Upload
trinhnhu
View
223
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
POSTPARTUM KANAMALAR
Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN
Gebelikte Fizyolojik Maternal Adaptasyon
1. Maternal kan hacmi, plazma volümünde ve kırmızı kan
hücrelerindeki artıştan dolayı %40-50 arasında genişler.
2. Termde gebe uterusa kan akışı dakikada 500-800mL/dk dir.
3. Myometrial hücreler farklı yönlerde dizildiği için, bu
hücrelerin kasılması kan damarlarınısıkıştırır.
4. Hiperkoagülabilite
Postpartum Komplikasyonlar – 1
ERKEN
• HEMORAJİ
• TRAVMA
• ASE
• ÜRİNER RETANSİYON
GEÇ
• HEMORAJİ
• İNFEKSİYONLAR
• TROMBOEMBOLİZM
• ÜRİNER/FEKAL İNKONTİNANS
• DİĞERLERİ
(tiroidit,KMP,psikiyatrik)
Postpartum Komplikasyonlar – 2
Vajinal Doğum (NVD)
• Kanama
• Laserasyon
• Konsepsiyon ürünlerinin retansiyonu
• İnkontinans
• Simfizyal ayrılma
Sezeryan (C/S)
• Kanama
• İnfeksiyon
• Tromboembolizm
• P.akreta
• Rüptür
Postpartum Kanama (PPK)
• Maternal ölümlerin % 25-50’i sebebi obstetrik
kanamalar
• PPK obstetrik kanamaların % 80’i oluşturmakta,
• PPK’de, hasta klinik bulgular ortaya çıkmadan kan
hacminin %20’sini kaybedebilir,
• PPK önlenebilir,
• PPK için risk tayini yapılabilinir,
TANIM• Doğum sonrası genital yoldan kanama miktarı
NVD >500 ml, C/S > 1000 ml
• Semptomatik veya hipovolemi belirtilerine sebep olan kanama
• Major kanama: >2500 ml veya >5 ünite kan transfüzyonu gerektiren veya koagulopatiye neden olan kanama
Primer :< 24 saatSekonder: 24 saat – 12 hafta
TANIM
• NVD 500 ml
• C/S 1000 ml
• Mükerrer C/S 1500 ml
• Acil C/S- Histerektomi 3500 ml
1. Hipovolemi semptomları gösterecek,2. Doğum sonrası hematokritte %10 düşüşe neden olan, 3. Transfüzyon ihtiyacı olacak kadar kan kaybı.
• Vajinal %4• C/S %6
EPİDEMİYOLOJİ
• %2-11 sıklıkta görülür.
• Hayatı tehdit edici kanama sıklığı % 0,1‘dir.
• Ölümlerin %90’ı önlenebilir.
En sık maternal mortalite sebebidir; Tüm maternal mortalitenin %22Postpatum maternal mortalitenin %50
ETİYOLOJİPrimer : 4T
• Uterin Atoni ( Tonus)
• Doku (Tissue)
• Travma
• Koagulasyon Defektleri ( Thrombin)
Sekonder:
• Endometrit
• Rest Plasenta
PPK Etiyoloji ve Risk Faktörleri
4T Etiyoloji Risk Faktörleri
Tonus
Uterusun aşırı gerilmesi Çoğul gebelik
Makrozomi
Polihidroamniyoz
Fetal anomaliler (ciddi hidrosefali)
Uterin kas yetmezliği Uzamış veya ani doğum eylemi
Yüksek parite (x20 artmış risk)
Önceki gebelikte PPH öyküsü
Uterin enfeksiyon/
koryoamniyonit
Uzamış membran rüptürü (PROM)
Ateş
Uterin disfonksiyon /
fonksiyonel ve şekil
anomalileri
Fibroid uterus
p.previa
Uterin Anomali
Uterusu gevşeten ilaçlar Anestezik ilaçlar,nifedipin , NSAID, beta
mimetikler ,MgSO4
Doku
Plasenta / membran resti Özellikle < 24 hafta doğumda inkomplet
plasenta
