Zakaj odporne Gram negativne bakterije predstavljajo problem?

Tatjana Lejko Zupanc

Klinika za infekcijske bolezni

UKC Ljubljana

Zakaj odporne Gram negativne bakterije predstavljajo problem?

• Epidemiologija

• Širjenje odpornosti

• Prognoza

• Cena

EPIDEMIOLOGIJA 60.leta

Odpornost in

bakterijska vrsta Število vseh

Število

testiranih

Število

odpornih

% R

(testirani)

% R

ECDC

Odpornost proti meticilinu (oksacilinu)

Staphylococcus aureus 24 24 4 16,7 41,2

Odpornost proti glikopeptidom (vankomicinu ali teikoplaninu)

Enterokoki 35 31 0 0,0 10,2

Odpornost proti C3

Klebsiella spp. 35 34 18 52,9!!!! 53,0

Enterobacter spp. 22 22 6 27,3 40,5

Escherichia coli 53 50 7 14,0 23,5

Proteus spp. 14 13 1 7,7 23,1

Odpornost proti karbapenemom

Pseudomonas aeruginosa 33 31 13 41,9 !!!! 31,8

Acinetobacter baumannii 5 5 1 / 81,2

JKolman, SNPRBO, SKMBO_5BaničeviNG, 22. 11. 2013 5

Kazalniki – indikatorji bakterijske odpornosti,

SNPRBO 2011 in EU (ECDC)

Vsi enterobakterije so bile občutljive za karbapeneme (imipenem, meropenem)

JKolman, SNPRBO, SKMBO_5BaničeviNG, 22. 11. 2013 6

Vir: ECDC_PPS of HAI and AU in EU acute care hospitals 2011-2012

Odstotni deleži proti karbapenemom (KP) odpornih

izolatov P. aeruginosa, Slovenija in EU države

P. aeruginosa KP (I+R) – SI 42 %

Delež hospitaliziranih bolnikov s karbapenemi

Figure 2

The Lancet Global Health 2016 4, e752-e760DOI: (10.1016/S2214-109X(16)30148-6)

Characterisation and antimicrobial resistance of sepsis pathogens in neonates born

in tertiary care centres in Delhi, India: a cohort study.

Investigators of the Delhi Neonatal Infection Study (DeNIS) collaboration*

Lancet Glob Health 2016; 4: e752–60

Characterisation and antimicrobial resistance

of sepsis pathogens in neonates born in

tertiary care centres in Delhi, India

Iredell J, et al. BMJ 2015; 351

Minoz-Price SL, et al. Clinical epidemiology of the global expansion of

Klebsiella pneumoniae carbapenemases. Lancet Infect Dis 2013;13:

785–796

Iredell J, et al. BMJ 2015; 351

Ali je ESBL dejavnik tveganja?

• Več raziskav okužb krvi je identificiralo prisotnost ESBL kot dejavnik tveganja za neadekvatno empirično zdravljenje, smrtnost, daljšo hospitalizacijo in/ali ceno.

• Nekatere raziskave tega učinka niso potrdile, druge pa le pri imunokompromitiranih bolnikih.

Tumbarello M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2008, Lee Ci, et al. J Microb Immunol Infect 2009, Yang YS, et al. J Microbiol Immunol Infect 2010, Bennet JW, et al. J Am Coll Surg 2010, Wang SS, et al. J Microbiol Immunol Infect 2011. Ortego M, et al. J Antimicrob Chemother 2008, Tumbarello M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010, Gaudiol C, et al. J Antimicrob Chemother 2011, Kang CI, et al. Int J Antimicrob Chemother 2010, Bano JR, et al. J Infect 2010, Kim HJ, et al. Dig Dis Sci 2012, Yang CC, et al. BMC Infect Dis 2012.

Trecarichi EM, et al. J Infect 2009, Gaudiol C, et al. J Antimicrob Chemother 2010, Tuon FF, et al. Braz J

Infect Dis 2011, Lin JN, et al. Intern Emerg Med 2011, Nasa P, et al. Eur J Intern Med 2012.

• 30 studies (25 retrospective) were included in the analysis; • Acinetobacter spp were the most commonly studied bacteria followed by Pseudomonas

aeruginosa and Enterobacteriaceae. • Significant diversity was observed among studies regarding the evaluated predictors of

mortality. • Infection severity and underlying diseases were the most commonly reported independent

predictors of mortality followed by multidrug resistance, inappropriate treatment and increasing age.

