PREPARATION ECN

CONF FLASH INFECTIEUX

Claire Wintenberger – CCA - 2015

Infectieux

Discipline transversale

Différents organes

Pédiatrie

Grossesse

Santé publique

Hygiène, droit du patient (ILS)

Dossiers potentiels

Infectieux

Question d’infectieux dans dossier Ex : vaccins

LCA

Infectieux – Références pour ECN

Ouvrages pédagogiques CMIT

ECN.Pilly

Pilly

Recommandations

Site infectiologie.com

Calendrier vaccinal

Annuel (avril)

BEH Disponible sur Internet (rech google)

Infectieux – Items « clés »

Ce qui est fréquent, à apprendre « par cœur » ( si erreur : perte de points)

UE2-N°26. Prévention risque fœtaux

UE6-N°143. Vaccinations

Ce qui est grave (si erreur note « éliminatoire »)

UE6-N°148. Méningites + UE11.N°328. Choc

Gestion purpura fulminans

UE6-N°166. Paludisme + UE6-N°171. Voyage

Palu +++++

UE1-N°4. La sécurité du patient…

Item de définitions +++++

Infection liée aux soins

Elargit la notion d’infection nosocomiale

Infection nosocomiales = ni présente ni en incubation à l’admission dans 1 établissement de santé

48h après admission

30 jours pour ISO

1 an si matériel étranger

Précautions complémentaires d’hygiène

Contact (surfaces)

BMR (SAMR, BLSE, ERG, carbapénémase, C. diff…) + varicelle

Gouttelette (« grosses » particules infectantes)

Grippe, méningocoque, streptoA

Air (« petites » particules infectantes qui persistent dans l’air)

TB, rougeole, varicelle

UE2-N°26. Prévention risque fœtaux

Vaccins +++

Rubéole, VZV : pré-conceptionnels, CI pdt grossesse

VHB

Suivi standardisé grossesse (HAS)

pré-conceptionnel

Rubéole

VZV si pas d’ATCD

Toxo

Pdt grossesse

Rubéole : séro 1er trimestre, si neg :

Mensuel jusqu’à 20 SA + vaccination mère post-partum

Séroconversion suivi spé + écho +/- ITG

Toxo (NB règles d’hygiène) : séro 1er trimestre, si neg :

Mensuel jusqu’à 1 mois post-partum

Séroconversion suivi spé + ttt (spiramycine OU pyriméthamine-sulfadoxine) + dgc conta fœtale (PCR liq amniotique)

VIH : séro 1er trimestre, si + suivi spé, ttt ARV mère + nx-né, CI alaitement

Syphilis : séro 1er trimestre (+/- à 28 SA si FDR)

VHB : Ag HbS 6ème mois, si + sérovaccination nx-né

Strepto B : dépistage (PV) 34-38 SA si +, ATB accouchement

BU /mois à partir 4ème mois

Conseils hygiène : toxo, listeriose

UE2.N°27. Infection urinaire pdt grossesse

BU/mois

À partir M4

Ttt sytématique bactériurie asymptomatique

Puis surveillance ECBU/mois

UE6-N°142. Surveillance des maladies

infectieuses transmissibles

Question « méthodo » ou LCA +++

Définitions

Prévalence = nb de cas / pop à 1 moment donné

Incidence = nb de nouveaux cas / pop sur 1 période donnée

Taux d’attaque = nb de nouveaux cas / pop exposée au risque sur 1 période donnée = taux d’incidence cumulée

Se / Spé / VPP / VPN

Ne pas oublier : DO

Signalement : urgent, alerte (TIAC, légionellose, listeriose, TB,

rougeole, Chik et dengue, palu autochtone ou DOM, typhoïde, VHA, IIMéningo…)

Notification : épidémio (VHB aiguë, VIH, SIDA)

UE6-N°143. Vaccinations

Calendrier vaccinal ++++

CI vaccins

Allergie à l’un des constituants

Vaccins vivants (BCG, ROR, fièvre jaune, VZV)

Immunodéprimés

Femmes enceintes

UE6-N°144. Fièvre aiguë

Critères de gravité ? hospit urg

Signes cliniques

Sepsis grave, choc septique : défaillances organes

Signes neuro, sd méningé

Purpura fulminans

DHBN

Colique néphrétique fébrile

Sd péritonéal fébrile

Terrain

Ages extrêmes

Immunodéprimés

Pathologie chronique à risque de décompensation

(Retour voyage zone d’endémie palustre)

Définitions

SRIS

Sepsis = SRIS + foyer infectieux

Sepsis grave = sepsis + au moins 1 défaillance d’org

Choc septique = sepsis grave + hypoTA ne répondant pas au remplissage

PAS d’ATB systématique (origine virale ++)

Ttt symptomatique =

Paracétamol seulement si

mvse tolérance

PAS d’AINS !!!!!