Yüksek Parite
Anormal plasenta (P. Accerata,
P. İncreata, P Percreata)
Önceki uterin cerrahi
USG de anormal plasenta
Travma
Servikal / vajinal / perineal yırtıklar Partus Presipitatus / doğumda yapılan manüpilasyonlar
Operatif doğum
Özellikle mediolateral epizyotomi
C/S kesisinin genişlemesi Malpozisyon
Fetal manüpülasyon
Derine angajman
Uterin rüptür Yüksek parite
Geçirilmiş C/S ve histereskopik cerrahi, fibroid cerrahisi
Uterin Inversiyon Fundal plasenta
Kordun aşırı çekilmesi
Trombin
Önceden Varolan Durumlar
Pıhtılaşma bozukluğu öyküsü (Von
Willebrand hst,
hemofili A, hipofibrinojenemi)
Herediter Koagülopati
Karaciğer hastalığı öyküsü
Gebelikte Kazınılan Koagülopatiler
ITP Ateş artmış BK, ekimoz
Preeklamsiye ve HELLP snd bağlı
durumlar
Yüksek kan basıncı
Fetal ölüm
DIC
(Önceki eklamtik toksemi, dekolman,
amniyotik sıvı embolisi, ciddi
enfeksiyon, Masif transfüzyon, IU
exitus)
Antepartum hemoraji, ani kolaps
Antikoagülasyon DVT , PE öyküsü, aspirin, heparin
Postpartum Kanama Nedenleri (en sık)
• Uterus atonisi
• Plasenta retansiyonu
• Doğum kanalı yırtıkları
• Plasenta insersiyon anomalileri
• Uterus inversiyonu
• Koagulopatiye bağlı kanamalar
Komplikasyonlar• ARDS
• Koagülopati
• Akut Tubuler Nekroz
• Fertilite kaybı
• Sheehan Sendromu
• Cerrahi komplikasyonlar
• Kan transfüzyonu komplikasyonları
• Şok
• Koma…
Postpartum Kanamayı Önleme Stratejileri:
Doğumun 3. evresini kısaltmak: Uterin atoniye bağlı kan kaybı önlenir. Uterotonik ajan kullanılması:
• Ön omuz doğduktan sonra Oksitosin 20 iü/1000 ml RL iv inf. (Synpitan Forte Amp 5 IU, Postuitrin Fort Amp 5 IU)®
• Ergometrine 0.5 mg im (Metiler amp. 0,2 mg/1 ml, Uterjin amp. 0,2 mg/1 ml)®
• Misoprostol 400 mcg po (Cytotec 200 mcg tbl)®
Kordonun klemplenmesi: Kordon erken klemplenir ve kontrollü olarak çekilir
Uterin masaj uygulaması. Cochrane 2007
Postpartum Kanama SınıflamasıKaybedilen
Kan Volümü
ml (%)
Kan Basıncı
(Sistolik Değişim)Semptom / Bulgular Şok Derecesi
<500 cc (<%10) Normal Yok Normal kayıp
Alert LİNE500 -1000 cc
(%10-15)
Normal Çarpıntı, taşikardi, baş
dönmesi
Kompanse
Action LİNE1000-1500 cc
(%15-25)
Hafif düşüş
(80-100mmHg)
Taşikardi ,terleme,nabız
basıncı ,solunum
sayısı , postural
hipotansiyon
Hafif
1500-2000 cc
(%25-30)
Ortalama düşüş
(70-80 mmHg)
Solukluk,
oligüri,hipotansiyon,ta
şikardi,takipne
Orta
2000-3000 cc
(%35-45)
Anlamlı düşüş
(50-70 mmHg)
Kollaps, hava açlığı,
anüri,şok ,koma
Ciddi
Akut Müdahalede 30’lar kuralı
• Sistolik kan basıncı 30 mm Hg
• Nb 30 atım/dk
• SS > 30 solunum /dk
• Hb %30
• Diürez < 30 ml/st
Postpartum Kanama
Yardım Çağır: Multidisipliner Yaklaşım
• Başebe
• Anestezist
• Girişimsel Radyolog
• Hematolog
Kan merkezi ve ameliyathaneye haber ver.
