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ALTERAZIONI DELLA COSCIENZA
Vi giuro, signori, che aver coscienza di troppe cose è
una malattia, una vera e propria malattia. F.
Dostojevskij
Vermeer
Girl reading a Letter at an Open Window
Dresden, Gemaldegalerie
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Definizione di coscienza
Consapevolezza di sé e dell’ambiente
Contenuto di coscienza = somma delle funzioni mentali = emisferi cerebrali
Vigilanza = è strettamente correlata alla veglia = diencefalo (talamo) e tronco encefalico (mesencefalo, ponte e bulbo)
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Disturbi di coscienza
Confusione disturbo fissazione mnesica disorientamento spazio-temporale
Delirium idem + agitazione psico-motoria
StuporComa
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Alterazioni della coscienza
Stati confusionaliIpersonniaOnirismoTorporeStato confuso onirico
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Stupor: stato di “non risposta” dal quale il soggetto può essere richiamato mediante stimoli energici e ripetuti.
Coma: stato di “non risposta” durante il quale il soggetto non può essere risvegliato e che si manifesta con la assenza di ogni risposta psicologicamente comprensibile agli stimoli esterni o a un bisogno interiore.
Alterazioni della coscienza
6
Alterazioni della coscienza
Mutismo acinetico (Cairns), coma apallico (Kretshmer), stato vegetativo persistente (Jennet & Plum)
“Locked-in syndrome” (Plum & Posner)
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Fisiopatologia del coma
Le lesioni focali degli emisferi cerebrali non causano stupor o coma a meno che non alterino le strutture del tronco encefalico.
Pertanto, le malattie che causano stupor o coma devono danneggiare diffusamente il cervello o direttamente le strutture profonde o entrambi.
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Cause del coma
Lesioni espansive sopratentoriali che invadono le strutture profonde, danneggiando i sistemi reticolari ascendenti.
Lesioni sottotentoriali espansive o distruttive che direttamente ledono il tronco encefalico.
Malattie metaboliche che in modo diffuso deprimono o sospendono la funzione cerebrale.
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La sostanza reticolare attivante
afferenze efferenze
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ARAS (activating reticular ascending system)
Moruzzi e Magoun (1949): la stimolazione dell’ARAS provoca il risveglio dell’animale addormentato, la sua distruzione causa coma.
È una entità più fisiologica che anatomica, includendo strutture del tronco encefalico e del diencefalo.
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Semeiotica del comaDisponiamo di un numero sempre crescente di strumenti di precisione con i quali noi e i nostri assistenti in ospedale eseguiamo tests e effettuiamo osservazioni, la maggior parte delle quali sono però complementari e per nulla paragonabili con lo studio accurato del paziente da parte di un osservatore esperto che usa gli occhi, le orecchie, le dita ed alcuni semplici strumenti.
Harvey Cushing
The Allegory of PaintingVienna, Kunsthistorisches Museum
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Apertura degli occhi SpontaneaAlla parolaAl doloreNessuna
4321
Risposta verbale Buon orientamentoConversazione confusaParole inappropriateSuoni incomprensibiliNessuna risposta
54321
Risposta motoria Esecuzione di ordiniLocalizzazione del doloreRetrazione dal doloreFlessione al doloreEstensione al doloreNessuna risposta
654321
GLASGOW COMA SCALE
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GLASGOW COMA SCALE
Punteggio possibile: da 3 a 15
3 - 8 coma grave9 - 12 moderato13 - 15 lieve
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Diagnostica clinica del coma
Stato di coscienzaTipo di respiroDimensioni e reattività pupillareMovimenti oculari, r. oculo-
vestibolariRisposte motorie dei muscoli
scheletrici
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Respiro di Cheyne-Stokes
Iperventilazione neurogena centrale
Respirazione apneustica
Respirazione a grappolo
Respirazione atassica
Emisferi
Mesencefalo
Ponte
Bulbo
Ponte- Bulbo
Alterazioni del respiro
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Sbadiglio, vomito e singhiozzo
Sbadiglio: verosimile l’esistenza nel bulbo di un centro per lo sbadiglio. Presente nel neonato anencefalico, spesso associato a lesioni della regione mediana del lobo temporale e del III ventricolo.
Vomito: riflesso gastro-intestinale con forte componente efferente a carico dei m. espiratori. Si osserva per lesioni bulbari (n. vestibolari, IV ventricolo).
Singhiozzo: di significato analogo al vomito, si osserva per lesioni bulbari.
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Le pupille nel comaComa metabolicopiccole, reattive
Lesione pontina
puntiformi
Lesione tectalediametro
aumentato,fisse
Lesione mesencefalica
intermedie, fisse
Ernia uncalemidriasi rigida
Lesione diencefalica
piccole, reattive
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Sfintere pupillare
Ganglio ciliare
III nervo
FLM
Afferenze retinicheCellule gangliari
(retina)Nervo e tratto otticoNucleo pretettale(diencefalo post.)
N. di Edinger e WestphalIridocostrizione
Riflesso fotomotore
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Movimenti oculari nel coma
ROVING: deviazioni lente, casuali, simili ai “movimenti oculari lenti” del sonno
NISTAGMO: raro Ny retrattorio, per lesioni mesencefaliche Ny convergente (divergenza spontanea lenta, seguita
da un rapida scossa convergente) BOBBING: accessi di movimenti oculari intermittenti,
usualmente coniugati, bruschi, diretti verso il basso, cui segue il ritorno alla posizione iniziale “con una specie di inchino”. Tipico delle gravi lesioni distruttive pontine caudali.
