Sesión del 20 de diciembre de 1957

Presidente : Dr. P. CALAFELL-GIBERT

PLATIBASIA E IMPRESION BASILARPosibilidades del tratamiento quirúrgico

EDUARDO TOLOSA

Servicio de Neurocirugía del Instituto Neurológico Municipal

Barcelona

La impresión basilar y la platibasia no deben ser consideradas comouna enfermedad independiente, sino como un síndrome anatomoclínicoque puede producirse en el curso de afecciones diversas. Frecuentemen-te se trata de una malformación congénita ', 2 , ", 4 , 5 , 6 , 7 , cuyas conse-cuencias pueden manifestarse, ya precozmente, ya en épocas avanzadasde la vida.

Sin embargo, una deformación parecida puede producirse en el cur-so de una enfermedad de Pa.get 8 , o de otras afecciones óseas acompa-ñadas de una disminución de la consistencia del tej lido esquelético (os-teomalacia, etc.).

Las deformaciones óseas de la platibasia son muy variables, y pue-den coexistir con una gran variedad de alteraciones, de carácter mal-formativo o no, de los centros nerviosos vecinos. Se comprende, pues, queante estos pacientes la conducta operatoria no ha de ser siempre la mis-ma, debiendo adaptarse exquisitamente en cada paciente a los pro-blemas que plantean las lesiones propias del caso.

Como regla general, cabe afirmar, que si bien la neurocirugía nopuede curar definitivamente la lesión, puede en cambio proporcionaren ciertos casos una excelente compensación de la misma (equivalentea una curación clínica) durante lapsos de tiempo prolongados.

Aunque la literatura médica sobre platibasia e impresión basilar esya, en la actualidad, copiosa, creemos que la presentación de las dosobservaciones siguientes ofrece todavía un cierto interés, pues amboscasos han podido ser controlados durante largo tiempo a partir de laintervención, y en el primero de los mismos ha podido, además, practi-carse el examen necresico.

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Ambas observaciones nos parecen muy útiles para enjuiciar losresultados del tratamiento operatorio de la platibasia, y para valorarlos diversos factores que condicionan a las distintas modalidades téc-nicas del mismo.

Fin. 1

OBSERVACIÓN I. — Mercedes P., niña de 12 años. Admitida en el Servicio deNeurocirugía del Instituto Neurológico Municipal el 13-X-1941 (recomendada porel Dr. CALAFELL).

Antecedentes familiares, sin interés. Nacida de embarazo y parto normales.A los 4 años de edad (4-VII-1933) presenta Un cuadro meníngeo agudo con ce-

faleas, vómitos, sopor, fiebre alta, rigidez de nuca y Kernig positivo. Sin embargo,el examen del liquido cefalorraquídeo no muestra más que 52 células por 'inm3,con perdominio linfocitario.

A los 6 años (IV-1935) aqueja cefaleas frontales, mareos, vómitos, diplopia ypapila de estasis, síntomas que adquieren poco a poco intensidad creciente. 'La mar-cha se hace titubeante y las radiografías del cráneo muestran una diästasis de lassuturas e impresiones digitales en la bóveda.

En 1936 . ingresa en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, donde se lepracticó una ventriculografía. Por este tiempo aumenta la pérdida de visión, perola cefalea es poco acusada. Continúa en estado relativamente estacionario hasta

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los 12 años (1941), epoca en que el cuadro de hipertensión intracraneal vuelve aexacerbarse violentamente, por lo que es enviada al Servicio de Neurocirugía delInstituto Neurológico Municipal.

A su ingreso presenta violentas cefalalgias, vómitos frecuentes, ataques depérdida del conocimiento acompañados de palidez intensa, y ocasionalmente, deconvulsiones. El examen objetivo muestra un cuadro cerebelos°, con trastornosde la equilibración estatocinética, temblor en las extremidades, dismetría, disdiado-cocinesia y pasividad, especialmente acusadas en el miembro superior izquierdo.Actitud anormal de la cabeza que se mantiene inclinada a la derecha y adelante.Atrofia papilar postpapilítica en ambos nervios ópticos. V.O.D. : 0'2. V.O.I. : simplepercepción luminosa. Cuello corto. Mama supernumeraria en el lado derecho deltórax. Numerosas manchas pigmentarias de color de café con leche dispersas porel tronco y las extremidades (Recklinghausen abortivo?) (fig. 1).

