Polyarthrite rhumatoïde : coûts directs et indirects

Mise au point

Polyarthrite rhumatoïde : coûts directs et indirects

Rheumatoid arthritis: direct and indirect costs e

Anne-Christine Rat, Marie-Christophe Boissier *

UPRES EA-3408, UFR Léonard-de-Vinci, université Paris-Nord, Bobigny, France

Reçu le 22 avril 2003 ; accepté le 8 janvier 2004

Disponible sur internet le 05 mars 2004

Résumé

Les conséquences de la polyarthrite rhumatoïde (PR) sont nombreuses : impotence fonctionnelle, progression radiologique, déformations,chirurgie de remplacement articulaire, mortalité précoce et altération de la qualité de la vie. Les conséquences économiques sont égalementmajeures. Pour donner un ordre d’idée, le coût de la PR a été estimé entre 1812 et 11 792 Q par patient et par an pour les coûts directs et entre1260 et 37 994 Q pour les coûts indirects. Ces moyennes n’apportent qu’une approximation puisqu’une telle estimation dépend du pays, de lastructure de soins et de la situation géographique. Entre un quart et un peu plus de la moitié des coûts sont directs. Parmi les coûts directs, lescoûts d’hospitalisation sont la principale composante puisqu’ils en représentent jusqu’à 75 %. Les coûts des médicaments ne représententqu’environ 20 % de ces coûts directs mais la surveillance et la toxicité des traitements sont très variables. En ce qui concerne les consultationsmédicales, elles représentent également environ 20 % des coûts directs. Par rapport aux coûts indirects de santé de personnes issues de lapopulation générale, l’augmentation des coûts indirects des patients suivis pour PR est majeure et représente 80 % des surcoûts de la PR. Parailleurs, ces estimations peuvent varier au cours du temps et sont très variables suivant les malades, une minorité de malades étant responsablesde la majorité des coûts. Le handicap mesuré par le Health Assessment Questionnaire (HAQ) a un impact majeur sur les coûts. Un traitementprécoce et efficace pourrait non seulement retarder et ralentir la progression de la maladie et donc améliorer la qualité de la vie mais égalementpourrait diminuer les coûts en diminuant l’incapacité au travail, les interventions chirurgicales, les hospitalisations et les besoins de recoursaux moyens et longs séjours et aux services sociaux. L’estimation du surcoût des nouveaux traitements de fond en particulier des biothérapiesdans les premières études publiées ne semble pas excessif par rapport aux bénéfices médicaux qu’ils apportent et par rapport à d’autresprogrammes de santé, mais le seuil d’acceptabilité de tout financement d’un traitement reste arbitraire et dépendant des conditionséconomiques des pays.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Rheumatoid arthritis (RA) causes disability, deformities, progressive radiological joint damage often with a need for joint replacementsurgery, premature death, and alterations in quality of life. The economic burden created by RA is enormous. Direct costs per patient have beenestimated at 1812–11,792 Q annually and indirect costs at 1260–37,994 Q annually. These mean values are approximations, as variations occuracross countries, healthcare system organizations, and geographic locations. Direct costs account for one fourth to slightly over a half of thetotal cost. Costs associated with inpatient care contribute up to 75% of direct costs, as compared to only about 20% for medications, althoughwide variations occur in costs related to drug monitoring and side-effect management. Physician visits account for about 20% of direct costs.As compared to indirect health costs for individuals from the general population, those for RA patients are increasing at a rapid rate. Indirectcosts account for 80% of the excess cost related to RA. Cost estimates may change over time and show huge variations across individuals, witha small minority of patients accounting for most of the costs. Disability as measured by the Health Assessment Questionnaire (HAQ) has amajor impact on costs. Early effective treatment may not only postpone and slow disease progression, thereby improving quality of life, butalso decrease costs by preserving productivity and reducing the need for surgery, admission to acute-care and extended-care hospitals, andsocial service utilization. Data are beginning to accumulate on the excess costs associated with biotherapies and other new second-line drugs.

* Auteur correspondant. Service de rhumatologie, CHU Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.Adresse e-mail : [email protected] (M.-C. Boissier).

e Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine.

