LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DISEKSI AORTA

Disusun oleh:

Shila Priyadarsini Tanone, S.Kep

PPN 12093

PROGRAM PROFESI NERS X

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2012

1

A. Pengertian

Diseksi aorta meliputi robekan pada lapisan intima dinding aorta, yang

menyebabkan terjadinya ekstravasasi darah ke lapisan media sehingga

mengganggu aliran darah ke otak, jantung dan organ lain (susan,2003)

B. Anatomi fisiologi

1. Anatomi

Aorta adalah pembuluh darah besar (main trunk) dari segenap pembuluh darah

cabangnya yang berfungsi membawa darah teroksigenasi ke berbagai jaringan di

tubuh untuk kebutuhan nutrisinya. Aorta berada sebagai bagian atas dari

vebtrikel, dimana diameternya sekitar 3 cm, dan setelah naik (ascending) untuk

jarak yang pendek, ia melengkung (arch) kebelakang dan ke sisi kiri, tepat pada

pangkal paru kiri, kemudian turun (descending) dalam thorax pada sisi kiri

kolumna vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus diafragmatikus, dan

berakhir, dimana diameternya mulai berkurang (1,75 cm), setingkat dengan

vertebra lumbalis ke IV, ia bercabang menjadi arteri iliaca comunis dekstra dan

sinistra. (Smetzler et al, 2001).

2. Klasifikasi aorta bedasarkan letaknya

Menurut Smetzler et al, 2001, terdiri atas :

Aorta Ascendens

Panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis

ventrikel kiri, setinggi batas bawah kartilago kosta ke III dibelakang

kiri pertengahan sternum; ia melintas keatas secara oblik, kedepan, dan

kekanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari kartilago kosta

ke II. Pada pangkal asalnya, berlawanan dengan segmen valvula

aortikus, terdapat tiga dilatasi kecil disebut sinus aortikus. Saat

pertemuan aorta ascenden dengan arcus aorta caliber pembuluh darah

meningkat, karena bulging dinding kanannya. Segmen dilatasi ini

disebut bulbus aortikus, dan pada potongan transversal menunjukkan

bentuk yang oval. Aorta ascenden terdapat dalam pericardium.

Batas-batas—aorta ascenden dilindungi oleh trunkus arteria

pulmonalis dan aurikula dekstra, dan, lebih tinggi lagi, terpisah dari

sternum oleh pericardium, pleura kanan, margo anterior dari pulmo

2

dekstra, jaringan ikat longgar, dan sisa dari jaringan timus; di posterior

ia bersandar pada atrium sinistra dan arteri pulmonary dekstra. Pada

sisi kanan, ia berdekatan dengan vena cava superior dan atrium

dekstra; pada sisi kiri dengan arteri pulmonary.

Cabang-cabangnya, satu-satunya cabang dari aorta ascenden

adalah arteria coronaria yang mensuplai jantung; muncul dekat

commencement aorta tepat diatas pangkal valvula semilunaris.

Arcus Aorta

Dimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II pada

sisi kanannya, dan berjalan keatas, kebelakang, dan ke kiri di depan

trachea, kemudian mengarah ke belakang pada sisi kiri trachea dan

akhirnya turun lewat sisi kiri tubuh pada setinggi vertebra thoracic ke

IV, pada batas bawahnya dan kemudian berlanjut menjadi aorta

descenden. Sehingga terbentuk dua kurvatura: satu dimana ia

melengkung keatas, yang kedua dimana ia melengkung kedepan dan

kekiri. Batas atasnya kira-kira 2,5 cm dibawah batas superior

manubrium sterni.

