Upload
zikry-saputra
View
241
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
1/28
PEDOMAN BERBASIS BUKTI TERBARU:
STIMULASI NERVUS VAGUS UNTUK
PENGOBATAN EPILEPSI
Oleh :
Raiemedalia Yuristadila G!A!"#"$%&
Pem'im'i() :
dr* Idrat Ri+,astu- S.*S
Ke.a(iteraa( Kli(i/ Se(i+r Ba)ia( Neur+l+)i
RSUD Rade( Mattaher 0am'i
1"!2
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
2/28
ABSTRAK
Objektif :
Untuk mengevaluasi bukti tahun 1999 mengenai penilaian efikasi
dan keamanan dari stimulasi nervus vagus (VNS) untuk epilepsi,
saat ini disetujui sebagai terapi adjuvan untuk kejang onset
parsial pada pasien > 1 tahun!
Metode :
"eninjau literatur#literatur dan identifikasi relevan dari
penelitian $ang dipublikasikan, mengklasifikasi penelitian ini
berdasarkan metodologi berbasis#bukti dari %meri&an %&adem$ of
Neurologi (%%N)!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
3/28
Hasil:
VNS di/ait/a( de()a( :
!* 3 4"5 .e(uru(a( /e6a() .ada 445 dari 27" a(a/8a(a/ de()a( e.ile.si .arsial atau
)e(eral !$ Kelas III .e(elitia(&*
1* 3 4"5 .e(uru(a( /e6a() .ada 445 dari !!$ .asie( de()a( si(dr+m Lennox-Gastaut
LGS& 2 Kelas III .e(elitia(&*
$* Pe(i()/ata( 9 4"5 ti()/at .e()ura()a( re/ue(si /e6a() 75 dari ! sam.ai 4 tahu(
.as;a8im.la(tasi 1 Kelas studi III&*
2* Pe(i()/ata(
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
4/28
Rekomendasi:
VNS da.at di.ertim'a()/a( :
8 u(tu/ /e6a() .ada a(a/8a(a/
8 u(tu/ /e6a() ter/ait LGS
8 u(tu/ me(i()/at/a( m++d .ada +ra() de,asa de()a(e.ile.si Le=el >&*
8 VNS da.at dia())a. telah me(i()/at/a( /ema(6ura(
dari ,a/tu /e ,a/tu Le=el >&*
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
5/28
'ada tahun 199, Food and Drug Administration (*%)
men$etujui stimulasi saraf vagus (VNS) sebagai terapi tambahan
untuk mengurangi frekuensi kejang pada pasien > 1 tahun
dengan kejang onset parsial refrakter terhadap pengobatan
antiepilepsi!
'ada tahun 1999, teknologi penilaian %meri&an %&adem$ of
Neurologi (%%N) men$impulkan bah+a VNS diindikasikan untuk
pasien > 1 tahun dengan kejang parsial $ang bukan kandidatuntuk reseksi bedah $ang berpotensi kuratif seperti lesionektomi
atau mesial temporal lobektomi!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
6/28
Untuk pedoman terbaru, akan ditan$akan beberapa pertan$aan
1! 'ada anak#anak dengan epilepsi, menggunakan terapi tambahan VNS
untuk pengurangan frekuensi kejang lebih baik daripada tidak
menggunakan terapi tambahan VNS untuk pengurangan frekuensi kejang-
! 'ada pasien dengan ./S, menggunakan terapi tambahan VNS untuk
pengurangan frekuensi kejang lebih baik daripada tidak menggunakan
terapi tambahan VNS untuk pengurangan frekuensi kejang-
0! 'ada pasien dengan epilepsi, menggunakan VNS terkait dengan
peningkatan mood -
! 'ada pasien dengan epilepsi, penggunaan VNS dikaitkan dengan
penurunan frekuensi kejang dari +aktu ke +aktu-
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
7/28
2! 'ada pasien $ang menjalani terapi VNS, apakah stimulasi $ang &epat
(pengaturan VNS biasa adalah detik 3on3 dan 04 detik 3off3)
meningkatkan frekuensi kejang lebih sering daripada pengaturan stimulasi
standar (04 detik 3on3 dan 044 detik 3off3)-
5! 'ada pasien $ang menjalani terapi VNS, tidak menggunakan tambahan
kereta stimulasi magnet $ang diaktifkan untuk aura atau onset kejang
interuptus kejang relatif untuk tidak menggunakan tambahan kereta
stimulasi magnet $ang diinduksi untuk aura atau onset kejang-
! 'ada pasien $ang menjalani terapi VNS, mempun$ai kekha+atiran baru
tentang keamanan $ang mun&ul sejak penilaian terakhir-
6! 'ada anak#anak $ang menjalani terapi VNS, apakah efek samping (%7)
berbeda dengan pada orang de+asa-
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
8/28
PADA ANAK DENGAN EPILEPSI, MENGGUNAKAN TERAPI ADJUVANVNS UNTUK MENGURANGI FREKUENSI KEJANG LEBI BAIKDARIPADA TIDAK MENGGUNAKAN TERAPI ADJUVAN VNS UNTUK
MENGURANGI FREKUENSI KEJANG!
