarement un petit
envahissement des parties molles.
Après le traitement, elle a un rôle fondamental dans le diagnostic des
récidives surtout au niveau de l'os.
Dans notre travail nous avons obtenu les résultats suivants :
- La tumeur était ostéolytique, de densité tissulaire, hétérogène dans
2 cas.
- La corticale était soufflée, très amincie, rompue par endroit dans
2 cas.
- Présence de calcifications intralésionnelles dans un seul cas (obs. 6).
- Absence d'envahissement des PM et d'extension articulaire dans les
4 cas.
3-3 : Autres investigations :
Elle existe d'autre moyens d'investigation des TCG, mais aucun patient
de notre série n'en a bénéficié; car dans la plupart des cas de TCG des
membres et plus précisément chez nos malade de bonnes radiographies
standard suffisent au diagnostic et permettent d'entreprendre le traitement.
49
a- Imagerie par résonance magnétique (I.R.M):
L'IRM visualise la lésion qui se définit par la présence d'anomalie
morphologique et de signal, qui apparaissent en séquence pondérée T1 en
signal hypointense ( Photo n° 29 ); et en séquence pondérée T2 en signal
hyperintense.
L'IRM peut mettre en évidence des zones de nécrose et d'hémorragie
au sein de la tumeur, et des niveaux liquides non spécifiques.
Après l'injection du produit de contraste, on note un rehaussement
intense et inhomogène.
Bien que les TCG n'ont pas d'aspect spécifique en IRM, cette dernière
n'est indiquée que dans les tumeurs apparaissant agressives sur les clichés
standard; car elle a prouvé son avantage aussi bien dans l'évaluation
préthérapeutique des TCG; elle est considérée comme le moyen de choix pour
étudier:
- L'extension aux parties molles: elle permet de préciser
rigoureusement les limites de la tumeur, et ses rapports avec les vaisseaux et
les différentes structures de voisinages grâce au contraste élevé entre la
tumeur et les tissus sains.
- L'extension en intra-osseux: elle analyse mieux que la TDM l'os
spongieux.
- L'extension au cartilage articulaire.
Que dans la surveillance post-thérapeutique; car l'IRM parait beaucoup
plus performante que la TDM dans la détection précise des récidives, grâce à
sa résolution de contraste élevée et ses possibilités d'imagerie dans différents
plans. Elle a aussi un interet dans le suivi des malades traités par
radiothérapie.
L'IRM doit être réalisée avant la biopsie pour deux raisons:
50
- La biopsie gêne le bilan d'extension radiologique par rupture
corticale, l'hématome et l'œdème qu'elle entraîne.
- L'IRM révèle le meilleur site biopsique.
Ces investigations modernes ( TDM, IRM ) n'apportent en règle rien au
diagnostic de variété tumorale mais nous aident indiscutablement à mieux
cerner les limites la topographie lésionnelle tant dans l'os que dans les
parties molles.
51
Photo n° 29
IRM : Image hypointense homogène bien limitée
au niveau du cuboïde en T1 ( The foot 2001, 11).
52
b- Tomographie:
Elle a pu être utile par le passé pour mieux apprécier les contours de
la zone lytique. A l'heure du scanner et de l'IRM, son intérêt est devenu un
peu secondaire.
c- Scintigraphie osseuse:
La scintigraphie osseuse retrouve une hyperfixation variable de la tumeur (
Photo n°30 ), elle est surtout utile au diagnostic des formes multicentriques.
Donc la scintigraphie ne nous apporte rien d'intéressant, puisque les TCG
multifocales sont trop exceptionnelles pour qu'elle soit faite de principe, et le
distinguo "bénin/malin" n'est en rien résolu par cet examen.
Et on peut dire que le seul intérêt réel de la scintigraphie osseuse est
la détection post opératoire des récidives.
53
Photo n°30
La Scintigraphie de la main : montre une hyperfixation
au niveau du 4 eme métacarpien (Journal of hand surgery volume 1998, 23 B : 2 ).
54
d- Artériographie:
Il n'existe pas d'aspect spécifique des TCG en artériographie: il est
usuel de constater une certaine vascularisation péri tumorale et d'apprécier
l'extension aux parties molles et l'anatomie vasculaire régionale.
Cet examen ne peut prévoir le degré d'agressivité de la tumeur ni affirmer le
diagnostic de TCG, bien qu'il puisse la différencier d'un kyste anévrysmal.
Enfin, l'artériographie permet d'emboliser certaines tumeurs inopérables.
4- LA BIOLOGIE :
- La NFS était réalisée dans les 6 cas, était normale.
- La vitesse de sédimentation était réalisée dans un seul cas, était à
36 mm à la première heure.
- La CRP était réalisée dans l'observation n°6 et elle était positive.
- Le bilan phosphocalcique n'était pas demandé.
NB: chez tous les patients le groupage sanguin était A+.
5- ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE:
Le diagnostic histologique était obtenu dans les 6 cas après :
- Biopsie chirurgicale dans 5 cas.
- Examen anatomopathologique de la pièce opératoire dans 1 cas.
La classification histologique adoptée est celle de JAFFE LICHTENSTEIN,
elle a été proposée par ce dernier en collaboration avec Portis en 1940 . Un
tel schéma a été suivi par la plupart des pathologistes pendant plusieurs
décennies. Lichtenstein a modifié cette classification en introduisant un degré
II +, reflet d'anomalies cytologiques focales très marquées mais insuffisantes
pour affirmer un sarcome.
55
Le schéma proposé actuellement est le suivant :
Degré I : abondance des cellules géantes par rapport au contingent
mononuclée. Absence d'anomalies nucléaires au niveau de ce dernier, mitoses
rares et normale.
Degré II : cellules mononuclées abondantes discrètes anomalies
nucléaires, activité mitotique marquée, mais sans formes atypique.
Degré II + : anomalies cytonucléaires focales.
Degré III : cytologie et l'architecture d'un sarcome à cellules géantes.
Nous avons trouvé dans notre série:
• Deux tumeurs de grade II.
• Le grade histopronostic n'a pas été précisé chez 4 patients,
( 2 cas sont bénins, un malin alors que l'autre reste imprécis ) .
6- TRAITEMENT :
6-1: Les buts de traitement :
Le traitement des TCG est exclusivement chirurgical, en raison de leur
caractère récidivant et leur comportement agressif.
