Poraba antibiotikov v Sloveniji

in drugod po svetu

Prof. dr. Milan Čižman, dr. med.

UKCL, Klinika za infekcijske bolezni in

vročinska stanja

Slovenska skupina sodelavcev pri projektu

ESAC (European Surveillance

on Antimicrobial Consumption)

Milan Čižman, Tom Bajec, Silva Pečar Čad, Bačar Cvetka, Balkovec

Cvetka, Bogovič Metka, Berginc - Dolenšek Anica, Bernat Nada, Dolenšek

Melita, Drofenik Polonca, Faganeli Nataša, Fijavž Edita, Globočnik Janez,

Gorišek-Reberšek Jelka, Jazbec Helena, Keček Majda, Kobal Nataša,

Katja Štrancar, Kraševec Mojca, Krivograd Peter, Križman Lučka, Kreft Rajko,

Martinčič Tatjana, Mezinec Majda, Najdenov Brigita, Ovnič-Hanuš Alenka,

Remec Tatjana, Salemović Danilo, Sikošek Tatjana, Sonc Monika, Šibanc

Branko, Štefančič Metka, Tratar Franci, Zorec Marija, Silva Jenko.

Razlogi za spremljanje nacionalne rabe

antibiotikov

• Ugotavljanje trendov porabe, ki zahtevajo nadaljnjo analizo

• Omogočanje primerjave med podobnimi tipi bolnišnic, oddelkov, regij, po starosti …

• Merjenje učinkovitosti ukrepov

• Povratno obveščanje predpisovalcev → koristno izobraževanje

• Analiza povezav med porabo in odpornostjo

• Izboljšanje varnosti bolnikov z zmanjšanjem okužb z odpornimi bakterijami

• Raba enako učinkovitih, vendar cenejših antibiotikov omogoča zmanjšanje stroškov

• Mednarodne primerjave

Antimicrobial resistance surveillance in

Europe 2014 (EARS-Net-2014)Bacteria EU Slovenia

% % (trend)

S. pneumoniae penicilin-nonsusceptible

macrolides-non-suscept.

1-47 10

0-48 19

MRSA 0-56 13

VRE 0-45 2

E.coli ESBL + 3-40 13

K.pneumoniae ESBL + 0-75 27

E.coli carbapenemase + 0-1.2 0.0

K.pneumoniae carbapenemase + 0-62 0.9

P.aeruginosa CR 4-59 31

Acinetobacter spp CR 0-93 27

Merske enote

• Klasifikacija

– Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)

klasifikacija razdeli aktivne učinkovine in

različne skupine glede na organ ali sistem

na katerega deluje. Vključuje terapevtske,

farmakološke in kemične lastnosti.

• Merska enota

– definirana dnevna doza (DDD) je povprečni

dnevni odmerek na dan, ki se uporablja pri

odraslih za glavno indikacijo.

Klasifikacija zdravil

5 nivojev

1. nivo Anatomsko glavna skupina

npr. J - protimikrobne učinkovine za

sistemsko rabo

2. nivo Terapevtska podskupina

npr. J01 – protibakterijske učinkovine

3. nivo Farmakološka podskupina

npr. J01C – betalaktami – penicilini

4. nivo Kemična podskupina

npr. J01CA – penicilini z razširjenim

spektrom

5. nivo Kemična učinkovina

npr. J01CA04 - amoksicilin

Raba antibiotikov

Kje jih

predpisujemo

Tip rabe Vprašljiva raba

Humana medicina

(50%)

10-20%

bolnišnice

80-90%

ambulantno

20-50%

nepotrebna

Veterina in

poljedelstvo

(50%)

20% zdravljenje

80%

preprečevanje

okužb in

pospeševanje

rasti

40-80% zelo

vprašljiva

Wise R et al. BMJ 1998; 317: 609 (mod), 80% v ZDA v 2010

Ambulantna poraba (TID) protimikrobnih zdravil v Sloveniji 1997 - 2015

Skupna poraba v RP/1000/PREB - J01 v RS

STRUKTURA AMBULANTNE PORABE DRŽAVE PO STAROSTNIH SKUPINAH V ŠTEVILU IZDANIH RECEPTOV NA TISOČ PREBIVALCEV NA DAN

(RP / 1000 PREB) 2015

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

00-01 01-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Total

TETRACYCLINES (J01A)