UE6-N°145. Inf naso-sinusiennes

PAS d’ATB systématique !!!!

Ttt symptomatique

Rhinite, rhinopharyngite

Sinusite maxillaire aiguë : rééval à 48h

ATB

Sinusite maxillaire aiguë non résolutive à 48h : Amox

Sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales : Amox + Ac Clav

Ethmoïdite aiguë (enfants)

URGENCE médico +/- chir

Formes pré-septales

Exam ophtalmo +/- écho

PEC ambulatoire avec rééval H48

Amox + ac clav

Formes rétro-septales (exophtalmie, paralysie OM, baisse AV)

Risques complications neuro + ophtalmo

TDM

Hospit urg, ATB IV C3G + fosfo (SAMS)

UE6-Angines

Formes cliniques / étiologies

Érythémateuse ou érythémato-pultacée

Virale ++

Strepto A

Pseudo-membraneuse

MNI

Diphtérie : DO, urgence +++

Vésiculeuse

Herpangine (coxsackie)

HSV (gingivo-stomatite)

Ulcéro-nécrotique

Angine de Vincent (fusobacterium + spirochète)

Chancre syphilitique

LAM, agra NFS !!

Cancer ORL

TDR : enfant > 3 ans, adultes avec

score Mac Isaac > ou = 2 TDR + Amox

UE6-N°147. Otites

OMA purulente = fièvre +/- otalgie + signes inflammatoires tympan avec épanchement rétrotympanique

Doit être différenciée

OMA congestive = pas d’épanchement

Otite externe = atteinte cutunée CAE

Otite séro-muqueuse = épanchement rétrotympanique sans inflammation

Pneumocoque ++, H. influenzae, M catarrhalis

ATB

Systématique si < 2 ans, peut être retardée si > 2 ans

Amoxicilline

Savoir évoquer otite moyenne chronique cholestéatomateuse (cf ORL)

UE6-N°148. Méningite, méningoencéphalites Clinique Etiologies CAT Dgc +

Méningite Sd méningé

fébrile

Méningocoque

Pneumocoque

Virale (entérovirus)

TB, listériose

NPO : pour méningo : DO,

prophylaxie contacts

Vaccins : méningo, pneumo,

BCG, Hib

Hospit urgente

1) PL sauf tbles coag ou indic TDM

(coma (G<11), convulsions, signes

focalisation)

2) ATB C3G +/- Amox (Listeriose)

+ corticoïdes (pneumocoque,

méningo adulte, Hib enfants)

SI PL différée : débuter ATB après

hémocs

PL :

-Hyperprot

-Hypoglc

-Lactates

-GB : PNN ? Ly ?

-Direct : CGP = pneumo, CGN

= méningo, BGP = listeria

-Cultures

-PCR ou Ag pneumo/méningo

possibles si ATB avt PL

-PCR enterovirus à discuter

Purpura fulminans Purpura fébrile

nécrotique /

extensif

Sd méningé peut

être absent

Méningococcémie

(pneumocoque)

URGENCE ++++

1) ATB C3G parentérale

2) Transfert SAMU pour réa,

remplissage

Précautions contact + goutellettes

NPO : DO, prophylaxie contacts

RIEN ne doit retarder ATB

PL CI (tbles coag), peut être

faite secondairement

Hémocs, plvts lésions

purpuriques (cultures + PCR)

Méningo-

encéphalite

Sd confusionnel

ou signe neuro

fébrile

HSV ++

Listeria (rhombencéphalite)

Autres…

Hospit urgente centre spécialisé

1) Imagerie cérébrale

2) PL

3) ATB (couvrant pyogènes +

listeria) + aciclovir IV

PL avec PCR HSV

IRM

EEG

Abcès cérébraux Signe neuro focal

+ fièvre

Pyogènes (dents, sinus)

Listeria

Évoquer EI, VIH (toxo)

Hospit urgente centre spécialisé

(neurochir)

Imagerie c, hémocs, ponction voire

évacuation neurochir (PAS de PL)

Imagerie + Plvt neurochir (avis

spé ++)