Les buts du traitement consiste en une ablation totale de la tumeur
pour éviter les récidives, et une conservation correcte de la fonction du
membre opéré dans la mesure du possible; car certaines TCG évoluées
nécessitent des sacrifices.
6-2: Les moyens de traitement :
6-2-1: la chirurgie :
Chez les 5 patients traités, nous avons utilisé :
56
a-le curetage-comblement chez 3 patients; cette technique est faite de
deux gestes; le premier (est le curetage) consiste à prendre une curette de
grande taille pour enlever macroscopiquement le "gros" de la tumeur. Il faut
ensuite prendre des curette de plus en plus petites, jusqu'à la taille dit "grain
de mil", et pourchasser longuement les reliquats tumoraux sur les parois (qu'il
faut gratter avec insistance), ainsi que dans les anfractuosités, dans les mini-
recoins, dans les moindre logette.
C'est une opération de minutie et de probité. C'est de sa qualité que
dépendra le risque de récidive ( certains disent que le terme "récidive" est
d'ailleurs sujet à critiquer; s'il y a récidive c'est parce qu'on en a laissé;
autrement dit les "récidives" n'existent pas: il n'y pas de récidives, il n'y a que
des persistances). Ce curetage est suivi dans les trois cas d'un comblement
par ciment biologique ( Photo n° 31 ) qui demeure le matériau de comblement
le plus employé. Ses avantages sont multiples et comprennent une
restauration immédiate de la stabilité mécanique de l'os autorisant un appui
précoce, une homogénéité de l'image qui permet de détecter précocement la
récidive locale , il est considéré aussi comme un bon adjuvant ( seulement 15
% de récidives ) grâce à son effet toxique sur les cellules tumorales
résiduelles surtout s'il est incorporé au méthotrexate; c'est pour cela qu'on
utilise plus les autres adjuvant tels que :
- l'azote liquide : efficace mais, difficile à manier ( vapeur qui empêche
de bien voir ) et de plus dangereux : 30 % de complications locales par
gelures des tissus mous (cutanés ou profonds ), gelure de l'os ou du cartilage
qui deviennent friables et cassant. Beaucoup d'équipe l'a abandonné.
- le phénol : employé par certains dans des concentrations variant entre
5 et 75 %, est un caustique topique induisant une coagulation des protéines qui
pourrait cautériser la cavité sur une épaisseur de quelques millimètres et
57
augmenter les chances de guérison. Ceci n’est cependant pas encore
prouvé.
Le comblement peut être assuré aussi par des greffons autogènes, de
l'allogène de banque ou substitut osseux ( Photo n° 32 ); mais ils ne sont pas
utilisés dans notre service à cause de manque de moyens et de banque d'os
au Maroc. Il n' a pas de différence sensible quant au résultat fonctionnel entre
les TCG comblées par des autogreffes et celles qui sont comblées par de
l'allogreffes.
58
Photo n° 31 : ( Le journal français de l'orthopédie ). C = bloc de ciment. A = fenêtre ayant servi au curetage-comblement. B = l'os sous chondral se fracture. Le reliquat de plateau tibial compris entre A et B, roule sur le bloc
de ciment .
59
Photo n° 32 : ( Le journal français de l'orthopédie ).
60
b-La résection tumorale dans deux cas; dont le type n'est pas précisé,
elle consiste à enlever la tumeur tout en gardant le membre sans y pénétrer
à aucun moment emportant le segment d'os sur lequel elle s'implante ainsi
que toute la zone des parties molles traversées par la biopsie ou par de
précédentes interventions, et ceci en monobloc avec la tumeur elle-même. Il
existe deux types de résections : la résection marginale et la résection large.
• la résection marginale : consiste à faire l'exérèse de la tumeur en
la disséquant au ras de sa périphérie, le long de sa capsule ou pseudo-
capsule de limitation mais sans la franchir à aucun moment.
• La résection large : par rapport à la résection marginale, on laisse
tout autour de la tumeur une atmosphère, une couche plus ou moins épaisse
de tissus apparemment sains, et on passe à quelques centimètres sans voir la
tumeur ni même sa pseudo-capsule.
Cette résection n'était pas simple dans les deux cas, elle était suivie
d'une reconstruction osseuse par un petit greffon prélevé au niveau de la
crête iliaque dans un cas, et une arthrodèse avec un enclouage
centromédullaire dans le deuxième cas. Elle peut se faire par une allogreffe
ostéoarticulaire ou une endoprothèse, et elle dépend essentiellement de la
localisation et de degré de l'extension de la tumeur.
c- L'amputation en deuxième intention dans un seul cas suite à un
sepsis sur matériel d'ostéosynthèse après une résection-arthrodèse du genou.
Elle a pu être proposée jadis en traitement de routine des tumeurs à cellules
géantes, à l'époque ou le potentiel malin de ces tumeurs était mal apprécié.
De nos jours ses indications sont devenues exceptionnelles:
- tumeur à cellules géantes maligne, en récidive, ou avec important
envahissement des parties molles;
61
- complications graves de la chirurgie conservatrice ( infection profonde,
fracture pathologique, ulcération cutanées et complications vasculo-nerveuses ).
6-2-2: Autres moyens :
il existe d'autres moyens thérapeutiques publiés dans la littérature
mondiale et qui font le consensus actuels (2,3,7,12,30,52) , mais ils ne sont
pas utilisés dans notre service :
a- L'embolisation : C'est une méthode thérapeutique visant à occlure les
artères ou capillaires d'une lésion tissulaire par des matériels variés ( embols )
amenés par voie artérielle au cours d'un examen angiographique.
Elle est indiquée dans les localisations difficiles comme le rachis, le
sacrum ou le bassin, où la tumeur est souvent volumineuse, il y a lieu de tenter,
avant l’intervention chirurgicale, une embolisation artérielle des vaisseaux
nourriciers de la tumeur afin de diminuer les risques d’hémorragie.
b- la calcitonine: le protocole thérapeutique ( le protocole de Tunis )
consiste en une infiltration du foyer tumoral réalisée au moment même de
l'acte biopsique, sous la forme d'une injection de 200 UI de calcitonine (CT) de
saumon, suivie d'une injection intramusculaire quotidienne de 100 UI pendant
10 à 12 jours, temps nécessaire à la cicatrisation et à la réception du
compte-rendu anatomopathologique. Une fois le diagnostic confirmé, un
rinçage quotidien du foyer tumoral par sérum physiologique (500cc) est réalisé
grâce à l'introduction, sous anesthésie locale, de 2 trocarts de 18G. Une injection in situ de 100 à 200 cc de calcitonine de saumon est
réalisé après rinçage. Au bout d'un mois, le traitement est relayé par voie
générale à raison d'une injection intramusculaire ou sous cutanée de 100 UI
62
de calcitonine/j pendant trois mois.
Par ailleurs, le foyer est protégé par une attelle pendant 3 à 6 mois.
Une décharge par l'utilisation de cannes est imposée en cas d'atteinte des
membres inférieurs pendant 6 à 9 mois.
Une rééducation douce est entreprise précocement afin d'éviter les
amyotrophie et les raideurs articulaires.
ABDELKAFI a traité dix cas de TCG par la CT avec un recul moyen de
3 ans, l'évolution s'est faite sans rechute dans six cas et avec récidive dans
4 cas.
Toutefois, son utilisation demeure expérimentale et les données
manquent pour apprécier sa valeur.
c-la radiothérapie : la radiothérapie peut être employée seule ou
comme adjuvant avec un certain succès dans le traitement des tumeurs à
cellules géantes de localisation difficile comme le rachis ou le sacrum. Son
utilisation a été cependant liée à un risque significatif de transformation
maligne de la tumeur à cellules géantes ou à l’apparition d’un sarcome
postradique .
Ce risque est généralement évalué à 10 % au-delà d’un délai de 10 ans
; il apparaît principalement lorsque la dose totale d’irradiation a été supérieure à
50 Gy. La plupart des séries rapportant un risque accru de transformation
maligne avec l’utilisation de la radiothérapie sont anciennes et utilisaient les
hauts voltages. Des données plus contemporaines suggèrent que l’utilisation du
mégavoltage ne serait pas associée aux transformations malignes. Le contrôle
local avec la radiothérapie pourrait atteindre 80 %.
Lorsque l’on décide d’irradier une tumeur à cellules géantes, on utilise
habituellement des doses comprises entre 40 et 45 Gy. Il n’existe pas de
63
critères précis pour confirmer la bonne réponse de la tumeur à cellules
géantes à la radiothérapie. Généralement, on reconnaît comme témoins d’une
réponse satisfaisante l’amélioration des douleurs, la diminution du volume de
la masse, son ossification et une amélioration de la fonction.
d-la chimiothérapie : elle s’inspire des protocoles habituellement utilisés
dans les ostéosarcomes et s’adresse essentiellement aux formes malignes. Elle
est parfois aussi utilisée dans le traitement des rares métastases
pulmonaires bénignes des formes osseuses bénignes.
7- L'EVOLUTION:
pour dépister les récidives locales et les métastases pulmonaires; on
fait une surveillance par des radiographies simples, tous les 6 mois pendant 2
ans (80% des récidives ont lieu pendant cette période), puis tous les ans
pendant si possible 10 ans. On ne demande de scanner ou d'IRM qu'en cas de
doute sur les radiographies. La scintigraphie peut être utile, mais seulement si
elle montre une progression de la fixation sur plusieurs examens successifs. Il
est parfois difficile de trancher entre « remaniement des greffons » et amorce de
récidive et ici la clinique n'est pas sans intérêt : si l'inquiétude n'est que
radiologique alors que cliniquement le malade ne se plaint de rien du tout, la
probabilité de récidive es t très faible.
7-1: L'EVOLUTION A COURT TERME :
Elle était bonne chez 4 patients; soit 80 %, alors que dans un seul cas
( obs.2 ) cette évolution était marquée par un sepsis sur matériel
d'ostéosynthèse; ce qui a motivé une amputation.
Aucun de nos patients n'a présenté de complications thrombo-
64
emboliques ni de fractures pathologiques postopératoires.
7-2: L'EVOLUTION A LONG TERME :
Aucun de nos patients n'a présenté de récidives, de transformation
maligne ni de métastases pulmonaires.
65
VII- DISCUSSION:
1- SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE :
1-1: La fréquence :
La TCG est une tumeur peu fréquente; elles représentent 5 à 10 % des
tumeurs primitives de l'os ( 2,3,7,76). Seule la série de SUNG ( 64 ) s'écarte de
ces chiffres avec un pourcentage de 20 %.
Elles représentent aussi 13 à 21 % des tumeurs bénignes primitives de
l'os (24).
Dans notre contexte, il est très difficile de donner une fréquence
exacte de ces tumeurs, nous en avons révélés 6 cas en 4 ans soit 1,5
cas/an.
MEJDOUBI (11) a rapporté 19 cas étalés sur une décennie soit 1,9
cas/an.
ETTAIB (36) a relevé 8 cas en 9 ans soit 0,89 cas/an.
DERREM (12) dans sa thèse a rapporté 21 cas sur 10 ans représentant
15 % de l'ensemble des tumeurs bénignes de l'os.
On remarque que les TCG reste une tumeur rare aussi bien chez nous
que dans le reste du monde.
1-2: L'age :
Nous avons constaté dans notre série que la majorité des cas
s'observent entre 20 ans et 40 ans ( 2/3 des cas) , et qu'elles étaient rares
avant 20 ans ( 1/3 des cas) et après 60 ans (aucun cas ) .
Ces résultats sont comparés avec les données de la littéraires comme
l'illustre le tableau suivant:
66
Auteurs Nbre de cas Age moyen Ages extrêmes
Campanacci (73) 327 38 ans 20 à 45 ans
Tomeno (2) 170 35 20 à 40
Derrem (12) 21 34,5 17 à 61
Sung (64) 208 27,3 12 à 63
Alkoztiti (30) 7 39 29 à 51
Ettaib (36) 9 32,5 17 à 56
Notre série 6 27,5 18 à 38
Tableau I : Répartition des TCG selon l'age dans la littérature.
On constate que les données de la littérature correspondent à nos
données, en effet toutes les études publiées s'accordent pour l'age jeune des
patients.
1-3: Le sexe :
On note dans presque toutes les séries une légère prédominance
féminine avec un pourcentage de 55 à 60 % des cas (2, 3, 7, 24, 76) ,d. Cette
prédominance semble plus franche chez les malades de moins de 20 ans et
représente 70 pour cent, ce qui est probablement lié à la survenue, plus
précoce chez elles, de la maturation squelettique.
en effet pour notre série : 4 femme pour 2 hommes soit 66,7 % de
femmes .
