RÉSUMÉ

Le fibrome cémento-ossifiant est une tumeur fibro-osseuse des maxillaires qui trouve son origine dans uneanomalie de développement du ligament desmodontal. Il se caractérise par un mode d’évolution lent et asymp-tomatique. La lésion prédomine chez la femme, avec une localisation mandibulaire préférentielle dans la régionprémolo-molaire. Le traitement, exclusivement chirurgical, consiste à cliver la masse calcifiée dont la surfaceest lisse. La récidive est rare après exérèse. Cette observation concerne une femme de 43 ans, qui présenteune tuméfaction ligneuse de la cavité buccale, intéressant le maxillaire droit, de la tubérosité à la région cen-tro-palatine. La formation est sessile et semble faire corps avec l’os. On retrouve au pôle caudal de la lésionune ulcération en regard de la molaire mandibulaire antagoniste, le reste de la muqueuse est d’aspect nor-mal. Le bilan radiologique révèle une image ostéolytique, circonscrite par un liseré d'ostéocondensation bienmarqué et parsemée de fines radio-opacités ayant une disposition radiaire à la TDM. La lésion est appendueà la crête maxillaire édentée, à l’exception d’un reste radiculaire de 18. Le diagnostic de fibrome cémento-ossifiant a été retenu. L’examen histopathologique de la pièce opératoire a confirmé ce diagnostic. Au stadeinitial, l'aspect histopathologique du fibrome cémento-ossifiant n’est guère différent de celui de la dysplasieostéo-cémentaire péri-apicale et de celui de la dysplasie fibreuse des os, ce qui complique le diagnostic dif-férentiel au stade initial. Son diagnostic repose donc sur des critères épidémiologiques, cliniques et surtoutradiologiques concordants. La place du fibrome cémento-ossifiant dans la classification des tumeurs odon-togéniques est à repenser dans le cadre d’une refonte de la classification des lésions fibro-osseuses dites àpoint de départ desmodontal. (Med Buccale Chir Buccale 2004; 10: 21-30)

mots clés : fibrome cémento-ossifiant, tumeur fibro-osseuse, diagnostic radiologique, diagnostic histopa-thologique.

SUMMARY

The cementoossifying fibroma is a benign neoplastic fibroosseous lesion from periodontal ligament origin. It growsslowly and is frequently asymptomatic. The tumour can affect patients over a wide age range, but most commonlyappears between 20 and 40 years of age. There is a female preference and the lesion occurs mainly in the man-dibule and is primarily found in the premolar and molar region. Management is exclusively surgical and allows theexcision of an easily cleavable smooth-surfaced calcified mass. This case report is about a 43 year old female pre-senting a bony hard swelling of the right maxillary from the tuberosity to the midpalatine line. The neoplasm is inti-mately fixed to the underlying bone by a large foot. The overlying mucosa is normal except one ulcer on the top of

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Cas clinique

Fibrome cémento-ossifiant du maxillaire : difficultés pour le diagnostic différentiel et la classification

Cementoossifying fibroma of the upper jaw: problems in typing and differential diagnosis

BRUNO COURTOIS, CARLOS MADRID, DAMIEN DURAN, MARIE-PIERRE LABADIE

Département de Médecine et de Chirurgie Buccales - Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse - 3 chemin des Maraîchers - 31062 Toulouse

Demande de tirés à part :

Bruno Courtois Faculté de Chirurgie Dentaire de Toulouse 3 chemin des Maraîchers 31062 Toulouse France

Accepté pour publication le 14 novembre 2003.