UE6-N°149. Endocardite infectieuse

Dgc : critères de Dukes modifiés

Hémocultures

ETT/ETO

Signes indirects

Complications emboliques

Y penser dès que 2 foyers infectieux à distance

Complications immunologiques

Pathogènes

S. aureus – Peau

Streptocoques

Oraux

Digestifs

Entérocoques : dig

HACEK, fièvre Q…

Ttt :

Médical : ATB IV, fortes doses, bactéricide, prolongée, (synergie)

But : stérilisation végétation

Staph = Péni M + gento

Strepto = Péni A ou C3G +(-) genta

Entérocoque : Péni A + genta

Chir (remplacement valvulaire) : indications

Mécaniques : insfce cardiaque

Infection non maîtrisée

Prévention risque embolique

UE6-N°150. Surv porteurs valves et

prothèses vasculaires

Infections liées aux soins

Risque germes résistants

Biofilm difficultés de ttt

Prévention du risque infectieux

Pré-op

Péri-op

À distance : antibioprophylaxie gestes à risque, ttt précoce infections bactériennes

Dgc : hémocs +++

UE6-N°151. Infections bronchopulmonaires

communautaires

Dgc Etiologie Critères hospit Ttt

Bronchiolite Clinique, épidémies

hivernales

VRS ++ Terrain : préma, âge < 6 sem,

patho pulm ou cardiaque, social

Clinique : AEG, cyanose, polypnée,

sat < 94%, tbles dig

Symptomatique +/-

kiné

Pneumonie AC Clinique + radio Inconnu > 50%

Pneumocoque,

« atypiques »

(légionelle,

mycoplasme,

chlamydia), virus

CRB65 (Confusion, FR > 30/min, Blood

pressure S<90, D <60, âge > 65 ans)

Fine

Terrain

ATB proba

-Susp pneumocoque :

Amoxicilline

-Susp atypique :

macrolide

-Âgé : Amox + ac

clav

-Rééval H48 ++

Bronchite aiguë Clinique virus NON symptomatique

Décompensation

BPCO

Clinique Bactérienne

<25%

Terrain ++, majoration franche

dyspnée

Selon gravité BPCO

sous-jacente

UE6-N°152. Inf cut-muqueuses et des

phanères, bactériennes et mycosiques

Bactériennes

S. pyogenes et S. aureus

Impetigo

Épiderme

S. pyogenes > S. aureus

Ttt local ++

Éviction scolaire

Folliculite/furoncle

Follicule pilo-sébacé

Furoncle = nécrose

S. aureus

Ttt local, hygiène

Erysipèle

Dermo-hypodermite (signes généraux)

S. pyogenes

Amoxicilline

Récidive, facteurs favorisants, porte entrée

DHBN

Nécrose derme +/- fasciite

S. pyogenes + plurimicrobien (Inf Invasive Strepto A)

Urgence médico-chirurgicale, REA

Mycoses (cf cours dermato)

Intertrigo

Candida sp ou dermatophytes

Dgc clinique

Plvt seulement si échec ttt

Ttt : dérivé azolé topique

Teignes

Plvt pour identification ++

Enquête épidémio, éviction

Ttt

Général : Griseofulvine ou Kétoconazole

Local : azolés

UE6-N°153. Infections ostéo-articulaires

Grands principes

Aiguës < 1 mois

Inoculation directe ou hématogène (rech EI)

Si matériel : lavage peut suffire

Chroniques > 1 mois

Inoculation directe, germes peu pathogènes

Biofilm

Si matériel : chgt matériel

PEC multidisciplinaire – Centres de références

Infectiologue

Radiologues, méd nucléaire : dgc + et ponctions

Chirurgiens : biopsies + lavage, chgt matériel…

Rééducateurs

ATB

Adaptés : DOCUMENTATION +++

Prolongés : 6 à 12 semaines

Bactéricides, association le plus souvent

Diffusion osseuse

Différents types d’infections

Arthrite

Ostéomyélite

Enfants ++

Hématogène

Inf sur prothèse

NPO : Infection liée aux soins

Ostéite

Spondylodiscite

Documentation :

hémocs

ou biopsie radio-guidée

ou biopsie chir

Ttt med le plus souvent suffisant

NPO : recherche signes compression neuro urg neuroChir

UE6-N°154. Septicémie/bactériémie/fongémie

Connaître : critères gravité sepsis

Différencier

Bactériémie secondaire à infection d’organe

PEC de l’infection peu modifiée

Bactériémie liée à infection endovasculaire

Bactériémie soutenue : contrôle négativation hémocs

Porte entrée ?