• In studies that included only patients with MDRGN infections, cancer (RR 1.65, 95% CI 1.13–2.39) and prior or current ICU stay (1.27, 1.02–1.56) were associated with mortality.

• In studies that included patients with MDRGN and non-MDRGN infections, septic shock (3.36, 2.47–4.57), ICU stay (2.15, 1.45–3.20), pneumonia (1.65, 1.09–2.52), isolation of MDRGN bacteria (1.49, 1.21–1.83), inappropriate definitive (2.05, 1.12–3.76) and empirical treatment (1.37, 1.25–1.51), and male gender (1.13, 1.05–1.21) were most commonly observed in patients who died than patients who survived.

Figure 3 Forest plot depicting the risk ratios (RR) of ICU use of patients with multi-drug resistant Gram negative bacteria. (Vertical

line = "no difference" point between the two regimens. Squares = risk ratios; Diamonds = pooled risk ratios for all studi...

Konstantinos Z. Vardakas , Petros I. Rafailidis , Athanasios A. Konstantelias , Matthew E. Falagas

Predictors of mortality in patients with infections due to multi-drug resistant Gram negative bacteria: The study, the

patient, the bug or the drug?

Journal of Infection, Volume 66, Issue 5, 2013, 401 - 414

http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2012.10.028

Ali je odpornost pri Acinetobacter baumanniipomembna?

• Primerjava bakteriemij 37 karbapenem-R in 42 karbapenem -S:

• Smrtnost ni bila višja upoštevaje vse dejavnike tveganja

• Smrtnost povezana z ustrezno/neustrezno terapijo

• β-laktami boljši kot kolistin , kadar S na oboje

• Primerjava parov (MDR in non-MDR) v krg. EIT: smrtnost večja (ne signifikatno), Kaplan-Meierjeva krivulja se loči pod 16.dnevu

Esterly JS, et al. Antimicrob Agents Chemother 2011

Daniels TL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008

Zdravljenje CR enterobakterij

• 20 nerandomiziranih raziskav - 692 bolnikov;

• Bakteremij, pljučnice, okužbe sečil, kritično bolni;

• Mortaliteta 50% tigeciklin-gentamicin; do 64% for tigeciklin-kolistin in do 67% karbapenem-kolistin.

• Monoterapija: mortaliteta do 57% za kolistin in do 80% za tigeciklin.

• Signifikantno nižja smrtnost pri kritično bolnih, ki so prejemali kombinacijo.

Antibiotic Treatment of Infections Due to Carbapenem-Resistant

Enterobacteriaceae: Systematic Evaluation of the Available Evidence

Matthew E. Falagas et al. AAC; 2014, 58: 654-

Odpornost ne samo na kolistin

• Tudi na razkužila – klorheksidin;

• Adaptacija na klorheksidin vodi tudi do rezistence na kolistin;

• Adapatacija na kolistin verjetno ne vodi do rezistence na klorheksidin;

Wand ME, et al. Mechanisms of increased resistance to chlorhexidine and

cross-resistance to colistin following exposure of Klebsiella pneumoniae clinical

isolates to chlorhexidine.AAC 2016 Oct 31.

Mal PB, et a. Reduced susceptibility to chlorhexidine disinfectant among New

Delhi metallo-beta-lactamase-1 positive Enterobacteriaceae and other

multidrug-resistant organisms: Report from a tertiary care hospital in Karachi,

Pakistan.Indian J Med Microbiol. 2016 Jul-Sep;34(3):346-9.

Večkratno odporni mikroorganizmi

• Pomembni povzročitelji bolnišničnih okužb• Dodatno večja smrtnost • Daljša hospitalizacija• Večji stroški• Polovica smrti zaradi bolnišničnih okužb posledica okužbe z večkratno

odpornimi bakterijami

http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/council_2009_en.pdf

European Centre for Disease Prevention and Control. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals [internet]. Stockholm: ECDC; 2013 http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf

Metode preprečevanja prenosa večkratno odpornih mikroorganizmov

• Pravočasna identifikacija koloniziranih bolnikov

• Namestitev v enoposteljno sobo

• Higiena rok (WHO 5 trenutkov)

• Uporaba rokavic in zaščitnih halj ali predpasnikov

• Uporaba opreme samo za tega bolnika

• (ali čiščenje takoj po uporabi)

• Osebje, določeno le za tega bolnika

Siegel, JD, Rhinehart, E, Jackson, M, Chiarello, L; Healthcare Infection

Control Practices Advisory Committee. 2007 guideline for isolation

precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare

settings. Am J Infect Control 2007;35(10 suppl 2):S65–S164.