Batas-batas—arcus aorta dilindungi oleh pleura di anterior dan

margo anterior dari pulmo; dan dengan sisa dari timus. Saat pembuluh

melinta ke belakang sisi kirinya bersentuhan dengan pulmo sinistra

dan pleura. Melintas ke bawah pada sisi kiri bagian tersebut pada arcus

terdapat 4 nervus: nervus phrenicus sinistra, cardiacus superior cabang

nervus vagus sinistra, cabang nervus cardiacus superior dari trunkus

simpatikus sinistra, dan trunkus vagus sinistra. Saat nervus terakhir

tadi melintasi arcus ia memberikan cabang recurrent, yang melingkar

dibawah pembuluh dan melintas keatas pada sisi kanan. Vena

intercostalis melintas oblik keatas dan kedepan pada sisi kiri arcus,

diantara nervus phrenicus dan vagus. Pada sisi kanan terdapat plexus

cardiacus profunda, nervus recurrent sinistra, esophagus, dan ductus

thoracicus; trachea berada dibelakang kanan dari pembuluh. Diatas

adalah arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan arteri subclavia

3

sinistra, yang mncul dari lengkungan arcus dan bersilangan berdekatan

di pangkalnya dengan vena innominata sinistra. Dibawah adalah

bifurkasio arteri pulmonalis, bronchus sinistra, ligamentum arteriosum,

bagian superfisial dari pleksus cardiacus, dan nervus recurrent sinistra.

Ligamentum arteriosum menghubungkan arteri pulmonary sinistra

dengan arcus aorta.

Diantara awal arteri subclavia dan perlekatan ductus arteriosus,

lumen aorta bayi sedikit menyempit, membentuk bangunan yang

disebut sebagai isthmus aorticus, yang pada saat diatas ductus

arteriosus pembuluh membentuk dilatasi yang disebut aortic spindle.

Cabang-cabangnya, arcus aorta mempercabangkan 3 buah pembuluh

darah: arteri innominata, carotis comunis sinistra, dan subclavia

sinistra.

Aorta desenden

Dibagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis, saat

melewati dua rongga besar tubuh.

3. Klasifikasi aorta dan cabang-cabang berdasarkan tempatnya (Smetzler et

al, 2001) yaitu;

Aorta thoracalis

Terdapat dalam cavum mediatinum posterior. Dimulai pada

batas bawah dari vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan

dari arcus aorta, dan berakhir di depan batas bawah dari vertebra

thoracic ke XII pada hiatus aorticus diafragma. Dalam perjalanannya ia

terdapat di sisi kiri kolumna vertebralis; ia mendekati garis tengah saat

turun; dan, saat terminasinya berada tepat didepan kolumna vertebralis.

Batas-batasnya pada anterior, dari atas kebawah, berbatasan

dengan pangkal pulmo sinistra, pericardium, esophagus, dan

diafragma; posterior, dengan kolumna vertebralis dan vena

hemiazigos; sisi kanan, dengan vena azigos dan ductus thoracicus; sisi

kiri, dengan pleurae dan pulmo sinistra.

4

Cabang pericardial (rami pericardiaci), terdiri dari beberapa

pembuluh kecil yang terdistribusi pada permukaan posterior

pericardium.

Arteri brochialis

Bervariasi jumlah, ukuran, dan asalnya. Terdapat aturan baku

bahwa hanya satu arteri bronchialis dekstra yang berasal dari aorta

intercostalis pertama, atau dari arteri bronchialis sinistra superior.

Arteri bronchialis sinistra terdapat dua buah, dan berasal dari aorta

thoracalis. Bagian superior arteri bronchialis sinistra muncul

berlawanan dengan vertebra thoracic ke V, bagian inferior terdapat

tepat dibawah bronchus sinistra. Tiap-tiap pembuluh berjalan di bagian

belakang masing-masing bronchus, bercabang disepanjang tube

bronchus, memvaskularisasinya. Juga pada jaringan jaringan longgar

pulmo, limfonodi bronchialis, dan esophagus.

Arteri esophageal

Terdapat empat atau lima jumlahnya, berasal dari bagian depan

aorta, dan turun oblik kebawah menuju esophagus, membentuk rantai

anastomosis disepanjang tube, beranastomosis juga dibagian atas

dengan cabang esophageal dari arteri thyroidea inferior dan dibagian

bawah dengan arteri phrenica inferior sinistra dan arteri gastrica

inferior.

Cabang mediastinal (rami mediastinales)

Sejumlah pembuluh kecil yang mensuplai kelenjar limfe dan

jaringan ikat longgar pada mediastinum posterior.

Arteri intercostalis (aa. intercostales)

Terdapat sembilan pasang arteri intercostalis aorta. Mereka

berasal dari bagian belakang aorta, arteri intercostalis dekstra lebih

panjang dibanding yang sinistra sesuai dengan posisi aorta yang

disebelah kiri vertebra. Tiap arteri dibagi menjadi ramus anterior dan

posterior.

5

Ramus anterior

Tiap pembuluhnya ditemani dengan vena dan nervus, yang

pertama terdapat diatas dan yang terakhir terdapat di bawah arteri.

Kecuali pada bagian atas dimana nervus terdapat diatas arteri. Arteri

intercostalis aorta yang pertama beranastomosis dengan cabang

intercostal dari truncus costocervicalis. Dua arteri intercostalis bagian

bawah berlanjut ke anterior dari spatium intercostalis ke dinding

abdomen, serta beranastomosis dengan arteri subcostalis, epigastrica

superior, dan lumbalis.

Cabang intercostalis collaterale

Berasal dari arteri intercostalis dengan sudut costae, dan turun

ke batas atas costae dibawahnya. Ia juga beranastomosis dengan

cabang intercostal dari arteri mammaria interna.

Cabang muscularis, memvaskularisasi m. Intercostalis, Pectoralis,

dan Serratus anterior.

Cabang cutaneus lateralis, menemani cabang cutaneus lateralis dari

nervus thoracicus.

Ramus posterior

Berjalan kebelakang pada ruangan yang dibatasi bagian atas

dan bawah oleh leher dan costae, medial oleh corpus vertebrae, lateral

oleh ligtamentum costotransversalis anterior. Ia memberi cabang

spinalis yang ,masuk kedalam canalis vertebralis lewat foramen

intervertebralis dan mensuplai medulla spinalis beserta membrannya

dan vertebra. Kemudian perjalanannya berlanjut melewati processus

transversus bersama dengan divisi posterior nervus thoracicus

mensuplai otot punggung dan cabang cutaneus mensuplai kulit

punggung.

Arteri subcostalis

Diberi nama demikian karena ia berada dibawah costae terakhir.

Menyusun pasangan terbawah cabang yang berasal dari aorta thoracica

serta susunan terakhir dari arteri intercostalis. Masing-masingnya

6

melintasi batas bawah dari costae ke XII dibelakang ginjal dan didepan

m. Quadratus lumborum, ditemani dengan nervus thoracicus ke XII,

kemudian bergabung dengan aponeurosis posterior dari m. Transversus

abdominis, dan melintas didepan otot tersebut dan m. Obliquus

internus, beranastomosis dengan arteri epigastrica superior,

intercostalis inferior, dan lumbalis. Tiap arteri subcostalis memberi

cabang posterior yang mirip distribusinya dengan ramus posterior

arteri intercostalis.

Cabang phrenicus superior

Merupakan pembuluh kecil yang berasal dari bagian bawah

aorta thoracica; terdistribusi ke bagian posterior dari permukaan atas

diafragma, dan beranastomosis dengan arteri musculophrenicus dan

pericardiophrenicus.

Aorta abdominalis

Dimulai pada hiatus aortikus diafragma, didepan batas bawah

dari korpus vertebrae thoracic terakhir, dan, turun didepan kolumna

vertebralis, berakhir pada korpus vertebra lumbalis ke IV, sedikit

kekiri dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri

iliaca comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan semakin

banyak ia mempercabangkan pembuluh darah.

Batas-batas pada aorta abdominalis dibatasi, anterior, oleh

omentum minus dan gaster, dibelakang cabang dari arteri celiaca dan

plexus celiaca; dibawah vena lienalis, pankreas, vena ranalis sinistra,

bagian inferior dari duodenum, pleksus mesenterium dan pleksus

aortikus. Posterior, dipisahkan dari vertebrae lumbalis dan

fibrokartilago intervertebrae oleh ligamentum longitudinalis anterior

dan vena lumbalis sinistra. Pada sisi kanan terdapat vena azygos,

cisterna chyli, ductus thoraksikus, crus dekstra diafragma yang

memisahkan aorta dari bagian atas vena cava inferior dan dari ganglion

celiaca dekstra; vena cava inferior bersentuhan dengan aorta

dibawahnya. Pada sisi kiri adalah crus sinistra diafragma, ganglion

7

celiaca sinistra,bagian ascending dari duodenumdan sedikit bagian

intestinum.