Cathéter ??

Peau, urines, dig (selon germe)

EI ? ETT

Localisations secondaires ?

Os, arti ++

Neuro

Pulm si EI cœur droit ou thrombose KT

ATB : probabiliste (dès réalisation hémocs), bactéricide, parentérale (svt en assoc)

Bactériémie à S. aureus

Porte entrée cutanée

ETT/ETO systématique

Fongémie

Patients à risque (hémato, réa, nutrition parentérale, ATB…)

ETT/ETO + FO systématique

UE6-N°155. Tuberculose

Epidémio

FDR

VIH ou Idépression

Précarité

Migrant pays forte endémie

Risque résistance : pays de l’Europe de l’Est

Dgc

PIT (à ne rechercher que si indic ttt : enfants, enquête autour d’1 cas, avant Idépression, VIH, soignants)

Absence de symptôme

ET IDR ou IGRA +

TB maladie

Signes généraux + spécifique organe (poum > plèvre, ADP, urines, ostéo-arti…)

Microbio

Ex direct : BAAR

Cultures + ATBgr : long !!! (4-6 sem)

PCR

Améliore peu Se

Rapidité ++ identification BAAR + rech résistances

Ana-path : granulome épithéloïde giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

Ttt TB maladie (en abs de résistance)

Quadri-thérapie 2 mois + bi-ther 4 mois

1 prise quotidienne

Rifampicine + Isoniazide 6 mois / + Pyrazinamide + Ethambutol 2 mois

Surveillance

Efficacité : clinique + BK crachats + imagerie

Tolérance : transa, ac urique (Pyrazinamide), neuropath périph (Izoniazide : ajout vitB6 si dénutrition), exam vision cl (Etambutol)

Risque interactions med (Rifampicine)

Observance : coloration orangée urines, CLAT, suivi med

Ttt PIT = Rif + Izo 3 mois ou Izo 9 mois

NPO :

DO

Enquête autour d’un cas (CLAT)

ALD 100%, ttt gratuit au CLAT

5%

(2,5%

1ère

année)

UE6-N°156. Tétanos

UE6-N°157. Infections urinaires

Dgc

BU

Bonne VPN pour IU féminines

Suffisante pour cystites simples

Bonne VPP pour IU masculines

ECBU : seuils

Leucocyturie : 104

Bactéries : 103

Terminologie

IU féminines

Simples

À risque de complication

Cystite / PNA

PNA avec critère de gravité

IU masculines

Avec/ sans critère de gravité

Colonisation urinaire

PAS d’ATB

SAUF cas particuliers (femme enceinte, geste sur voies urinaires)

Sur SAD

Dgc clinique difficile

Fréquence des colonisations (100% à 1 mois)

Cystite

Simple

BU

ATB proba : Fosfo-Trometamol

À risque de complication

ECBU

ATB adaptée

Récidivantes > 4/an

Rech + correction FDR

Mesures hygiéno-diet, ttt non ATB

+/- ATB prophylaxie

PNA

Hospit si : +/- FDR complication, signes de gravité

ECBU + écho ou uroTDM si grave

ATB proba : selon écologie locale + ATCD prise ATB (FQ)

C3G ou FQ

Adaptation ATBgr ++

Ajout aminoside si signe de gravité

IU masculine

PEC initiale idem PNA

ATB relais : privilégier diffusion prostatique (FQ ou Cotrimoxazole)

UE6-N°158. IST

Gonococcie et chlamydiose

Urétrite, cervicite, (pharyngite, salpingites)

Souvent assoc on traite les 2 à chaque fois

Dgc : sur 1er jet urines / PV

Gonocoque : bactério + PCR

Chlamydia trachomatis : PCR

Ttt : monodose, dès dgc clinique, à la même cslt, sans attendre résultats

Ceftriaxone IM

Azithromycine

Syphilis

Clinique

Primaire : chancre

Secondaire : éruption cut

Tertiaire : gommes

Neurosyphilis

Récente (<1 an), tardive (> 1 an)

Dgc : VDRL + TPHA

ATB

Récente : 1 inj de Benzathine Pénicilline

Tardive : 3 inj à 1 sem d’intervalle de Benzathine Pénicilline

Neuro : Péni G (ou Ceftriaxone) 14 j

HPV

Condylomes / cancers viro induits

Col utérus, vulve

Marge anale

Prévention : VACCIN adolescentes

FCV, examen proctologique

NPO :