Koga in kdaj testirati?

????????

Vrsta

kužnine

Pacientu

premeščene

mu iz tujine

ali v zadnjih

6 mesecih

hospitalizira

nemu v tujini

Pacientu iz

SVZ² in

predhodno

hospitalizira

nemu

Pacientu, ki

je bil

hospitalizira

n v zadnjih 6

mesecih

Pacientu

premeščene

mu med

oddelki

UKCL

Pacientu

premeščene

mu iz EIT4

UKCL,

(odvzem

izvede

oddelek ki

sprejema

pacienta)

Pacientu

premeščene

mu iz druge

bolnišnice

Pacientu, pri

katerem je

bila v

preteklosti

ugotovljena

kolonizacija

z VOB

Kontakti6

pacienta

kolonizirane

ga z VOB

ESBL5 (E) Bris rektuma Opomba 1

Opomba 3

Ne za E. coli7

ESBL

MRSA (M)8 Brisi nosu,

žrela in kožnih

gub; bris rane

PCR10

Epidemiološka

indikacija

Natančnejša

navodila se

nahajajo v

dokumentu

ND-UKCL-

SPOBO- 0033

PCR10

VRE (V)9 Bris rektuma Ø Ø Ø Ø Ø Opomba 1

Opomba 3

KARBAPEN

EMAZE

(C)11

Bris rektuma 2 odvzema v

razmaku

enega tedna

Ø Ø Ø Epidemiološka

indikacija

Epidemiološka

indikacija

Opomba 2

Opomba 3

Trije odvzemi

(3., 7. in 14.

dan)

MDR (R)12 Bris rektuma

in aspirat

traheje13

Ø Ø Ø Epidemiološka

indikacija

Epidemiološka

indikacija

Opomba 2

Opomba 3Samo v EITد

Tabela potrebnih odvzemov nadzornih kužnin na VOB1 (zapisani so osnovni

odvzemi, ki pa se lahko glede na epidemiološko stanje na posameznih oddelkih

spreminjajo)

Odvzem da Odvzem ne Ø Glej opombe

Najpomembnejši ukrepi pri CPE

• ENOPOSTELJNA SOBA ALI KOHORTNA IZOLACIJA

• DODELITI OSEBJE

• ZAŠČITNA VAROVALNA OPREMA OB VSAKEM VSTOPU V SOBO

ECDC Point prevalence survey of healthcare-associated infections and

antimicrobial use in European acute care hospitals [internet]. Stockholm:

ECDC; 2013

Čas za preskok

Vertik

aln

i pris

top

Ciljamo na MDR

Screening

K

on

ta

kt

na

iz

ol

ac

ija

Search and destroy

čas za preskok

Vertik

aln

i pris

top

Horizontalni pristop

STANDARDNI

PREVIDNOSTNI UKREPI – ZA

VSE BOLNIKE NE GLEDE NE

DIAGNOZOApproaches for Preventing Healthcare-Associated Infections: Go Long or Go

Wide? • Edward Septimus, MD; Robert A. Weinstein, MD; Trish M. Perl, MD,

MSc; Donald A. Goldmann, MD; Deborah S. Yokoe, MD, MPH, pp. S10–S14

STANDARDNI PREVIDNOSTNI UKREPI – ZA VSE BOLNIKE NE GLEDE NE DIAGNOZO

• Infrastruktura – dovolj postelj, dovolj enoposteljnih ali manjših sob; ustrezno urejene poti;

• Kadri – normativi;

• Znanje in zavedanje – izobraževanje na dodiplomskem in postdiplomskem nivoju; zaveza MZ in drugih inštitucij ter vodstev.

ZAKLJUČEK

• Širjenje odpornosti med Gram negativnimi mikroorganizmi je večplasten problem, ki nima enostavne rešitve;

• Resnost problema je nedvomno podcenjena;

• Pričakovati bi bilo globalno in koordinirano akcijo.