Dari cabang viseral, arteri celiaca dan arteri mesenterika

superior dan inferior tidak berpasangan, sementara arteri suprarenalis,

renalis, spermatica interna, dan ovarian adalah berpasangan. Dari

cabang parietal, arteri phrenica inferior dan lumbalis adalah

berpasangan; arteri sacralis media tidak berpasangan. Cabang terminal

berpasangan.

Arteri celiaca (a. cæliaca; celiac axis), mempercabangkan tiga cabang

besar, arteri gastrica sinistra, hepatica, dan splenica, juga terkadang

arteri phrenica inferior.

Arteri mesenterika superior, mempercabangkan arteri

pancreaticoduodenalis inferior, intestinalis, ileocolica, colica dekstra.

Arteri mesenterika inferior, mempercabangkan arteri colica sinistra,

sigmoidea, dan hemorrhoidalis superior.

Arteri suprarenalis media (aa. suprarenales media; middle capsular

arteries; suprarenal arteries)

Adalah dua pembuluh darah kecil yang muncul dari kedua sisi

aorta, berlawanan dengan arteri mesenterika superior. Melewati bagian

lateral dan sedikit keatas, melintasi crura diafragmatika, ke glandula

suprarenalis, dimana kemudian beranastomosis dengan cabang

suprarenal dari arteri phrenica inferior dan arteri renalis.

Arteri renalis (aa. renales)

Adalah dua pembuluh besar, yang muncul dari tiap sisi aorta,

tepat dibawah arteri mesenterika superior. Tiap-tiapnya melintasi crus

diafragma, sehinga membentuk sudut hampir tegak lurus dengan aorta.

Sisi kanan lebih panjang daripada sisi kiri; sisi kiri lebih tinggi

daripada sisi kanan. Sebelum mencapai hilus renalis, tiap arteri

bercabang menjadi empat atau lima cabang kecil. Tiap arteri juga

mempercabangkan suprarenalis superior.

8

Arteri spermatica internus (aa. Spermaticæ internæ; spermatic

arteries)

Terdistribusi ke testis. Adalah dua arteri yang panjang berasal

dari aorta bagian depan sedikit dibawah arteri renalis. Tiap-tiapnya

melintas turun oblik dan lateral dibelakang peritoneum, bersandar pada

m. Psoas major. Tiap-tiapnya menyilang oblik diatas ureter dan bagian

bawah arteri iliaca eksternus untuk mencapai anulus inguinalis,

kemudian melewatinya dan merupakan salah satu penyusun corda

spermatica disepanjang canalis inguinalis menuju skrotum. Ia

memvaskularisasi ductus deferens, epididimys, bagian belakang tunica

albuginea, testis, ureter, dan m. Cremaster.

Arteri ovaria (aa. Ovaricæ), adalah arteri pada wanita yang serupa

dengan arteri spermatica internus pada pria, memvaskularisasi

ovarium. Asal dan jalurnya sama dengan arteri spermatica interna.

Arteri phrenica inferior (aa. Phrenicæ inferiores) adalah dua

pembuluh darah kecil yang memvaskularisasi diafragma. Ia dapat

berasal terpisah dari bagian depan aorta, terkadang salah satunya

berasal dari aorta dan yang lain dari arteri renalis; tetapi jarang muncul

terpisah dari aorta. Mendekati bagian belakang tendo central diafragma

tiap pembuluh terbagi menjadi cabang medial dan lateral. Cabang

medial melintas kedepan dan beranastomosis dengan sesamanya disisi

yang berlawanan, dan dengan arteri musculophrenicus dan

pericardiophrenicus. Cabang lateral melintas pada sisi thorax, dan

beranastomosis dengan arteri intercostalis bawah, dan dengan arteri

musculophrenicus, ia juga memberi cabang ke vena cava inferior dan

esophagus. Tiap-tiap pembuluh subcostal memberi cabang suprarenalis

superior menuju kelenjar suprarenal. Spleen dan liver juga menerima

beberapa cabangnya.