67
Le tableau suivant prouve en chiffres notre constatation:
Auteurs Nbre de cas Nbr de femmes Pourcentage de femmes
Campanacci (73) 327 168 51,3
MerleD'Aubigné(13) 85 44 51,7
Derrem (12) 21 13 62
Afifi (22) 22 14 63,6
Saglik (76) 72 48 66,6
Ettaib (36) 9 6 66
Notre série 6 4 66,7
Tableau II : Répartition selon le sexe dans la littérature.
Cette prédominance pourrait s'expliquer par l'implication des facteurs
hormonaux dans la genèse des TCG; surtout que certains auteurs rapporte
que les poussées évolutives coïncident avec la prise de pilule, grossesse,
avortement et traitement oestroprogestatif :
Derrem ( 12 ) rapporte dans sa série une poussée évolutive au cours
d'une grossesse.
Merle d'Aubigné ( 13 ) rapporte que 1/3 des femmes qui présentaient
une TCG étaient soit enceintes, soit sous pilule.
Malheureusement; on n'a pu avancé cette éventualité car cette notion
n'était pas précisée chez nos patientes.
1-4 :Le terrain :
Les TCG se développent en principe sur un os préalablement normal,
encore qu'il soit classique mais exceptionnel de les voir se développer sur
une maladie de Paget, qui est le plus souvent diffuse, avec parfois des formes
68
familiales; les tumeurs sont alors multiples et siègent le plus souvent sur la
voûte du crâne, le bassin et la face ( 2,3,24, 30).
TOMENO (2) n'a rencontré aucun cas.
Dans notre travail nous n'avons rapporté aucun cas aussi, et tous nos
cas de TCG se sont développé sur un os normal.
1-5: La localisation :
a- Sur le squelette:
"Près du genou loin du coude" est le siège classique de cette tumeur,
puisque l'atteinte du genou (extrémité inférieure du fémur, puis supérieure du
tibia et du péroné ) regroupe la plupart des cas ( entre 50 et 75 % des cas )
comme le montre le tableau suivant :
Auteurs % de localisation
à l'EIF
% de localisation
à l'EST
% de localisation
à l'ESP
% de localisation
au genou
Tomeno (2) 30,6 24,2 2,4 57,2
Derrem (12) 19 19 9,6 47,6
Mellouki (19) 29 25,8 6,4 61,2
Notre série 16,7 33,3 0 50
Tableau III : Fréquence de l'atteinte du genou dans la littérature.
Peuvent être atteindre encore par ordre de fréquence décroissante :
-L'extrémité inférieure du radius : 10 %.
-L'extrémité inférieure du tibia : 5 à 10 %.
-L'extrémité supérieure du fémur: 5 à 10 %.
-L'extrémité supérieur de l'humérus: 3 à 6 %.
69
Les extrémités inférieures de l'humérus et du cubitus sont des sièges
rares .La localisation sur les vertèbres , le sacrum , le crâne , l'os iliaque ,
les métacarpes , métatarses est moins habituelle .
b- Sur l’ os :
La localisation est très évocatrice de la lésion. Typiquement , dans 90 %
des cas , la TCG se localise dans la zone métaphyso-épiphysaire des os longs;
en raison du siège métaphysaire de certains TCG , particulièrement chez
l’enfant , de nombreux auteurs pensent que cette tumeur se développe
originellement sur la métaphyse, mais qu'elle a une grande propension à
s’étendre dans l’épiphyse, très souvent, elle s’étend jusqu'à l'os sous chondral
et peut même toucher directement le cartilage articulaire mais n'envahit
généralement ni l'articulation ni la capsule. Autant l'atteinte métaphysaire est
fréquente en matière de tumeurs des os à tel point qu'elle n'a guère de
valeur diagnostique autant l'atteinte épiphysaire permet dans presque tous les
cas de restreindre les hypothèses diagnostiques autour de quelques entités :
- TCG.
- chondroblastome.
– chondrosarcome à cellules claires.
Les atteintes diaphysaires pures ont été signalées dans la littérature,
mais restent des exceptions, alors que l'extension vers la diaphyse est
beaucoup plus marquée chez la plupart des cas à cause de la longue
évolution des tumeurs avant consultation :
• DERREM (12) a retrouvé 2 cas d'extension diaphysaire sur 21
patients, soit 9,52 %.
• Sung ( 64 ) a rapporté 3 cas sur une série de 208, soit 1,44 %.
• Tomeno ( 2 ) et Decrette ( 8 ) n'en avaient pas rencontré.
70
• ETTAIB (36) a retrouvé 5 cas sur 7, soit 71,42 %.
• Dans notre série, nous avons retrouvé 1 cas sur 6, soit 16,67 %.
Dans les séries marocaines, on constate que Le pourcentage
d'extension diaphysaire est beaucoup plus élevé. Ceci est du au retard de
consultation.
c- Formes multiples:
La tumeur à cellules géantes est généralement unique , mais il est
reconnu qu'elle peut affecter deux ou plusieurs os de façon synchrone , mais
cet état demeure tout à fait exceptionnel . De même, la présence séquentielle
dans le temps d'une tumeur à cellules géantes affectant différents os du
squelette chez le même individu est anecdotique , représentent moins de 1%
de toutes les TCG .
Dans ces formes multicentriques ( formes multiples ) le diagnostic de la
TCG ne peut être affirmé qu'après avoir éliminé formellement une
hyperparathyroïdisme de Von Recklinghausen : les tumeurs brunes peuvent , en
effet , revêtir le même aspect ( 2, 12 ) .
En fonction de l'age, on discutera aussi des métastases osseuses, une
chondromatose ou une dysplasie fibreuse ( 7 ) .
McDonald ( 77 ) rapporte 3 cas de tumeurs multicentriques sur une
série de 221 patients soit 1,3 % des cas.
Mellouki ( 19 ) rapporte un seul cas de tumeurs multiples sur une
série de 31 patients, soit 0,31 %.
Sur une série de 327 cas Campanacci ( 73 ) ne retrouve aucune
localisation multicentrique.
Dans notre travail, nous n'avons trouvé aucune forme multiple.
Les formes multiples restent une entité rare nécessitant une
confirmation histologique.