15 'enelitian (8elas )
laporan pasien dengan tuberous sklerosis
1 laporan pasien dengan *ravet S$ndrome
14 penelitian $ang termasuk subjek sampai usia 16 dan satu
masing#masing termasuk subjek sampai dengan usia 19, usia 4,
usia 1, dan usia 2!
1 penelitian dari 11 pasien dengan tuberous sklerosis memiliki usia
rata#rata 1 tahun, dan
berbagai usia termasuk adalah #02 tahun, dengan subjek $ang
lebih tua dari 19 tahun ( dan 02 tahun)
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
9/28
Ke"i#$%&'(
:erdasarkan data dari 1 penelitian 8elas , VNS ini
mungkin efektif dalam men&apai >24; pengurangan
frekuensi kejang (tingkat responden)!
dari 15 penelitian tidak dimasukkan dalam analisis
karena mereka tidak memberikan informasi baik
tentang tingkat responden atau mereka termasuk
sejumlah besar (> 4;) orang de+asa dalam populasi
mereka!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
10/28
Reko#e(d'"i) VNS dapat dipertimbangkan sebagai
pengobatan adjuvan pada anak#anak dengan epilepsi
parsial atau general!
Ko(tek" K&i(i") VNS dapat dianggap sebagai pilihan $ang
mungkin efektif setelah anak dengan obat anti epilepsi
telah din$atakan sebagai kandidat operasi $ang buruk atau
telah menjalani operasi gagal!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
11/28
PADA PASIEN DENGAN LGS, MENGGUNAKAN TERAPITAMBAAN VNS UNTUK PENGURANGAN FREKUENSI KEJANGLEBI BAIK DARIPADA TIDAK MENGGUNAKAN TERAPITAMBAAN VNS UNTUK PENGURANGAN FREKUENSI KEJANG!
penelitian 8elas $ang mengevaluasi kejang pada
pasien dengan ./S!
# penelitian, usia berkisar antara 2#19 tahun!
# 'enelitian ke#0, usia rata#rata adalah 10 tahun,
dan 16 dari 04 sub$ek $ang lebih muda dari 16 tahun
# 'enelitian ke#, usia pada saat implantasi tidak
din$atakan!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
12/28
Ke"i#$%&'() :erdasarkan data dari penelitian
8elas , VNS ini mungkin efektif dalam men&apai
>24; pengurangan frekuensi kejang pada pasien
dengan ./S! %nalisis dikumpulkan dari 110 pasien
dengan ./S menghasilkan 22; tingkat responden!
Reko#e(d'"i! VNS dapat dipertimbangkan pada
pasien dengan ./S (.evel =)!
Ko(tek" k&i(i"!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
13/28
PADA PASIEN DENGAN EPILEPSI, MENGGUNAKANVNS TERKAIT DENGAN PENINGKATAN MOOD !
penelitian kelas
# 'enelitian 1 evaluasi 11 subjek
(1, 0 dan 5 bulan pas&a#implantasi)
# 'enelitian ke# evaluasi 4 sub$ek
(0 bulan post implantasi)
asil untuk perubahan dalam skala subjek dinilai dengan
uji < menunjukkan perbaikan pada Cornell Dysthymia
Rating Scale $ang diberikan dokter (p ? 4,441) dan pasien
laporan dari Beck Depression Inventory (:*) (p ? 4,42)
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
14/28
Ke"i#$%&'() :erdasarkan data dari penelitian kelas , VNS
ini mungkin efektif untuk perbaikan mood pada orang de+asa
dengan epilepsi!
Reko#e(d'"i) 'ada pasien de+asa menerima VNS untuk
epilepsi, peningkatan mood bisa menjadi manfaat tambahan
(.evel =)!
