Embed Size (px)
Citation preview
Point Master 34 胸部Ｘ線写真の読影②
Point Master 34 胸部Ｘ線写真の読影 ABCDEFプロトコール
一分で読む胸部X線写真の読み方
胸部Ｘ線写真のABCDE(H)Fプロトコール
A assumption （artificial object）
B bone & soft tissue
C CP angle ( costphrenic angle)
D deviations of trachea
E enlargement ( cardiac dilatation ) heart shadow & pulmonary hilum
F lung field reference
56歳/男性 主訴:発熱 咳 膿性痰
56歳/男性 主訴:発熱 咳 膿性痰
56歳 男性
56歳 男性
56歳/男性 主訴:発熱 咳 膿性痰
A) 立位PAで十分な吸気のもと左右対称で撮影されていて、陰影のコントラストもよく線量も適切な写真である。
B) 胸郭の変形はなく、骨軟骨部に異常を認めません。 C) 両側 CP angle は sharp です。 D) 主気管支が右に偏移してみえる。 E) 心拡大なし。左右の心辺縁および、下大動脈もスムーズに追え、右肺門
部の拡大はありません。 F) 右上葉(S3・S2・S1)に多少の濃淡の 差はあるが、全体的に白い陰影
をみとめる。右心辺縁ははっきりみえていてシルエットサイン陰性。したがってS3の陰影は全体には及んでいないと考えられる。陰影の中に気管支の透亮像がみられ肺胞性の変化が主力と考えてよい。左CP angle (S9)付近にも淡い透過性不良の部位がみとめられる。輪状線状様・小斑点状陰影が混在して間質性の変化がある。
[評価] 細菌性肺炎、原因菌として肺炎球菌が推定される。
F: lung field
右上肺野から中肺野、正確には右上葉(S3・S2・S1)に多少の濃淡の 差はあるが、全体的に白い陰影(opacity)をみとめる。
右心辺縁ははっきりみえていてシルエットサイン陰性。したがってS3の陰影は全体には及んでいないと考えられる。
陰影の中に気管支の透亮像(air-bronchogram)がみられ肺胞性の変化が主力と考えてよい。
左CP angle (S9)付近にも淡い陰影がみとめられ、輪状線状様・小斑点状陰影が混在して間質性の変化がある。
Terminology
陰影(Opacity) 非特異的表現 cf) 浸潤 (Infiltrate)
シルエットサイン(Silhouette sign) 水濃度と水濃度の陰影が相接して存在する場合、その境界のコントラ
ストが消失することをシルエットサイン陽性という。
気管支の透亮像(Air-bronchogram) 肺胞内に水濃度をきたす病態で気管支内ガスの透過性と周囲の肺胞
とのコントラストが生じて気管支が透亮像として浮き上がる状態。
輪状線状様・小斑点状陰影
56歳/男性 主訴:発熱 咳 膿性痰
Terminology
Terminology
12歳/男性 主訴:発熱 咳 膿性痰
12歳/男性 主訴:発熱 咳 膿性痰
12歳/男性 主訴:発熱 咳 膿性痰
12歳/男性 主訴:発熱 咳 膿性痰
A) 撮影条件、撮影体位とも良い。(横隔膜が胸椎の10番目にあり十分な吸気になっている。)
B) 胸郭の変形はなく、骨軟骨部に異常を認めません。
C) 両側 CP angle は sharp です。
D) 気管・右左気管支とも異常はない。
E) 心拡大なし。左右の心辺縁および、下大静脈もスムーズに追え、左右肺門部の拡大はありません。
F) 右上肺野、境界が不鮮明だが肺区域的にはS2からS1にかけて濃淡に多少差のある均等陰影(浸潤影)をみとめ、肺胞性の陰影と考える。左肺野には病的変化はみられない。
線状影・網状影等の変化を示唆する所見はみとめられない。
[評価] 肺胞に浸潤のある肺胞性肺炎の所見、肺炎球菌性肺炎を考えるが陰影の辺縁がは
