Upload
landry
View
192
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRMEDE TEMEL İLKELER. Prof. Dr. Metin Özkan Memorial Ankara Hastanesi. Bu sunumla ilgili çıkar çatışmam bulunmamaktadır. P reoperati f Pulmoner Değerlendirme: Amaç. Hastanın mevcut pulmoner fonksiyonlarının değerlendirilmesi - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRMEDE TEMEL İLKELER
Prof. Dr. Metin ÖzkanMemorial Ankara Hastanesi
Preoperatif Pulmoner Değerlendirme: Amaç
Hastanın mevcut pulmoner fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Uygulanacak cerrahi girişimin oluşturacağı fizyolojik
değişikliklerin ve olası komplikasyonların etkilerinin
değerlendirilmesi
Bunlardan yola çıkılarak bir klinik risk profilinin oluşturulması
POPK’ı azaltmak için medikal durumun optimal düzeye
getirilmesi
Cerrahi Süresince ve Genel Anestezi Altında Pulmoner Patofizyoloji
Toraks ve Üst abdominal cerrahilerde:
◦FRK : %30 Azalır◦Vital Kapasite : %50-60 Azalır
Cerrahi Süresince ve Genel Anestezi Altında Pulmoner Patofizyoloji
Tidal volümün düşmesine bağlı solunum sayısı artar
Öksürüğün baskılanması ve mukosilier klirensde
bozulma:
◦ Hızlı yüzeysel solunum
◦ Anestetiklerin rezidüel etkileri
◦ Postoperatif narkotikler
Postoperatif pnömoni riskinde artma
Post Operatif Pulmoner Komplikasyonlar (POPK): Önemi
• POPK cerrahi sonrası en önemli morbidite ve mortalite nedeni (postoperatif ölümlerin ¼’ü)
• Hastanede yatış süresini 1-2
hafta uzatıyor
• Sıklık oranı %2-70’e kadar
değişiyor;
• Hasta seçimi,
• Cerrahinin türü,
• POPK tanımlaması
Genel KomplikasyonlarAtelektaziEnfeksiyonlar Bronşit PnömoniSolunum yetmezliği/hipoksemiPulmoner emboliGastrik aspirasyonAkut akciğer hasarı (ALI)/ARDSBronkospazmAltta yatan hastalığın alevlenmesiOSA
Toraks Cerrahisine spesifik
Sinir zedelenmeleri Frenik Rekürren laryngeal Plevral effüzyon Bronkoplevral fistül Ampiyem Postpnömonektomi
pulmoner ödem Sternal yara
enfeksiyonu ve açılması Postpnömonektomi
sendromu Pulmoner torsiyon
POPK’larla ilgili Faktörler
Arozullah AM,et al. Ann Intern Med 2001 Ann Surg 2000
50-59
< 50
60-69
70-79
> 80 Yaş
10 2 3 4 5 6 7
Postoperatif pnömoni (OR)
Hasta ile ilişkili faktörler: Yaş
KOAH varlığı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0)
Komplikasyon oranları %25-100
Preop. SFT ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir
(FEV1<%65: POPK >%50)
KOAH ciddi bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike olduğu bir SFT alt sınırı yok (rezeksiyon dışında)
Hasta ile ilişkili faktörler: KOAH
POPK olasılığı yüksek beklenmekle birlikte bu konuda veri yok
706 astımlı hasta; çeşitli genel cerrahi girişim; pulmoner komplikasyonlar:
Bronkospazm : %1.7
Solunum yetmezliği, : %0.1
Laringospazm : %0.3.
Ölüm yok
Warner DO, et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma.. Anesthesiology 1996; 85:460–467.
Kontrol altındaki hastalarda wheezing (-), PEF>%80 ek bir risk bulunmamakta
Perioperatif dönemde kısa süreli KS uygulaması
Hasta ile ilişkili faktörler: ASTIM
Koroner by pass uygulanan 200 hasta üzerinde yapılan çalışmada sigarayı 8 hafta
önce bırakanlarda POPK, sigara içmeye devam edenlere göre anlamlı düşük
(%14.5 vs. %57.1).
6 ay önce bırakanlarda komplikasyon oranları ise hiç içmeyenlerle aynı seviyede
saptanmış (%11.9’a %11.1).
Hasta ile ilişkili faktörler: SİGARA
Göğüs duvarında, diyafragmada ve karın bölgesinde yağ birikimi total respratuar kompliansı %60 azaltır.
Hasta supin pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik katlanır.
Azalmış komplians: solunum işinde artış; Dakika ventilasyonunda artış, Oksijen tüketiminde artış CO2 üretiminde artış
Hasta ile ilişkili faktörler: OBEZİTE
STOP-Bang scoring model . High risk of OSA = answering yes to 3 or more items . Adapted from Chung F, et al . Anesthesiology . 2008;108:812-21 .
S Snoring: Do you snore loudly (louder than talking or loud enough to be heard through closed doors)?