Arteri lumbalis (aa. Lumbales)

Merupakan satu seri denga arteri intercostalsi. Mereka biasanya

berjumlah empat pada tiap sisi, dan berasaldari bagian belakang aorta,

9

berlawanan dengan vertebra lumbalis ke IV. Kadang juga terdapa

tpasangan ke V yang berukuran kecil yang berasal dari arteri sacralis

media. Mereka beranastomosis dengan arteri intercostalis inferior,

subcostalis, iliolumbalis, iliaca circumflexi profunda, dan epigastrica

inferior.

Cabang-cabangnya pada cela antara processus transversus tiap

arteri lumbalis mepercabangkan ramus posterior yang terdistribusi ke

otot dan kulit punggung, ia kemudian menjadi cabang spinal yang

memasuki canalis vertebralis dan terdistribusi sama dengan cabang

spinal ramus posterior arteri intercostalis. Cabang muscular dibentuk

dari tiap arteri lumbalis dan dari ramus posterior dari otot tetangganya.

Arteri sacralis media (a. Sacralis media) adalah pembuluh kecil,

yang muncul dari belakang aorta, sedikit diatas bifurcatio. Ia turun

pada garis tengah didepan vertebra lumbalis ke IV dan V, sacrum dan

coccyx, dan berakhir pada glomus coccygeum (coccygeal gland). Dari

situ ia melintas ke permukaan belakang rectum.

C. Etiologi

- Faktor penyebab biasanya adalah arterosklerosis, penyebab lain adalah

trauma dinding arteri, infeksi (piogenik dan sifiklitika), defek congenital

dinding arteri.

- Faktor resiko demografi meliputi pria, individu amerika-afrika, dan

berusia 50-70 tahun.

- Faktor resiko medis antara lain hipertensi, penyakit katub, koarkatasio

aorta, sindrom marfan, cedera deselerasi yang baru terjadi, penggunaan

kokain, dan/atau komplikasi akibat prosedur invasif seperti angiografi

atau balon intraaortik.

D. Tanda dan gejala

- Pasien mengalami nyeri robekan, hebat dan mendadak yang mungkin

terlokalisasi pada dada inferior, abdomen, atau area lumbal. Nyeri

biasanya nonprogresif dan saling intens pada saat awitan terjadi.

10

- Radiograf dada

Ditemukan perubahan yang tampak dapat meliputi: pelebaran

mediastinum, pembesaran aorta asenden, tonjolan aorta yang tidak

jelas dan/atau efusi sisi kiri

E. Klasifikasi

Diseksi dapat diklasifikasikan berdasarkan letak yang meliputi:

- Tipe 1 debakey pada aorta asenden

- Tipe 2 debakey pada aorta asenden di luar arkus

- Tipe 3 debakey pada aorta desenden

F. Patofisiologi

Terkadang pada aorta yang mengalami penyakit arterosklerosis, dapat terjadi

robekan pada intima atau media mengalami degenerasi, akibatnya terjadi

diseksi. Deseksi aorta sering dihubungkan dengan hipertensi yang tidak

terkontrol, terjadi tiga kali lebih sering pada pria dari pada wanita dan pada

kelompok umur 50-70 tahun. Diseksi disebabkan oleh rupturnya lapisan

intima mengakibatkan darah mengalami deseksi di lapisan media. Ruptur

dapat terjadi melalui adventisia atau di dalam lumen melalui lapisan intima,

sehingga memungkinkan darah masuk kembali ke jalur utamanya,

mengakibatkan diseksi kronis atau diseksi tersebut dapat menyebabkan oklusi

cabang-cabang aorta. Kematian biasanya disebabkan oleh hematoma yang

ruptur ke luar.