Ko(tek" k&i(i") *epresi adalah komorbiditas umum untuk
orang dengan epilepsi! VNS dapat memberikan manfaat
tambahan dengan meningkatkan mood pada beberapa pasien!
Namun, potensi untuk perbaikan mood harus dianggap sebagai
sekunder bukan alasan utama untuk implantasi VNS!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
15/28
PADA PASIEN DENGAN EPILEPSI, PENGGUNAANVNS DIKAITKAN DENGAN PENURUNAN FREKUENSI
KEJANG DARI *AKTU KE *AKTU! penelitian 8elas melaporkan khasiat VNS berurutan untuk +aktu lebih
dari 5 bulan dan selama 1 tahun
'enelitian ini melibatkan 4 sub$ek de+asa dengan epilepsi parsial
# ↓ frekuensi kejang >24; meningkat ; (1#0 tahun pas&a#
implantasi)
# ↓ frekuensi kejang @ 24; terjadi pada 05,6; pasien pada tahun
pertama, 0,; pada tahun ke , dan ,; pada tahun ke 0!
# ↓ frekuensi kejang median relatif terhadap baseline adalah 02;
pada tahun pertama, ,0; pada tahun ke , dan ,1; pada
tahun ke 0!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
16/28
# *alam penelitian lain, mengevaluasi 94 pasien
berusia 10#5 tahun dengan beberapa jeniskejang, ↓ frekuensi >24 ; meningkat sebesar ;
dari tahun pertama sampai ke 2 pas&a#implantasi!
# Seban$ak >24; ↓ frekuensi kejang dilaporkan 1;
pada tahun pertama, 20,; dari 6 pasien pada
tahun ke , dan 6,9; dari 62 pasien pada tahun ke#
2! 7fekn$a digambarkan untuk kejang parsial dan
umum, dengan respon terbaik terlihat pada
mereka $ang se&ara umum kejang tonik#klonik!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
17/28
Ke"i#$%&'() :erdasarkan data dari penelitian kelas , VNS ini
kemungkinan terkait dengan peningkatan @ 24; ↓ f rekuensi
kejang dari ; dari tahun pertama sampai ke#2 pas&a#implantasi!
Reko#e(d'"i) VNS dapat dianggap semakin efektif pada pasien
selama beberapa tahun paparan (.evel =)!
Ko(tek" k&i(i") ilangn$a khasiat obat dari +aktu ke +aktu
adalah aspek menantang manajemen epilepsi! :ukti dari
keberhasilan dipertahankan dalam jangka panjang dan
ke&enderungan mengalami perbaikan dari +aktu ke +aktu
merupakan pilihan VNS!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
18/28
PADA PASIEN +ANG MENJALANI TERAPI VNS, APAKASTIMULASI +ANG EPAT -PENGATURAN VNS BIASA ADALA .DETIK /ON/ DAN 01 DETIK /OFF/2 MENINGKATKAN FREKUENSI
KEJANG LEBI SERING DARIPADA PENGATURAN STIMULASISTANDAR -01 DETIK /ON/ DAN 011 DETIK /OFF/2!
*alam semua penelitian, parameter a+al $ang
ditetapkan pada arus 4,2 m%, sin$al frekuensi
04 A, den$ut luas 24#244 mikrodetik,
stimulasi 3pada3 +aktu 04 detik, dan stimulasi
3off3 +aktu 044 detik, dengan arus keluaran
umumn$a meningkat menjadi #0 m% sebagai
ditoleransi!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
19/28
Ke"i#$%&'()
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
20/28
PADA PASIEN +ANG MENJALANI TERAPI VNS, TIDAKMENGGUNAKAN TAMBAAN KERETA STIMULASI MAGNET+ANG DIAKTIFKAN UNTUK AURA ATAU ONSET KEJANGINTERUPTUS KEJANG RELATIF UNTUK TIDAK MENGGUNAKANTAMBAAN KERETA STIMULASI MAGNET +ANG DIINDUKSIUNTUK AURA ATAU ONSET KEJANG!