FIG. 2

El 17-X-1941 se practica a la paciente una cranietomía suboccipital bilateral,con resección del arco posterior del atlas. El hemisferio cerebral derecho abombamás que el izquierdo, pero las punciones exploradoras a nivel del mismo sonnegativas. Existe un importante cono de presión formado especialmente a expensasde la amígdala cerebelosa derecha. Vermis de aspecto normal. Aracnoides de lacisterna magna algo engrosada. No obstrucción del agujero de Magendie. Explo-ración del ángulo derecho negativa. Se repone y sutura el colgajo musculotegu-mentario, dejando sin ocluir las incisiones durales.

Curso postoperatorio normal. Buen resultado en cuanto al síndrome de hi-pertensión intracraneal que desapareció completamente. También pudo observar-se una regresión parcial del síndrome cerebeloso, el cual quedó limitado a unapasividad y dismetría del miembro superior izquierdo.

Sin embargo, determinadas posiciones de la cabeza, desencadenaban ocasio-nalmente una crisis vertiginosa acompañada de temblor del tronco y la cabeza.

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El caso fué incorrectamente interpretado como un tumor subtentorial quirúr-gicamente inaccesible, pues en 1941 la platibasia y sus manifestaciones clínicaseran todavía poco conocidas entre los neurocirujanos. Por otra parte, en las radio-grafías de cráneo (fig. 2) la deformidad de la apófisis basilar no aparecía tanclaramente como en otros casos de platibasia (lo que se explica bien por lascaracterísticas que la impresión basilar tenía en este caso). Unicamente llamabala atención el hecho de que el borde superior . del peñasco se hallaba al mismonivel que las clinoides posteriores.

La enferma permanece durante tres años sin presentar molestias dignas demención, pero, reingresa en el Servicio el 5-IX-1944 con un nuevo brote hiperten-sivo, asociado a un abombamiento de la región suboccipital y a un síndromecerebeloso acusado.

FIG. 3

Es reintervenida en octubre de 1944 procediéndose al ranversamiento delcolgajo suboccipital de la operación anterior. El vermis aparece algo abultado ensu extremidad inferior y es seccionado siguiendo el plano medio sagital, descu-briéndose en la mitad superior del IV ventrículo un quiste del tamaño de unníspero, de paredes finas y transparentes, que es evacuado y extirpado. El quistese hallaba repleto de un líquido con aspecto de agua de roca.

El curso postoperatorio transcurrió normalmente si hacemos abstracción deuna breve reacción meníngea aséptica.

En contra de lo que preveíamos, dado el hallazgo operatorio que acabamosde señalar, los resultados de esta segunda intervención fueron prácticamente nulos.El síndrome hipertensivo continuó acentuándose. El abombamiento de la regiónsuboccipital se hizo más marcado, obligando a practicar repetidas punciones delcolgajo.

Dos meses más tarde el estado de la enferma era grave, presentando mar-cado torpor psíquico y una actitud en extensión forzada de la cabeza.

Como último recurso nos decidimos a practicar una perforación de la lami-nilla supraöptica, pero el resultado fué igualmente nulo.

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La enferma falleció el 14-XII-1944, después de presentar un cuadro bronco-neumónico.

Examen necrópsien : Bronquitis purulenta, con focos bronconeumönicos enbase derecha. Enorme hidrocefalia interna. Acueducto de Silvio no obstruido.Aracnoiditis cisternal. No existe ningún tumor de la fosa craneal posterior, llaman-do en cambio la atención la presencia de una impresión basilar con las caracte-rísticas siguientes

A cada lado del agujero occipital se observa un marcado abombamiento oinvaginación de la porción condilea del occipital. La apófisis basilar se halla pocodeformada, quedando como hundida entre las dos prominencias óseas anterior-mente mencionadas, producidas por la impresión de los cóndilos.

Fin. 4

La pieza necrópsica ha sido seccionada mediante un corte verticofrontalpasando a nivel de los c6ndilos, habiéndose practicado radiografías de cada unade las dos porciones (figs. 3 y 4).

En la radiografía de la región posterior (fig. 3) se ve bien la invaginación dela base en las inmediaciones del agujero occipital.

En la radiografía de la porción anterior (fig. 4) se nota, adem.is de la jo ya-nación, que los dos peñascos se hallan anormalmente elevados, de modo que elborde superior de los mismos se sitúa a la misma altura que las clinoides posteriores.

Ciertos detalles de la anterior observación creemos que merecenser destacados.

a) Curso crónico de la afección a partir de los 4 años, con exa-cerbaciones de intensidad progresivamente creciente.

b) Desde el punto de vista quirúrgico, interesa poner de manifies-to que la descompresión de la fosa posterior con abertura de la durarepresentó, en este caso, el único tratamiento eficaz, siendo seguido de

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la desaparición de las manifestaciones hipertensivas durante un lapsode tres años.

c) El fracaso de las dos operaciones subsiguientes es fácilmentecomprensible, si tenemos en cuenta que la compresión del tronco cere-bral, que finalmente se produjo en la enferma a causa de la malforma-ción ósea, no puede ser en lo más mínimo aliviada, ni por la extirpaciónde un quiste aracnoideo, de carácter secundario, ni por una deriva-ción ventricular.

d) Los hallazgos operatorios fueron, en la primera intervención,los de un tumor lateral de la fosa posterior (mayor abombamiento delhemisferio _ cerebelos° derecho y mayor participación de la amígdaladerecha en la formación del cono de presión). La exploración del án-gulo derecho resultó negativa. Se comprende la dificultad de apreciarla deformación 'ósea a fa exploración quirúrgica de la fosa posterior,mientras que ésta se manifiesta claramente en las exploraciones neuro-rradiológicas.

e) El tipo de deformidad craneal revelado por la necropsia difierede la clásica impresión basilar, en la que es precisamente la apófisisbasilar del occipital la que se deforma y abomba en la porción centralde la fosa craneal posterior. En nuestro caso el abombamiento se pro-dujo en las porciones laterales del suelo de la fosa occipital. La defor-mación se nos muestra, en apariencia, como si una presión sobre loscóndilos del occipital hubiera invaginado hacia la fosa craneal posteriorlas porciones de escama occipital situadas por encima de los mismos.

f) Se comprende que esta doble deformidad ósea, cuya accióncompresiva es equiparable a la de cualquier lesión expansiva bilateraldel ángulo pontocerebeloso, sólo podía ser compensada transitoriamen-te por una craniectomía suboccipital.

OBSERVACIÓN // (1). - Antonio R., niño de 16 años. Ingresa en el Servicio deNeurocirugía del Instituto Neurológico el 22-X-1948 (recomendado por el Dr. BA-RRAQUER-FERRER).

Sin ningún antecedente familiar digno de mención. En sus antecedentespersonales llama únicamente la atención el hecho de que, desde pequefio, hapresentado cierta dificultad para los movimientos del cuello (tanto para los mo-vimientos de lateralidad como para los de flexión-extensión). La cabeza ha per-manecido siempre en una actitud anormal (flexión moderada y ligera inclinaciónhacia la izquierda).

Su enfermedad actual comenzó aparentemente hace siete meses, con unacrisis de pérdida del conocimiento. El enfermo cayó al suelo obnubilado, notandoal levantarse una sensación de calambre extendido por todo el cuerpo.

(1) Una descripcón de este caso fné presentada por BARRAQUEE-BORDAS en suartículo «Síndromes neuroligicos asociados a ia región del 4 oramen magnum», en el quese hallará una descripción detallada de lo hallazgos radiológicos, la cual es omitida ennuestro trabajo.

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Hace cinco meses presenta, después de un resfriado, cefalea y dolor suboc-cipital, de carácter intermitente. Desde esta época ha aumentado la rigidez denuca. La cabeza permanece flexionada hacia adelante consiguiendo así disminuirla intensidad de los dolores. Desde entonces ha notado debilidad y parestesiasen ambas extremidades inferiores.

También ha presentado estados de somnolencia (o quizá de obnubilación decarácter transitorio) habiendo quedado en ocasiones dormido en pleno trabajo.

Ultimamente los trastornos motores se han extendido a las cuatro extremida-des, siendo más evidentes en la extremidad superior izquierda.

Asimismo, han aparecido vómitos de tipo cerebral, vértigos (provocados porlos cambios de posición), disfagia, disartria y estrefíimento pertinaz.

A su ingreso en el Servicio, el examen objetivo revela una actitud anormaldel tronco y la cabeza, los cuales permanecen rígidos y algo inclinados hacia de-lante, especialmente la cabeza. Esta se halla, además, algo inclinada hacia laizquierda. El cuello es ancho y extraordinariamente corto, de modo que al miraral enfermo se tiene la impresión de que la cabeza se halla directamente implan-tada sobre los hombros.

