Zaklada Ana Rukavina - Registar darivatelja koštane srži i matičnih stanica Trg hrvatskih velikana 2/II, 10000 Zagreb Tel. +385 (0)1 48 12 827 e-mail: info@zaklada-ana-rukavina.hr http://www.zaklada-ana-rukavina.hr Ruđer Medikol dijagnostika bavi se genetičkim testiranjem nasljedne sklonosti za rak dojke i/ili jajnika. Bijenička 54, Zagreb Tel. +385 (0)1 4571 292 e-mail:info@rmd.com.hr http://www.rmd.com.hr PLIVAzdravlje - hrvatski zdravstveni web portal http://www.plivazdravlje.hr Cybermed - zdravstveni portal http://www.cybermed.hr Ove informacije prikupljene su od The Genetic Interest Group. Preveli: dr.sc. Sonja Levanat, Maja Čretnik dipl.ing., Mirela Levačić Cvok dipl.prof., dr.sc. Vesna Musani i Petar Ozretić dipl.ing. Travanj 2009. Ova brošura je pod pokroviteljstvom mreže EuroGentest i Europske unije - ugovor br. 512148 FP6 Network of Excellence

Ilustracije: Rebecca J Kent www.rebeccajkent.com Rebecca@rebeccajkent.com

16

Prediktivno testiranje za rak

Informacije za pacijente i obitelji

Prediktivno testiranje za rak

Sljedeće informacije su o prediktivnom genetičkom testiranju na nasljedni rak. Napisali smo ih kako biste mogli pronaći odgovore na pitanja kao što su: Što je prediktivni genetički test? Zašto se neki odlučuju za testiranje? O čemu moram razmisliti ukoliko se odlučim za prediktivno testiranje? Prvi dio. O našim genima

Da biste razumjeli što je prediktivno testiranje, korisno je najprije naučiti nešto o genima i kromosomima.

Geni i kromosomi Naša tijela graĎena su od milijuna stanica. Većina tih stanica sadrži kompletan set gena, kojih imamo na tisuće. Geni su zapravo setovi uputa koji kontroliraju rast i funkciju ljudskog tijela. Odgovorni su za mnoga fizička obilježja, kao što su boja očiju, krvna grupa ili visina. Geni se nalaze na nitastim strukturama koje nazivamo kromosomi. U većini stanica imamo po 46 kromosoma. Te kromosome nasljeĎujemo od roditelja, 23 od majke i 23 od oca, tako da imamo dva seta od 23 kromosoma, odnosno 23 para. Pošto su kromosomi sastavljeni od gena, nasljeĎujemo i po dvije kopije svakog gena, po jednu od svakog roditelja. Zbog toga smo vrlo često slični roditeljima. Kromosomi, a time i geni, su sastavljeni od kemijskog spoja po imenu DNA.

2

http://www.rak-dojke.hr SVE za NJU - Udruga žena oboljelih i liječenih od raka dojke, njihovih obitelji i prijatelja http://www.svezanju.hr Nada - Udruga za pomoć ženama oboljelim od raka dojke http://www.nadazarakdojke.info HULL - Hrvatska Udruga leukemija i limfomi Trg hrvatskih velikana 2/II, 10000 Zagreb Tel. +385 (0)1 4873 561 e-mail: hull@zg.t-com.hr http://www.hull.hr UOLL - Udruga oboljelih od leukemije i limfoma Strossmayerova 9, 40000 Čakovec Tel. +385 (0)40 314 564 e-mail: uoll@ck.t-com.hr http://www.uoll.hr Jedra - Udruga oboljelih od raka pluća Jordanovac 104, 10000 Zagreb e-mail: udruga.jedra@gmail.com http://www.klinika-jordanovac.hr/ses_aktu.htm Krijesnica - Udruga za pomoć djeci i obiteljima suočenim s malignim bolestima Prilaz Gjure Deželića 50, 10000 Zagreb Tel. +385 (0)1 3770 477, +385 (0)1 3770 022 e-mail: krijesnica@krijesnica.hr http://www.krijesnica.hr Sanus - Klub roditelja djece oboljele i liječene od malignih bolesti Iločka 6, 21000 Split Tel. +385 (0)21 538 804 http://www.sanus.hr