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Riflesso corneale
Stimolazione della cornea: chiusura della palpebra e deviazione verso l’alto dell’occhio (fenomeno di Bell).
La sua normalità è indice di corretto funzionamento delle vie del tegmento del tronco cerebrale, dal mesencefalo (nucleo del III) al ponte inferiore (nucleo del VII).
Per lesioni del tronco al di sopra del ponte medio (n. del V) scompare il fenomeno di Bell.
Per lesioni del ponte inferiore scompare il riflesso. Se il fenomeno di Bell è presente, ma scompare la
chiusura delle palpebre, i nervi o i nuclei del VII sono lesi.
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Riflesso oculo-cefalicoDeviazione coniugata degli occhi verso il
lato opposto alla rotazione del capo.Assente nel soggetto vigile e cosciente.La afferenza è costituita dalla
stimolazione della via vestibolare o dei recettori propriocettivi del collo.
Analogo per i movimenti di flesso-estensione del capo
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Riflesso oculo-cefalico
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Riflesso oculo-vestibolareA testa sollevata di 30 gradi, si inietta nel meato
acustico esterno acqua ghiacciata, fino alla comparsa di Ny o di deviazione coniugata o fino all’introduzione di 60 cc.
Il Ny è regolare, ritmico e dura 2 o 3’; gli occhi sono lievemente deviati dalla linea mediana.
La afferenza (nervo vestibolare, tramite il canale semicircolare orizzontale) eccita il muscolo retto esterno ipsilaterale ed il retto interno controlaterale.
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Riflesso oculo-vestibolare
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Alterazioni motorieParatonia
Decorticazione
Decerebrazione
Decerebrazione AASS,ipotonia AAII
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Stadio del coma Corticale Diencefalico Mesencefalico Ponto-Bulbare
Apertura degli occhi Spontanea a stimoli Al dolore onessuna
Nessuna Nessuna
Motilità oculare spontanea Movimenti erratici onessuna
Movimenti erraticio nessuna
Nessuna Nessuna
Risposta oculare aimovimenti
Deviazione coniugata Deviazioneconiugata
Deviazionedisconiugata
Nessuna
Pupille Intermedie reagenti Miotiche reagenti Intermedie nonreagenti
Intermedieareattive omiosi
Risposte verbali Inappropriate Non comprensibili Nessuna Nessuna
Fenomeni motori spontanei Tremori, asterixix Paratonia Nessuna Nessuna
Risposta motoria al dolore Finalistica Decorticata Decerebrata Nessuna
Respiro CSR, Sbadigli CSR Iperpnea neurogena Apneusi o agrappoli
Deterioramento rostro-caudale
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Aresponsività psicogena
Come il patriottismo è l’ultimo o il primo rifugio di uno scellerato, l’isteria è un rifugio diagnostico al quale tutti i medici incerti ricorrono, fin troppo spesso, quando i sintomi sembrano anatomicamente o fisiologicamente privi di senso logico. È ormai certo che la diagnosi di isteria indica più spesso la mancanza di conoscenza del medico che la malattia del paziente.
Plum e Posner, 1972
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Cause di coma
Traumi Lesioni craniche
lesione cerebrale diffusa emorragia extradurale emorragia subdurale embolia grassosa
Sostanze tossiche Alcool farmaci (PB, AED, BDZ)
Ipertensione endocranica Ascesso o tumore e. extra o subdurale idrocefalo
Malattie vascolari Epilessia
post-critico stato di male
Metaboliche ipotermia IRC, epatopatia Insuff. respiratoria Turbe glicidiche
Anossia Malattie terminali Areattività psicogena
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Sintesi dei dati cliniciSegni di lesione sopratentoriale
isolataSegni di lesione sottotentorialeSegni di lesioni sopratentoriali
multiple o genesi metabolica
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Lesione sopratentoriale isolataEmiparesi/emiplegia controlaterale
con deviazione oculare coniugata degli occhi lontano dagli arti paretici, crisi parziali motorie
Progressione con midriasi rigida ipsilaterale al lato della lesione
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Lesione sottotentorialeParalisi di nervi craniciAlterazioni della motilità oculare
coniugataNy retrattorioAnomalie del r. oculo-vestibolareEmi- o tetraplegiaDeviazione coniugata degli occhi verso
gli arti plegici
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Lesioni sopratentoriali multiple o genesi metabolicaDiametro pupillare ridotto Risparmio dei riflessi pupillariRisparmio del riflesso oculo-vestibolareNel coma metabolico grave, tuttavia, i
riflessi pupillari possono essere inevocabili
Mioclonie multifocali nelle lesioni sopratentoriali multiple
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Studio e monitoring del comaEsami di laboratorioNeuroimagingEEG, Potenziali evocatiStudi di flussoMonitoraggio della PICMonitoraggio della PO giugulare
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Morte cerebraleCausa primitiva cerebrale o arresto di
funzione del tronco encefalico secondario a patologia sistemica (anossia).
Stato di incoscienza.Apnea.Assenza dei riflessi del tronco encefalico.Silenzio elettrico cerebrale.Osservazione: 6 ore.