Revue du Rhumatisme 71 (2004) 1122–1129

http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.rhum.2004.01.003

They indicate acceptable excess costs relative to the additional medical benefits and to the cost-effectiveness of other healthcare programs.Nevertheless, the threshold that defines an acceptable excess cost is arbitrary and varies with local economic conditions.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde ; Économie de santé ; Coût

Keywords: Rheumatoid arthritis; Health economics; Costs

1. Introduction

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent desrhumatismes inflammatoires. Sa prévalence a été estimée àmoins de 1 % (0,1 à 0,62 %) [1,2], le pic de prévalencesurvenant entre 40 et 60 ans. Elle se caractérise par sa chro-nicité, ses destructions articulaires, ses poussées inflamma-toires et engendre souvent un handicap important, altérant laqualité de vie et la vie sociale et professionnelle. Les consé-quences de la PR sont nombreuses : impotence fonctionnelle,progression radiologique, déformations, chirurgie de rem-placement articulaire, mortalité précoce et altération de laqualité de la vie [3]. Les conséquences économiques sontégalement majeures. En effet en 1994, la PR représentait0,3 % du produit intérieur brut aux États-unis [4].

Les études médico-économiques et les études de coûtssont actuellement indispensables et ont pour but l’optimisa-tion de la consommation des ressources allouées par la col-lectivité et des stratégies de prise en charge de la maladie. Lesdifficultés d’interprétation de ces études viennent du faitqu’elles sont très hétérogènes. La perspective peut être diffé-rente : société, patient ou assurance maladie, la perspective laplus fréquemment retenue étant celle de la société. Le recueildes informations se fait le plus souvent à partir de cohortespar autoquestionnaires administrés tous les six mois ou un an[4–6] mais parfois également par estimations à partir deregistres [7,8], de bases de données médico-administrativesou par informations apportées par les dossiers. Les étudessont rétrospectives [9], prospectives [5,10–18] ou transversa-les [7,8]. De plus, les méthodes de calcul des coûts et lesvariables prises en compte sont très différentes. À cet égard,dans un but de standardisation, une liste visant à rassembleret à classer les domaines de coûts à évaluer dans les étudeséconomiques de la polyarthrite rhumatoïde a été récemmentdiffusée (Tableau 1) [19,20]. La population cible diffère :échantillon hospitalier, recruté sur la base du volontariat oucohorte recrutée dans la population générale [12,21–23], àpartir de consultations, appartenant à une HMO (HealthMaintenance Organization) ou lors d’essai cliniques. Les PRelles-mêmes ne sont pas homogènes et sont étudiées à diffé-rents moment de leur maladie : certains sélectionnent les PRdébutantes [6,11,14,15,24] d’autres non. La plupart des étu-des travaillent sur des cas prévalents [7], rarement sur des casincidents [6,11,14,24]. Les différents systèmes de santé[25,26] sont également sources d’hétérogénéité. Il existe parailleurs des différences régionales même à l’intérieur d’un

même pays [25,27] et bien sûr des différences dans le temps.En ce qui concerne le calcul des coûts indirects, la valorisa-tion de ces coûts est difficile et variable car ils incluent laperte de productivité, la perte des journées d’arrêt de travailet des mises en invalidité, les coûts du travail non payé(étudiants, parents au foyer, retraité), les journées de travailperdues par la famille, les pertes d’opportunité et d’avance-ment professionnels dus à la maladie, l’impact de la mortalitéet le non paiement des contributions sociales. Dans les étudespubliées, les estimations peuvent être faites par perte derevenu ou par perte du capital humain et la valorisation de lajournée de travail est variable. Les coûts du travail non payé(étudiants, travail au foyer, retraité), les aides à domicile, lesjournées de travail perdues par la famille, les pertes d’oppor-tunité et d’avancement professionnels dus à la maladie sonten fait rarement pris en compte dans ces études. Peu d’étudesfont une analyse avec comparaison avec d’autres groupes,sans PR ou pathologie rhumatologique [4,23,28].

Tableau 1Classification des coûts de la polyarthrite rhumatoïde [19]

Coûts directs de santéCoûts externesConsultations médicalesChirurgie externeConsultations aux urgencesConsultations non médicales (kinésithérapie, ergothérapie, assistant social,psychologue)Traitements médicamenteuxInvestigations diagnostiques et/ou thérapeutiques (radiologie, biologie)AppareillageCoûts hospitaliershospitalisation en service aigu non chirurgicalhospitalisation en service aigu chirurgicalhospitalisation en service non aigu (rééducation, maison de retraite)Coûts directs autresTransportssoins médicaux à domicileaménagement de la maisonéquipement médicalpraticiens non médecins, médecines parallèlestemps du maladeCoûts de productivité (par mortalité et morbidité)perte de production des patients ayant un emploi (invalidité, arrêts de tra-vail)coûts d’opportunité (pertes de productivité des membres de la familles’occupant du malade, handicap conduisant à une altération des activitésde tous les jours..)perte de salaire

1123A.-C. Rat, M.-C. Boissier / Revue du Rhumatisme 71 (2004) 1122–1129

2. Consommation des soins

D’après les différentes études le nombre de consultationsmédicales était de 7 à 20 par an en moyenne [4,5,17,29,30].Yelin et al. différenciaient les consultations pour la PR (10 ou12 par an) des consultations pour d’autres motifs (4 par an)[4,12]. Les consultations chez les rhumatologues variaient de2 à 6,5 par an et par patient [4–7,12,17,21,30] et les consul-tations chez les médecins généralistes de 2,7 à 9,6 par an[6,7,17,29]. Le nombre de consultations auprès d’un kinési-thérapeute ou d’un ergothérapeute était d’environ 2 par an[5,7,17] avec des extrêmes de 12 [6], les thérapies non tradi-tionnelles de 2,3 par an et les examens complémentaires de13 [5,17,29]. Par rapport à un groupe témoin de patientsindemnes de toute pathologie chronique, la proportion de PRdéclarant avoir eu au moins un contact avec les différentsprofessionnels de santé était augmentée de 1,1 à 4,2 fois [29].

En ce qui concerne les hospitalisations, Le nombre d’hos-pitalisations variait de 0,13 à 0,34 en moyenne par an[4,5,12]. Trente-neuf pour cent des patients d’une cohorteavaient été hospitalisés au cours des 12 derniers mois, cechiffre étant trois fois plus élevé que celui des patients té-moins [29], tandis que 35 % des malades avaient été hospi-talisés durant les deux dernières années dans une étude trans-versale française [21] et 19 % par an dans une étudeaméricaine [17]. En fait, d’après Yelin et al. les hospitalisa-tions pour la PR semblent peu fréquentes, moins de 10 % desmalades étant hospitalisés une ou plusieurs fois. En revan-che, les hospitalisations pour des raisons non rhumatologi-ques étaient deux fois plus fréquentes et deux fois pluslongues que les hospitalisations pour la PR [12]. À l’inverse,d’après Lanes et al. 81 % des admissions étaient des hospita-lisations pour remplacement prothétique dû à la PR [30].Quant aux durées d’hospitalisations en court séjour, ellesvariaient de 7,8 à 16,3 jours en moyenne [5,17,21,29]. Lesadmissions en institution non aiguës étaient rares (0,03–0,05)mais prolongées durant de 100 à 189 jours en moyenne[5,17]. Les facteurs favorisant les hospitalisations ont étéétudiées dans une étude prospective multicentrique améri-caine et canadienne de 816 PR. La fréquence des hospitali-sations était associée au handicap, à l’âge, la durée de lamaladie, l’intensité de la douleur, le traitement par corticoï-des, le nombre de traitements de fond antérieurs, l’éducation,le type d’assurance et le centre. La durée d’hospitalisationétait corrélée au centre et était corrélée négativement à l’édu-cation. Le coût de l’hospitalisation était associé à la durée del’hospitalisation et au centre mais pas à la durée de la maladieni à la sévérité de la PR [25].

En fait, 90 % (357) des patients ayant une PR, recrutésdans la population générale avaient eu recours à des soinsmédicaux, tandis que 82 % des personnes n’ayant pas depathologie rhumatologique recrutés dans la même popula-tion y avaient eu recours (différence non statistiquementsignificative) [22]. Quatre-vingts et 93 % des 223 PR contre70 et 71 % des 446 patients témoins recrutés dans la popula-tion générale en 1996 et ne présentant aucune pathologie

chronique avaient consulté un médecin généraliste et unrhumatologue au cours des 12 derniers mois. Ces différencesétaient statistiquement significatives [29]. D’une façon géné-rale, l’utilisation des ressources variait suivant le sexe, l’acti-vité professionnelle ou non et la région [25,29]. De plus uneassociation significative a été mise en évidence entre laconsommation de ressources de santé et le HAQ de 642 PRdans une étude de deux ans. Les 25 % représentant le plusfort handicap du HAQ et des différentes dimensions du SF36étaient significativement associés à une consommation médi-cale accrue. Par exemple une augmentation de 48 % desconsultations rhumatologiques et des hospitalisations deuxfois plus fréquentes étaient constatées pour un HAQ du quartsupérieur [31] par rapport au quantile le plus bas.