2 penelitian 8elas melaporkan tentang khasiat stimulasi magnet
diaktifkan untuk aura (kejang parsial sederhana) atau kejang! Ke"i#$%&'() :erdasarkan data dari penelitian 8elas ,
penggagalan kejang dengan stimulasi magnet $ang diaktifkan ini
kemungkinan terkait dengan respons se&ara keseluruhan terhadap
terapi VNS! :erdasarkan 0 penelitian 8elas , stimulasi magnet $angdiaktifkan dapat diharapkan untuk membatalkan 1C # C0 dari
+aktu kejang ketika digunakan selama kejang (penelitian satu kelas
dihilangkan karena tidak digeneralisasikan)!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
21/28
Reko#e(d'"i) 'asien dapat mengkonsultasi bah+a aktivasi
magnet VNS mungkin berhubungan dengan penggagalan
kejang bila digunakan pada saat kejang aura (.evel =) dan
penggagalan kejang dengan menggunakan magnet dapat
dikaitkan dengan respons se&ara keseluruhan terhadap
pengobatan VNS (.evel =)!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
22/28
PADA PASIEN +ANG MENJALANI TERAPI VNS, TELAKEKA*ATIRAN KEAMANAN BARU MUNUL SEJAK
PENILAIAN TERAKIR !
Selama tinjauan literatur, kami mengidentifikasi
beberapa laporan kasus mengenai komplikasi $ang
berhubungan dengan penggunaan VNS!
Ko(tek" k&i(i") 'erhatian dokter saat ini untuk
gangguan irama intraoperatif dari penggunaan VNS
tidak perlu diubah! Sifat paroksismal epilepsi
menimbulkan tantangan untuk mengidentifikasi
gangguan irama jantung sebagai perangkat $ang
terkait bukan sebagai manifestasi kejang tambahan!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
23/28
PADA ANAK3ANAK +ANG MENJALANI TERAPI VNS,APAKA EFEK SAMPING -AE2 BERBEDA DENGANPADA ORANG DE*ASA!
*alam penelitian 8elas V dari anak (usia rata#rata 6,6
tahun, kisaran 11 bulan#16 tahun) dengan tindak lanjut
minimal 1 tahun dan rata#rata tindak lanjut dari , tahun
anak (2,;) telah dipindah untuk tidak ada kemanjuran danintoleransi, termasuk gejala takikardia dan demam $ang tidak
diketahui dan ketidakn$amanan di lokasi ( pasien)!
8omplikasi bedah infeksi terjadi pada 5 anak (,1;), termasuk
infeksi dalam $ang memerlukan eksplantasi pada 0 anak
(0,5;) dan infeksi superfisial $ang diobati dengan antibiotik
oral ( pasien) dan dengan antibiotik V dan debridement (1
pasien)!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
24/28
Uji klinis $ang mengarah ke persetujuan *%
perangkat VNS digunakan untuk perbandingan! al
ini termasuk 2 pasien de+asa dengan epilepsi
parsial refrakter (usia rata#rata 0 tahun, kisaran
10#54 tahun)!
8omplikasi infeksi bedah terjadi pada 0 pasienD
semuan$a eksplantasi, dan satu pasien dilakukan
penelitian kembali (kerangka +aktu $ang tidak
ditentukan)!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
25/28
8etika data ini digunakan, risiko infeksi di situs
VNS pada anak#anak (04C5) meningkat
dibandingkan dengan pada orang de+asa (0C2)
(rasio odds 0, E92; = 1,4#11,F)!
Ko(tek" k&i(i") %nak#anak mungkin memiliki risiko
lebih besar untuk infeksi luka daripada orang
de+asa karena perilaku $ang lebih umum pada
anak#anak! 8e+aspadaan ekstra pemantauan untuk
terjadin$a infeksi pada anak harus dilakukan!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
26/28
nformasi lebih lanjut diperlukan pada pengobatan epilepsi
primer umum pada orang de+asa! 7fektivitas VNS harus
mempelajari epilepsi selain $ang dibahas di sini, seperti
sindrom umum primer!
:eberapa laporan telah dibahas VNS digunakan dalam
sejumlah ke&il pasien dengan Guvenile "$o&loni& 7pileps$
(G"7)! .aporan $ang lebih besar akan membantu
membuktikan apakah VNS $ang pantas dalam medis
refraktori Guvenile "$o&loni& 7pileps$ (G"7)!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
27/28
nformasi lebih lanjut tentang pengaturan parameter
(misaln$a, siklus panjang +aktu) berpotensi akan
membantu dengan manajemen $ang lebih baik dan
penggunaan VNS!
8/19/2019 Ppt Jurnal Neuro
28/28
TERIMA KASI