71
2- SUR LE PLAN CLINIQUE :
2-1 Délai de consultation :
Il n'y a pas d'intervalle fixe et précise , comme le montre le tableau au
dessous , en raison du caractère atypique et discret des premiers signes de
début, il peut aller de quelques semaines à plusieurs années (19, 22, 36). En
effet dans notre série ce délai oscille entre 2 mois à 1 an, avec une moyenne
de 7 mois.
Auteurs Nombre de cas Délai de consultation
(mois)
Derrem (12) 21 1-24
Campanacci (73) 327 1-18
Ettaib (36) 8 3-36
Notre série 6 2-12
TABLEAU IV : délai de consultation selon les études.
2-2- Le motif de consultation :
a- La douleur :
Classiquement, elle représente le symptôme le plus habituel et le plus
fréquent , elle est due à la tumeur elle-même mais elle peut être liée dans
quelques cas à une compression nerveuse ( sciatalgie ou cruralgie ) par une
TCG rachidienne sacrée ou pelvienne.
C' est une douleur le plus souvent mécanique juxta-articulaire
d'apparition insidieuse, d'intensité modérée qui devient de plus en plus intense
et permanente (2, 3, 7 ).
Ce qui est valable pour nous; la douleur est révélatrice de la maladie
dans 83,32 % , mais elle était de type inflammatoire dans 50 % des cas, alors
72
qu'elle n'était mécanique que dans 33,32 % des cas, ce qui pourrait
s'expliquer par le retard de consultation de nos patients. Or la tuméfaction
était présente dans 2 cas soit 33,32 %, mais elle n'était pas révélatrice de la
tumeur dans aucun cas.
ETTAIB (36) a rapporté que la douleur était révélatrice de la maladie
dans 8 cas, soit 88 %.
MELLOUKI (19) a trouvé que la douleur était révélatrice de la maladie
chez tous ses patients.
Donc la douleur est le maître symptôme de la maladie, mais elle n'est
pas spécifique ou pathognomonique malheureusement.
b- La tuméfaction :
Isolée ou associée à la douleur , elle est d’ apparition tardive au cours
de l’évolution, peut être au premier plan dans les formes malignes, et
s'explique par la progression de la tumeur à cellules géantes à l’extérieur de
l’os par la destruction de la corticale et envahissement des parties molles ( 2,
7 ).
Rarement c'est la tuméfaction qui alerte le patient (12, 72).
Dans notre série, la tuméfaction était présente et révélatrice de la
tumeur dans 2 cas soit 33,32 %; ce qui traduit la longue évolution de la
maladie chez nos patients.
c- Les fractures pathologiques :
Les fractures pathologiques inaugurales sont possibles et même non
exceptionnels , en effet pour nous.
• Tomeno (2) : 10 %
• Dreinhofer (75) : 15,3 %
73
• Ettaib (36) : 11 %
• Campanacci (72 ) : 6 %
• Notre série : 16,6 %
3- SUR LE PLAN RADIOLOGIQUE :
3-1 Radargraphies standards :
La radiographie standard nous a permis d'évoquer le diagnostic dans
100 % des cas; ce qui explique notre attitude thérapeutique d'emblée sans
attendre les résultats de l'étude anatomopathologique, grâce à l'image
caractéristique classique et évocatrice des TCG au niveau des membres par
son siège et son aspect consistant , le plus souvent, en une lacune épiphysaire
ou épiphyso-métaphysaire excentrée, présentant de fines cloisons de refond,
elle s'étend vers l'os sous chondral, amincit et souffle fréquemment la corticale.
Ses bords sont plus ou moins nets. Le liserie de condensation périphérique
est rare, la réaction périostée est exceptionnelle. Il n'existe pas de calcification
(Photo ° 33).
La rupture corticale, la réaction périostée spiculaire, les éperons
Codman et l'envahissement des parties molles se rencontrent dans les formes
malignes.
Des localisations métaphysaires pures peuvent se rencontrer chez
l'enfant et l'adolescent.
La radiographie standard permet aussi d'établir une classification, et
nous avons constaté , selon CAMPANACCI que 50 % de nos patients ont un
stade agressif (stade III), ce qui s'accorde à la série de Casablanca, alors qu'il
s'oppose aux séries et aux publications mondiales dont le stade le plus
fréquent est le stade II ; ceci pourrait s'expliquer par le retard de
consultation des patients marocains et par conséquent le retard du diagnostic
74
du fait de l'absence des signes typiques de la maladie :
Le tableau suivant compare nos résultat avec celles de la littérature :
Auteurs Nombre de cas Stade I Stade II Stade III
Campanacci (72) 327 3 % 63 % 27 %
Oda (58) 47 6 % 72 % 22 %
Gitelis (51) 20 0 % 70 % 30 %
Mellouki (19) 31 19,35 % 35,40 % 45,16 %
Notre série 6 17 % 33 % 50 %
Tableau V: Distribution des tumeurs en fonction
du stade radiologique de CAMPANACCI.
La radiographie participe aussi dans le bilan d'extension en révélant
les métastases pulmonaires; qui constituent une modalité évolutive rare des
TCG. Leur fréquence varie selon les série de 1 % à 6 % (2, 65, 66, 73) .
DURR (37), sur une série de 29 patients, après 5 ans de recul a eu 4
cas de métastases pulmonaires, soit 13,79 %.
ROCK (56) , à partir d'une série multicentrique de 677 patients, a
rapporté une incidence de 3 %.
ETTAIB (36) n'a révélé aucune métastase pulmonaire.
Dans notre travail aucune métastase pulmonaire n'a été révélée.
Les métastases pulmonaires restent toujours une rareté aussi pour
nous.
3-2- Tomodensitométrie (2, 3) :
La TDM n'ajoute rien aux données de la radiographie standard en
matière du diagnostic, elle a été demandé surtout pour analyser la corticale et
affirmer si elle est soufflée ou rompue quand ceci n'apparaît pas clairement
75
sur les clichés standards, elle permet aussi de préciser de façon exacte les
limites de la tumeur et révéler son extension.
Après le traitement, le scanner a un rôle fondamental dans le
diagnostic des récidives.
Dans notre travail, elle est faite chez 4 patients avant le traitement,
sans trouver une extension extra-osseuse de la tumeur.
