PLASENTA VE FETAL FİZYOLOJİ

Doç.Dr.Pelin Öcal

Ovulasyon- Fertilizasyon-

İmplantasyon •Blastosist 6.gün implantasyonuna başlar ,9.gün tamamlar

•Endometrium desidualizasyon Kompakt tabakasıSpongiosa tabakasıBasal tabakası

•Blastosist kabuğu trofoblast >plasenta Merkezdeki hücre>embriyoblast

Uterus İçinde Yaşam Evreleri

Embriyonal Dönem4.Gh Embriyonal Disk A Sıvı & A Kese

5.Gh Yolksak , Embryo 4-5mm

6.Gh Kalp (+), Baş, Somit ,Ekst 22-24mm

Fetal Dönem10.Gh (CRL 33mm) →Doğum

4-5 Haftalık Gebelik11.gün : embriyo iki lamina : ektoderm ve endoderm tabakaları12.gün : tamamen uterusa yerleşir (spongiosa tabakasının dış kısmına) Ekstraembryonik Mesoderm birleştirici bir bağ ile koryona bağlanır >>umbilikal damarlar oluşur 10-12.günlerde uteroplasental sirkülasyon başlar

Amnion Kesesi Oluşumu

PLASENTA Sitotrofoblastlar T

şeklinde uzantılar birleşerek sitotrofoblastik kabuğu oluşturur

Primer villuslar : trofoblast içerir

Sekonder villuslar: koryonik mezoderm

Tersiyer villuslar : kan damarlarının oluşumu

Maternal damarların trofoblastik invazyonu ile maternal kan akımına ulaşır Sitotrofoblastlar spiral arterlerin endotelinin yerine

geçerler >>müsküler tabaka harabiyete uğrar >>düşük dirençli plasental kan akımı sağlanır -Preeklampsi , İUGG ve ablasyo plasenta olasılığı artar.-Plasental yetmezlik nedenli İUGG olgularında spiral arteriol çapları normal gebeliklerin %40 kadardır.

Plasenta gelişim süreci. Plasenta gebeliğin ilk yarısında gelişir6.gün (SAT’

agöre 21. gün SAT’a göre plasental gelişim 3. hafta sonlarında

başlar, 20. hafta sonuna kadar devam eder. Bu iki aşamada gerçekleşir. I.aşama ilk trimesterin sonunda tamamlanır >>>trofoblastların spiral arterlere yaptıkları

invazyon miyometriumun sınırına kadar yani desidua içerisine olur.

II. aşama, 20. haftada sonlanır. >>spiral arterlerin invazyonu myometrium iç 1/3 lük tabakasında da olur.

Uterus – Gebelik PLASENTA -Gebelik endometriumu :

Desidua bazalis: bl altıDesidua kapsülaris bl.çevreleyen Desidua parietalis veya vera

Trofoblastik tabaka :Korion frondosum (yapraksı ) Korion Leave (düz)

12. haftada plasenta :desidua basalis + korion frondosum

PLASENTA

PLASENTA

15-20 cm çapı,± 500gr; ± 50 cm İmplantasyon uterus fundus/ post /anterior

servikal >>plasenta previa; succentural lob 2 arter 1 ven

tek arter <fetal anomali ? Kordon santral insersiyon >>

Marjinal insersiyo; Velamantöz insersiyo

Vaza previa

PLASENTA PREVİA

VASA PREVİA

PLASENTA CİRCUMVALLATA

PLASENTA Maternal dolaşım : hipogastrik ar→ uterin ar → arkuat ar →

spiral arterler ve dalları ,intervillöz alan endometrial venler →anneye

Embryonik dolaşım : Embryonik kan damarları yolk kesesinin duvarlarından oluşur

koryonik villus damarları > umblikal ven > fetus umblikal arterler >plasenta

PLASENTA

22.Günde fetal kalp+ Fetal kan ile maternal kan arasında

doğrudan bağlantı yoktur Maternal kan intervillöz aralıkta Fetal kan intravillöz kapillerlerde Fetomaternal bariyer 1. Sinsityotrofoblastlar

2. İntravillöz aralık stroması

3. Fetal kapiller duvar’dan oluşur

Plasental yüzey termde 10 m²

Plasenta Fetal – Maternal İletişim SistemiFetal – Maternal İletişim Sistemi

İmplantasyon

Annenin İmmünolojik Kabulü

Gebeliğin Devamı

Fetal Beslenme

Fetal Olgunlaşma

Doğumun Başlatılması

Plasenta İmplantasyon Trofoblastik İnvazyon

Desidualizasyonİmmunolojik Kabul

Gebeliğin Tanımı Korpus Luteum Gebeliğin Devamı Relaksin,Progesteron.. Endokrin Fonksiyon Fizyolojik Değişimler

Metabolik DeğişimlerMeme Değişimleri

Doğumun Başlatılması

Plasental GeçişMaternal-Fetal Değişim

Plasentada beş çeşit transport mekanizması söz konusudur

1. Basit difüzyon Oksijen ,CO2, elektrolitler, su 2. Kolaylaştırılmış difüzyon Glukoz 3. Aktif transport Aminoasitler, vitaminler 4. Pinositoz Kompleks proteinler, bazı

yağlar, İg 5. Sızma Eritrositler, lökositler İnsülin,

Heparin Geçiş Yok

OKSİJEN VE KARBONDİOKSİT GEÇİŞİ

Basit difüzyon 8 ml/kg/dk 1-2 dakikalık O2 rezervi Anneye göre düşük O2 düzeyinde fetus sıkıntı çekmez -yüksek kardiyak atım hacmi -yüksek Hb konsantrasyonu -HbF’ın yüksek oksijen afinitesi CO2 atılımı kolay ve hızlı -fetal kanın CO2’ye afinitesi düşük -plasenta CO2 için oldukça geçirgen

Plasenta HormonlarıhCG

Gliko-proteindir (92 ) +(145 ) zinciri ( LH, FSH, TSH ) ortakSynsityotrofblastlardan SalgılanırYarı ömrü 24 saat

İn vitro :8 hücreli embriyodaİn vivo implantasyonun 1. günü8-10. Gh da en yüksek seviye 100 000 İU/ml Brinci trimestirde 2-3 günde %66’dan fazla artarKlinikte Ektopik geb. ,abortus , GTH 2.Trimestir taramada : trizomi 13,20,21,ve Klinefelter s.

>artar

Plasenta Hormonları hCGKorpus Luteum (KL) Devamı sağlar 7-8 Gh

Relaksinin KL ‘dan salgılanması

Plasentadan progesteron

Fetal Testis Uyarısı

Maternal Troid Uyarısı

Myometrial Relaksin Duyarlığını Artırır

İmmünolojikTanımlama ve immünotolersan

P ile İmmun Baskılama

Plasenta HormonlarıPeptid Hormonlar

hCGAlfa Feto ProteinhPLkoryonik kortikotropik hormonlar Realising HormonlarGrowt H, Parat H,PRL, İnhibin, Aktivin, RelaksinOksitosin, Oksitokinaz

Gebeliğe Özgü ProteinlerPlasental proteinler (PP)Gebelikle ilişkili plazma proteinler (PAPP-A,B,C,D)

Plasental sitokinler, İnterferonTümör Nekrozis Faktör

Plasenta Hormonları Steroid

Hormonlar Progesteron 6-7 haftaya kadar korpus luteum 7-11 haftadan itibaren plasenta maternal serum 10-25 ng/ml 1. tr sonu 40 ng/ml miadda 100 -200 ng/ml Kolesterol →Pregnenolone →Progesteron

Endometriumu implantasyona hazırlar Myometriumun kasılmalarını önler Anjiotensin gibi pressör ajanların etkisini azaltır Vücuttaki düz kasları : kabızlık reflü,kan basıncının

azalması Memenin lobüloalveoler gelişimini etkiler

Plasenta Hormonları Steroid Hormonlar Östrojenler Östrojen üretimi için gebeliğin başında maternal >20 gh sonra fetal androjenler kullanılır

En önemli prekürsör fetal adrenal DHEA-S → plasental sulfataz etkisi ile DHEA→androstendion→ östron →17 ß östradiol

fetal adrenal ve karaciğerde 16 hidroxylaz etkisi ile DHEA-S → 16 OH-DHEAS plasentada sulfataz → östradiol 15-16 OH-DHEAS plasentada sulfataz → östriol

GEBELİKTE HAKİM OLAN ÖSTROJEN : ÖSTRİOL :NORMAL FETAL KARACİĞER VE ADRENAL

Östrojenler : P birlikte endometriumu implantasyona hazırlar Uterin ve plasental damarlanma artışı Uterin kasılma ve meme gelişiminde

Fetus

AMNİOTİK SIVI

Oluşumİmplantasyon sonrası 2 Gh

1trim. – MATERNAL PLAZMA İNFİLTRATI 2trim. – FETAL PLAZMA,EKSTRASELLÜLER SIVI İNFİLTRATI 3trim. – FETAL İDRAR

İÇERİĞİ: ÜRE,KREATİNİN,ÜRİK ASİT,DESKUAME FETAL HÜCRELER, VERNİKS,LANUGO,FARKLI SEKRESYONLAR

VOLÜMÜ: 12 GH – 50 ML

2trim – 400 ML

TERMDE – 1000 ML

AMNİOTİK SIVI

İşlev 1-Fetal Büyüme,Fetal hareketler ,kas ve iskelet

gelişimi ,simetri

2-Koruma (Mekanik, Biolojik)

3-Akciğer ve GİS Gelişim ve Olgunlaşması

4-Fetal Dolaşımda Güvence,Kordonu

kompresyondan korur

AMNİOTİK SIVI

Kaynak

Böbrek, Sol-Sind Sistem Zarlar

EMBRİYONAL KALP VE DOLAŞIM

Başlangıçta embriyo gaz ve gıda maddelerinin basit difüzyonu ile beslenir

Embriyo 200-400 olunca difüzyon yetersiz kalır, dolaşım sistemi mezodermden oluşmaya başlar

20. gün primitif kalp tübüler yapı şeklindedir 21. gün kardiyak halka, primitif atriyum, ventrikül oluşur 4.-5. hafta 4 odacıklı kalp oluşmaya başlar 20-22. gün kalp atımları oluşur 26-28. gün kalp dolaşımı ortaya çıkar

Fetal Dolaşım

Anatomik Yapılar

Plasenta

Umbilikal Kordon (2 arter 1 ven )

Duktus Venosus

Foramen Ovale

Duktus Arteriosus

Pulmoner Direnç Artışı

FETAL DOLAŞIM

Plasenta = Akciğer Umbilikal ven (% 80 O)

Duktus venozus Portal sinus

V.cava inferior Hepatik sinüsoidler

Hepatik ven

V.cava inferior

Vena cava inferiorda iki akım mevcut

1. duktus venozus getirdiği oksijen içeriği yüksek kan >>Hızlı akımlı oksijenli kan

2. Vena cava inferiorun getirdiği>> Yavaş venöz kan

OKSİJENLİ KAN DUKTUS VENOZUS

V. CAVA İNFERİOR

SAĞ ATRİYUM

CRİSTA DİVİDENS

FORAMEN OVALE

SOL ATRİYUM

SOL VENTRİKÜL

ÇIKAN AORTA KAROTİD VE KORONER

DAMARLAR

VENÖZ KAN V. CAVA İNF.+V. CAVA SUP. SAĞ ATRİYUM SAĞ VENTRİKÜL PULMONER ARTER(Pulmoner Direnç Artışı)%10

akc.