Article publié par EDP Sciences et disponible sur le site http://www.mbcb-journal.org ou http://dx.doi.org/10.1051/mbcb/2004002

Dans la classification des tumeurs odontogé-niques de l'OMS, le fibrome cémento-ossifiant aété placé dans le groupe au groupe des tumeurset autres lésions en rapport avec l'os. [Kramer,1992] [1]. Ce groupe comprend d'une part destumeurs ostéogéniques, d'autre part des lésionsosseuses non tumorales. Le fibrome cémento-ossifiant est classé parmi les tumeurs ostéogé-niques, sous-groupe qu'il forme à lui seul. Il estdéfini comme une néoformation bien limitée, par-fois même encapsulée, constituée de tissu fibreuxcontenant des quantités variables de matériel cal-cifié ressemblant à de l'os et/ou à du cément. Ilest caractérisé par une croissance lente et asymp-tomatique ce qui le rapproche des autres dyspla-sies fibro-osseuses (dysplasies ostéo-cémentaireset dysplasies fibreuses) parmi lesquelles on a ététenté de le classer. Waldron [1993] [2] et Zacchariades [1984] [3] ontainsi proposé d'en faire une lésion tumorale fibro-osseuse bénigne se développant aux dépens duligament desmodontal. Damjanov et Linder[1996] [4] ont suggéré de créer à l'intérieur duvaste groupe fourre-tout des lésions fibro-osseuses, un sous-groupe spécifique de lésionsfibro-ostéo-cémentaires des maxillaires allant dela dysplasie fibreuse des os à la dysplasie ostéo-cémentaire péri-apicale floride, incluant le fibromecémento-ossifiant. Cette tumeur pose donc un

problème nosologique qui rend parfois le dia-gnostic différentiel clinique difficile, en particulieravec la forme monostéotique de la dysplasiefibreuse des os. Le fibrome cémento-ossifiantprésente enfin une particularité rare : son aspecthistologique peut être comparable à celui de nom-breuses formes histopathologiques de la dyspla-sie fibreuse des os [5]. Le diagnostic doit alors trèssouvent reposer sur des considérations épidé-miologiques, cliniques et radiologiques, ce qui rela-tivise la valeur de référence donnée à l'examenhistopathologique et la notion de « diagnostic decertitude » qui lui est souvent inconsciemmentassociée.Ces particularités nous ont incités à présenter uncas inhabituel de fibrome cémento-ossifiant dumaxillaire chez une femme.

OBSERVATION Une femme de 43 ans consulte pour une sensationde gène non douloureuse, localisée dans la partiedroite de la cavité buccale. Lors de l’examen cli-nique, on découvre une tuméfaction vestibulairemaxillaire droite, intéressant la tubérosité et la crêtemaxillaires édentées, et débordant vers la voûtepalatine jusqu’à la ligne médiane (Fig. 1). La tumé-faction sessile est indolore à la palpation, de consis-tance ferme et homogène. Cette masse non mobilefait corps avec l’os alvéolaire. La muqueuse pala-

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the lesion caused by a mandibular molar. Radiologic examination shows an osteolytic, well-described radiolucencywith, on CT slices, fine radiating radiopaque foci. The lesion originates from the upper jaw crest which is edentu-lous, except one root of 18. Surgical excision was performed under general anaesthesia. The microscopic exami-nation shows an outlying fibroblastic proliferation surrounding orthoblastic stuctures with dystrophic calcificationsand in some places a pattern of fibrous connective tissue matched with steady lamellar trabeculae. The conclu-sion of the pathologist confirms the clinical diagnosis of cementoossifying fibroma. Microscopic features of thecementoossifying fibroma make difficult to distinguish it, in early stages, from other fibroosseous lesions such likeperiapical cementoosseous dysplasia and fibrous dysplasia. Therefore, its diagnosis is mainly based on epide-miologic, clinical and radiologic corroborating data. No practical distinction can be made between so-called cemen-tifying and ossifying fibroma and they are now categorized as cementoossifying fibroma while the term “ossifyingfibroma” must be kept to extragnathic agressive or juvenile forms. The position of the cementoossifying fibromawithin the histological classification of odontogenic tumours should take a fresh look according to a rewriting ofthe classification of the fibroosseous lesions from periodontal ligament origin. (Med Buccale Chir Buccale 2004;10: 21-30)

key words : cementoossifying fibroma, fibroosseous tumour, microscopic diagnosis, radiologic diagnosis.