4-Sur le plan biologique :
Aucune anomalie des constantes biologiques n'a jamais été rapporté au
cours des TCG. Mais il est absolument nécessaire de demander un bilan
phosphocalcique sanguin devant toute image évoquant une TCG en effet rien
ne ressemble plus à une TCG qu'une localisation osseuse
d'hyperparathyroïdisme (tumeur brune de Recklinghausen) ceci tant
radiologiquement qu'opératoirement qu'histologiquement. Méconnaître
l'hyperparathyroïdie conduit dans les heures qui suivent l'exérèse de la
tumeur osseuse à voir apparaître un syndrome de décompensation
phosphocalcique avec asthénie intense douleurs abdominales vomissement
profus…. Or aucun patient de notre série n'a bénéficié de ce bilan
malheureusement, et nous avons remarqué aussi que tous nos malades ont
un groupage sanguin A+; ce qui nous amène à déduire que les gens porteur
de ce groupage érythrocytaire (A+) ont une prédisposition élevée à la
maladie, et on peut même le considérer comme facteur de risque, mais
aucune étude n'a prouvé ou même parler de cette notion.
5- SUR LE PLAN ANATOMOPATHOLOGIQUE :
Pour étudier une éventuelle corrélation anatomo-radiologique, nous
avons confronté les résultats de l'examen anatomopathologique avec ceux de
76
l'examen radiologique et on les a reporté sur ce tableau:
Stade Rx Nombre de cas % de bénignité % malignité Imprécis
I 1 100 % 0 % -
II 2 100 % 0 % -
III 3 0 % 67 % 33 %
Tableau VI : Résultats de confrontation.
Donc dans notre série on a pu avancer l'éventualité d'une corrélation
entre l'aspects radiologique et histologique de cette tumeur,à l'opposé de
certaines séries publiées [DERREM(11), MEJDOUBI(12), AFIFI(22), ETTAIB ( 36 )] qui
ont montré des tumeurs possédant sur le cliché la plupart des caractères de
malignité alors que l'histologie et la guérison au bout de plusieurs années
permettent d'affirmer la bénignité.
6- SUR LE PLAN THERAPEUTIQUE :
Nous avons constaté que tous nos patients ont bénéficié d'un
traitement essentiellement chirurgical, sans aucun traitement adjuvant, ce qui
marque la différence avec les protocoles thérapeutique publiés dans la
littérature mondiale et qui font les consensus actuels (2, 3, 7, 12, 30, 52).
Ainsi, nous avons remarqué que toutes les techniques chirurgicales ont
été pratiquées et évaluées au sien de notre service, et que la technique la
plus utilisée aussi bien dans notre CHU que dans les CHU de Casablanca et
de Rabat est le curetage-comblement (60 % des cas ), sans rendre compte ni
à la localisation ni au degré de bénignité ou malignité de la tumeur, ce
choix pourrait s'expliquer par manque de moyens et l'absence de banque
d'os au Maroc, et que la résection-reconstruction , l'arthrodèse et l'amputation
surviennent en deuxième rang ( 20 % chacune ).
77
Auteurs Nombre de cas Pourcentage du C-C
Mejdoubi(11) Rabat 19 52,63
Mellouki(19) Casa 27 58,62
Notre série 6 60
Tableau VII : pourcentage du curetage-comblement.
Le curetage-comblement a prouvé son efficacité pour nous, ce qui
n'est valable aux grandes séries publiées :
• TOMENO (2) a rapporté 25-48 % de récidives après curetage-comblement
classique.
• MERLE D'AUBIGNE (13) a révélé 56 % de récidives après curetage simple.
• SUNG (64) a rapporté 77 % de récidives après curetage simple, et 41 %
après curetage-comblement classique.
• Dans notre série, nous n'avons marqué aucune récidive.
Cette différence pourrait s'expliquer par la bonne pratique du curetage
au sein de notre service, surtout que la plupart des auteurs disent: il n'y a
pas de récidives il y a que des persistances.
7- SUR LE PLAN EVOLUTIF :
7-1 L'évolution immédiate :
Elle était bonne dans 4 cas, alors que dans un seul cas cette
évolution était marquée par un sepsis sur matériel d'ostéosynthèse après une
résection-arthrodèse du genou , ce qui parait beaucoup plus faible par rapport
aux données de la littérature.
Le tableau suivant permet de comparer notre taux d'infection par
rapport à la littérature:
78
Auteurs Nbre de cas CCGCS
(%)
CC par du ciment
(%)
Résection reconstruction
(%)
Gitelis (51) 27 - - 9
Derrem (12) 10 30 - -
Mellouki(19) 31 26,6 - 36,36
Notre série 6 0 0 16,67
Tableau VIII: Taux d'infection par méthode thérapeutique
selon les auteurs.
Ce taux élevé chez eux pourrait s'expliquer par l'échec de la
prophylaxie, car ils ont un taux de résistance très important à la plupart des
antibiotiques.
7-2 Les récidives locales :
Le délai d'apparition des récidives locales est en moyenne de 12 à
18 mois. La récidive est rare après 3 ans. Elle se manifeste à la radiographie
par la réapparition d'une lésion lytique qui croit et qui reproduit l'aspect plus
ou moins typique de la TCG. Plus tardivement, une masse ou des douleurs
réapparaissent. La récidive locale dans les tissus mous est rare, représentant
1% selon une série de la clinique Mayo. Assez typiquement, celle-ci
s'accompagne d'un fin liseré osseux encerclant la tumeur. Ce phénomène est
aussi décrit pour les métastases pulmonaires. Paradoxalement, ces tumeurs ne
montrent pas de formation d'ostéoïde ou d'os à l'intérieur de la tumeur.
Ces récidives locales sont plus liées au type de traitement; chirurgie
conservatrice ou non ou radiothérapie; qu'à l'aspect histologique ou
radiologique de la tumeur. elles sont essentiellement observées après
79
curetage-comblement ( 30 % à 70 % de récidives ) qu'après résection ( 5 à 20 %
de récidives ), à tel point que certains disent qu'il n'y a pas de récidives il y a
que des persistances; et que le pourcentage de récidives est lié directement à
la qualité du curetage. Or dans notre série nous n'avons marqué aucune
récidive, malgré la pratique courante du curetage-comblement dans le service;
ce qui pourrait s'expliquer par la maîtrise et la bonne pratique de cette
technique par nos maîtres.
Auteurs Curetage-comblement (%) Résection (%)
Sung (64) 41 19
Mc Donald (77) 34 7
Dreinhofer (75) 66 0
Tomeno (2) 25-40 5-8
Tableau IX: pourcentage de récidives selon le traitement.
7-3 La malignité :
Elle concerne 10 à 20 % des tumeurs à cellules géantes. La tumeur
peut être maligne d'emblée; le plus souvent, il s'agit d'une transformation
maligne au cours de l'évolution, survenant lors des récidives, sous la forme
d'un fibrosarcome, d'un ostéosarcome ou plus rarement d'un histiocytome
fibreux malin. Cette dégénérescence peut survenir jusqu'à 40 ans après le
premier traitement (avec une moyenne de 13 ans ); elle est favorisée par la
radiothérapie, qui garde pourtant ses adeptes pour les tumeurs inopérables. La
dégénérescence semble plus fréquente pour la localisation au tronc. Cette
transformation maligne d'une TCG doit être différenciée d'authentiques
sarcomes contenant des cellules géantes.
Radiologiquement, la lésion métaphysoépiphysaire présente des signes
80
d'agressivité, à type de rupture corticale, réaction périostée spiculaire,
envahissement des parties molles.
L'évolution se fait vers les métastases, habituellement pulmonaires, dans
un délai de 6 mois à 6 ans. Le taux de survie est de 55 % (2,3).
Pour nous, la malignité a été évidente dès la première biopsie dans un
cas soit 16 %. Par contre nous n'avons pas trouvé de dégénérescence.
TSUCHIYA (50) a présenté dans son étude un cas de récidive maligne
25 ans après traitement d'une TCG bénigne traitée par CCGCS.
HEFTI (33) rapporte un cas très particulier d'une TCG de l'EST traitée
par résection reconstruction par allogreffe et qui récidive 3 ans sous forme
d'une lésion lytique que la biopsie confirme la bénignité, 5 mois après il se
produit une nouvelle récidive mais cette fois sous forme d'un ostéosarcome
qui aboutit au décès quelque mois après, avec métastases.
81
CONCLUSION
A la fin de cette étude de 6 cas de TCG et de la revue de littérature
sur les TCG nous retenons les conclusions suivantes :
• Les TCG sont des tumeurs osseuses habituellement bénignes et
relativement rares, dont les principales caractéristiques sont l'évolution tout à
fait imprévisible, la propension à la récidive et la métastase pulmonaire.
• Elles touchent essentiellement l'adulte jeune de sexe féminin, et
elles atteignent de préférence l'extrémité métaphyso-épiphysaire des os longs.
• Cliniquement, elle a une expression locale se résument en une
douleur et tuméfaction de la région atteinte voire une fracture pathologique.
• Ainsi, la radiographie suspecte le diagnostic devant une image
ostéolytique, de siège épiphyso-métaphysaire avec une corticale respectée le
plus souvent mais peut-être soufflée, et établit des classifications
pronostiques.
• L'étude histologique; de la biopsie ou de la pièce opératoire,
confirme le diagnostic en montrant des cellules géantes au sein des cellules
mononuclées.
• Le traitement classique reste l'exérèse chirurgicale, aussi complète
que possible afin de réduire le risque de récidive, plus lié au traitement qu'à
l'agressivité initiale radiologique et histologique de la tumeur. Or la plupart
de nos patients ( 60 % des cas ) ont bénéficié d'un curetage-comblement avec
ciment biologique, sans aucune notion de récidive; ce qui prouve la bonne
pratique de cette technique et par conséquence sa réussite au sein de notre
service. Mais son choix pourrait s'expliquer par l'absence de banque d'os, et
le manque de moyen.
82
• Les formes malignes sont plus liées à une transformation après
radiothérapie qu'à une évolution spontanée de la tumeur. Pour nous, nous
n'avons trouvé aucun cas de transformation.
83
RESUME
Dans ce travail nous rapportons 6 observations des TCG colligé au
service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU Hassan II de
Fès sur une période de 4 ans.
Le but de cette étude rétrospective est d'étudier les caractéristiques
épidémiologiques, clinique et radiologique de cette tumeur et d'évaluer les
différents modalités du traitement.
L'age des patients varie entre 18 et 38 ans, avec une légère
prédominance féminine (4 femmes et 2 hommes avec un age moyen de 27
ans). La tumeur est localisée au niveau du genou dans 3 cas, deux
localisations au niveau de l'extrémité inférieure du radius , et une au niveau
du grand trochanter.
Le délai de consultation varie entre 2 mois et 12 mois.
Cliniquement; elle se manifeste par une douleur associée ou non à une
tuméfaction de la région atteinte voir une fracture pathologique.
Radiologiquement, tous nos patients ont bénéficié d'une radiographie
standard, qui nous a permis d'évoquer le diagnostic dans 100 % ces cas, et
d'établir une classification selon celle de CAMPANACCI : 1 patients est de
stade I, 2 patient sont de stade II , 3 patients sont de stade III. Alors que la
TDM a été réalisée dans 4 cas seulement, elle a permis de mieux apprécier
l'extension locorégionale, elle a montré la présence des calcification dans un
seul cas, alors que les parties molles n' étaient pas envahies dans aucun cas.
La tumeur a été confirmée histologiquement dans tous les cas, et nous
avons trouvé une corrélation entre le stade radiologique et l'aspect
histologique.
Cinq patients ont été traités chirurgicalement et le sixième n'est pas
encore opéré :
84
• Au niveau du genou, nous avons fait 1 résection-arthrodèse avec
clou centromédullaire suivi d'une amputation suite à un sepsis sur matériel
d'ostéosynthèse, et un curetage comblement par du ciment avec la mise en
place d'une plaque vissée.
• Au niveau de l'extrémité inférieure du radius, nous avons réalisé 1
résection comblement par greffon cortico spongieux prélevé au niveau de
crête iliaque gauche avec reconstruction par une plaque vissée, 1 curetage
comblement par ciment biologique.
• Au niveau du grand trochanter nous avons fait 1 curetage
comblement par du ciment biologique.
L'évolution immédiate s'est marquée par un sepsis sur matériel dans
un seul cas, alors qu'elle était bonne dans les autres cas.
Au dernier recul, il n'y a pas eu de récidives ni de dégénérescence.
La TCG reste une tumeur rare, qui touche surtout la femme jeune avec
une localisation préférentielle au niveau du genou, son diagnostic repose sur
la triple confrontation: la clinique, la radiologique et anatomo-pathologique ,
son traitement est essentiellement chirurgical. Mais c'est une tumeur qui pose
toujours des problèmes évolutifs par sa propension à la récidive, d’où l'interet
d'une surveillance stricte.