SULFONAMIDES AND TRIMETHOPRIM (J01E)

QUINOLONE ANTIBACTERIALS (J01M)

OTHER BETA-LACTAM ANTIBACTERIALS (J01D)

OTHER ANTIBACTERIALS (J01X)

MACROLIDES, LINCOSAMIDES AND STREPTOGRAMINS (J01F)

BETA-LACTAM ANTIBACTERIALS, PENICILLINS (J01C)

AMINOGLYCOSIDE ANTIBACTERIALS (J01G)

Ambulantno predpisovanje

antibiotikov Država leto Starost-let Število Rp/1000

Srbija 2013 <18 1365

Grčija 2010-13 <18 1100

Italija (Emilia-

Romagna)

2008 0-18 957

Slovenija 2012 0-18 702

Nemčija 2008 0-18 561

UK 2008 0-18 555

Danska 2008 0-18 481

Nizozemska 2008 0-18 294

Švedska 2010 0-18 300

Slovenija 2015 0-18 707

Predpisovanje antibiotikov (RP/1000 otrok/leto)

otrokom na Švedskem * 200-432 ,Swedres 2014

Starost /leta 2011 2014

0-6 let 468 367*

7-19 let 286 218

Zapleti okužb zgornjih dihal ECCMID 2016 EPO 125, Hellman J in sod.

• Znižanje rabe antibiotikov v Stockholmski regiji za 33 %

• Obdobje 2011-14

• Pogostnost zapletov do 30 dni po : AOM (n=183 015) : (mastoiditis, meningitis)

tonzilitis (n= 342 651) :(peritonzilarni ,retro/para faringealniabsces ,sepsa (S.pyogenes)

sinuzitis (102 281) (pansinuzitis, orbitalni absces , subduralni in zunaj duralni absces

Ni BILO PORASTA ZAPLETOVZAPLETOV < 3 /10 000 Z IZJEMO PERITONZILARNI ABSCES >30/ 10 000

Struktura predpisovanja (%)

antibiotikov v Sloveniji 2015antibiotik 0-14 let 15- 65 let +65 let

penicilin 27 9 2

amoksicilin 37 19 11

amoksicilin/klavulanska

kislina

14 28 31

makrolidi 10 18 14

TMP/SMX 3 8 11

kinoloni <1 8 20

ostalo 9 10 11

Skupaj (RP/1000

preb./leto

719 436 690

Kako doseči 25% znižanje ambulantne porabe(Lovšin B,BeovićB 2003,Adrianssens et al 2011)

Okužba Odrasli število v letu 2009

% zdravljenih v letu 2002 v Lj.regiji

Kazalnikkakovosti% zdravljenih

Zmanjšano število zdravljenih (-32%)

Okužba zg.dihal

308 000 40 0-20 150 000

Okužba v žrelu

28 000 75 0-20 15 000

OMA 22 000 95 0-20(>2 leti starosti)

15 000 ?

Sinuzitis 29 000 94 0-30 20 000

Tracheobronhitis

41 000 85 0-30 23 000

Ambulantno predpisovanje po specializacijah(93,79%)v letu 2014 (516,4 Rp/1000 preb./dan)

specializacija Rp/1000 prebivalcev/leto

% celotnegapredpisovanja

Splošna medicina 135 26

Brez specializacije 124 24

Družinska medicina 77 15

Pediatrija 75 15

Interna medicina 19 4

Šolska medicina 18 4

Ginekologija in porodništvo

11 2

Medicina dela, prometa in športa

10 2

Splošna kirurgija 9 2

ORL 6 1

Kazalniki kvalitete ambulantnega predpisovanja v Sloveniji v letu 2012, kjer ne dosežemo percentile 25