%90DUKTUS ARTERİOZUS İNEN AORTA VÜCUDUN ALT KISIMLARI+

UMBİLİKAL ARTER

Doğum Sonrası Dolaşım

DOĞUM SONRASI DEĞİŞİKLİKLER

DUKTUS ARTERİOZUS

PLASENTAL AKIM KESİLİR AKCİĞER SOLUNUMU BAŞLAR PERİFERİK VASKÜLER OKSİJEN PULMONER DİRENÇ ARTAR VASKÜLER DİRENCİ AZALTIR AKCİĞERLERE GİDEN KAN MİKTARI ARTAR, DUKTUS ARTERİOZUS DARALIR. 2-3 HAFTADA KAPANIR

Prostaglandin E2 duktus arteriosus ‘un vazodilatasyonunu sağlar • Nonsteroid antienflamatuar ajanlar prostaglandin sentezini inhibe ederek

duktus arteriozusun kapanmasına neden olur.( İndometazin!!)• Bu ajanlar doğumdan 8 hafta kadar önce kesilmelidir

DOĞUM SONRASI DEĞİŞİKLİKLER

FORAMEN OVALEPLASENTAL KAN AKIMI KESİLİR AKCİĞERUMBİLİKAL VENÖZ AKIM AZAL PULMONER VENÖZ ARTAR.

SAĞ ATRİUM BASINCI AZALIR SOL ATRİYUM BASINCI ARTAR

FORAMEN OVALE FONKSİYONEL KAPANIR (5-6 AYDA )

UMBİLİKAL VEN LİGAMENTUM TERES DUKTUS VENOZUS LİGAMENTUM VENOZUS UMBİLİKAL ARTER UMBİLİKAL LİGAMENTLER

HEMATOPOEZ Hematopoez

Mezoblastik Yolksak Karaciğerde Hb F

Kemik iliğin Hb A

Fetal Hb 2+2 HbA:2+2 FHb ¾ + HbA 1/4 -Dönüşüm 32-34 Gh -Doğum Sonrası 6-12 ayda %97 HbA + <%3 HbA2 (2+2)

2 trim. – Hb: 12 g/dL Termde Hb: 15-18 g/dL , %5 Retikülosit, Çekirdekli Eritrosit Kan Volümü 45 ml/kg

FETAL HEMOGLOBİN HbF (,)

- zincirinde -143 pozisyonunda histidin

yerine serindir

Serin pozitif yüklü histidine

göre daha az 2-3 DPG bağlar, böylece HbF’in oksijen afinitesi HbA’dan daha fazladır

HbF %100’den %70’e

düşer.HbA %30 olur

Fetal Organlar

Sinir Sist 8 Gh Fötal Haraket16 Yutma,Emme,Respiras24-28 Işığa Duyarlık, İşitme

Endokrin 12 Gh Hormonal Faaliyet Üriner S 10 Mesane

12 Böbrekler Görülür30 10ml/s idrar

Sindirim 9-10Gh İnsülin Sekresyonu16 Enzimatik Sind, Peristaltizm32-40 Kc Enzimatik Faaliyet

PULMONER SİSTEM AKCİĞER GELİŞİM 5-7 H Glandüler Evre

13-20 H Kanaliküler Evre22-24 H Alveolar Evre

Gelişim 10 Yıl SürerKortisol,Tiroksin,TRH,TSH,GH, G Faktörler

Sürfaktanlar L,S,PG, PI

SURFAKTAN alveoler yüzey gerilimini azaltarak solunumda alveolleri açık tutması için gereken gaz basıncı azaltır

TİP 2 PNÖMÖSİTLERCE ÜRETİLİR %90 FOSFOLİPİD,%10 PROTEİN

AKCİĞER MATÜRASYONU tekil gebelikte 34-35h ikiz gebelikte 31-32h.tamamlanır

SİNİR SİSTEMİ VE DUYGU ORGANLAR SPİNAL KORD EMBRYODA- TÜM KOLÜMNA VERTEBRA 24h. – S1 DOĞUMDA – L3 ERİŞKİNDE – L1 MİYELİNİZASYON 2 trim.BAŞLAR,DOĞUMDAN 1 YIL SONRA GELİŞİMİNİ TAMAMLAR SYNAPTİK FONKSİYON 8h.BAŞLAR 8 h.-boyun,vücut hareketleri 10 h.-ağız,parmak hareketleri,yutma 14-16h. solunum hareketleri DUYGU ORGANLARI: 7 h.-tad tomurcukları 12h.-tad reseptörleri 24-26h.-sesler 28h.-ışık