15

Više informacija možete pronaći na: Hrvatska liga protiv raka je osnovana s prvenstvenim ciljem pružanja pomoći bolesnicima oboljelim od raka kao i njihovim obiteljima, te s ciljem promicanja zdravstvene kulture vezane uz zloćudne tumore, poticanja stanovništva na preventivne preglede, kao i pomoć u edukaciji liječnika koji se bave liječenjem zloćudnih bolesti. Ilica 197, 10000 Zagreb Tel. +385 (0)1 3775 572 http://www.hlpr.hr Klinika za tumore je specijalizirana zdravstvena i znanstvena ustanova s osnovnim zadatkom povezivanja prevencije, ranog otkrivanja, dijagnoze i liječenja tumora sa znanstvenim istraživanjima na tim područjima Ilica 197, 10000 Zagreb Tel. +385 (0)1 37 83 555 e-mail: kzt@kzt.hr http://www.kzt.hr Za novi dan - Udruga oboljelih i liječenih od malignih bolesti, njihovih obitelji i prijatelja Aleja pomoraca 7, 10000 Zagreb http://www.zanovidan.hr Europa Donna Hrvatska - Hrvatski forum protiv raka dojke Ožegovićeva 7, 10000 Zagreb Tel. +385 (0)1 2343 153 e - m a i l : e u r o p a - d o n n a - c r o a t i a @ z g . t - c o m . h r , info@europadonna.hr http://www.europadonna.hr Udruga žena liječenih od bolesti dojke Kralja Tomislava 1, 44000 Sisak Tel. + 385 (0)44 510 042 e-mail: udruga-zena@net.hr

14

Slika 1: Geni, kromosomi i DNA

Ponekad naslijedimo ili razvijemo promjenu (mutaciju) u genu koja dokida njegov ispravan rad. U nekim slučajevima ta promjena uzrokuje podložnost obolijevanju od nekih vrsta raka zato što gen ne daje ispravne upute tijelu. Drugi dio. O testu Što je prediktivni genetički test? Prediktivni test (takoĎer poznat i kao presimptomatski test) može pružati informaciju o tome postoji li kod osobe povećani rizik razvitka odreĎene vrste raka. Iako se rak obično javlja u odrasloj dobi, neki odreĎeni oblici raka mogu se pojaviti u dječjoj dobi ili mladenaštvu (npr. kod osoba s višestrukom endokrinom neoplazijom ili obiteljskom adenomatoznom polipozom). Test se obično izvodi na uzorku krvi. Krv se analizira u genetičkom

3

laboratoriju kako bi se vidjelo ima li kakvih promjena u odreĎenom genu ili skupini gena povezanih s bolešću. Brošura Što se događa u genetičkom laboratoriju? pruža više informacija o tome kako se geni analiziraju. Zbog čega biste se odlučili na prediktivno testiranje?

Ako postoji povijest pojavljivanja odreĎene vrste raka u vašoj obitelji (obično dva ili više roĎaka s majčine ili očeve strane obitelji oboljeli u ranijoj životnoj dobi, npr. do 60. godine), uzrok bi mogao biti promijenjeni gen u obitelji. Za nekoga tko oboli od raka u ranoj dobi ili ima više različitih tumora, npr. rak dojke i jajnika do 50. godine, postoji povećana vjerojatnost da posjeduje promijenjeni gen. Ukoliko je promijenjeni gen otkriven kod bliskog roĎaka u vašoj obitelji, postoji mogućnost prediktivnog testiranja da se utvrdi jeste li i vi naslijedili tu promjenu. Možete se odlučiti za testiranje ako:

Ta vrsta raka može se učinkovito spriječiti ili izliječiti, ili ako postoje metode probira za ljude s povećanim rizikom.

Vjerujete da će vam bolja spoznaja o riziku da ćete oboljeti od te vrste raka pomoći u donošenju važnih životnih odluka, uključujući odluku o vašoj zdravstvenoj skrbi (npr. češći odlazak na preglede ili preventivne kirurške operacije).

