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Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM)
Dr Balick-Weber Claude-CharlesRéanimation médicale CHRU
Bordeaux
définition
Pneumopathie apparaissant au moins 48 heures après l’intubation et la mise sous ventilation mécanique.
Épidémiologie (1)
•
Pathologie fréquente en réanimation.
•
Retrouvé
chez 8 à
28% des patients bénéficiant d’une ventilation invasive.
•
Selon les facteurs de risques du patients, l’intubation et la mise sous ventilation mécanique multiplie le risque de pneumopathie de 3 à
21.
Épidémiologie (2)
•
Le risque de PAVM augmente avec la durée de la ventilation, de 5 % pour les patients ventilés 1 jours à
69 % pour les patients ventilés plus de 30 jours.
Épidémiologie (3)•
Mortalité
très élevée: 24 à
50 % pouvant monter jusqu’à
71 % chez des patients avec des risques de mortalité élevé. L’existence d’une PAVM multiplie le risque de
décès du patients par 2 à
10.
J Chastre, J Y Fagon et al. State of the Art. Ventilator-associated
pneumonia. Am J Respi
Crit
Care Med. 2002
Épidémiologie bactérienne (1)
•
principalement des bacilles grams négatifs et du staphylocoque aureus.
•
Risques accru d’infections à: –
Haemophilus
influenzae,Moraxella
catarrhalis
streptocoque pneumoniae
si patients BPCO.–
Pseudomonas
aeruginosa
et Staphylocoque
aureus si fibrose pulmonaire.–
Staphylocoque aureus si patients traumatisé
et/ou neurologique.
Épidémiologie bactérienne (2)
•
Différence entre:–
Les PAVM précoces (<7 jours de ventilation) :•
Haemophilus
influenzae.
•
Streptocoque pneumoniae.•
Staphylocoque méti
sensible.
–
Les PAVM tardives (>7 jours de ventilations) :•
Pseudomonas
aeruginosa.
•
Acinetobacter.•
Staphylcoque
aureus méti
résistant.
•
BGN multi résistants.
Épidémiologie bactérienne (3)
J Chastre, J Y Fagon et al. State of the Art. Ventilator-
associated
pneumonia. Am J Respi
Crit
Care Med. 2002
J Chastre, M Wolff, J Y Fagon et al.Comparison
of 8 vs 15 days
of antibiotic
therapy
for ventilator-
associated
pneumonia
in adult. JAMA, novembre 2003.
Facteurs de risques de PAVM
J Chastre, J Y Fagon et al. State of the Art. Ventilator-associated
pneumonia. Am J Respi
Crit
Care Med. 2002
Prévention des PAVM•
Hygiène +++
•
Position proclive, limiter les déplacements du patient.
•
Limiter la durée de la sédation et de la ventilation invasive.
•
Limiter les réintubations.
•
Éviter d’augmenter le pH gastrique. Le Sucralfate diminuerait le risque de colonisation gastrique et de
PAVM par rapport aux antiacides et aux anti-H2. sans augmenter le risque de complication grave liée à
un
ulcère gastrique. (Très discuté)
•
La décontamination digestive par une antibiothérapie initiale pourrait diminuer le nombre de PAVM et diminuer la mortalité
d’environs 3 %
–
SDD: céfotaxime
IV avec amphotéricine
B, tobramycine et colimycine
en topique pendant une durée de 4
jours.–
SOD application en oropharyngé
de la même solution
bactéricide
«
Chez l’adulte, il faut probablement recommander la décontamination digestive sélective (DDS) associée à
une antibiothérapie
systémique. Cependant, sa mise en oeuvre nécessite encore d’en préciser les modalités (choix et posologies des molécules, durées de la DDS et de l’antibiothérapie) et la population cible. Le recours à
cette stratégie impose une surveillance renforcée de l’écologie
bactérienne du service. Il ne faut probablement pas recommander son utilisation dans les unités à
forte prévalence de
staphylocoques résistant à
la méthicilline
ou entérocoques résistant à
la vancomycine. L’impact à
long terme de cette
stratégie sur l’écologie bactérienne nécessite encore d’être évaluée.
»
Diagnostic (1)
•
Le Gold Standard: histologie du poumon atteint:• Foyers constitués de PNN dans les bronchioles et
les alvéoles adjacents.• Invasif++, difficile à réaliser en pratique clinique.
Diagnostic clinique ?
•
Diagnostic difficile à
réaliser cliniquement.
•
Pris isolément, les critères cliniques manquent de sensibilité
et de spécificité.
Pile ou face ?
M Komplas. Does
this
patient have vantilator-associated
pneumonia? JAMA 2007.
•
La solution: associer les critères cliniques:le CPI score
M Komplas. Does
this
patient have ventilator-associated
pneumonia? JAMA 2007.
Bronchoaspiration
•
La limite de significativité
est à
106
bactéries/ml
•
Peu sensible et peu spécifique.
•
Plutôt une image de la colonisation trachéobronchique
Ça ne suffit pas.
Autre techniques peu invasives
•
Mini LBA et prélèvement distal protégé
à
l’aveugle.
•
Plus spécifique, pas forcément plus sensible.
•
Limite significativité
du mini-LBA: 10 4 bactéries/ml
•
Limite significativité
du prélèvement distal protégé: 10³
bactéries/ml
•
Plus une
image de ce
qui se passe
réellement
dans
l’alvéole.
•
Pas trés
sensible cela
ne va
pas forcément
où
sont
les bactéries.
Techniques invasives•
Le lavage broncho alvéolaire sous fibroscopie: seuil de significativité
à
10 4
bactéries/ml.
•
Prélèvement par brosse protégée sous fibroscopie: seuil de significativité
de 10³
bactéries/ml.
•
Très sensible et surtout très spécifique.
•
Permet de prélever dans la zone du poumon atteinte par la pneumopathie ce qui augmente la sensibilité
du prélèvement.
•
Risque de complications surtout si patient instable: saignements, désaturations, bradycardie…
M Komplas. Does
this
patient have ventilator-associated
pneumonia? JAMA 2007.
Type de prélèvements Sensibilité m±ds (extrêmes)
Spécificité m±ds (extrêmes)
Aspiration
trachéale
qualitative
(57%-88%) (14%-33%)
Aspiration
trachéale
quantitative ≥106
76±9% (38%-82%)
75±28% (72%-85%)
Echantillonnage distal
non
fibroscopique
PDP, mini-
LBA(≥103)
(63%-100%) (66%-96%)
BTP
sous fibroscopie
≥103 66±19% (33%-100%)
90±15% (50%-100%)
LBA
sous fibroscopie≥104 73±18% (42%-93%)
82±19% (45%-100%)
texte de la SFAR: pneumopathie acquise sous ventilation :publié en 2009.
•
1. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 ; 171:388-416. 2. Francioli P, Chastre J, Langer M, et al. Ventilator-associated pneumonia-Understanding epidemiology and pathogenesis to guide prevention and empiric therapy. Clin Microbiol Infect 1997 ; 3:S61-76
Les prélèvements invasifs sont plus sensibles et plus spécifiques mais aussi plus risqués:
Que faut-il faire ?
•
La clinique est souvent insuffisante et les méthodes non invasives manquent de sensibilité
et de spécificité.
•
Pas de différence de mortalité.•
Pas de différence notable de consommation antibiotique.
•
Mais–
Exclusion des patients immunodéprimés
–
Exclusion de tout patient avec des facteurs de risques de BMR
Difficile de savoir quelle est la meilleur approche à
avoir: invasive ou non invasive ?
–
Selon Fagon et Chastre
l’utilisation de la méthode invasive par LBA permet de diminuer la consommation d’antibiotique et de réadapter rapidement.
–
Selon le Canadian Critical
Care Trial Group le type de méthode diagnostic ne change ni la mortalité
ni la consommation antibiotique si
réadaptation rapide de l’antibiothérapie.
La prise en charge invasive permet:
de diminuer la consommation totale antibiotique
de diminuer la mortalité
globale
•
Pas de réponse claire: «
The ultimate
choice
of
strategy used
to diagnose
VAP will be
dependent
on
consideration
of
local expertise
and
availability
of
personnel
to
perform the procedure,
»
Taux différents de germes réellement ou potentiellement BMR:
ce ne sont pas les mêmes patients
•
en France si on se tient à
ce que dit la SFAR c’est la méthode invasive qui semble la plus intéressante:
«
En dépit des controverses, la stratégie «
invasive
» avec prélèvements sous fibroscopie (LBA, BTP,
combicath) est supérieure en terme de qualité
de l’antibiothérapie (moins d’antibiothérapie initiale, réduction de la consommation d’antibiotiques) et permet de diagnostiquer plus fréquemment des infections extra-pulmonaires.
»
texte de la SFAR: pneumopathie acquise sous ventilation publié en 2009.
traitement•
Traitement antibiotique, il faut:–
Taper juste :
–
Taper vite (surtout si existence d’un sepsis
sévère ou choc septique)
J Chastre, J Y FAGON et al. State of the Art. Ventilator-
associated
pneumonia. Am J Respi
Crit
Care Med. 2002
A Kumar, D Roberts et al.
Duration of hypotension before initiation of effective antimicro
therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit
Care Med. 2006.