っきりせずスリガラス様のためマイコプラズマによる肺炎も考慮する必要がある。
Terminology
均等陰影 ( Consolidation ) 均等な肺野吸収値の上昇
肺胞性パターン 肺胞腔内に病変の主座があるときにみられるX線像。
⇒滲出液・漏出・血液・蛋白・細胞などが肺胞腔に貯溜する状態。 疾患⇒肺炎・肺水腫・肺出血・肺胞蛋白症・肺胞上皮癌など
肺胞性パターンの診断基準 エアーブロンコグラム（air bronckogram）
肺胞内に水濃度をきたす病態で気管支内ガスの透過性と周囲の肺胞とのコントラストが生じて気管支が透亮像として浮き上がる状態。
癒合傾向 境界不鮮明 細葉性結節 肺葉性・区域性
幼児 主訴:発熱 咳
幼児 主訴:発熱 咳
幼児 主訴:発熱 咳
幼児 主訴:発熱 咳
A) 撮影条件、撮影の体位は良好。 B) 胸郭の変形はなく、骨軟骨部に異常を認めません。 C) 両側 CP angle は sharp です。 D) 気管・右左気管支とも異常はない。 E) 心拡大なし。左右の心辺縁および、下大動脈もスムーズに追え、右肺門
部の拡大はありません。 F) 右肺は異常をみとめないが左肺に透過性不良の白い陰影(浸潤影)が
みとめられ、同時に左横隔膜が不鮮明(シルエットサイン)になっていて、病変の所在がS8中心の区域にあることを示している。
[評価] 細菌性肺炎、原因菌として肺炎球菌が推定される。
小児 主訴:発熱 咳
小児 主訴:発熱 咳
小児 主訴:発熱 咳
小児 主訴:発熱 咳
A) 撮影条件、撮影の体位は良好。 B) 胸郭の変形はなく、骨軟骨部に異常を認めません。 C) 両側 CP angle は sharp です。 D) 気管・右左気管支とも異常はない。 E) 心拡大なし。左右の心辺縁および、下大静脈もスムーズに追え、左右
肺門部の拡大はありません。
F) 右上肺野に均等な陰影(浸潤影)をみとめる。内部に黒く抜けた透亮像airbronchogram様の陰影をみとめる。均等影の上部の肺野(S1・S2)にも透過性不良をみとめる。
[評価] S2の無気肺を想定してしまいそうだが陰影の中にairbronchogram様陰影がみとめられ否定的、進行した肺胞性肺炎が考えられる。原因としては肺炎球菌・肺炎桿菌・マイコプラズマ等が鑑別の対称となる。
肺炎(気管支肺炎、間質性肺炎)
肺炎(気管支肺炎、間質性肺炎)
肺炎(気管支肺炎、間質性肺炎)
肺炎(気管支肺炎、間質性肺炎)
肺炎(気管支肺炎、間質性肺炎)
A) 撮影条件は良好、撮影体位はやや右前の斜位になっていて完全な正面像とは言い難い
B) 胸郭の変形はなく、骨軟骨部に異常を認めません。 C) 両側 CP angle は sharp です。 D) 気管・右左気管支とも異常はない。 E) 心拡大なし。縦隔・心陰影ともに問題はないが左横隔膜に小三角にみ
えるひきつれあり。下大静脈もスムーズに追える。 F) 左肺は右肺に比較して透過性不良(容積も減少してみえる)、肺門部に
浸潤影と同時に、中肺野から下肺野にかけて輪状影、線状影、小斑状影をみとめる。右下肺野にも小斑点状、線状影、輪状影が軽度あり。
[評価] 間質性の変化を主体とした気管支肺炎像、マイコプラズマ・クラミジア等の感染が想定される。
肺炎(気管支肺炎、間質性肺炎)
肺炎(気管支肺炎、間質性肺炎)
肺炎(気管支肺炎、間質性肺炎)
肺炎(気管支肺炎、間質性肺炎)
肺炎(気管支肺炎、間質性肺炎)
A) 線量は適切、呼吸もまずまず吸気位になっているがやや不対称で気管が右にずれている。
B) 胸郭の変形はなく、骨軟骨部に異常を認めません。胃内に不規則な陰影があり胃内容物を示唆。
C) 両側 CP angle は sharp です。 D) 気管・右左気管支とも異常はない。 E) 心拡大なし。左右の心辺縁および、下大静脈もスムーズに追えます。左
肺門部の陰影の増強があります。 F) 右下肺野、左肺に線状影を主体に軽度透過性の不良がみられる。右上