Želite na temelju dobivene informacije znati više o riziku obolijevanja vaše djece.

Tip ste osobe koja želi znati vlastiti rizik od obolijevanja, kao što volite znati više o vlastitoj budućnosti.

4

Financije Živjeti s genetičkom bolešću može biti financijski zahtjevno. Oboljeli mogu biti nesposobni za rad na duže vrijeme ili moraju prekinuti s radom za stalno. Bračnim partnerima i ostalim članovima obitelji takoĎer može biti teško uskladiti posao s obavezama oko brige za člana obitelji ili partnera.

g) Odabir vremena odlaska na testiranje

Ukoliko odlučite nastaviti s testiranjem, izaberite vrijeme kad su otežavajući vanjski čimbenici svedeni na minimum. Razvod, rastave, stres na poslu itd. su loši trenuci za odlazak na testiranje, kao što su i slavlja poput vjenčanja ili roĎenje djeteta. Dobro je isplanirati što ćete raditi na dan kad dobijete vaše rezultate jer biste mogli biti osjetljivi, bez obzira na ishod. Može biti korisno donijeti odluku o testiranju čak i ako ona nije definitivna, npr. neću ići na testiranje barem dok ne navršim 30 godina. Tako možete odluku ostaviti po strani dok ju ponovno ne razmotrite u budućnosti. Jednom kad dobijete rezultate testiranja više nema povratka natrag. Zbog toga je važno biti siguran u svaku odluku koju donesete i nužno je raspraviti vaše odluke s izučenim specijalistom genetičarem. Zapamtite da dogovaranje sastanka sa specijalistom genetičarem ne znači da morate i nastaviti s genetičkim testiranjem.

13

sjećanja. Specijalist genetičar trebao bi vam pružiti savjet u tim situacijama. Neke osobe bi možda željele saznati svoj status genetičkog rizika jer su zabrinute za članove obitelji. MeĎutim, ostali članovi obitelji možda ne žele ići na testiranje jer ne žele imati podatke o svom riziku. Morate biti oprezni jer bi test mogao članovima obitelji donijeti neželjene informacije o njihovom riziku. Važno je zapamtiti da članovi iste obitelji mogu imati različiti odnos prema testiranju i da njihove osjećaje treba poštivati. Genetičko testiranje ponekad može otkriti obiteljske tajne, kao što su usvajanje i očinstvo (npr. biološki otac nije osoba za koju obitelj misli da je). To je zato jer postupak ispituje obiteljsku povijest bolesti i može postati očigledno da ne dijelite iste gene s članovima svoje obitelji. To je mogućnost koje morate biti svjesni prije nego započnete s postupkom.

f) Povjerljivost, osiguranje i financije

Povjerljivost Pristup rezultatima vašega genetičkog testiranja je povjerljiv. Vašem liječniku nije dopušteno govoriti ikome da ste bili na genetičkom testiranju ili prenositi vaše rezultate testa bez vašeg dopuštenja. Osiguranje Osiguravajuća društva često traže od vas da im pružite medicinske podatke o vama i vašoj obitelji kad sklapate policu osiguranja, posebno iznad odreĎenog iznosa police. Tipovi podataka koje osiguravajuća društva i poslodavci smiju tražiti razlikuju se znatno od države do države. Trebali biste saznati uključuje li to i rezultate bilo kakvoga genetičkog testiranja na kojem ste bili ili planirate ići u budućnosti. Pitajte svog specijalista genetičara o tome i proučite vaše nacionalno zakonodavstvo.

12

Na koje vrste raka se može testirati prediktivnim testiranjem?