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM

10-12 Gh . FETUSTA YUTMA HAREKETLERİ BAŞLAR

GEÇ GEBELİKTE GİS AMNİOTİK SIVI MİKTARINI AYARLAR (200-760ml)

AMNİOTİK SIVI: 1 GIS GELİŞİMİ

2 BESLENMEYİ SAĞLAR

MEKONİUM SİNDİRİLMEYEN KALINTILAR, FARKLI SEKRESYONLAR, AKCİĞER GLİSEROFOSFOLİPİD-LERİ,DESKUAME FETAL HÜCRELER, LANUGO, SKALP SAÇLARI,VERNİKS İÇERİR

RENGİ BİLİRUBİNE BAĞLI OLARAK KOYU YEŞİL

KARACİĞERİN BİLİRUBİN KONJUGASYONU SINIRLI

-ERİTROSİT HAYATI KISA,BİLİRUBİN SENTEZİ FAZLA -BİLİRUBİN MATERNAL DOLAŞIMLA ATILIR, AZ MİKTARI

KARACİĞERDE METABOLİZE OLUR

PANKREAS: İNSULİN 9-10 H, PANKREASTA 12 H.- KANDA GLUKAGON 8h.-PANKREASTA ENZİMLER 14h.-TRİPSİN,KEMOTRİPSİN, FOSFALİPAZ A, LİPAZ SAPTANMIŞTIR

URİNER SİSTEM

BÖBREK GELİŞİMİ:1-2h.-PRONEFROZ

4-5h.-MEZONEFROZ 9-12h.-METANEFROZ 14h.-FONKSİYONEL NEFRONLAR OLUŞMAYA BAŞLAR 36h.-NEFRON SAYISI TAMAMLANIR

RENAL VASKÜLER DİRENÇ YÜKSEK, GFR DÜŞÜK, TÜBÜLER REABSORBSİYON DÜŞÜK

İDRAR HİPOTONİK, ALKALİ İDRAR ÜRETİMİ 12 h BAŞLIYOR 18h 7-14 ML/G TERM 27-650ML/G

ENDOKRİN SİSTEM

-ADENOHİPOFİZ ORAL EKTODERMDEN GELİŞİR 7h.-ACTH

17h.-GH,PRL,TSH,FSH,LH -NÖROHİPOFİZ NÖRÖEKTODERMDEN GELİŞİR 11h.-OKSİTOSİN,ARGİNİN VAZOPRESİN -ORTA HİPOFİZ ERKEN GELİŞİP TERMDE GERİLER MSH, b-ENDORFİN -TİROİD: 10-12h.-TİROİD HORMONLARI SAPTANIR FETAL TSH,T3,T4 :N GEBEYE VERİLEN İYOT FETUSTA KONSANTRE OLUR

- ADRENAL GLANDLAR: FETUSTA EN BÜYÜK ORGAN DOĞUMDAN SONRA HIZLA GERİLER STEROİDOGENEZ 100-200mg/g (30-40mg/g)

FETAL CİNSİYET

-KROMOZOMAL CİNSİYET FERTİLİZASYONDA BELİRL.

XX-KIZ , XY-ERKEK

-GONADAL CİNSİYET: PRİMORDİAL GERM HÜCRELER YOLK SAKTAN GENİTAL

TÜBERKULE GÖÇ EDER,İNDİFFERENT GONADLAR OLUŞUR 6 GH >>. XY varsa TESTİS, XX ise OVER gelişir TESTİS GELİŞİMİNİ TDF SAĞLAR

FETAL CİNSİYET

-FENOTİPİK CİNSİYET: TESTİS: -MIS(Sertoli hücreler)-MÜLLERİAN YAPILARIN REGRESYONU -TESTOSTERON(Leydig hücreleri)-PRİMER VE SEKONDER ERKEK SEKS KARAKTERLERİN GELİŞİMİ TESTİS YOKSA(overler olabilir,olmayabilir): -PRİMER VE SEKONDER KADIN SEKS KARAKTERLERİNİN GELİŞİMİ -WOLLF KANALLARIN REGRESYONU