İletişim ve kayıtlar için hemşire görevlendir.
Ressüsitasyon
Monitorizasyon: Bilinç, Nb, TA, SO2Diürez takibi2 büyük damar yolu ( 14 G)Maske ile O2Ayak elevasyonu Laboratuar:
• Hemoglobin, Dar rutin• 6 ü Cross- match• Aptt, İNR, D-dimer, Fibrinojen• Arteryal kan gazı
Santral venöz yol
Replasman
• Sıvı: Her iki damar yolundan 1000 cc kristalloid ve kolloid
• ES: Hayatı tehdit edici kanamada
gerekirse O Rh-, hb> 8,0 gr/dl
• TDP / her 4 ünite ES,DİC, masif hemoraji , F V
• Cryoprecipitate: Fibrinojen < 10 gr /lt, DIC
• Trombosit Suspansiyonu: PLT<50.000/ml
• Kaybedilen sıvılar ilk 1 saatte yerine konulmalı.
Etiolojiye Yönelik Yaklaşım
Bimanuel uterus kompresyonuUterin atonide:
• Oksitosin 5 ü iv bolus• Ergometrine 0.5 mg im (60 sn iv inf.)• Oksitosin 40ü/500 ml – 125 ml /st inf.• Prostaglandin F2a ( Carboprost) 250 mcgr im• Misoprostol 800-1000 mcgr rectal
GAA’da kavitenin değerlendirilmesiAlt genital yol travmasının onarımıKoagulasyon defektlerinin düzeltilmesi
Bimanuel Uterin Masaj
•Hemen uterin masaja başlanması ve uterin
kontraksiyon sağlanana kadar devam edilmesi
gereklidir.
•Her 15 dk bir uterus palpe edilmelidir,
kontraksiyon yoksa ilk 2 saat devam edilmelidir.
•Uterusun yumuşamadığından emin
olunmalıdır.
Lalonde 2006
•500 ml ve üzeri kan kaybı daha az, postparum 30 .ve 60. dk kanama miktarı daha az,
ek uterotonik ihtiyacı daha az saptanmıştır. 2008 The Cochrane Collaboration
Uterin Packing• Etkili, güvenli, hızlı
• Tampon etkisi ile kanamayı durdurur veya cerrahi öncesi zaman kazandırır.
• Medikal tedaviye yanıtsız uterin atoni ve plasenta yatağı kanamalarında uygulanır.
• Birbirine bağlı, batikonlu rulo gaz, endometrial kavite ve vajene yerleştirilir.
• 24-36 saatte çıkarılır.
• Geniş spektrumlu antibiotikRashmi Bagga, MD, Vanita Jain,MedGenMed. 2004
Tamponad Testi
• Myometriumun gerilmesi ile myometrial kan akımı azalır.
• Myometrial duvara yapılan baskının oluşturduğu mekanik stimülasyonla myometrial kontraksiyon oluşturulabilir.
• Plasenta Previa, Plasenta Acreate, Multiple myomlu gebelikte medikal tedaviye üstündür.
• Ciddi koagülopati – pıhtılaşma problemi çözülene kadar kanama kontrolü ile kan kaybının azalmasını sağlar.
• Başarı oranı %70- %100
• Erken veya uzun dönem komplikasyonlar bildirilmemiştir.
Tamponad TestiAnestezi altında, Litotomi pozisyonunda
Sengstaken- Blakmore Özefagus kateteri
• 70-300 ml ılık SF
• Balon batından palpe edilinceye veya servikal kanaldan görülünceye kadar şişirilir.