Trenutačno postoje prediktivni testovi za više različitih vrsta nasljednog raka, primjerice: 1) Neke vrste raka dojke i/ili jajnika. 2) Neke vrste raka tankog crijeva, debelog crijeva ili maternice (endometrijski), uključujući nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom (HNPCC) i obiteljsku adenomatoznu polipozu (FAP). 3) Druge rijetke vrste raka, kao što je npr. retinoblastom, rijetki rak mrežnice oka. Opaska: Važno je zapamtiti da je rak česta bolest koja je u većini slučajeva uzrokovana kombiniranim djelovanjem naših gena, stila života i drugih okolišnih čimbenika. Samo je mali postotak (5-10%) svih slučajeva raka nasljedan. Što smatramo pod pojmom 'rizik'? Kod nasljednih oblika raka imati promijenjeni gen znači da imate povećanu šansu oboljeti od te vrste raka u odnosu na osobe koje ga nemaju u obitelji. U većini slučajeva to ne znači da ćete sigurno oboljeti, ali promjena uvećava vjerojatnost pojave raka tijekom života. Ukoliko smatrate da imate rizik od obolijevanja i razmišljate da se podvrgnete testiranju, trebali biste zakazati sastanak sa specijalistom genetičarem. Prije nego se odlučite na testiranje, trebali biste zamoliti specijalista da vam objasni koliki će biti vaš rizik od obolijevanja ukoliko test pokaže da imate promjenu u genu. Postupak genetičkog testiranja Prije nego pristupite prediktivnom testiranju, mora biti potvrĎeno da imate rizik od obolijevanja i, ako je tako, koju promjenu u

5

genu treba tražiti ako se testirate. To je postupak u dva koraka. Prvo se ispita obiteljska povijest bolesti da se utvrdi obrazac pojave raka u vašoj obitelji. Vaš bliski srodnik koji boluje ili je prebolio odreĎenu vrstu raka bit će testiran da se pronaĎe promijenjeni gen. Ukoliko već bolujete od te vrste raka, možete biti prva osoba iz obitelji koja će se testirati (ta vrsta testa tada se naziva 'dijagnostički test' a ne 'prediktivni test'). Ukoliko je mutacija pronaĎena kod srodnika može vam biti ponuĎen genetički test da se utvrdi jeste li naslijedili promijenjeni gen. Ako nikakva promjena u genu nije pronaĎena kod srodnika, tada ni vama neće biti ponuĎeno prediktivno testiranje. To ne znači da niste pod povećanim rizikom, već zbog vaše obiteljske povijesti bolesti možda imate povećani rizik od obolijevanja. Stoga biste ipak trebali ići na redovite preglede i provjere. Odlazak na genetičko testiranje je vaš izbor i nikad ne biste trebali osjećati pritisak od strane zdravstvenih djelatnika, obitelji ili prijatelja da ga prihvatite. To je takoĎer dugotrajan proces koji može uključivati nekoliko sastanaka sa specijalistom genetičarem i višemjesečno čekanje rezultata iz laboratorija. Mogli biste dobiti informacije koje su za vas posve nove i prilično složene te bi ih moglo biti vrlo teško razumjeti u cijelosti. Dobra je ideja sa sobom na sastanke povesti prijatelja ili partnera, da vam bude potpora. Mogli biste ih zamoliti da vode bilješke za vrijeme sastanaka. Važno je da možete raspraviti o genetičkom testiranju s kvalificiranim specijalistom genetičarem. On će vam moći pružiti sve informacije potrebne da odlučite je li genetičko testiranje dobro za vas. TakoĎer će vam pomoći raspraviti o svakom emocionalnom problemu koji se može pojaviti te odgovoriti na svako vaše pitanje ili zabrinutost.

6

tome jesu li ti testovi dostupni za bolest koja vas brine. MeĎutim, za većinu tipova raka koji se javljaju u odrasloj dobi dostupne su mjere prevencije i metode liječenja koje se stalno usavršavaju, tako da se prenatalno testiranje ne zahtijeva često. Moguće je izvesti postupak zvan predimplantacijska genetička dijagnostika (PGD) kao alternativu testiranju ploda tijekom trudnoće. U to su uključeni parovi koji se podvrgnu medicinski potpomognutoj oplodnji, nakon koje se oploĎene jajne stanice testiraju da se utvrdi imaju li promijenjeni gen. Samo jajne stanice bez promijenjenoga gena usaĎuju se u maternicu žene. To je dugotrajan postupak i nije prikladan za svakoga. Za više informacija o PGD-u i je li vama dostupan, trebali biste razgovarati s vašim liječnikom.