Dépistage autres IST : VIH, VHB, syphilis,

gonocoque, chlamydia…

Dépistage partenaires +++

Rapports sexuels protégés

UE6-N°159. Coqueluche

Clinique :

Formes typiques nourrissons

Quintes paroxystiques,

Toux émétisantes

Parfois GRAVE

Toux chronique chez adultes

Dgc : PCR cas index / cas contacts (3 semaines)

Ttt

Macrolides : réduit portage et contagiosité

Isolement (goutelettes), éviction scolaire : 5 jours après début ttt

ATB prophylaxie pour contacts non à jour des vaccinations

Vaccin

Primo-vaccination enfance : M2, M4

Rappels

M11, 6 ans

1 chez adulte (stratégie cocooning ++)

NB : pas de DO mais notification cas groupés à l’ARS

UE6-N°160. Exanthèmes fébriles de

l’enfant

Étiologies virales > bact > infl ( Contage ?)

Rougeole

Vaccin ++

Dgc clinique

Catarrhe oculonasal, facies bouffi, exanthème maculo-papuleux avec intervalles de peau saine, évolution descendante

Confirmé par séro ou PCR

DO ++, éviction scolaire

Vaccination des cas contacts non vaccinés

Femmes enceintes : CI vaccin (vivant), Ig IV

Rubéole

Vaccin ++

Éruption fugace, fièvre peu élevée

Mégalérythème épidémique

Parvovirus B19

Exanthème en carte de géographie, peu de fièvre

Exanthème subit (roséole)

HHV6

Fièvre PUIS éruption fugace

MNI

EBV

Exanthème rare hors prise d’amoxicilline

Scarlatine

Strepto A

Fièvre, angine, éruption sans intervalle de peau saine, enanthème (langue framboisée), désquamation

Dgc clinique + TDR

ATB (cf angine) : Amox

Evictiion scolaire + ATBprophylaxie sujets contacts

Risque complications post-strepto

RAA

Glomérulonéphrite.

Sd de Kawasaki - URGENT

Vascularite fébrile

Fièvre > 7j, exanthème, enanthème (langue framboisée), conjonctivite, oedemes extrémités avec érythème paumes + plantes, ADP cervicales

Sd infl + PNN et plqts

Rech anévrisme coronaire, myocardite, péricardite

Ttt : IgIV

UE6-N°161. Oreillons

Vaccin

Parotidite bilatérale

Complications

Orchite atrophie testiculaire (50%), stérilité (rare)

Méningite lymphocytaire

Encéphalite (1%)

Pancréatite

Ovarite, mastites (rares)

UE6-N°162. Grippe

Vaccin saisonnier

Dgc

Clinique : fièvre, céphalées, myalgies

Rarement confirmation par PCR sur plvt nasal

Complications

Surinfections ORL ou pulm (S. aureus, pneumocoque)

Pneumonie grippale

Gpes à risque

Nourrissons

> 65 ans

Grossesse

Insfce cardiaque, respi, rénale ; diabète, I Dépression cellulaire, drépanocytose…

Antiviraux

Si grippe grave ou gpe à risque de complication

Traitement ou prophylaxie

Oseltamivir (zanamivir)

Précautions goutellettes

UE6-N°163. Hépatites virales

Transmission Aiguë Chronique Dgc Ttt Prévention

VHA Oro-fécale Oui

Fulminante

5/1000

Non Sérologie IgM / IgG symptomatique Vaccin

Hygiène

VHB Parentérale, sexuelle,

materno-foetale

Oui

Fulminante 1%

Oui Sérologie

AgHbS : hépatite chronique si

> 6 mois

Ac antiHbS : vaccin si isolé,

« guérison » si Ac antiHbC +

Ac antiHbC : « contact » avec

virus

PCR VHB pour suivi

Antiviraux à vie

Selon atteinte

hépatique

Vaccin

Séro-vaccination

nx-né

Prévention IST

VHC Parentérale (sexuelle si

sang, trauma)

Oui

(fulminante rare)

Oui

Atteintes

extra-

hépatiques

Sérologie : contact avec

virus ?

RT-PCR VHC : forme

chronique ?

Antiviraux directs

(coût ++)

(PegINF + Riba)

Selon atteinte

hépatique

Prévention risque

transmission UIDV

VH Delta Parentérale (sexuelle,

maternofoetale)

Oui

(augmente risque

fulminante)

Oui Coinfection VHB

Sérologie + RT-PCR

Ribavirine peu

efficace

Prévention VHB

Dgc à évoquer si

aggravation

hépatite B

VHE Oro-fécale

(interhumaine ou

zoonose)

Oui

(fulminante femme

enceinte)

Signes extra-

hépatiques

(oui chez ID

cellulaire)

(sérologie)

RT-PCR selles, sang

Symptomatique

Ribavirine

Hygiène

Alimentation

VIH

UE6-N°164. Infections à herpès virus

Herpès virus

Primo-infection / récurrences

HHV1, HHV2 herpès cut-muqueux

Lésions vésiculeuses prurigineuses

Bouche (gingivo-stomatite)

OGE

Ttt antiviral (Valaciclovir)

Primo-inf

Récurrence si très symptomatiques

« préventif » si > 6 récurrences/an

Complications

Femme enceinte risque herpes néonatal

Atopique pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg (Aciclovir IV +/- ATB)

VZV varicelle, zona

Varicelle

Éruption vésiculeuse cutanéo-muqueuse, atteinte cuir chevelu, respect paumes + plantes. Prurit ++

Complications

Enfants et AINS : Sd de Reye

Surinfections (S aureus, strepto)

Formes viscérales (adultes) : pneumonie, hépatite

Vaccin (vivant) : si séro neg à l’adolescence

Isolement contact + air

Zona

Éruption vésiculeuse, distribution métamérique

ID zona multi-métamériques

Complication : douleurs post-zoostériennes

Valaciclovir pour diminuer douleurs post-zoostériennes

UE6-N°165. Infection VIH

Transmission

Sexuelle (HSH)

Parentérale (UDIV)

Maternofoetale

Dépistage syst grossesse

Séro VIH

Grossesse

Groupe à risque

Suspicion primo-inf

Suspicion SIDA

Annonce dgc ++

NPO : dépistage partenaire, dépistage IST, notification obligatoire VIH et SIDA

Ttt : ARV

Tri-thérapie : 2 INTI + 1 autre (IP, inh intégrase, INNTI)

Indication : tjs

Suivi +++

Efficacité : CV, CD4

Tolérance : clinique + bio

Observance +++

Séro ELISA combinée

(AgP24) – WB +/-

RT-PCR

Symptomatique > 50%

Fièvre, céphalées, éruption

cut-muq, signes dig, neuro,

sd mononucléosique

Séro ELISA combinée

(Ac) + WB (confirmation

+ VIH1/2)

RT-PCR, CD4 (suivi)

Asymptomatique +/- PNP, candidose

récidivante

Séro ELISA combinée

(Ac) + WB (confirmation

+ VIH1/2)

RT-PCR, CD4 (suivi)

Infections

opportunistes (pneumocystose,

toxoplamose, CMV, TB,

mycobactéries…),

cancers viro-induits,

hémopathies

UE6-N°166. Paludisme

Toute fièvre au retour de voyage en zone impaludé =

PALUDISME jusqu’à preuve du contraire

Recherche palu (frottis sanguin + goutte épaisse ou QBC)

Critères de gravité - neuro : coma, tbles cs, convulsions répétées

- respiratoires

- cardiocirculatoires

- hémorragie

- Ictère ou bili > 50 micromol/L

- hémoglobinurie macro

- anémie < 70g/l

- hypoglc < 2,2 mmol/L

- acidose plasmatique : HCO3- < 15 mmol/L ou

pH < 7,35

- Hyperlactatémie > N

- parasitémie > 4%

- insfce rénale : créat > 265 mmol/L ou urée >

17 mmol/L et oligurie < 400mL/12h

Critères de PEC ambulatoire

Prévention - Lutte anti-vectorielle (anophèle)

- Chimioprophylaxie adaptée au risque de chloroquinoR

UE6-N°167. Gale et pédiculose

Gale

Dgc :

Prurit collectif ou familial, recrudescence nocturne, espaces interdigitaux, poignets, ombilic, ceinture, face int cuisses

Sillons épidermiques, vésicules perlées, nodules scabieux + lésions de grattage

Parasitologique : dermoscope ou plvt lésions grattage

Ttt :

Benzoate de benzyle ou Ivermectine

Tous les membres de la famille ou de la collectivité

Ttt du linge

Eviction du patient : 3j après ttt

Pédiculose

Prurit ++

Poux du corps

Lentes et poux sur les vêtements

Vecteurs pathologies inf (typhus)

Gale ?