3. Coûts de la PR

3.1. Composition des coûts

Il ne s’agit que de donner un ordre d’idée de ce quereprésentent les différentes catégories de coûts les unes parrapport aux autres. L’hétérogénéité des méthodes utilisées etdes pays représentés ne permettant pas de comparer ou defaire des moyennes (Tableaux 2 et 3 [4–7,9,11,12,14,15,17,22,23,28,30,32–40]). Les résultats donnés sont dans laplupart des études exprimés par des moyennes mais il fautsavoir que la distribution de ces coûts n’est pas normale et estdécalée vers la gauche, une petite minorité de patients étantresponsable de la majorité des coûts. Les médianes sont doncéloignées des moyennes, par exemple dans l’étude deYelin etal. les coûts directs étaient en moyenne de 10 490 Q parpatient et par an alors que la médiane était de seulement3332 Q [12]. Pour Cooper et al., la moyenne était de 5190 Q

avec une médiane de 2107 Q [38].Entre un quart et un peu plus de la moitié des coûts sont

des coûts directs donnant des chiffres de 1812 Q à 11 792 Q

par patient et par an. Les coûts indirects sont de 1260 Q à37 994 Q représentant des pourcentages de 26 à 75 %, leschiffres les plus bas provenant de cohortes où le nombre depatients retraités était plus élevé que dans les autres études etoù les activités non rémunérées n’étaient pas valorisées.Parmi les coûts directs, l’hospitalisation est la principalecomposante puisqu’elle en représente jusqu’à 75 %, les coûtsdes institutionnalisations étant de 17 % environ. Les médica-ments ne représentent qu’environ 20 % de ces coûts directsmais la surveillance, la toxicité des traitements et les prix desmédicaments sont bien sûr très variables suivant le traitementde fond. En ce qui concerne les consultations médicales, ellesreprésentent 20 % des coûts directs (4 à 9 % des coûts totaux)[5,7,11], les consultations non médicales 5 %, les examens12 %, les traitements alternatifs, la chirurgie externe, l’appa-reillage et les dépenses d’adaptation du milieu de vie, quel-ques pour cent chacun. Ces données vont probablementchanger dans les années à venir à cause de l’arrivée sur lemarché de nouvelles molécules et de nouvelles stratégies

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thérapeutiques dont les coûts sont beaucoup plus élevés queles traitements de fond actuels mais dont l’efficacité estégalement bien supérieure. Par exemple dans une étudemédico-économique comparant plusieurs stratégies de traite-ment, le coût des médicaments représentait 33 % des coûtsdirects pour l’association hydroxychloroquine–sulfasala-zine–méthotrexate et 78 % pour l’association étanercept–méthotrexate. De plus, plusieurs facteurs peuvent influencerl’efficience de ces nouveaux traitements : le coût du produitet de la surveillance, mais aussi les coûts évités ou diminuésen retardant la progression de la maladie. La façon d’utiliserces nouveaux traitements par rapport aux autres traitementsde fond a également un impact économique. L’impact clini-que et économique des anti-TNFa commence à être mieuxconnu. Les différentes analyses médico-économiquesconcluent soit à la dominance des anti-TNFa par rapport auméthotrexate seul soit à un ratio coût/efficacité non exorbi-tant par rapport à d’autres programmes de santé [41–43].

Par ailleurs, le nombre des hospitalisations diminue defaçon progressive.

3.2. Coûts des traitements

Concernant les traitements médicamenteux une étude aété faite en Suède avec des données nationales fondées sur les

prescriptions médicamenteuses et les données de pharmaco-vigilance [8]. Le calcul s’est fait sur des données transversa-les annuelles pendant dix ans. Les anti-inflammatoires nonstéroïdiens représentaient plus de 40 % des prescriptions, leméthotrexate et les corticoïdes 10 % chacun et les analgési-ques 14 %. Les coûts totaux des médicaments seuls représen-taient 16 millions de dollars en 1997 ce qui représentait 0,7 %des ventes de médicaments annuelles. Parmi les effets secon-daires possiblement liés aux décès, 46 % étaient attribués auxanti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), 30 % aux traite-ments de fond. Prashker et al. [44] ont également fait uneétude de coûts des traitements de fond de la PR sur six mois.Le coût de la surveillance représentait plus de 50 % du total,le coût des toxicités 10 % environ et le coût des médicamentsenviron 35 %.

3.3. Variation des coûts

Les coûts de la PR peuvent varier au cours du temps[6,11,37,38]. En effet, pour une cohorte de PR de moins d’unan séparée en deux groupes de moins ou de plus de six moisd’évolution, les coûts totaux étaient plus élevés au cours dessix premiers mois de la maladie [11]. Pour une cohorte de377 PR de moins de six ans recrutée en population générale,les coûts directs diminuaient dès la troisième année puis

Tableau 2Études de coûts de la polyarthrite rhumatoïde

Auteurs Année Pays Age(moy)

DuréePR

Sévérité Co-morbidités %

Employés % Type d’étude Recrutement

Meenan [32] 1978 USA 48 ans 10 ans stade 3 0 76 longitudinal cliniqueStone [14] 1984 USA modélisation, littérature communautaireLubeck [17] 1986 USA 55 ans 15 ans HAQ=1,2 5,3 33 cohorte cliniqueJacobs [33] 1988 USA données d’assurance cliniqueJönsson [34] 1992 Suède 66 ans 19 ans cohorte communautaireYelin [4] 1996 USA moy : 1 cohorte cliniqueYelin [4] 1996 USA étude transversale communautaireMagnusson [9] 1996 Suède 48 ans 8 ans étude rétrospective cliniqueMacintosh [7] 1996 Angleterre étude transversale,

expertscommunautaire

Lanes [30] 1997 USA cohorte assureurClarke [5] 1997 Canada 61 ans 18 ans HAQ=1,25 23 cohorte 1980 cliniqueClarke [5] 1997 Canada 65 ans 26 ans HAQ=1,53 17 cohorte 1990 cliniqueGabriel [22] 1997 USA 63 ans cohorte communautaireGabriel [23] 1997 USA 61 ans cohorte communautaireYelin [12] 1999 USA 57 ans 11 ans HAQ=1,23 0,74 cohorte cliniqueBirnbaum [28] 2000 USA 50 ans dépenses d’un

employeurcommunautaire

Practis [35] 2001 France 57 ans 12 ans HAQ=1,32 45 28 étude transversale hospitalierPR récentesVan jaarsveld [26] 1998 Pays-Bas 60 ans < 6 ans HAQ=1,1 cohorte cliniqueKobelt [15] 1999 Suède 52 ans < 2 ans cohorte cliniqueGriffiths [36] 2000 USA 51 ans données assurance communautaireNewhall [11] 2000 USA 51 ans < 1 an HAQ=1,24 54 52 cohorte cliniqueMerkesdal [37] 2000 Allema-

gne47 ans < 1 an éro-

sion:38%100 cohorte clinique

Cooper [38] 2000 Angleterre 54 ans 190 j * HAQ<1:5% 35 cohorte rétrospective communautaireLeardini [39] 2002 Italie 55 ans 2 ans HAQ=1,71 étude rétrospective hospitalier

moy : moyenne, * : médiane, HAQ : health assessment questionnaire


ré-augmentaient à partir de la quatrième mais ces variationsrestaient très modérées [6]. En ce qui concerne les coûtsindirects, une autre étude prospective de 133 patients ayantune PR récente a analysé leur évolution sur trois ans. Unediminution des coûts de 21 % a été constatée sur les trois ans,due à une réduction importante des arrêts de travail quidépassait l’augmentation des coûts due aux mises en invali-dité [37]. À plus long terme, on peut comparer dans une étudede Clarke et al. le suivi à 4 et 12 ans. Le pourcentage descoûts directs passait de 64 à 74 % des coûts totaux et celui deshospitalisations de 58 à 68 % des coûts directs [5].

L’éventail des coûts au sein des PR [4,6,12,30,38] estintéressant à analyser : pour Yelin et al. la médiane des coûtsétait de 2611 Q par an par patient, les patients du 90e percen-tile le plus onéreux coûtaient 40 735 Q par an par patient,ceux du 99e percentile 95 300 Q montrant bien que le poidsfinancier de la PR est dû à un petit nombre de malades [4]. Parailleurs, les hospitalisations comptaient pour plus de la moi-tié des coûts totaux directs médicaux annuels bien que moinsde 10 % des patients aient été hospitalisés [12]. Dans uneautre étude, 15 % des PR engendraient des coûts directs bas,inférieurs à 547 Q, alors que 15 % avaient des coûts de plus de4105 Q [30]. Il en est de même pour les polyarthrites inflam-matoires analysées très précocement, puisque sur cinq ans,environ un cinquième des patients n’engendraient aucun coût

(traitements, hospitalisation et prise en charge spécialisée) etseulement 21 % de la cohorte engendrait 80 % des coûts [38].

Les résultats de l’étude des facteurs prédictifs des coûtssont assez homogènes. Une analyse multivariée a été faite parLubeck et al. pour ajuster les coûts en fonction de caractéris-tiques connues pour influencer l’utilisation des ressources desanté. Le HAQ était fortement corrélé aux coûts totaux [17].Dans l’étude deYelin et al. le HAQ était également fortementcorrélé aux coûts de la PR. Aucune autre variable n’avait untel impact sur les coûts. Les coûts des patients appartenant aupremier quartile du HAQ étaient de 4592 Q alors que ceuxappartenant au quatrième quartile étaient de 11 696 Q. L’im-pact du handicap mesuré par le HAQ sur les coûts était plusimportant entre le deuxième et le troisième et entre le troi-sième et le quatrième quartile suggérant l’intérêt de prévenirle passage du deuxième quartile au troisième ou quatrième.Dans l’étude au long cours (10 ans), le statut fonctionnelinitial et le changement du HAQ avaient également un impactsur les coûts [12]. Pour une autre cohorte de 858 patientscanadiens suivie pendant 12 ans par des questionnaires semi-annuels, le bien-être, la douleur, l’ancienneté de la maladie etla capacité fonctionnelle étaient de bons facteurs prédictifsde coûts plus élevés et d’augmentation de l’utilisation desressources. Être une femme, être plus jeune, en invalidité,avoir une durée de la maladie plus courte, être plus éduquéétaient également des facteurs prédictifs d’augmentation descoûts. En revanche, être plus âgé était associé à des coûtsd’hospitalisation plus élevés mais à une diminution des coûtsindirects (qui n’était due dans cette étude qu’à la façon devaloriser les coûts). En ce qui concerne le handicap, l’aug-mentation du HAQ des patients d’une unité était associée àune augmentation de 41 % des coûts dans les six moissuivants. Lorsque le HAQ des patients était supérieur à 1,5,les coûts d’hospitalisation étaient quatre fois plus élevés, lerapport était de 50 pour les admissions dans les institutionsnon aiguës [5,13]. Le statut fonctionnel et le score de douleurétaient également des facteurs prédictifs des coûts indirectset non médicaux (transports, aides à domicile, équipement)dans une autre étude de cohorte américaine [23]. Les mêmesrésultats ont été observés pour des PR récentes puisque lehandicap était le meilleur facteur prédictif de coûts élevés,l’âge étant associé à des coûts inférieurs [6].

La morbidité de la PR ne se limite pas au handicap fonc-tionnel mais les effets secondaires des traitements et l’in-flammation chronique sont responsables de nombreuses pa-thologies associées (diabète, hypertension artérielle,athérome précoce, ostéoporose). Plusieurs auteurs ont diffé-rencié les coûts directement liés à la PR et les coûts relatifs àd’autres pathologies. Yelin et al. ont exploité la base dedonnée d’une cohorte de 1025 PR suivies parfois sur 14 ans.Les hospitalisations pour des raisons autres que la maladieétaient deux fois plus fréquentes que pour la PR elle-même etles coûts de la prise en charge pour des motifs non directe-ment en rapport avec la polyarthrite atteignaient 43 % descoûts directs médicaux [4]. Soixante-huit pour cent des coûtsdirects étaient des coûts associés aux comorbidités dans une

Tableau 3Études de coûts de la polyarthrite rhumatoïde

Auteurs Coûtsdirects

% Coûtsindirects

% Total

Meenan [32] 8345 (25) 24 508 (75) 32 853Stone [14] 10 435 (21) 37 994 (79) 48 429Lubeck [17] 5237Jacobs [33] 5132Jönsson [34] 6784 (56) 5188 (44) 11 972Yelin [4] 10 033Yelin [4] (55) (46)Magnusson [9] 3815 (27) 10 190 (73) 14 005Macintosh [7] (48) (52)Lanes [30] 2958Clarke [5] 4337 (64) 2478 (36) 6815Clarke [5] 5330 (74) 1828 (26) 7158Gabriel [21] 6395Gabriel [23] 1260Yelin [12] 10 490Birnbaum [28] 6899 (80) 1678 (20) 8577Practis [35] 4438PR récentesVan jaarsveld [26] 7024Kobelt [15] 1812 (25) 5511 (75) 7323Griffiths [36] 11 792Newhall [11] 3173 (42) 4458 (58) 7631Merkesdal [37] 14 501Cooper [38] 5190Leardini [39] 3959 (26) 11 229 (74) 15 188