e) Drugi članovi obitelji U mnogo slučajeva proces genetičkog testiranja zbližava obitelj i ona može biti dobar izvor potpore. MeĎutim, u nekim slučajevima proces uzrokuje napetosti i komplikacije unutar obitelji. Dobra je ideja detaljno razmisliti kako bi proces testiranja i rezultati testa mogli utjecati na odnose s bračnim partnerom i ostalim članovima obitelji. Zapamtite da oboljeli član obitelji prvo mora pristati na testiranje kako bi se otkrio promijenjeni gen. Pristupanje članu obitelji zbog tog razloga može biti teško. Ponekad članovi obitelji izgube kontakt. TakoĎer može biti teško razgovarati o ranijim bolestima jer bi to moglo vratiti bolna

11

Razlog je što ne možete prenijeti promijenjeni gen koji nemate. Ako rezultati vašeg testa pokažu da posjedujete promijenjeni gen, vaša djeca imaju 50% šanse takoĎer naslijediti promijenjeni gen i biti pod povećanim rizikom obolijevanja od raka tijekom života. Dijete obično ne bi trebalo ići na prediktivno testiranje prije navršene 18. godine. Ako ne postoji medicinska opravdanost testiranja djeteta, najbolje je čekati dok dijete ne odraste dovoljno da odluči samo. Izuzetak od ovoga je slučaj kad postoji posebna medicinska korist od prediktivnog testiranja djeteta, kao u slučaju kad je probir za rak u vašoj obitelji preporučljiv za vaše dijete prije 18. godine. Razgovor o genetičkoj bolesti i rezultatima prediktivnog testiranja s djecom i mladima može biti vrlo težak. Mogu vam postaviti mnogo pitanja i važno je na sva odgovoriti što iskrenije moguće, uzimajući u obzir njihovu dob i razinu zrelosti. Postoji li način da moje dijete izbjegne bolest? Najbolji način da vaša djeca ne obole od raka je: a) upoznati ih s bolešću koja se javlja u obitelji b) upoznati ih s dostupnim mjerama prevencije za sprečavanje odreĎene vrste raka Za odreĎene vrste raka, konkretno za vrste koje se pojavljuju kod djece i mladih, moguće je obaviti testiranje za vrijeme trudnoće da se vidi je li dijete naslijedilo promijenjeni gen (prenatalno testiranje). Više informacija možete p r o n a ć i u b r o š u r a m a o Amniocentezi i Uzimanju uzorka korionskih resica (CVS). Ako smatrate da je to opcija za vas, razgovarajte s vašim liječnikom o

10

Zapamtite da nema povratka natrag nakon što dobijete rezultate vašeg testiranja. Stoga je važno pokušati razmisliti o nekom od glavnih problema prije nego se odlučite za testiranje. Neki od njih su razmotreni ovdje te vam mogu dati nekoliko korisnih pitanja za razmisliti i raspraviti o njima. Kako god, popis nije potpun i sve činjenice neće biti važne u vašem specifičnom slučaju. Treći dio. Donošenje odluke

a) Liječenje i prevencija

Postoji li način liječenja ili prevencija bolesti? Ukoliko ste otkrili da posjedujete promijenjeni gen, važno je saznati postoji li liječenje ili način smanjivanja rizika razvoja raka. Ranije saznanje o načinima smanjivanja rizika može vam pomoći u donošenju odluke. Za ljude koji su pod povećanim rizikom obolijevanja od raka, česti odlasci na preglede ili provjere mogu pomoći u otkrivanju bolesti u ranoj fazi, čime liječenje može biti učinkovitije. Neki ljudi mogu se odlučiti na preventivne operacije. To znači kirurško odstranjivanje organa (kao npr. dojki ili jajnika) koji su pod povećanim rizikom od pojave raka. Ukoliko imate veliku pojavnost određene vrste raka u obitelji, što ukazuje na to da biste mogli biti pod povećanim rizikom od njegovog razvoja kasnije u životu, većina postupaka u smanjivanju tog rizika morala bi vam biti dostupna čak i ako se ne podvrgnete genetičkom testiranju. Trebali biste to razmotriti sa svojim liječnikom.