Douche avec savon, pyréthrinoïdes, linge

Poux du cuir chevelu

Lentes + poux dans les cheveux

Pas vecteurs

Malathion, ttt physique (lotion + peignage), linge

Phtirose pubienne

Lentes + poux base du poil

IST autres IST ?

Pyréthrinoïdes, ttt partenaires

Prévention : hygiène ++

UE6-N°168. Parasitoses digestives

Taeniasis

Viande contaminée, rare en Fr

Asymptomatique ou tbles dig

HyperEo

Anneaux / œufs dans EPS

Albendazole

Ascaridiose

Péril fécal, rare en Fr

Phase invasion

Urtcaire, sd löffler possible,

HyperEo

Séro (EPS neg)

Phase état

+/- tbles dig, possibles complications méca

EPS : œufs +/- vers adultes

Albendazole

Oxyuriose

Cosmopolite

Prurit anal vespéral

Scotch test (œufs), vers adultes à l’œil nu

Albendazole patient + entourage, à renouveler

Giardiose

Péril fécal

Cosmopolite

Dyspepsie, diarrhées chroniques

EPS 3 jours, au laboratoire : formes végétatives mobiles ou kystiques +/- biopsies jéjunales si malnutrition

Metronidazole patient + contacts

Amibiase

Péril fécal

Cosmopolite, retour voyage

Amoebose colique

Diarrhées (sub)-aiguës +/- sd dysentérique

Pas de fièvre

EPS

Metronidazole + Tiliquinol

Amoebose hépatique

Hépatalgies fébriles

Hyperleuco PNN

Abcès hépatique (écho ou TDM)

Sérologie +/- ponction si doute dgc (pus chocolat stérile)

Metronidazole + Tiliquinol

UE6-N°169. Zoonoses

Fièvre Q (C. burnetii)

Forme aiguë (fièvre +/- PNP)

Forme chronique : EI à hémocs neg, atteintes vasculaires

Contact avec bétail (mise à bas)

Dgc : sérologie (+/- PCR)

Aiguë : Ac phase 1 et 2

Chronique : persistance Ac phase 1

Ttt : Cyclines +/- Hydroxychloroquine

Surveillance séro après F. Q aigüe ( F. Q chronique ?)

Pasteurellose

Arthrite aiguë post-morsure (chat ++)

Amox + ac clav +/- lavage chir

Échinicoccose

Lésions kystiques hépatiques +/- pulm

NE PAS PONCTIONNER hors ttt

Dgc sérologique

Ttt chir si possible, anti-parasitaire (Albendazole) prolongé

Kyste hydatique / echinocchocose alvéolaire

Toxoplasmose

Contamination orale (fèces chats)

Primo-inf :

sd mononucléosique, pauci-symptomatique

Dgc : séroconversion

Réactivation ID (SIDA, greffe…)

dgc : faisceau argument +/- PCR

Pb : primo-inf femme enceinte (cf item spé)

Maladie de Lyme

Inoculation : morsure de tique

Primaire

Érythème chronique migrant

Dgc clinique

Amoxicilline

Secondaire : arti, neuro, cut, cardiaque…

Dgc : sérologique (ELISA + WB)

Ttt : Ceftriaxone (neuro) ou Doxycycline ou Amox

Tertiaire : peau (acrodermatite chronique atrophiante,

lymphocytome cutané bénin), arti, neuro

Dgc : sérologique (ELISA + WB)

Ttt : Ceftriaxone ou Doxycycline

Attention : interprétation séro Lyme +

Tularémie

Lièvre, rongeurs (contact avec os)

Bioterrorisme

Clinique dépends de la voie d’inoculation (peau, fièvre, poumon…)

Dgc : sérologie

Ttt : FQ ou doxycycline

Rickettsioses

Y penser devant fièvre prolongée +/- signes cutanés (escarre d’inoculation, éruption)

Retour de voyage

Dgc sérologique

Leishmaniose

Patho inoculation (phlébotomes)

Formes cutanées :

Bouton d’Orient

Formes viscérales :

Pancytopénie myélo

Brucellose

Éradication en Fr

À évoquer si fièvre chronique

Dgc sérologie

UE6-N°170. Pathologies infectieuses

chez les migrants

2 problématiques

Pays d’origine pathologies d’importation

Conseil au voyageur si retour au pays

Origine géographique ?