•Previsoka poraba:

• amoksicilin/klavulanske kisline(29% vs 13%)• Kinolonov (8% vs 6 %)• cefalosporinov 3. generacije (0,5% vs 0,1% )• antibiotikov pozimi (30% vs 17%) • kinolonov pozimi (10 % vs 8%)• Širokospektralnih(AM/KK,cef 2in 3gen,AZT in KLAR)

2012 2013

2014

Regional antibiotic consumption(J01) in

Slovenia - 2012 - 2015

2015

Povezava med regijsko porabo in diagnozami

v letu 2009 pri otrocih (0-14 let)

(Starašinič N, Smole V)

• Okužbe zg. dihal (r=0.7)

• Akutni faringitis/tonzilitis (r=0.9)

• Akutni laringitis/traheitis (r=0.6)

• Akutni bronhitis (r=0.73)

• Akutni bronhiolitis (r=0.62)

• Število kurativnih obiskov (r=0.58)

Povezava med regijsko porabo in diagnozami

v letu 2009 pri odraslih (Starašinič N, Smole V)

• 15 – 64 let

– akutni faringitis/tonzilitis (r=0.77)

– akutni laringitis/traheitis (r=0.68)

– okužbe sečil (r=0.63)

• ≥ 65 let

– okužbe sečil (r=0.71)

Predlagani kazalniki kvalitete

predpisovanja ESAC skupine

Diagnoza Starost (let) Sprejemljiv %

zdravljenih z

antibiotiki

Akutni bronhitis/bronhiolitis > 18 0 -30

Okužba zgornjih dihal > 1 0 – 20

Akutni tonzilitis > 1 0 – 20

Akutni/kronični sinuzitis > 18 0 – 20

Akutno vnetje srednjega

ušesa/miringitis

> 2 0 – 20

Pljučnica 18 – 65 80 – 100

Cistitis pri ženskah > 18 80 - 100

Ambulantna poraba (DDD/1000 preb./dan)

antibiotikov in odpornost invazivnih sevov v

Sloveniji (Kolman J-EARS-Net)

Poraba/odpornost 1999 2014 2014 vs 1999

Poraba penicilina 11,75 9,49 -19,3 %

Odpornost S. pneumoniae

Proti penicilinu

14,5% 9,7% -33,2 %

Poraba makrolidov 3,81 1,56 -59,1 %

Odpornost S. pneumoniae

Proti makrolidom

5,4% 19,3% +257 %

Poraba FQ 1,51 1,11 -26,5 %

Odpornost E.coli proti FQ 10 % 24 % +140 %

Predlogi izboljšanja ambulantne rabe antibiotikov v Sloveniji (ICM, Čižman M)

• Znižati celotno rabo antibiotikov vsaj za 25% ,otroci več

• Znižati regionalne razlike v predpisovanju antibiotikov

• Znižati odstotek zdravljenja bolnikov z:• okužbami zgornjih dihal• okužbami v žrelu • vnetjem srednjega ušesa pri otrocih • akutnim bronhitisom

• Izboljšati strukturo predpisovanja• znižati rabo amoksicilin/klavulanske kisline • znižati rabo makrolidov (azitromicin, klaritromicin)• znižati rabo kinolonov

• Spremeniti zdravljenje okužb: • okužb spodnjih sečil > 18 let – nitrofurantoin namesto kinolonov,

cefalosporinov, TMP/SMX, nabava fosfomicina

• Izboljšati klinično diagnozo akutnega bakterijskega sinuzitisa

Zaključek

• V Sloveniji smo znižali rabo antibiotikov za cca 30 % vendar premalo

• Bistveno prepogosto predpisujemo antibiotike otrokom kljub pediatrom na primarnem nivoju

• Bistveno preveč predpisujemo amoksicilin /klavulanske kisline še zlasti odrasli

• Predpisujmo antibiotike bolj odgovorno :prava indikacija ,pravilna izbira, pravočasno, pravilni odmerek in pravilno trajanje