11

12

Pohon masalah

13

Aterosklerosis

Ruptur lapisan intima aorta

Gangguan pemebilitas lapisan intima aorta

Darah terdiseksi ke lapisan media

Pengeluaran histamin, bradikanin

Suply darah ke seluruh tubuh

Metabolisme anaerob

Ekstravasasi darahDisampaikan ke korteks serebri

Sel kekurangan ATP

Kelemahan fisik CO2 dan ATP menurun

Hipotalamus

Intoleransi aktivitas akkaaktivitas

Hipertensi Faktor resiko medis

Kerusakan jaringan

Nyeri Gg.Perfusi Jaringan

Sumber dimodifikasi dari :Smeltzer, et al. 2000. Keperawatan medikal medah. Edisi VIII, vol.II. Jakarta: EGC

Faktor usia umur

G. Pemeriksaan diagnostik

- EKG

- Enzim Jantung

- Radiograf dada : ditemukan perubahan yang tampak dapat meliputi:

pelebaran mediastinum, pembesaran aorta asenden, tonjolan aorta yang

tidak jelas dan/atau efusi sisi kiri

- Ekokardioagrafi transesografagus : mengidenfikasi adanya dan lokasi

robekan, juga dapat mengidentifikasi derajat insufisiensi aorta yang terjadi.

- Aortografi : menunjukan adanya dan lokasi robekan

H. Penatalaksanaan

Menurut susan (2003), perawatan atau terapi yang dapat digunakan untuk

pasien dengan deseksi aorta yaitu sebagai berikut:

1. Melakukan pembedahan

2. Pemberian natrium nitroprusida

3. Pemberian propanolol

4. Radiograf dada

5. Oksigen 2 – 4 lt/menit

6. Analgesik : morphin sulfat

14

I. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

1. A : Airway. Tindakan pertama yang dilakukan pada saat klien

datang ke IGD yaitu memeriksa airway atau jalan nafas, pada

kasus diseksi aorta airwaynya terganggu/ tidak.

2. B : Breathing. Breathing dilakukan untuk memeriksa ventilasi

klien, didapatkan penapasan yang regular napas cepat dan

dangkal, pergerakan dada simetris, retraksi intercosta (-).

3. C : Circulation. Akral dingin, sianosis, CRT > 2 detik, haluaran

urine < 30 ml/jam, nadi teraba lemah, TD (diastole mungkin >

150 mmHg)

4. D : Disability. dilakukan untuk memeriksa kesadaran, didapatkan

pemeriksaan GCS : 13 yang terdiri dari E : 5, N 6: , V : 4,

kesadaran menurun, pupil tidak normoreaktif

B. Survey sekunder.

1. Exposure (E) : keadaan lingkungan klien saat merasa nyeri

2. Fluid, faran hait (F) : Untuk menentukan kebutuhan cairan elektrolit

pada pasien yang mengalami diseksi aorta

3. Head to toe (H) :

Kepala

Rambut : Bentuk proporsional, warna rambut hitam, distribusi

rambut merata, lesi (-)

Telinga

Fungsi pendengarannya baik, (+), lesi (-) bentuk simetris,

elastisitas.

Hidung

Simetris atau tidak, fungsi penciuman, lesi (+/-).

Mulut

Simetris, mukasa bibir kering, tampak sianosis, lesi (-), fungsi

pengecapan (+)

15

Leher

Kelenjar getah bening tidak teraba, peningkatan JVP (+),tidak

ada pembesaran kelenjar tiroid

Dada

Bentuk simetris, retraksi diding dada.

Abdomen

Bentuk abdomen cekung atau tidak, bising usus (+), hepar dan

splen teraba atau tidak.

Ektremitas

Ektemitas atas lengkap = akral teraba dingin, sianosis

pergerakan bebas, dan lemah tidaknya odem, ROM bebas.

Ektremitas bawah = akral teraba dingin, sianosis, pergerakan

bebas, dan lemah tidaknya odem, ROM bebas.

4. Inspect the posteir (I) : keadaan kulit klien sianosis

5. Pengkajian persistem

a) Sistem Pernafasan :

Inspeksi : sesak, nafas cepat dan dangkal.