85
Abstract In this work we report 6 observations of the TCG collected to the
department of orthopedic and traumatologic surgery of the CHU Hassan II of
Fès over one 4 years period.
The goal of this retrospective study is to study the epidemiologic
characteristics, private clinic and radiological of this tumor and to evaluate
different the methods from the treatment.
The age of the patients varies between 18 and 38 years, with a light
female prevalence (4 women and 2 men with 27 years an average age). The
tumor is localized on the level of the k nee in 3 cases, two localizations on
the level of the lower end of the radius, and one on the level of the greater
trochanter.
The time of consultation varies between 2 months and 12 months.
Clinically; it appears by a pain associated or not with a tumefaction with the
area reached to see a pathological fracture.
Radiologically, all our patients profited from a standard radiography, which
enabled us to evoke the diagnosis in 100 % these cases, and to establish a
classification according to that of CAMPANACCI: 1 patients is of stage I, 2
patient are of stage II, 3 patients are of stage III. Whereas the TDM was
carried out in 4 cases only, it made it possible to better appreciate the loco-
regional extension, it showed the presence of calcification in only one case,
whereas the soft parts were invaded in no case.
The tumor was confirmed histologically in all the cases, and we found a
correlation between the radiological stage and the histological aspect.
86
Five patients were treated surgically and the sixth is not operated yet:
• On did the level of the knee, we make 1 resection arthrodesis with
intra-medullary nailing followed of an amputation following a sepsis on
material of osteosynthesis, and a curettage filling by cement with the
installation of a screwed plate.
• On did the level of the lower end of the radius, we carry out 1
resection filling by corticospongy graft taken at the level of iliac crest
left with rebuilding by a screwed plate, 1 curettage filling by biological
cement.
• On the level of the great trochanter we made 1 curettage filling by
biological cement.
The immediate evolution was marked by a sepsis on material in only
one case, whereas it was good in the other cases.
With the last retreat, there no were repetitions nor of degeneration.
The TCG remains a rare tumor, which touches especially the young
woman with a preferential localization on the level of the knee, its diagnosis
rests on triple confrontation: the private clinic, radiological the and anatomy-
pathological one, its treatment is primarily surgical. But it is a tumor which
always poses evolutionary problems by its propensity with the repetition, from
where the interest of a strict monitoring.
87
صملخــــ
س نوات 4 لمدة حصرھا تم ,عمالقة خالیا أورام حاالت 6 الدراسة ھده في استعرضنا لقد
.بفاس الثاني الحسن الجامعي الستشفائيا بالمركز العظام وتقویم جراحة مصلحةب
المظ اھر و السریریة و , الوبائیة الخصائص استعراض ھو الستعادیةا دراستنا من الھدف
.العالجیة الطرق مختلف اختبار مع ,الورم لھدا اإلشعاعیة
أن ل وحظ ولق د ,س نة 27 ف ي ح دد بمع دل س نة 38 و 18 ب ین م ا یتراوح المرضى سن
).رجلین مقابل نساء 4( ثاالنا جنس من المرضى صفوف في ضئیل ارتفاع ھناك
مس توى على حالتین سجلت بینما ,مرضى لثالث بالنسبة الركبة مستوى على الورم كزتمر
العی ادة مع دل نص ف وح دد ,الفخ ذ لعظ م العل وي الطرف في واحدة وحالة ,للكعبرة السفلي الطرف
.شھرا 12 و شھران بین الطبیة
م ن ان ا وأحی ,المصابة الجھة بتورم أوال مصحوب الم خالل من المرض ھدا یظھر سریریا
.مرضي كسر خالل
وق د مكنن ا م ن التص دي ,الح االت ك ل ف ي المعی اري اإلش عاعي التص ویر أنج ز ,إش عاعیا
"كامباناش ي " مق اییس حس ب م ن القی ام بتص نیف و للتش خیص بالنس بة لك ل الح االت
(Campanacci)ف ي ة واح دة حال إل ى اإلش عاعیة الناحی ة م ن بدراستھا قمنا التي العینة تنقسم و
ر التص وی أن ح ین في , الثالثة المرحلة في حاالت 3 و الثانیة المرحلة في تینحال, األولى حلةالمر
إص ابة ع دم أك د بینم ا واح دة حال ة ف ي تتكلسا وجود واظھر ,فقط حاالت أربع في أنجز لمقطعيا
.الحاالت كل في الرخوة البنیات
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ولق د ل وحظ وج ود تواف ق .الت الح ا لك ل بالنس بة الم رض وج ود أثبتت یةحالتشری الدراسة
.بین الجانبین اإلشعاعي و التشریحي
: بعد السادس المریض عالج یتم لم بینما ,جراحیا عالجھم ثم مرضى خمس
لم ریض بالنس بة التس میر بواس طة المفص ل افثإی – بالقطع قمنا الركبة مستوى على -
بواس طة الالم – تجری ف لوببأس خ ر اآل ع ولج بینم ا , فت حالة تعفن عولجت بالبترد لكنھا عرواح
.غيالبربا صفیحة بواسطة تنبیت و االسمنت
طع م بواس طة ت راكم – قط ع عملی ة انحزن ا للكعب رة الس فلي الط رف مس توى عل ى -
الم ال – تجری ف بأس لوب أخ رى وعملی ة ,غ ي اب البر ص فیحة بواس طة تثبی ت و إس فنجي قش ري
.االسمنت بواسطة
.االسمنت بواسطة مال – ریفبتج مناق ریكبال رمدوال مستوى على -
تط ورا األخ رى الح االت عرف ت بینم ا ,واح دة تعف ن حال ة ع رف للم رض اآلن ي التط ور
.جیدا
.للمرض ثبیخ تحول أو تنكس إصابة أي نسجل لم ,البعید المدى على
تمرك ز م ع ,خاص ة الش ابة الم رآة تص یب و ن ادرة عمالق ة خالی ا ذات األورام تبق ى إذن
و اإلش عاعیة و السریریة المعطیات بین مقاربة على یعتمد تشخیصھا ,الركبة مستوى على تفضیلي
نؤك د ھن ا وم ن ,لت نكس الش دید میولھ ا ف ي تكم ن مشكلتھا و ,باألساس جراحي وعالجھا التشریحیة
.للمریض الجیدة المراقبة أھمیة على
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