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Figure 1 : Aspect clinique de la tuméfaction induréequi est fixée sur la tubérosité maxillaire droite et s'étendvers la région palatine.Intraoral view: bony hard fixed swelling from the rightmaxillary tuberosity to the midpalatine line.

Figure 2 : Orthopantomogramme montrant une image ostéogénique, à pédicule large, implantée dans la zone dela tubérosité maxillaire droite (flèches).Orthopantomography : A widely pediculated osteogenic image of the right maxillar tuberosity (arrows).

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Figures 3a et 3b : Coupes TDM coronales et axiales montrant une image ostéogénique, limitée par un liseré decondensation osseuse périphérique, comportant des éléments radio-opaques à disposition radiaire.Coronal and axial CT slices. The voluminous tumour with bony density is surrounded by a radiopaque margin and containsradiating radiopaque foci.

Figure 4 : Pièce opératoire se présentant comme unetumeur osseuse de 3.5 cm x 3 cm de couleur blancnacré, lisse.Macroscopic view of the pearly-white and smooth-sur-faced tumour.

Figures 5 : Coupes histologiques. a : Formations ostéoclastiques dans un stroma mésenchymateux riche en fibro-blastes et en travées osseuses lamellaires. b : Travées osseuses avec quelques rares ostéocytes (K) et coque osseusepériphérique (O).Microscopic views. a : Osteoclastic cells within a mesenchymal stroma with numerous fibroblasts and lamellar osseoustrabeculae. b : Osseous trabeculae surrounding a few osteocytes(O) ; outlying bony capsule(K).

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tine est ulcérée en regard des molaires mandibu-laires homolatérales ou prend leur empreinte. Lereste de la muqueuse de recouvrement est normal.L’extraction des dents 15, 16, 17 et 18 est, selonla patiente, bien antérieure à l’apparition de la tumé-faction. L’examen péri-buccal et la palpation desaires lymphatiques sont non contributifs comme lereste de l’anamnèse. L’interrogatoire établit le carac-tère lentement évolutif de la formation.L’orthopantomogramme (Fig. 2) montre une for-mation radio-opaque, exophytique, bordée d’un finliseré de condensation, qui semble appendue à lacrête alvéolaire maxillaire. Au sein de cette formation, on retrouve des plagesd’ostéolyses associées à des travées concentriquesde densité osseuse à peine discernable. La partiepostérieure de cette néo-formation est adjacente àun reste radiculaire de la 18. L’examen tomodensi-tométrique (Fig. 3a et 3b) confirme le caractère biendélimité de la lésion qui est entourée d’une corti-cale osseuse légèrement dense à la périphérie. Onretrouve des inclusions sous forme de trabéculesdenses, jouxtant des lacunes osseuses. Cette for-mation semble se développer aux dépens du seulmaxillaire, sans envahissement des régions adja-centes. Le diagnostic clinique et radiologique defibrome cémento-ossifiant est alors proposé.Le traitement chirurgical, réalisé sous anesthésiegénérale, consiste en une énucléation totale de latumeur. La voie d’abord vestibulaire laisse appa-raître une tumeur dont le clivage est relativementaisé. Les suites opératoires sont simples et lapatiente, suivie jusqu’à ce jour, ne présente aucunsigne de récidive. Sur le plan macroscopique (Fig. 4), la pièce opéra-toire mesure 3,5 cm de diamètre. Elle est ovalaire,d’aspect éburné et de consistance dure, de cou-leur et de nature évoquant l’os. L’examen micro-scopique (Fig. 5a et 5b) révèle une proliférationfibroblastique périphérique, enserrant des struc-tures ostéoblastiques avec ossification imparfaite,s’organisant par endroits en trabécules réguliersdans un tissu conjonctif fibreux. La muqueuse sus-jacente est amincie, discrètement inflammatoire etnormalement kératinisée. Des travées osseusessont retrouvées au sein d’un mésenchyme riche enfibroblastes et peu vascularisé. Ces travées sontagencées en réseau, bordées par des rangées d’os-

téoblastes et de quelques rares ostéoclastes. Onretrouve des ostéocytes, enchâssés dans deslogettes, parsemant la pièce opératoire. Le dia-gnostic histopathologique de fibrome cémento-ossi-fiant est confirmé.

COMMENTAIRESMenzel (1872) fut le premier à décrire le fibromeossifiant. Le terme fut utilisé par Montgomery en1927 pour décrire une lésion bien délimitée sur-venant au sein des structures osseuses du mas-sif facial et produisant des néoformationsosseuses et fibreuses. Par la suite, la terminolo-gie a considérablement varié: ostéome fibreux,fibrome sclérosant, ostéite hypertrophique oufibreuse localisée, ostéodystrophie fibreuse loca-lisée et chéloïde osseuse sont autant de déno-minations qui ont été utilisées pour cettelésion [6,7]. À partir de 1946, Schlumberger pro-pose une classification unitaire des lésions fibro-osseuses qui inclut le fibrome ossifiant commeune variante de la dysplasie fibreuse des os [8].Cahn (1951), en décrivant des calcificationsovoïdes d'aspect cémentiforme dans du tissufibreux, distingue deux nouvelles entités, lefibrome ossifiant et le fibrome cémento-ossifiant,qu'il différencie clairement de la dysplasie fibreusedes os [6].Cette approche, corroborée par l'en-semble des travaux histologiques et histochi-miques qui ont suivi, aboutit en 1992 dans laclassification de l'OMS à l'individualisation dufibrome cémentifiant et du fibrome ossifiant. Ilsreprésenteraient respectivement une tumeur enrapport avec l'appareil odontogénique et une néo-formation sans relation avec l’appareil odonto-génique.En réalité, cette tentative d'individualisation a faitlong feu. Dès 1992, dans leurs commentaires dela classification, Kramer et coll. soulignent qu’ilest souvent difficile de distinguer le cément del'os, deux tissus qui, de plus, ont la même originehistogénétique [1]. Eversole et coll. (1985) [9] puisDamjanof et Linder (1996) [4] jugent cette sépa-ration arbitraire et inutile et ils proposent de ras-sembler les deux entités sous la dénomination defibrome ossifiant. Cette question n'est toujours pas tranchée mais,depuis 1992, la plupart des auteurs utilise le terme

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de fibrome cémento-ossifiant (Sapp et coll.1997 [10], Wood et Goaz 1997 [11], Cawson etOdell 1998 [12], Cawson et Binnie 1999 [5],Reichart 1999 [13]) réservant celui de fibrome ossi-fiant aux rares formes extragnathiques – fibromeossifiant juvénile et fibrome ossifiant périphérique– qui en dépit de son homonymie est une entitéhistologiquement radicalement différente.Le fibrome cémento-ossifiant est une tumeurbénigne des os ayant une ossification membra-neuse. Il touche donc exclusivement les os dusquelette maxillo-facial [14,15]. Il apparaît le plussouvent monostotique mais il existe des formesmultiples à partir de cas sporadiques ou plus rare-ment familiaux [16,17]. Il survient généralemententre la deuxième et la quatrième décade, avecun ratio homme/femme de 1/5. Sa localisation estmandibulaire dans 75 % des cas, intéressant larégion prémolo-molaire [8,18,19,20]. Il se révèle parune tuméfaction osseuse de croissance lente,progressive, indolore et provoque parfois le refou-lement des organes dentaires sans entraîner derhizalyse. La vitalité des dents adjacentes est pré-servée. Il refoule également les tissus avoisinantssans les détruire. Sa consistance est plus oumoins ferme selon son degré de minéralisation.Le fibrome cémento-ossifiant est recouvert d’unemuqueuse normale. On ne retrouve pas de signesgénéraux ni d’adénopathies associés [21]. Le tableau clinique est très proche de celui de ladysplasie fibreuse dans sa forme monostotique,ce qui explique les difficultés diagnostiques austade initial. La transformation maligne est extrê-mement rare [8].

Classiquement, l’aspect radiologique est initiale-ment caractérisé par une image ostéolytique, biendélimitée, se distinguant aisément de l’os envi-ronnant [19,22]. À la mandibule, il s’agit d’une lacune refoulant lecanal mandibulaire qui reste intact, et amincis-sant les corticales vestibulaire et linguale [21].Lefibrome cémento-ossifiant peut être découvert àun stade précoce, sous l’aspect d’une image biencirconscrite, essentiellement radioclaire, prenantparfois même un aspect pseudo-kystique. Aucours de l’évolution, de fines opacités vont sedévelopper au centre de la lésion ; elles ont une

densité plus faible que celle de l’os environnant,mais elles peuvent être découvertes précocementpar l’examen tomodensitométrique [21,23]. À unstade de maturation plus avancé, l’image estcomposée d’opacités irrégulières formant des tra-vées osseuses concentriques, circonscrites parune ostéocondensation périphérique, souventcomparée à une coquille d’œuf [8,23]. Les travéesosseuses ont une disposition plutôt radiaire parrapport au centre de l’image mais, au terme del’évolution, on aboutit à une opacité presque com-plète de la lésion. Au maxillaire, la lésion peut êtredécouverte plus tardivement si son développe-ment se fait de façon asymptomatique dans lesinus maxillaire et/ou dans les fosses nasales. L’exploration tomodensitométrique en fenêtreosseuse permet de faire le bilan d’extension dela tumeur et d’évaluer le refoulement des tissusenvironnants. On retrouve, volontiers dans leslocalisations maxillaires, un aspect uni- ou multi-loculaire, bien délimité par une coque osseused’épaisseur variable. Des cloisons osseuses for-ment de véritables logettes au contenu hypo-dense. Les structures avoisinantes sont refoulées,sans destruction. À ce stade d’évolution, lefibrome cémento-ossifiant présente des simili-tudes radiologiques avec la dysplasie fibreuse,ce qui complique son diagnostic [24]. Quoiqu’il ensoit, l’aspect bien délimité d’une image ostéoly-tique pure ou en demi-teinte est évocateur de lalésion, et doit être un élément évoqué lors du dia-gnostic différentiel avec la dysplasie fibreuse.L’IRM complète les informations obtenues par laTDM. La coque osseuse périphérique apparaîthypo-intense en T2, et se rehausse après injec-tions de produit paramagnétique. Ce rehausse-ment permet de différencier la formation tumoraleet les tissus mous environnants (muqueuse sinu-sienne...) [24].Au cours de son évolution, l’aspect macrosco-pique de la lésion passe progressivement d’ unemasse de consistance molle, d’allure kystique, àune formation osseuse, dure, de couleur blancnacré [22].

Les descriptions histopathologiques du fibromecémento-ossifiant colligées [22,25,26] sont com-patibles avec celle de cette observation. Sur le

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plan histologique, on observe une double com-posante : osseuse et mésenchymateuse. Destravées osseuses, élaborées au sein d’un mésen-chyme presque toujours cellulaire, sont agen-cées en réseau [22,25,27]. Le collagène est disposéen faisceaux parallèles, implantés sur les travéesosseuses. L’examen en lumière polarisée permetde retrouver cette trame régulière au sein du tissuosseux. On observe de petits foyers de cellulesgéantes [19, 28]. Au cours de la maturation, les îlotsd’ossification croissent en nombre et en volumeet ils finissent par confluer. Ceci explique l’évolu-tion constante de l’aspect radiologique vers uneradio-opacité toujours plus marquée [6].L’étude histo-enzymologique du fibrome cémento-ossifiant révèle une activité élevée des enzymesoxydatives du cycle de Krebs. Parallèlement, ilexiste une activité croissante de la phosphatasealcaline sérique et de l’ATPase dans les cellulesfibroblastiques du mésenchyme qui ont de nom-breuses expansions cytoplasmiques. La présencedes réactions ATPasiques et des phosphatasesalcalines démontre une activité fonctionnelle dela lésion qui édifie une trame osseuse selon unprocessus d’ossification normal [6]. La minérali-sation, d’intensité variable, est par endroits peuabondante, périfibrillaire, prenant un aspect uni-forme basophile, acellulaire et ovoïde. Parfois,plus massive, elle se dispose en larges plaquescalciques, lamellaires, parsemées de lacunesenglobant des ostéocytes préexistants [22].L’histopathologie du fibrome cémento-ossifiantoblige à revenir sur le débat terminologiqueabordé plus haut. Pour Cahn, les lésions dont lescalcifications sont formées par de l’os lamellaire,représentent les fibromes ossifiants, alors quecelles dont les calcifications sont amorphes,basophiles, et donc considérées comme consti-tuer par du cément, correspondent à des fibromescémentifiants [18,19,29]. Les nombreuses lésionsqui contiennent les deux types de calcificationsont des fibromes cémento-ossifiants [16]. Sciubbaet Younai ont montré que la présence ou non decément au sein de la lésion n’a aucune influencesur l’aspect radiologique, ni sur la clinique etmoins encore sur le taux de récidive [22].L’os et le cément sont deux entités microscopi-quement distinctes, mais l’origine des cémento-

blastes et des ostéoblastes est commune. Il s’agitdu recrutement de cellules issues de la membranedesmodontale – elle-même d’origine membra-neuse – qui produit également des fibro-blastes [22]. Cette hypothèse a été confirmée parles travaux de Cho et coll. (1988), qui ont utiliséles EGF (Epithelial Growth Factors) comme mar-queurs exprimés par les préostéoblastes, les pré-cémentoblastes et les préostéocytes, en plus desfibroblastes issus de la membrane desmodon-tale [22].Dans une étude portant sur un cas fami-lial de fibromes cémento-ossifiants multiples chezune jeune fille, Yih et coll. (1989) ont égalementdécrit des calcifications cémentiformes[17]. Enfin,des calcifications identiques ont été trouvées dansdes lésions fibro-osseuses intéressant la base ducrâne et d’autres os du squelette, à distance detout tissu odontogénique [17,18].Selon Mesquita et coll. (1998), une influence hor-monale expliquerait l’apparition du fibromecémento-ossifiant chez la femme adulte alorsqu’elle est beaucoup plus rare avant 10 ans etexceptionnelle après 40 ans. Les auteurs ont misen évidence l’activité proliférative de cette tumeuren utilisant la méthode d’analyse morphométriqueet quantitative de l’Ag NOR (Nucleolar OrganizerRegion). Le NOR est une boucle d’ADN transcriteen ARN ribosomal et en protéine. Cette boucleest associée à des protéines spécifiques qui peu-vent être visualisées par une fixation à l’argent.Cette étude montre que le fibrome cémento-ossi-fiant présente les caractéristiques des lésionsbénignes avec néanmoins une activité proliféra-tive élevée [30]. Etant donné la nature des cellulesqui le composent et l’activité métabolique decelles-ci, le fibrome cémento-ossifiant représentedonc un authentique processus tumoral.

Le diagnostic différentiel pose souvent un pro-blème complexe. L’absence des signes cliniquesévocateurs permet d’éliminer d’emblée toutepathologie inflammatoire ou traumatique aiguë.L’évolution lente et progressive, indolore et sanstrouble neurologique associé, plaide en faveurd’un processus néoplasique bénin. L’évolutionconstante de l’image radiologique incite à élabo-rer un diagnostic différentiel en fonction des dif-férents stades de maturation du fibrome

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cémento-ossifiant. Sa localisation au sein desmaxillaires et son rapport étroit avec les dentsdoivent faire évoquer successivement une originenon odontogénique, puis odontogénique [21].Parmi les lésions radiotransparentes non odon-togéniques, on distingue :• Le fibrome ossifiant qui représente une formeagressive à développement extragnathique et qui,à partir d’une localisation généralement maxil-laire, aboutit à l’envahissement des sinus para-nasaux, des cavités orbitaires, des os frontaux etdes structures de la base du crâne. Cette évolu-tion sévère, infiltrante, peut entraîner une asymé-trie faciale, une exophtalmie, une obstruction desfosses nasales [8, 23,31].• Le fibrome ossifiant juvénile est une tumeur del’enfant, douloureuse et à croissance rapide. Elleprésente un potentiel destructeur important etune rapidité d’évolution bien supérieure à celledu fibrome cémento-ossifiant [21]. Le taux de réci-dive après traitement est élevé [32]. L’aspect his-tologique diffère du fibrome ossifiant par une plusgrande richesse cellulaire, une disposition tour-billonnante des cellules fusiformes, et des for-mations osseuses de type trabéculaire, plutôt quelamellaire [32].En dehors de ces formes cliniques particulières,d’autres lésions peuvent être envisagées : le kyste

anévrysmal d’évolution rapide et douloureuse ; lekyste osseux solitaire et le granulome à cellulesgéantes dont l’âge de survenue est plus pré-coce [21]. Les lésions vasculaires seront écartéesen raison de leur croissance rapide, de leur surve-nue précoce (hémangiome) et des bruits vascu-laires perceptibles (malformations artério-veineuses) [21]. Parmi les lésions odontogéniques,on doit évoquer la tumeur odontogénique calcifiéede Pindborg, la tumeur odontogène adénomatoïdeet le kératokyste odontogénique. Le plus souvent,ces lésions ne poseront pas de véritable problèmede diagnostic différentiel sur la base de leur locali-sation préférentielle ou de leur évolution rapide-ment agressive.Ce sont surtout les images radiologiques mixtesqui doivent faire évoquer les tumeurs fibro-osseuses des maxillaires (Tab. 1) et tout particu-lièrement les dysplasies ostéo-cémentairespéri-apicales et la dysplasie fibreuse des os.Comme la dysplasie ostéo-cémentaire péri-api-cale. Le fibrome cémento-ossifiant peut survenirdans la région apicale de dents vivantes. Il estrencontré le plus souvent à la mandibule et ilpasse par des stades de maturation voisins deceux de la dysplasie ostéo-cémentaire péri-api-cale. Mais les deux entités s’opposent par le faitque le fibrome cémento-ossifiant se développe

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I. Dysplasie fibreuse

• dysplasie fibreuse monostotique• dysplasie polyostotique

II. Dysplasies réactionnelles de la région alvéolo-dentaire

Elles sont présumées dériver du desmodonte. On les sépare volontiers en 3 entités en fonction de leur aspectradiologique bien qu’elles relèvent d’un processus histopathologique identique.

• dysplasie ostéo-cémentaire périapicale• dysplasie ostéo-cémentaire focale• dysplasie ostéo-cémentaire floride

III. Tumeurs fibro-osseuses

• fibrome cémento-ossifiant• fibrome ossifiant (agressif, extragnathique)• fibrome ossifiant juvénile

Tableau 1 : Classification des lésions fibro-osseuses, d’après Wood et Goaz, 1997 [11].