Y N
T Tired Do you often feel tired, fatigued or sleepy during the daytime?
Y N
O Observed Has anyone observed you stop breathing during your sleep?
Y N
P Blood pressure Do you have or are you being treated for high blood pressure?
Y N
B BMI BMI more than 35 kg/m2 Y N
A Age Age over 50 years Y N
N Neck circumference
Neck circumference greater than 40 cm
Y N
G Gender Male Y N
Hasta ile ilişkili faktörler: OSA
Preoperative evaluation of the patient of known or suspected obstructive sleep apnea in the anesthesia clinic. Can J Anesth.2010;57:849-65.
Hasta ile ilişkili faktörler: PULMONER HT
Hasta ile ilişkili faktörler: PULMONER HT
Malnutrisyon (albumin<3 g/dl, odds ratio=2.5) ◦ solunum işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye neden olur.
◦ Solunum kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve akciğer elastikiyetini azaltır.
Üre yüksekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK için
odds ratio=2.3.
Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000; 232:242
Hasta ile ilişkili faktörler: Metabolik Bozukluk
Arozullah AM,et al. Ann Intern Med 2001 Ann Surg 2000
CVA
Obezite
ASA ≥ 2
Kısmi bağımlı
Tam bağımlı (dependant)
10 2 3 4 5 6 7
Postoperatif pnömoni (OR)
Hasta ile ilişkili faktörler: Genel Sağlık
Preoperatif Risklerin “American Society of Preoperatif Risklerin “American Society of Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonuAnesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu
ASA Class
Sistemik bozukluk POPK (%)
Mortalite (%)
1 Cerrahi girişimin dışında sağlıklı 1.2 <0.03
2 Cerrahi gerektiren patolojinin veya diğer patolojilerin neden olduğu hafif-orta sistemik hastalık, tıbbi olarak iyi kontrol altında
5.4 0.2
3 Aktiviteyi sınırlayan ancak engellemeyen ciddi hastalık durumu
11.4 1.2
4 Hayatı tehdit eden ve ciddi kısıtlayıcı hastalık 10.9 8
5 Operasyonla veya operasyonsuz 24 saatten fazla yaşam beklentisi olmayan hasta
?? %34
6 Herhangi bir sınıfta acil cerrahi Artmış Artmış
Alkolik > 2 içki/gün/Son 2
hafta
IDDM
Steroid kullanımı
10 2 3 4 5 6 7
Postoperatif pnömoni
Postoperatif pnömoni ve solunum yetmezliği
Postoperatif pnömoni
Hasta ile ilişkili faktörler: İmmunite
Arozullah AM,et al. Ann Intern Med 2001 Ann Surg 2000
RİSK FAKTÖRLERİ PUAN
70 yaş üzeri 5
Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü 10
S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk 11
Anlamlı aort stenozu 3
Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler 7
Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk 7
İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi 3
Acil operasyon 4
Genel sağlık durumu bozukluğu 3
GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi
Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993
RİSK FAKTÖRLERİ PUAN
Obezite (vücut kitle indeksi >27 kg/m2) 1
Son 8 haftada sigara içimi 1
Son 5 gündür prodüktif öksürük 1
Son 5 gündür yaygın ronküsler 1
FEV1/FVC < %70 Acil operasyon 1
PaCO2 > 45 mmHg 1
Pulmoner Risk İndeksi
Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993
Goldman 1 : 0 - 5 puan
2 : 6 -12 puan
3 : 13 - 25 puan
4 : 26 - 53 puan
Pulmoner risk indeksi0 - 6 arası
Kardiyopulmoner risk indeks skoru( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 )
KPRİS 4 den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla < 2 düşük komplikasyon
Nöro-cerrahi
Vasküler
Boyun
Üst abdomen
AAA-tamiri
10 2 4 6 8 10 12
Postoperatif solunum yetmezliği (OR)
14 16
Torasik
Operasyonla ilişkili Faktörler: Operasyon Bölgesi
Arozullah AM,et al. Ann Intern Med 2001 Ann Surg 2000
Genel anestezi(torasik, Ab, Vasküler)
Operasyon süresi >3 sa.
10 2 3 4 5 6 7
Smetana GW, et al New Engl J Med 1999
Operasyonla ilişkili Faktörler: Anestezi ve Süre
Berg H, et al Acta Anaesthesiol Scand 1997
Incidence of residual NMB 26*, VS 5.3**
Komplikasyon insidansı
Operasyonla ilişkili Faktörler: Nöromusküler Blokaj
Kısa etkili
Uygun olmayan Postoperatif AnaljeziPO periyodda etkili ağrı kontrolü çok önemli. ◦ Ağrı; öksürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler.
İmmobilizasyonUzamış yatak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: ◦ FRC, supin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml azalır
Atelektazi◦ Kısa sürede kalkmak sekresyonların mobilizasyon ve
atılımını artırır◦ PO hareketsizlik derin venöz tromboz ve PTE için yüksek
risk
Postoperatif bakımla ilişkili Faktörler: