Pneumopatii interstițiale difuze.docx

  • View
    17

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

Pneumopatii interstiiale difuzePID un grup mare heterogen de afeciuni cu etiologie divers, caracterizate prin afectarea difuz a parenchimului pulmonar (pereii alveolari, interstiiul, esutul perialveolar i alte structuri adiacente) cu manifestri clinice, funcionale i evolutive similare, aspecte imagistice caracteristice i cele histopatologice variabile cu grad variat de inflamaie i tendin spre fibroz pulmonara difuz generatoare de insuficien respiratorie Istoric 1944 Hamman i Rich au descris pacieni cu o boal pulmonar rapid progresiv i deces prin IR 1975 Liebow - termenul de fibroz pulmonar interstiial idiopatic 1980 - Clasificarea European - alveolite fibrozante criptogenice 2002 - consensul internaional ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society) - clasificarea pneumonitelor interstiiale idiopatice; modificrile din interstiiu (spaiul cuprins ntre membrana bazal subendotelial i membrana bazal subepitelial), histologic - modificri n alveole, n bronhiolele terminale i/sau n capilare. 2011- ghid d-cul i managmentul Fibrozei Pulmonare Idiopatce (Japaneze Respiratory Society - JRS i Latin American Thoracic Association ALAT) 2012 - Congresul Euroean Respiratory Society de la Viena clasificare 2013- ATS/ERS clasificarea actualizata Date epidemiologice PID n toate rile dezvoltate constituie 15% din pacienii consultai de ctre pneumologi. Inciden PID constitue 32 pentru brbai i 26 pentru femei la 100 000 populaie pe an Prevalena estimat fiind de 81 cazuri la 100 mii populaiepentru brbai i 67 cazuri la 100 mii populaie pentru femei Incidena FPI - 10,7 cazuri (M) pentru brbai i 7,4 cazuri pentru femei la 100 000 populaie pe an Prevalena FPI variaz de la 2 la 29 cazuri la 100 000 populaie general Incidena formei idiopatice de pneumonit organizant (COP) nu este cunoscut, ns n statisticile spitalelor mari se raporteaz 6-7 cazuri la 100 000 spitalizri Generaliti Interstiiul pulmonar spaiul care separ celulele endoteliale si epiteliul alveolar pulmonar include de asemenea, prin extensie esutul septului interlobular spaiile perivasculare i perilimfatice esutul peribronic i peribroniolar.

PID = boala inflamatorie a parenchimului pulmonar (alveolita) PID fibroza pulmonara Doar unele dintre PID evolueaza catre fibroza ireversibila Altele pot regresa / stationa EtiologieA. cunoscut ( 70% - peste 150 ageni) Medicamente bleomicin, ciclofosfamid, nitrofurantoin, fenitoin, carbamezepina, fenilbutazona, tolbutamid. amiodaron, aur, metotrexat, sulfasalazin Infecii : - virale ( citomegalovirus, Epstein Bar, gripal A, paragripal 1 , 3, HIV-1, herpevirus 6) , - bacteriene (legionella, B. subtilus, B. cereus, Pneumocystis jiroveci) , - fungice (Aspergillus, Criptostroma corticale, etc.) Colagenoze (sclerodermie, LES, poliartrit reumatoid, sdr. Sjgren, dermatomiozit, boala mixta a tesutului conjuctiv) Etiologie cunoscuta Factori ai mediului /profesionali Substane anorganice: asbest, siliciu ( carierele de piatr), crbune, beriliu,aluminiu, fier, (metalurgitii), talc, etc.Substane organice (40)/ Alergeni (Pneumonii de hipersensibilitate /alveolite alergice extrinsece) Plmnul de fermier, cultivatorilor de ciuperci (Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris/ lemn, mal sau branza, in subsoluri: Aspergillus spp., Alternaria spp., Penicillium spp., Cladosporium spp.) Plmnul de cresctorilor de psri (proteine serice, dejectii, pene, fulgi, hematii, albus si galbenus de ou provenite de la porumbei, gaini, curcani, rate, gaste, bibilici, fazani, papagali, turturele, cintez) bagassioza ( bagasoza)- trestie de zahar lucratorii din industria avicol, legumicultorii, etc/ Substane toxice chimice vapori de mercur, oxizi de azot, bioxid se sulf, hidrocarburi), insecticide (paraquat ingestie) Radiaie ionizant de cauze cunoscute TB pulmonar SIDA i alte infecii pulmonare oportuniste Afeciuni neoplazice (limfangita canceromatoas, localizarea pulmonara a hemopatiilor) Pneumoconioze (azbest, siliciu, talc, argila, fier, aluminiu, beriliu, etc.) Pneumonii de hipersensibilitate (plamn de fiermier, boala cresctorilor de psri, de ciuperci) Pneumopatii toxice chimice Plamnul cardiac (hemodinamic -edem pulmonar) Radiaii ionizante Pneumopatii iatrogene Pneumopatie n In. renal cronic asociate bolilor de colagenB. Necunoscut ( 2/3) Pneumonite interstiiale idiopatice (FPI) Sarcoidoza Limfangioleiomiomatoza Histiocitoza X (neclasificate) Tulburri de umplere alveolar -sdr.Goodpasture, hemosideroz pulmonar idiopatic, Sdr. de hemoragie alveolara, Pneumonit eozinofilc cronic, proteinoza alveolar Boli infiltrative limfocitare (pneumonita limfocitar interstiial, limfadenopatia imunoblastic) Vasculite (sdr.Churg-Strauss, granulomatoza Wegener, granulomatoza sarcoid necrotizant, vasculita de hipersensibilizare) boli genetice - b.Newmann-Pick, b.Gaucher, scleroza tuberoas, sm Hermanscky-Pudlac Abordare dinamic integral multidisciplinar

Pneumonitele interstiiale idiopatice un grup heterogen de afeciuni cu etiologie necunoscut, caracterizate prin afectarea difuz interstiiului pulmonar i un grad variat de inflamaie i fibroz Clasificarea Pneumonitelor Interstiiale Idiopatice (2013)DE BAZA PII cronice fibrozante: Fibroza pulmonar idiopatic (Idiopathic pulmonary fibrosis) Pneumonita interstiial nespecific (Non-Specific interstitial pneumonia) Legate de fumat : Pneumonita interstiial asociat broniolitei respiratorii (Respiratory bronhiolitis interstitial lung disease)) Pneumonita interstiial descuamativ (Descuamative interstitial pneumonia) PII acute sau subacute fibrozante: Pneumonita organizant criptogenic (Cryptogenic organising pneumonia) Pneumonita interstiial acut (AIP) Rare Pneumonita interstiial limfocitar (Lymphocytic interstitial pneumonia) Fibroelastoza pleuroparenhimatosa (pulmonara))Clasificarea Pneumonitelor Interstiiale Idiopatice (2013) NECLASIFICATE -d-l nu poate fi stabilit Oligo-Simptomatologie, date Rx, histologice - putine date Discordanta intre datele clinice, Rx, histologice care apare in cazurile: terapie precoce, ex n PID cu corticosteroizi - schimbri nespecifice reziduale variante neidentificate anterior, manifestari neobisnuite ale celor cunoscute CTHR si histologic - simultan mai multe variante (ex colagenozele in artrita reumatoida - bronsiolita foliculara)Clasificarea PII n funcie de evoluie (protocol)

Fibroza pulmonara idiopatica Este prototipul de fibroz pulmonar (sdr Hamman-Rich) O form specific de pneumonit interstiial fibrozant cronic de etiologie necunoscut, care apare la aduli, cu afectarea exclusiv a plmnilor i asociat cu aspectul histopatologic i / sau radiologic de pneumonit interstiial obinuit ( usual interstiial pneumonia UIP ) se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii de alveolit care preced sau includ fibroza difuz alveolar i interstitial, fibroz cu caracter progresiv, care conduce la insuficient respiratorie (IR) de regul letalPatogeneza Agenii etiologici ajung n plamn pe cale inhalatorie sau sanguin i produc o leziune tisular iniial alveolar difuz acut la nivelul epiteliului alveolar i a endotelilui capilar: crete permeabilizarea a endoteliului capilar, edem interstiial i endoalveolar insoit de hemoragie alveolar se distruge epiteliul alveolar, mai ales la nivelul penumocitelor tip II, hiperplazia lor (regenerare anormal - epitelizarea cuboid a alveolilor) produc citokine, TNF a, factor de cretere a fibroblatilor, formarea de membrane hialine pe pereii alveolari, colaps alveolar prin deficit de surfactant i alterrile membranei bazale Ipoteza epitelial-fibroblastic- iniierea injuriei epiteliale n focare fibroblastice (miofibroblati i fibroblati) cu proliferare activ i dezvoltarea fibrozei Procesul fibrogenetic apare rapid prin migrarea i proliferarea celulelor mezenchimale, sinteza dezordonat i excesiv de colagen. Macrofagele alveolare dein un rol important n modularea proceselor fibrogene, produc o serie de citochine active asupra celulelor mezenchimale (mitogeneza, chemotazie, sinteza colagenului) Creterea activitii fibroblatilor PID au evoluie progresiv, cu fibroz i dezorganizarea arhitecturei pulmonare i alterarea funciei respiratorii. FPI patogeneza Este larg acceptata ipoteza patogenezei imune n FPI Ag necunoscut stimuleaz producerea de Ig de ctre LyB locale Complexele imune activeaz macrofagele alveolare, acestea produc radicali liberi de oxigen, produi chemotaxici pentru neutrofile (LTB4), citokine proinflamatorii (IL1 si TNF) Macrofagele induc i stimuleaz fibroza prin eliberarea de mediatori cu actiune asupra fibroblatilor Intervin neutrofilele elibernd oxidani i proteinaze Limfocitele sunt elementele celulare predominante, sunt de tip I, n principal CD8 Limfocitele T activate produc citokine care stimuleaz proliferarea fibroblastelor i cresterea sintezei de colagen Examen morfopatologic Microscopic: leziunile includ practic toate structurile pulmonare: alveolita focala, pierdere de pneumocite tip I, proliferarea pneumocitelor de tip II, migrarea epitelilui bonhiolar in alveole, pierderea de septuri alveolare si capilare sanguine, acumularea de fibre de colagen n interstiiu Focarele fibroblastice sunt arii de fi broblati i esut conjunctiv dens localizat imediat subiacent pneumocitelor de tipII Macroscopic: aspect de plaman mic, densificat sau dur pleura moderat ingroat, suprafaa neregulat pe sectiune sunt semne de fibroz extins cu transformare fibro-chistica ( fagure de miere)FPI fiziopatologie perturbri ale funciei respiratorii: restricia ventilatorie scaderea distensibilitatii plamanului prin obliterarea unor spatii alveolare i prin disparitia surfactantului alveolar rigiditatea pulmonara ingrosarea membranei alveolo-capilare i restrangerea spaiului alveolar altereaz proprietatile elastice ale plmnului