Diğer tamponad testi araçları:
– 24 F Foley kateter
– Rush Hydrostatic balon kateteri
– Kondom
– Bakri balon kateteri
Tamponad Testi DeğerlendirmeTamponad Testi Pozitif
• Serviks veya kateter lümeninden kanama az veya yok
• İleri cerrahi tedaviye gerek yok
• 12-24 saat Oxytocin 20-40 ü /1000 ml iv inf
• I.V. Geniş Spektrumlu Antibiotik
• 1 gün sonra balon kademeli olarak çekilir
Tamponad Testi Negatif
• Serviks veya kateter lümeninden kanama devam etmekte
• İleri cerrahi tedaviye gerek var
Medikal Tedavi Yetersizse:
1. Selektif Arteryal Embolizasyon
2. Uterin Hemostatik Sütür Uygulaması
3. Arter Ligasyonu
4. Histerektomi
Selektif Arteryal Embolizasyon• 1979’da ilk kez postpartum kanamada
• Cerrahi öncesi uygulanır. Anestezi gerekmez.
• İnternal iliak , Uterin veya ovaryan dalı
• Vital bulguları stabil, persiste kanamalı hastalar, kan kaybı ciddi değilse
• Koagulopatiden etkilenmez
• Fertilite koruyucu
• Gelatin Sponge / pig gelatine foam uygulanır
• %70- 100 etkili
Sonra, uterusa arteriyel akış durana
kadar floroskopi altında oklüzif madde
enjekte edilir.
En yaygın yaklaşımda, femoral arter
kataterize edilir, kateter floroskopi eşliğinde
anterior internal iliak veya uterin artere
geçirilir.
Embolizasyon Komplikasyonları
• Hematom
• Enfeksiyon
• İskemi
• Kontrast maddeye bağlı yan etkiler
• Mesane nekrozu
Uterus Hemostatik Sütür Teknikleri
A. B-Lynch
B. Modifiye B-Lynch
A. Hayman Tekniği
C. Hemostatik Multiple Square sütür tekniği
A. Cho Tekniği
B-Lynch Sütürü
• Bimanuel uterin kompresyon ile sütürün başarı olasılığı değerlendirilir.
• Kolay uygulanabilir
• Fertilite koruyucudur.
• Uterin alt segment insizyon skarı yoksa uygulanır.
• Uterin kavite değerlendirilir.
• 70 mm yuvarlak iğneli, 2 No’lu Monocril/ Poligecaprone 25
• 7. gün gerilim kuvveti %60, tam emilim 21. gün
Sütür Komplikasyonları
• Piyometra
• Uterusun kısmi iskemik nekrozu
• Uterin kavitede sineşi
Arter Ligasyonu
• Hemodinamik olarak stabil hastaya
• İnternal iliak, Uterin veya ovaryan dalı
• Fertilite koruyucu
• C/S sonrası kanama
• %40-100 başarı
• Komplikasyon:– Damar pakesi zedelenmesi
– Ureter hasarı
Uterin A. Ligasyonu
Uterin A.’in Over dalı Ligasyonu
İnternal İliak A. Ligasyonu
Histerektomi
• Son seçenek
• Konservatif yöntemler yetersiz kaldığında gecikmeden uygulanmalıdır.
• Plasenta Previa varlığında TAH uygulanır.
• Uterin atonide STH uygulanabilir.
• %70’i C/S sonrası, %30’u ise vajinal doğumu takiben olmaktadır.
• Anormal plasentasyon, Atoni, Rüptür, Sepsis
Subtotal veya Total Histerektomi(Porro Operasyonu)
Histerektomi Komplikasyonları:
MORTALİTE: % 4-8
MORBİDİTE: %5-22• GİS yaralanması
• Fistül oluşumu
• Pelvik hematom
• Sepsis
• Üriner Sistem yaralanması
• Vasküler yaralanmalar
• Doğurganlığın kaybedilmesi
Chandraharan E & Arulkumaran S.Management algorithm for atonic postpartum haemorrhage.
J Psychosom Obstet Gynaecol June 2005
Sonuç • Postpartum kanama önceden tahmin edilemez!
• Postpartum kanama tedavisi antenatal dönemde başlar!
• Postpartum kanamada yaklaşım multidisipliner olmalıdır!
• Post partum kanamada ilk saatler çok önemlidir!
• Etyolojisi aydınlatılıp tedavisi erken başlatılmalıdır!
• Doğum onamı formu imzalatmayı unutmayın!