La movilización pasiva de la cabeza es apenas posible, tropezando con mar-cada rigidez muscular, en parte antiálgica.

Paresia dudosa del facial inferior derecho.Nistagmo en las posiciones laterales extremas de la mirada.Romberg : caída hacia la izquierda.Brazos extendidos: desviación hacia la izquierda (además, se produce pro-

nación y caída del brazo izquierdo).La prueba de Barany fría muestra respuestas vestibulares de carácter normal,

aunque el laberinto izquierdo es algo menos excitable que el derecho.La motilidad faríngea y velopalatina son aparentemente normales, y los re-

flejos velopalatinos positivos.Los movimientos de lateralidad de la lengua son algo torpes y difíciles.Los reflejos tendinosos y osteoperiósticos están exaltados en las cuatro ex-

tremidades. 'Existe una ligera hipertonía en las cuatro extremidades, algo másmarcada en la superior izquierda. En esta última la fuerza segmentaria está neta-mente 'disminuida, existiendo un signo de la pronaeión positivo.

El cutáneo plantar se hace en extensión en ambos lados.Hemisíndrome cerebelos° izquierdo, con marcada dismetría de las extremidades

izquierdas.El examen de la sensibilidad objetiva muestra una hipoestasia dolorosa y

térmica en la mitad derecha del cuerpo, desde el límite superior del dermato-ma C, hacia abajo. El defecto es más acusado en los dermatomas inferiores, y sehalla asociado a una disminución de la sensibilidad vibratoria y de la sensibilidadtáctil superficial.

En la mano y en el pie izquierdos se observan, en cambio, defectos de lanoción de posición y de la discriminación.

Kernig : positivo intenso.La marcha es insegura y titubeante, faltando casi completamente los mo-

vimientos de cooperación en el brazo izquierdo.Ausencia de trastornos esfinterianos.

PLATIBAS1A E IMPRESIÓN BASILAR

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El examen radiográfico del cráneo demuestra la existencia de una platibasia,con acusada impresión basilar.

La operación (Dr. TOLOSA. Asistentes, Dres. DURÁN y UcAR) se llevó a caboel 4-VI-1948. Craneotomía suboccipital tipo Towne. Una vez separadas lateral-mente las masas musculares de la nuca, se observa que la escama occipital pre-senta una superficie rugosa, irregular y algo abollonada, y que el borde posteriordel agujero occipital se halla a una profundidad anormal. Las tres primeras vér-tebras cervicales se hallan, en parte, fusionadas entre sí, y el arco posterior delatlas algo ocultado por el axis cuya apófisis espinosa, de aspecto unciforme, destacapor su asimetría y por su prominencia exagerada. Al practicar la craniectomía seaprecia que el espesor del occipital está considerablemente aumentado, especial-mente en su mitad derecha. El grosor de la escama occipital no es uniforme, mos-trando considerables variaciones, aun dentro de áreas relativamente poco extensas.

Fic. 5.

En el lado derecho la superficie interna del occip:tal presenta un grueso espolónen forma de lámina (de dirección oblicua hacia abajo y hacia la derecha), que seindenta profundamente sobre la dura del hemisferio cerebelos°. La región delagujero occipital se halla profundamente modificada. Llama ante todo la aten-ción la profundidad anormal de su borde posterior, el cual ocupa aproximadamen-te, en el individuo normal, el nivel de las láminas cervicales, mientras que en estecaso se encuentra unos 4 cm. mas profundo. A medida que se avanza en la re-sección del borde posterior del agujero, se nota que éste tiene una disposiciónasimétrica y que su borde lateral izquierdo parece hallarse desplazado hacia lalínea media, indentandose, por lo tanto, sobre la cara lateral del bulbo. Reseccióndel arco posterior del atlas y de las laminas de C 3 y C3 . La dura de la fosa cranealposterior se halla a formidable tensión y presenta en su superficie dos surcos dedirección oblicua (fig. 5). El más largo parece corresponder al surco interhemis-férico del cerebelo, pero tiene aquí una dirección oblicua hacia abajo y hacia laizquierda, terminando a nivel del borde lateral del agujero occipital. El otrosurco tiene una dirección más oblicua, es más profundo y estrecho, y corresponde

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al espolón anteriormente descrito en la interna del occipital. Los dos surcos divi-den los hemisferios cerebelosos en tres lóbulos asimétricos. Finalmente, un tercersurco transverso de gran profundidad corresponde al borde posterior del agujerooccipital. En el fondo del mismo (así como a nivel de C 3 y C3 ) se hallan numero-sas bridas fibrosas, que son aisladas y extirpadas. A través de un pequeño des-garro de la dura existente a nivel de C„ se ven las laminillas cerebelosas (indicandoque existe un cono de presión o, mejor dicho, una malformación de Arnold-Chiari).Sutura habitual de los planos musculoaponeurótico y tegumentario.