Palpasi : dinding dada simetris

Perfusi : sonor

Auskultasi : vesikuler

b) Sistem cardiovaskuler :

Inspeksi : sianosis, pucat

Palpasi : JVp meningkat, tekanan darah meningkat, takikardi,

adanya perbedaan TD dan denyut nadi pada kedua lengan dan

tungkai kaki, CRT > 2 detik

Auskultasi : krekels

c) Sistem Gastrointestinal :

Inspeksi : muntah (-)

Palpasi : distensi abdomen (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus menurun

16

d) Sistem Urogenital :

Inspeksi : penurunan produksi menurun (<30ml/jam)

Palpasi : distensi kandung kemih (+)

e) Sistem Neurologis :

Inspeksi : kelemahan, penurunan kesadaran

Palpasi : rasa dingin pada kedua ekstermitas, penurunan refleks

atau normal

f) Sistem Muskuloskeletal :

Inspeksi :sianosis, kelemahan kaki dan tangan, kuku clubbing

finger.

Palpasi : CRT›2 detik, akral dingin

Perkusi : -

Auskultasi : -

g) Sistem Integumen :

Inspeksi : sianosis, kuku clubbing finger, oedema kaki tangan

Palpasi : akral dingin, turgor kulit ‹/› 2 detik, CRT >2 detik, kulit

atau membrane lembab

Perkusi : -

Auskultasi : -

17

2. Analisa data

18

19

No Data Etiologi Diagnosa keperawatan1. Subyektif (S):

- Klien mengatakan dadanya nyeri dengan skala nyeri 9 (1-10)

Obyektif (O) :- TD diastol : > 150 mmHg- Nadi : lemah- RR: 28 x/mnt- Ekspresi wajah meringis- Klien tampak memegang

dadanya dan menunjukan tempat yang terasa nyeri

arterisklerosis, hipertensi

Perubahan ada lapisan intima aorta

Ruptur pada lapisan intima aorta

Diseksi darah ke lapisan media aorta

Kerusakan jaringan

Pengeluaran bradikinin, histamin

Rangsangan ke hipotalamus

Cortex serebri

Nyeri

Nyeri akut berhubungan dengan diseksi aorta

2 Subjektif (S) : - Klien mengatakan lemah dan lesu

Objektif (O) :- TDS: > 100 mmHg- TDD : > 150 mmHG- Nadi: lemah- RR: 24/menit- Klien tampak lemah- Klien tampak pucat- Akral teraba dingin dan

sianosis- CRT : > 2 detik- Haluaran urine: < 30ml/jam

Ruptur pada lapisan intima aorta

Diseksi darah ke lapisan media aorta

Ekstravasasi darah melalui diseksi aorta

Gangguan aliran darah sekunder

Suplai O2 ke jaringan menurun

Gg.perfusi jaringan

Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan aliran darah sekunder akibat ekstravasasi darah melalui diseksi aorta

3 Subjektif (S) : - Klien mengatakan lemah dan lesu. Objektif (O) : - Klien tampak lemah- Klien bedrest total- Klien tampak meringis

kesakitan- Skala nyeri : 9

suplai darah keseluruh tubuh menurun

metabolisme anaerob

CO naik dan ATP menurun

Sel kekurangan ATP

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas

Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik

3. Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut berhubungan dengan diseksi aortab) Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan aliran darah sekunder akibat ekstravasasi darah melalui diseksi aortac) Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik

20

4. Perencanaan dan intervensi keperawatan

No DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Nyeri akut berhubungan dengan diseksi aorta

DS:- Klien mengatakan dadanya nyeri dengan skala nyeri 9 (1-10)

DO- TD diastol : > 150 mmHg- Nadi : lemah- RR: 28 x/mnt- Ekspresi wajah meringis- Klien tampak memegang

dadanya dan menunjukan tempat yang terasa nyeri

Tupan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, diharapkan rasa nyeri klien teratasiTupen:Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam, diharapkan klien dapat memenuhi kriteria, yaitu :- TD diastol : dalam batas

normal- Nadi : kuat- RR: dalam batas normal- Ekspresi wajah meringis- Klien mengatakan nyeri

telah berkurang (skala 7)

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Kaji skala nyeri

3. Ajarkan teknik relaksasi dan

manajemen nyeri

4. Posisikan klien senyaman mungkin

(semifowler)