肺野の輪状にみえる間質性変化がある。 [評価] 間質性の軽度の変化を主体とした気管支肺炎、クラミジアもしくはマイコプラズマが原因と想定される。
肺炎(気管支肺炎)
肺炎(気管支肺炎)
肺炎(気管支肺炎)
肺炎(気管支肺炎)
A) 撮影条件、撮影の体位はまずまず。乳房により下肺野の透過性は低下している。
B) 胸郭の変形はなく、骨軟骨部に異常を認めません。 C) 両側 CP angle は sharp です。 D) 気管・右左気管支とも異常はない。 E) 心拡大なし。心陰影・胸椎・大動脈の陰影をみると胸部大動脈左縁が
第9肋骨の高さから下部が不鮮明で追うことができなくなっている。シルエットサイン陽性で肺区域 S10に浸潤影があることを示唆している。左右肺門部の拡大はありません。
F) 心陰影の中に均等影 様の陰影がみとめられ胃泡の中に及んでいる。横隔膜の中よりが左右ぼやけていてシルエットサイン陽性、S8にも透過性不良の間質性の陰影をみとめる。
[評価]S10に肺炎像、両下肺野にも間質性の陰影をみとめマイコブラズマ肺炎がもっとも考えられる。読影がやや難しく正常と判断する危険性がある。
肺炎(気管支肺炎)
肺炎(気管支肺炎)
肺炎(気管支肺炎)
肺炎(気管支肺炎)
肺炎(気管支肺炎)
A) 線量がわずかに不足してコントラストが低下したレントゲン像。頚部の位置がもう２～３椎体上まで撮れていると理想的。
B) 胸郭の変形はなく、骨軟骨部に異常を認めません。 C) 横隔膜については右の肋骨横隔膜角がやや鈍、同時に左横隔膜中央
１/３が不鮮明でシルエットサイン陽性。 D) 気管・右左気管支とも異常はない。 E) 心拡大なし。左右の心辺縁および、下大動脈もスムーズに追え、左右
肺門部の拡大はありません。 F) 右下肺野にわずかに輪状影、左中～下肺野にかけて透過性不良とそ
の中に輪状様線状様陰影がみられる。乳房の陰影と見分ける必要がある。
[評価]細気管支炎・気管支肺炎像、マイコプラズマもしくはクラミジアによる肺炎のときによくみられる所見になっている。
肺線維症(間質性肺炎)
肺線維症(間質性肺炎)
肺線維症(間質性肺炎)
肺線維症(間質性肺炎)
肺線維症(間質性肺炎)
A) やや線量過多の写真で肺野が幾分黒くなっている。肋骨の陰影が薄くとくに肺野ではわかりずらくなっている。
B) 胸郭の変形はなく、骨軟骨部に異常を認めません。 C) 左 CP angle は dull です。 D) 気管・右左気管支とも異常はない。 E) 心拡大なし。右心辺縁と左横隔膜の一部がはっきりしない。 F) 両下肺中心に輪状、線状、網目状陰影が目立ち、蜂巣様。 [評価] 間質の変化中心の間質性肺炎像、肺線維症が考えられる。
陳旧性結核(多発の孤立陰影、石灰化陰影)
陳旧性結核(多発の孤立陰影、石灰化陰影)
陳旧性結核(多発の孤立陰影、石灰化陰影)
陳旧性結核(多発の孤立陰影、石灰化陰影)
陳旧性結核(多発の孤立陰影、石灰化陰影)
陳旧性結核(多発の孤立陰影、石灰化陰影)
A) 線量・体位ともに良好にみえるが、肺野が黒すぎて肺紋理がはっきりせず、レントゲン線量がやや過多な印象。
B) 右の側胸部肋骨の配列が内側に凹になっていて胸郭の変形と、同時に肋骨の骨量が薄く骨粗しょう症を思わせる。
C) 左の横隔膜肋骨角はやや不鮮明。 D) 気管・右左気管支とも異常はない。 E) 縦隔はやや拡張していて、大動脈弓に沿うように石灰化陰影、同時に大動脈
の拡張と右心辺縁に円形の周囲が石灰化した陰影をみとめる。左心陰影に隠れてやはり不規則な2～3ヶの石灰化陰影がみられる。一部は肋軟骨の石灰化。(骨より白く見えるときは石灰化していると考えるのが妥当)
F) 右肺上肺野には6～7ヶの大小不同の石灰化陰影があり、中肺野外側肋骨に沿ってまた下肺野大きな円形の辺縁が石灰化した陰影の横に、不規則な形状の石灰化した孤立陰影、肋軟骨部の石灰化をみとめる。左肺には上・中肺野に小陰影をみとめる他に、中肺野にうねった不規則な線状の陰影があり上葉と中葉の葉間の石灰化陰影を思わせる。
G) [評価] 空洞周囲が石灰化した陰影(乾酪巣の周囲の石灰化)、葉間の石灰化を思わせる陰影、肺野の散在する陰影等から結核が陳旧化したものと考えられる。同時に大動脈瘤、骨粗鬆症の存在が推察される。
縦隔腫瘍(孤立陰影)
縦隔腫瘍(孤立陰影)
縦隔腫瘍(孤立陰影)
縦隔腫瘍(孤立陰影)
A) 撮影条件(線量・体位等)は良好です。 B) 胸郭の変形はなく、骨軟骨部に異常を認めません。 C) 両側 CP angle は sharp です。 D) 気管・右左気管支とも異常はない。陰影内の左気管支は走行・形態ともに正常
、腫瘍による圧迫所見はない。 E) 心拡大なし。胸郭→横隔膜→縦隔陰影→心陰影と読み進めてゆくと左縦隔上
部に大きな塊状陰影(最大径5.5cm)があるのがわかる。大動脈とのシルエットサインがなく、辺縁は平滑で鮮明になっている。肺門の動脈陰影も確認でき肺内の陰影というより肺外、後縦隔の病変が考えられる。
F) 肺野の所見は左右とも問題ない。 [評価]後縦隔にある腫瘍が考慮される。無症状で相当な期間を経てこの大きさになっていると推察される。したがって良性の腫瘍、神経鞘腫・神経線維腫等の可能性がある。
肺癌(孤立陰影)
肺癌(孤立陰影)
肺癌(孤立陰影)
肺癌(孤立陰影)
A) 撮影条件・撮影体位等問題なく撮れている。 B) 全体に鎖骨・肋骨陰影の黒化度が薄い印象と同時に肋軟骨の陰影も見
ることができ肋軟骨の石灰化を示唆している。 C) 両側 CP angle は sharp です。 D) 気管・右左気管支とも異常はない。 E) 心拡大なし。縦隔陰影横隔膜陰影は問題ない。 F) 肺野の陰影では乳房下端の陰影と同時に乳房陰影の中に不規則な陰
影もみとめ肋骨軟骨接続部の石灰化を示唆、血管影・肺門部には所見はみとめず。見逃しそうだが、左鎖骨、胸鎖関節に近接した約1.5cmの円形陰影があり、辺縁は不規則(毛羽立ってみえる)になっている。陰影は大動脈・縦隔とのシルエットサインはみられず左肺S1+2に存在すると考えられ、肺門部のリンパ節腫脹はみらない。
[評価]丁寧に観察検討しないと見逃しそうな陰影だが、その形態から肺癌が最も考えられる。大きさが1.5cmm、肺門リンパ節の腫大がみられないことから比較的早期の肺がんと診断するがHRCT等で確定が必要。この所見を難なくみつけられれば読影能力はまずまず。
肺実質と間質
1 of 15
葉間裂
1 of 15
シルエットサインの部位
肺の構造
1 of 15
肺区域
肺の構造
1 of 15
肺の血管走行
正常の胸部X線写真
肺野の区分 肺野を便宜的に3等分して肺野での位置を表示
肺胞性陰影の成り立ち
最小単位は細葉結節あるいは気管支周囲結節と呼ばれる約５mm大の陰影である。
肺の感染症の多くは呼吸細気管支壁に到達して炎症を引き起こし、生じた滲出液が肺胞腔を満たす。
最初、個々の結節は独立した像を呈するが、肺胞内の浸出液はKohn孔を通じて次か
ら次へと広がり、細葉結節は融合してさらに大きい融合像（コンソリデーション）を形成する。
細葉結節は融合し、二次葉大→ 肺区域大→ 肺葉大になりうる。
その大きさに応じ、小葉性肺炎→ 区域性肺炎→ 肺葉性肺炎と形容 されて用いられる。
Terminology
胸部Ｘ線写真のABCDE(H)Fプロトコール
A assumption （artificial object）
B bone & soft tissue
C CP angle ( costphrenic angle)
D deviations of trachea
E enlargement ( cardiac dilatation ) heart shadow & pulmonary hilum
F lung field reference
参考文献
1. 胸部X線診断プロセス 中外医学社 1980 2. ＥＲマガジン レジデント技術全書 2013;10:11-26
3. 胸部レントゲンを読みたいあなたへ 文光堂 2011
4. 胸部X線診断に自信がつく本 カイ書林 2010