Les coûts sont exprimés en Euro 2003 (pour l’uniformisation des unitésmonétaires, un taux d’actualisation de 3,5 % a été appliqué et la conversionen Euro a été calculée d’après les niveaux de prix comparés publiés parl’OCDE).


estimation des coûts de la PR par un employeur [28], tandisque 34 % des coûts étaient des coûts associés aux comorbi-dités dont 10 % dus aux effets secondaires pour Griffiths et al.[36]. Pour les PR précoces la moyenne des coûts directs dusaux comorbidités était de $166 par mois pour un coût moyendirect total de $200/mois [11].

3.4. Comparaison des coûts entre PR et non PR

Gabriel et al. ont comparé les coûts engendrés par despatients suivis pour PR et par des patients recrutés dans lapopulation générale n’ayant jamais eu de diagnostic rhuma-tologique d’après le codage de la base de donnée du comté.La moyenne des coûts directs médicaux était de 6395 Q pourla PR et de 2333 Q pour les patients non rhumatologiques, lamédiane de 1766 et 390 Q. La cohorte PR avait des coûts deprise en charge rhumatologique 6,4 fois plus élevés que lespatients non-rhumatologiques. Mais les coûts des soinsextra-rhumatologiques, des procédures diagnostiques et thé-rapeutiques, des hospitalisations, des examens d’imagerie,des tests de laboratoire et des visites médicales étaient égale-ment plus élevés pour les PR. Les traitements anti-rhumatismaux, anti-ulcéreux, les corticoïdes, les diurétiqueset l’insuline étaient plus fréquemment consommés par les PR[22]. Les patients suivis pour PR demandaient trois fois plusde journées de soins que les témoins. Ils avaient une plusgrande probabilité d’avoir perdu leur travail, d’être retraitéprématurément d’avoir cessé de travailler ou d’avoir diminuéleur temps de travail à cause de la maladie. Ils avaient uneprobabilité de réduction de revenu familial trois fois plusélevée que les témoins et 15 % des patients suivis pour PRétaient incapables d’avoir un travail à cause de la maladie(5 % pour les témoins). Le statut fonctionnel et le score dedouleur étaient prédictifs du coût et de l’utilisation des servi-ces de santé [23]. Dans une autre étude effectuée auprès d’unemployeur américain, les coûts étaient deux fois plus élevéspour les PR par rapport au groupe témoin. Les coûts de pertede travail pour les PR étaient 1,6 fois ceux des témoins [28].Dans une autre publication, les coûts directs moyens des PRétaient quatre fois supérieurs aux coûts de l’arthrose [30].Yelin et al. ont utilisé un échantillon représentatif de lapopulation américaine non institutionnalisée. Quelques0,7 % des personnes interrogées présentaient une PR. Lespatients rapportaient un taux d’activité professionnelle de16 % inférieur à un groupe sans PR apparié sur le sexe, l’âgeet l’ethnie. Lorsque l’on comparait les patients suivis pourPR à la population générale, l’augmentation des coûts médi-caux directs était principalement due aux hospitalisations.L’augmentation des coûts indirects était majeure et représen-tait 80 % de l’augmentation des coûts par rapport à la popu-lation générale [4].

4. Estimations françaises

En France, la première étude était une enquête nationaletransversale en milieu libéral réalisée en 1996 [21]. Chaque