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chez des sujets plus jeunes, que la dysplasieostéo-cémentaire péri-apicale prédomine dansla région incisivo-canine, que les lésions de la dys-plasie ostéo-cémentaire péri-apicale sont depetite taille, comparées à celles du fibromecémento-ossifiant. Le diagnostic différentiel essentiel se fait avec ladysplasie fibreuse ; il repose sur des critères radio-logiques, histologiques, voire chirurgicaux.Contrairement au fibrome cémento-ossifiant, la dys-plasie fibreuse présente une image radiologiquemal limitée, avec un aspect en verre dépoli. Pourcertains auteurs [23,26], la radiographie conven-tionnelle suffit à différencier les deux entités ; le dia-gnostic repose sur des signes radiologiques ethistologiques compatibles avec une lésion fibro-osseuse. D’un point de vue anatomo-pathologique,ces deux lésions sont en effet difficilement diffé-renciables à un stade précoce. Néanmoins, dansla dysplasie fibreuse, l’ossification est anormale,irrégulière, sans ostéoblastes périphériques. Onretrouve des cellules fibroblastiques dysplasiques,associée à une trame collagénique irrégulière, denombreuses cellules géantes et des zones hémor-ragiques [6,33]. Ces différents caractères, appa-raissant au stade évolué de la dysplasie, permettentfinalement de la différencier du fibrome cémento-ossifiant. Enfin, sur le plan clinique, le clivage aisédu fibrome cémento-ossifiant contraste avec l’ab-sence de limites nettes entre la dysplasie et l’ossain : cet élément a une incontestable valeur dia-gnostique. D’ailleurs, après énucléation complète,la récidive du fibrome cémento-ossifiant est rarealors qu’elle atteint un taux de 25 % pour la dys-plasie fibreuse. Ce résultat est probablement lié àune élimination incomplète de la lésion qui justifie,pour certains, la résection en bloc dans les formesmonostéotiques [18,23].Le traitement est chirurgical, parfois précédéd’une cytoponction notamment dans les lésionsradio-claires. L’énucléation, complétée par uncuretage de la cavité, constitue le traitement depremière intention du fibrome cémento-ossifiantavec une surveillance clinique et radiologique [27].

Le taux de récidive est très faible [3,22] bien qu’unesérie ait curieusement présenté un taux de réci-dive de 28 % [27]. Le fibrome cémento-ossifiant est une tumeurbénigne des os de membrane qui pose à la foisun problème pour sa nosologie et son diagnos-tic différentiel. La littérature et la clinique poussent à ne plusséparer cette entité en deux lésions, ossifiante etcémentifiante : d’abord parce que la clinique estindépendante de la nature du tissu calcifié pré-dominant, ensuite parce que l’histogénèse et l’as-pect histopathologique de ces deux tissus, os etcément, les rend difficilement discernables. Ilconvient donc de qualifier cette tumeur bénignede fibrome cémento-ossifiant et de réserver leterme de fibrome ossifiant aux formes juvéniles,agressives et extragnathiques. Le fibromecémento-ossifiant est rattaché aux lésions à pointde départ desmodontal. Le regroupement de cette entité avec les dyspla-sies fibro-osseuse qui comportent les dysplasiesfibreuses et les dysplasies ostéo-cémentaires,paraît logique compte tenu à la fois de la grandesimilitude histopathologique initiale de ces lésionset de leur comportement clinique globalementpeu agressif. Sur le plan histopathologique, austade initial, le matériel fibreux du fibromecémento-ossifiant a une organisation lamellaire,celui de la dysplasie fibreuse est composé detrousseaux de fibres torsadés. La distinction avecla dysplasie ostéo-cémentaire péri-apicale, quiest de plus petite taille, repose sur la présence delimites nettes dans le fibrome cémento-ossifiantalors que celles de la dysplasie ostéo-cémentairepéri-apicale sont peu marquées et cette dernièrepeut apparaître sans véritable discontinuité avecl’os environnant. D’une manière plus générale, le fibrome cémento-ossifiant soulève le problème d’une révision pro-fonde de la classification OMS en vue deregrouper, selon des critères étiopathogéniques,l’ensemble des lésions dites à point de départdesmodontal.

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Fibrome cémento-ossifiant

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