5. Pertahankan klien untuk tetap tirah

baring

6. Kolaborasi pemberian terapi:

Morfin

Oksigen

1. Perubahan tanda-tanda vital

menunjukkan adanya nyeri dan

ansietas

2. Peningkatan skala nyeri

menujukan adanya peningkatan

deseksi

3. Salah satu cara untuk mengalihkan

perhatian tidak terfokus pada

nyerinya

4. Meningkatkan ekspansi paru

sehingga O2 yang masuk

maksimal

5. Mencegah diseksi lebih lanjut

6. Kolaborasi terapi:

Morfin dapat menurunkan nyeri

yang dialami

Meningkatkan suplai oksigen ke

jantung dan jaringana ke seluruh

21

Natrium nitroprusit

propranol

tubuh

Mengurangi tegangan dinding aorta

Mengurangi kontraksi ventrikel kiri

2. Gangguan perfusi jaringan b.d gangguan aliran darah sekunder akibat ekstravasasi darah melalui diseksi aorta

DSKlien mengatakan lemah dan lesu

DO

- TDS: > 100 mmHg

- TDD : > 150 mmHG

- Nadi: lemah

- RR: 28/menit

- Klien tampak lemah

- Klien tampak pucat

- Akral teraba dingin dan

sianosis

- CRT : > 2 detik

- Haluaran urine: <

Tupan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24 jam

gangguan perfusi jaringan

teratasi

Tupen: setelah dilakukan

keperawatan selama

1x24jam, diharapkan klien

dapat memenuhi criteria,

yaitu:

- TDS: 80-100 mmHg

- TDD : dalam batas

normal

Nadi: kuat dan sama

secara bilateral

- RR: dalam batas normal

- Klien tampak sadar dan

1. Pantau TD secara kontinu selama

fase akut

2. Pantau haluaran urine setiap jam

3. Pantau EKG secara kontinu

4. Kaji status neurologi

5. Kaji perubahan sensasi dan kekuatan

motorik

6. Kaji status kardiovaskuler

1. Untuk mengevaluasi respon klien

terhadap terapi

2. Karena penurunan haluaran urine

dapat mengindikasikan penurunan

aliran adarah arteri

3. Untuk mengetahui pembentukan

disritmia (perubahan segmen ST

dan gelombang T menujukan

terjadinya sekuele)

4. Mengevaluasi proses diseksi

5. Mengidikasikan gangguan aliran

darah ke otak

6. Untuk mengetahui tanda dan gejala

gagal jantung (takikardi yang terus

menerus, s3, krekels, dapat

mengindikasikan diseksi mencakup

aorta)

22

30ml/jam terorientasi

- Klien tampak normal

- Akral teraba hangat dan

tidak sianosis

- CRT : < 2 detik

- Haluaran urine:

30ml/jam

7. Tinjau kadar BUN dan kreatinin

8. Tinjau enzim jantung

7. Untuk mengevaluasi fungsi ginjal

8. Diseksi yang meencakup arteri

koroner dapat menyebabkan infrak

miokard

3. Intoleransi aktifitas b.d

kelemahan fisik

DS: Klien mengatakan

lemah dan lesu.

DO

- Klien tampak lemah

- Klien bedrest total

- Klien tampak meringis

kesakitan

- - Skala nyeri : 9

Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam intoleransi aktivitas dapat teratasiTupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam dapat dapat toleran dengan ADL dengan kriteria: 1. Klien tidak tampak

lemah2. Klien dapat toleran

dengan ADL3. ADL dapat dilakukan

secara mandiri

1. Kaji aktivitas yang perlu, total atau

partial care

2. Bantu semua aktivitas baik secara

total maupun partial

3. Diskusikan dengan klien tentang

kebutuhan yang klien harapkan dan

yang klien dapatkan

1. Dapat menentukan dan memilih

tindakan yang tepat

2. Klien dengan kondisi bedrest

masih bisa memenuhi ADL

3. Agar klien dapat mengungkapkan

hal-hal yang diharapkan klien

23

DAFTAR PUSTAKA

Dorland. 2002. Kamus Kedokteran Edisi 29. Jakarta : EGC

Nanda. (2010). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.

Jakarta: EGC

Smeltzer et all. (2001). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Stillwell, Susan B. 2003. Pedoman keperawatan kritis edisi 3. Jakarta : EGC

24

25