rhumatologue devait remplir un dossier pour les quatre pre-mières PR rencontrées. Mille six cent vingt-neuf polyarthri-tes ont été incluses. Les actifs représentaient 29 % des mala-des, les femmes au foyer 21 % et les retraités 38 % del’échantillon. Parmi les actifs 44 % étaient en arrêt de travaildont 36 % en rapport avec la PR ; 19 % avaient arrêtédéfinitivement leur activité à cause de la PR en moyenne sixans après le début de la maladie. La PR était quiescente dans9 % des cas, peu active dans 32 % des cas, active dans 46 %des cas, très active dans 13 %. Vingt-deux pour cent despatients nécessitaient une aide partielle ou intermittente, 2 %avaient besoin d’une aide totale. Un traitement de fond étaitprescrit chez 84 % des patients, une corticothérapie chez52 %, des AINS et des antalgiques chez 61 %, des protecteursgastriques dans 45 % des cas et des anxiolytiques ou tranquil-lisants dans 10 %. Le traitement de fond le plus souventutilisé était le méthotrexate (45 % des traitements de fond) etles associations de traitements de fond étaient prescrites dans6 % des cas. Le suivi était assuré exclusivement par lerhumatologue dans 59 % des cas et dans 39 % des cas par lerhumatologue et le médecin généraliste. Vingt quatre pourcent des patients avaient subi au moins une interventionchirurgicale. Une deuxième étude, cette fois avec une évalua-tion des coûts a été réalisée en milieu hospitalier et évaluaitles coûts et la qualité de la vie de la prise en charge multidis-ciplinaire de 20 cas incidents de PR suivis de façon prospec-tive sur six mois. Le sex-ratio était de 4/1, l’âge moyen de56 ans, la durée moyenne de la maladie de 60 mois et sixpatients sur 20 avaient un traitement de fond à l’entrée. Onconstatait une amélioration à trois et six mois des critèrescliniques et biologiques. En ce qui concernait les coûts, lorsde la première hospitalisation la biologie représentait 38 %des coûts et l’activité médicale 18,8 %. Les coûts dimi-nuaient entre la première hospitalisation et l’évaluation àtrois mois. Le coût total de la prise en charge des six moisétait de 3423 ± 880 Q, dont 39 % étaient imputables à labiologie, 16 % aux consultations rhumatologiques, les autrescoûts représentant un peu moins de 10 % chacun. Il fautgarder à l’esprit que les coûts étaient ceux de la prise encharge spécifique du service, ne sont pas généralisablesd’une structure à l’autre et que l’étude n’a porté que sur20 cas [18]. Une enquête transversale de patients atteints dePR suivis en milieu hospitalier a été réalisée récemment pourévaluer les coûts de la prise en charge du point de vue del’assurance maladie [35,45–47]. La médiane des coûts di-rects était de 2021 euros (moyenne de 4003 euros) par patientet par an alors que les coûts de transferts (pensions d’invali-dité, aides aux domiciles, indemnités journalières) était de2742 euros par patient. Les hospitalisations représentaient60 % des coûts, les traitements ambulatoires 13 %, lesconsultations 7 % et les soins paramédicaux et fournituresmédicales 9 %. La dernière estimation de la consommationdes ressources médicales chez des PR en France a permis unecomparaison à des patients sans pathologie rhumatologique.Une cohorte de 223 PR et de 446 patients témoins a été suiviede façon prospective. Les traitements médicamenteux, le


nombre des consultations médicales, paramédicales etauprès des services sociaux et les hospitalisations étaientsignificativement plus élevés chez les patients avec une PR.L’état fonctionnel, l’activité professionnelle ou non, l’âge etla région étaient tous des facteurs déterminants de la consom-mation de ressources médicales [29].

5. Conclusions

Les conséquences de la PR sont donc significatives entermes physiques, émotionnels, sociaux et économiques. Lesconséquences économiques sont effectivement majeures.Les coûts de la PR peuvent évoluer au cours du temps,ceux-ci étant plus élevés au cours des six premiers mois de lamaladie à cause du bilan initial et se stabilisant au cours desannées suivantes. Il faut également souligner que si les coûtsdirectement liés à la pathologie rhumatologique sont aug-mentés, le coût des pathologies extrarhumatologiques asso-ciées l’est également. Par ailleurs, une grande hétérogénéitéexiste parmi les patients puisque les conséquences cliniqueset la gravité de la maladie sont très variables et c’est uneminorité de patients qui engendre la grande majorité descoûts.

Un traitement précoce et efficace pourrait non seulementretarder et ralentir la progression de la maladie et doncaméliorer la qualité de la vie mais également pourrait dimi-nuer les coûts en diminuant l’incapacité au travail, les inter-ventions chirurgicales et les besoins de recours aux moyenset longs séjours et aux services sociaux. L’estimation dusurcoût des nouveaux traitements de fond en particulier desbiothérapies dans les premières études publiées ne semblepas exorbitant par rapport aux bénéfices médicaux qu’ilsapportent et par rapport à d’autres programmes de santé. LaPR a donc un poids économique majeur, et les traitementsbiologiques vont modifier radicalement ces données. Il estindispensable de réaliser des études économiques de la PR etd’évaluer les différentes stratégies thérapeutiques en particu-lier en France. Les études de cohorte nationales en cours sontdonc les bienvenues.

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Polyarthrite rhumatoïde : coûts directs et indirects