El enfermo ha presentado un síncope respiratorio en el curso de la craniecto-mía suboccipital. La operación se ha continuado con respiración controlada. Unavez resecado el arco del atlas y el borde posterior del agujero occipital, el enfermoha recobrado la respiración espontánea.

El curso postoperatorio inmediato transcurrió satisfactoriamente y la heridaoperatoria cicatrizó por primera intención.

A los treinta y tres días de la intervención, dos días antes de su salida delServicio, la exploración neurológica mostraba que se había producido una notablemejoría en la paresia de la extremidad superior izquierda, en el síndrome cere-belos° y en los trastornos de la sensibilidad objetiva, habiendo desaparecido ente-ramente los defectos termoanalgesicos de la mitad derecha del cuerpo. Las algiassuboccipitales habían desaparecido y los movimientos de la nuca eran más fáciles.

Los resultados lejanos han sido en este caso excelentes. A los diez años de laintervención (enero de 1958) el paciente nos comunica que se halla libre de do-lores y de cualquier otra molestia, y que lleva una vida normal.

En el caso que acabarnos de describir merecen destacarse los si-guientes datos :

a) Alteraciones morfológicas somáticas ; acortamiento del cuello,con marcada limitación de los movimientos del mismo.

19) Coexistencia de una lobulación anómala del cerebelo (indican-do la presencia de una malformación de Arnold-Chiari) análoga a la des-crita por LIST 4 , FURTADO y MARQUÉS 2 y otros.

c) Estrechamiento y constricción acusados del agujero occipital,dando lugar a una estrangulación del bulbo a nivel del mismo.

d) Malformaciones de la columna cervical, en especial a nivel delas cinco primeras vértebras.

e) Lo mismo que en una serie de casos de la literatura 3 , 6 , etc., elhecho patológico básico de este caso era la constricción del bulbo porel reborde posterolateral del agujero occipital estrechado. La resecciónde este reborde representó, sin duda, la maniobra más importante delacto operatorio, aunque la descompresión de la fosa posterior puedetambién haber contribuido muy eficazmente a compensar la hiperten-sión ocasionada por la impresión basilar.

f) La conservación de la dura nos parece una precaución reco-mendable en casos de este tipo, por el hecho de que el tronco cerebraly el cerebelo se hallan comprimidos a gran tensión desde delante hacia

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atrás y expuestos, por tanto, a ser dislocados hacia afuera al abrir elestuche dural. Por otra parte, la conservación de la dura no restó nin-guna eficacia a la acción descompresiva de la operación.

El cotejo de los dos casos que acabamos de describir ofrece un in-terés considerable, pues aunque en ambos se trata de una malformacióncongénita del tipo de la platibasia, existen entre los mismos considera-bles diferencias clínicas y anatómicas. Nada más comprensible, pues,que los problemas quirúrgicos que ha planteado su tratamiento no coin-cidan exactamente.

El caso I evolucionó a partir de los 4 arios de edad como un sín-drome crónico de hipertensión intracraneal, con brotes de agudizaciónintercalares. La presencia de un síndrome cerebelos° concomitantehace que el caso sea clínicamente equiparable a cualquier lesión expan-siva subtentorial de evolución crónica. En estos casos, las deformacio-nes de la base del cráneo ocasionan una compresión progresiva de losórganos alojados en la fosa craneal posterior (cerebelo y porción inferiordel tronco cerebral), pues la capacidad de la misma quedó considera-blemente reducida a consecuencia de las invaginaciones basales creadaspor la platibasia. El proceso es en este caso inverso al que ocurre en ca-sos de tumor subtentorial, en los que el volumen del contenido de lafosa aumenta, mientras que el continente permanece inmodificado.resultado de ambos procesos es, sin embargo, „ el mismo : una falta deproporción entre el continente y el volumen del contenido, con el con-siguiente síndrome hipertensivo de la fosa craneal posterior.

La craniectomía suboccipital (ampliando hacia atrás la fosa cranealposterior) compensó clínicamente los trastornos por espacio de tres arios.

El fracaso de la perforación de la laminilla supraóptica se com-prende sin dificultad, si recordamos que el cuadro terminal de la pa-ciente era en su mayor parte debido a la compresión del tronco cerebral.

En el caso II el cuadro clínico coincidía aproximadamente con elde un tumor craneoespinal, y la sintomatología neurológica derivabacasi exclusivamente de la compresión del extremo inferior del bulbo,constreñido por un estrechamiento del agujero occipital. A pesar delcarácter extensivo que la malformación congénita mostraba en estecaso, debemos aceptar que el estrechamiento del agujero occipital re-presenta aquí el papel patógeno fundamental, a juzgar por los resulta-dos satisfactorios que la ablación del borde posterior del agujero y lalamineCtomía de las primeras vértebras cervicales han proporcionado.

No obstante el hecho de que la impresión basilar parece en estecaso, al examen radiológico, más acusada que en el caso I, la descom-presión suboccipítal llevada a cabo ha sido suficiente para compensarhasta ahora (diez arios a partir de la operación) la hipertensión de lafosa craneal posterior.

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Considerando ahora a grandes rasgos el tratamiento operatorio delas impresiones basilares, debe considerarse corno principio básico delmismo la descompresión de la fosa posterior, del agujero occipital y dela parte superior del raquis cervical, lo que implica llevar a cabo unacraniectomía suboccipital bilateral y una laminectomía de las primerasvértebras cervicales. ¿Debe abrirse la dura de la fosa posterior? A nues-tro juicio se trata de una medida peligrosa cuando la fosa posterior sehalla a gran tensión, aunque es justo reconocer que en muchos casos hasido bien tolerada . Sin embar go, teniendo en cuenta que la descom-presión puede ser perfectamente eficaz, a pesar de la conservación dela dura (pues ésta se distiende progresivamente después de la ablaciónde la pared craneal contigua), nos parece prudente dejar la abertura dela dura para el caso de que la simple craniectomía inicial no resultasesuficiente.

Las ventajas que ofrece la abertura de la dura (exploración de lasestructuras subtentoriales, liberación de adherencias, etc.), no puedenser negadas, pero el espléndido resultado de la operación en nuestrocaso II nos muestra que la medida mencionada no debe considerarsecomo imprescindible.

En los casos en que los resultados de la craniectomía suboccipitalson nulos o efímeros, cabe preguntarse qué otros recursos neuroquirúr-gicos ofrecen esperanzas de éxito.

De la perforación de la laminilla supra6ptica o de cualquier otraderivación ventricular, no nos parece que se puedan esperar éxitos de-cisivos ni aun en los casos acompañados de grandes hidrocéfalos, puesninguna de estas operaciones puede aliviar eficazmente la compresióndel tronco cerebral producida por la invaginación basilar.

Las medidas más lógicas en estas circunstancias serían las encami-nadas a conseguir una nueva ampliación de la fosa posterior o a dismi-nuir la hipertensión a nivel de la misma : doble transección de la tiendadel cerebelo, resección de las amígdalas cerebelosas o del hemisferiocer ebeloso más prominente, etc.

No tenemos experiencia sobre estos recursos, así como tampoco so-bre determinados procedimientos ortopédicos que cabría ensayar enciertas circunstancias. Sin embargo, hay que reconocer que si bien laneurocirugía puede controlar eficazmente determinados casos y deter-minadas fases evolutivas de las platibasias, resulta totalmente impotenteante las formas extremas de la- malformación.

RESUMEN. — Se presentan dos casos de impresión basilar tratadosoperatoriamente, se cotejan sus características clínicas y anatomopato-lógicas y se exponen los resultados lejanos de la intervención.

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En el primer caso una craniectomia suboccipital con abertura dela dura fuó seguida de una remisión clínica de 3 arios de duración. Enel segundo caso, afecto de compresión bulbar grave a nivel del agu-jero occipital, la operación consistió en una craniectomía suboccipitalsin abertura de la dura y en la ablación de las tres primeras laminascervicales. El enfermo se halla en estado satisfactorio a los diez añosde la operación.

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