b) Neodređenost u genetici

Neodređenost rezultata testiranja i bolest Rezultati prediktivnog testiranja sadrže dozu neodreĎenosti, iako ona može biti vrlo blaga. Posjedovanje promijenjenoga gena vam ne govori da ćete sigurno oboljeti od raka, ali vam ukazuje

7

na povećan rizik u odnosu na opću populaciju. Ako, ipak, ne nosite promijenjeni gen, to ne znači da nikad nećete oboljeti od raka, ali je rizik jednak kao za opću populaciju.

c) Suočavanje s rezultatima

Kako bi rezultati testiranja mogli emocionalno djelovati na mene? Prije nego donesete odluku o genetičkom testiranju, bilo bi dobro pokušati zamisliti kako biste se mogli osjećati ukoliko dobijete dobre ili loše vijesti te se prisjetiti kako ste u prošlosti reagirali na loše vijesti. To vam može pomoći u odluci bi li bilo bolje živjeti u neizvjesnosti ne znajući rezultate ili znati ih, bez obzira kakvi bi rezultati mogli biti. Važno je zapamtiti da svi mi reagiramo drugačije i da ne postoji 'normalna' reakcija. Kako bih mogao reagirati ukoliko rezultat pokaže da nosim promijenjeni gen? Za neke je osobe bolje znati rezultat, iako on i pokazuje da imaju promijenjeni gen, nego se nositi sa stresom i zebnjom uzrokovanih neznanjem. Za te osobe imati više 'informacija', bez obzira kakva ta informacija bila, može biti olakšanje. Neke osobe osjećaju olakšanje kad otkriju da su pod povećanim rizikom obolijevanja od odreĎene vrste raka koji se može liječiti. Osjećaju da je taj podatak koristan jer to znači da mogu učiniti sve što je moguće da povećaju svoju šansu za očuvanje zdravlja. Za ostale otkriti da su pod 'visokim rizikom' jednako je kao saznati da već boluju od raka. Jedino pitanje koje im je na pameti je: 'Kad točno će se to dogoditi meni?' Takva situacija može biti vrlo neugodna. Neke osobe dožive šok kad saznaju da imaju

8

promijenjeni gen. Mogu se osjećati osamljeni, uznemireni, ljuti ili posramljeni. Specijalist genetičar i ostali zdravstveni djelatnici, kao što su savjetnici i psiholozi, imaju iskustva u pomaganju osobama u tim situacijama i mogu biti dobar izvor potpore. Neke osobe takoĎer smatraju korisnim obratiti se udrugama oboljelih ili grupama za potporu. Te grupe mogu pružiti podatke o bolesti i kako je živjeti s njom, uključujući njihovo iskustvo s praktičnog i emocionalnog stajališta. One često mogu povezati oboljele i njihove obitelji s drugima koji su u sličnoj situaciji. Saznanje da imaju promijenjeni gen i da su ga možda naslijedila njihova djeca može osobama izazvati osjećaj krivnje i uznemirenosti zbog budućeg zdravlja njihove djece. MeĎutim, važno je zapamtiti da se geni naslijeĎuju nasumce i da imati promjenu u genu nije ničija krivnja. Kako bih mogao reagirati ukoliko rezultat pokaže da ne nosim promijenjeni gen? Za većinu ljudi spoznaja da ne posjeduju promijenjeni gen donosi osjećaj olakšanja. MeĎutim, nekima je teško priopćiti 'dobru vijest' svojim srodnicima. Pitaju se zašto su se oni 'izvukli' a ostali članovi obitelji nisu. Ponekad je teško prihvatiti da ste upravo vi imali sreću, a ostali nisu.

d) Rizik kod vaše djece Što rezultati testa znače za vašu djecu (i buduće potomstvo)? Rezultati vašega genetičkog testa neće samo vama pokazati rizik od obolijevanja od raka, već će takoĎer reći više i o riziku vaše djece. Ako rezultati vašeg testa pokažu da niste naslijedili promijenjeni gen pronaĎen u vašoj obitelji, vi niste pod povećanim rizikom od razvoja bolesti i vaša djeca ne mogu naslijediti rizik od vas.

9