Conditions socio-éco en France pathologies liées à la précarité,

Pb d’accès aux soins

Maladies infectieuses plus fréquentes

VIH

VHB

TB

+ risque palu d’importation si retour au pays

Mise à jour vaccins ++

UE6-N°171. Voyage

Conseils avant le départ

Consultation dédiée

Selon destination, type de voyage, durée, saison… + terrain voyageur

Conseils hygiéno-diététiques

Protection anti-vectorielle

Vaccinations (calendrier vaccinal + vaccins du voyageur)

Chimioprophylaxie anti-palustre

+ « trousse à pharmacie », assurance rappatriement…

NPO : fièvre jaune = vaccin vivant CI si ID ou grossesse

Pathologies du retour : PALU

Importance délais incubation

Fièvre : PALU +++

Dengue, arbovirose (<7j)

Typhoïde (7 à 14j)

Amibiase hépatique…

Diarrhées : PALU

Si fièvre : Shigellose, campylobacter : coprocultures

Abs de fièvre : parasites (amibes, giardiose, bilharziose plus rare) : EPS

Lésions cutanées

Pyodermites S. aureus ou S. pyogenes

Éruption : primo-VIH, rickettsiose (escarre inoculation)

Selon type lésion élémentaire : leishmaniose, myase, larva migrans…

NPO : causes cosmopolites +++

Infections urinaires, autres…

UE6-N°172. Diarrhées infectieuses

Clinique

Sd dysentérique : diarrhées glairo-sanglantes

Sd cholériforme : diarrhées acqueuses

Fièvre ?

Gravité

Déshydratation ?

réhydratation (SRO) ++

Sepsis ?

Étiologies

Virales : GEA

Bactériennes : E. coli, shigelles, salmonelles, S. aureus (TIAC)…

Parasitaires

+ causes non infectieuses !!!

Bilan étiologique (copro +/- EPS) : pas systématique, seulement SI

Signes de gravité

Sd dysentérique

TIAC

Retour voyage

Immunodépression

ATB (FQ ou Azithromycine) seulement SI

Diarrhées aiguës fébriles

Sd cholériforme sévère

UE6-N°173. Prescription et surveillance

des anti-infectieux Antibiotiques : BON USAGE

Échelle individuelle / collective

Bénéfice

ttt infection bactérienne

Notion de « spectre » anti-bactérien

Risques

Effets indésirables

Sélection bactéries résistantes (écologie) concept d’épargne ATB (notamment FQ, pénèmes)

ATB probabiliste : choix selon

Infection présumée et diffusion ATB

Germe suspecté

Terrain

Gravité

Écologie patient / locale

Adaptation secondaire

Réévaluation systématique à 48-72h

Principales classes

Béta-lactamines : pénicillines, céphalosporines, pénèmes

Macrolides

Lincosamide

Aminosides

Sulfamides (cotrimoxazole)

Quinolone

Glycopeptides

Antiviraux

Herpes virus

Aciclovir / valaciclovir

Ganciclovir / valganciclovir

CMV

Toxicité hémato

Cidofovir

CMV

Toxicité néphro

Grippe

Oseltamivir (Zanamicvir)

ARV : 2 INTI + 1 autre

INTI : lamivudine, abacavir (risque allergie, HLA B57), ténofovir (toxicité rénale)

INNTI : +/- tbles psy

IP/r : interactions med, tbles dig

Inh intégrase

(inh CCR5, inhibiteur d’entrée)

Anti-parasitaires

Palu : cf item spécifique

Protozoaires dig : metronidazole

Helminthes : albendazole

Antifongiques

Topiques

Systémiques

Azolés : fluconazole, voriconazole

Echinoccandines

Polyène : Amphotéricine B liposomale

UE6-N°174. Risques émergents, bioterrorisme, maladies

hautement transmissibles

Infection dont l’incidence chez les humains a augmentée au cours des 2 dernières décennies ou dont le risque d’augmentation de l’incidence est vraisemblable dans un futur proche

Veille épidémio nationale / internationale

Surveillance syndromique

Dgc rapide alerte efficacité dispositif

Plans de préparation gouvernementaux

Organisation multidisciplaire

Organisation territoriales, centres référents

PEC des malades suspects

Procédures standardisées

Mesures individuelles et collectives

Dépister

Protéger

PEC

Alerter

Orienter

UE6-N°175. TIAC

TIAC

Définition

Au moins 2 cas

1 même symptomatologie (digestive)

1 même origine alimentaire

Étiologies principales

Salmonelles mineures

S. aureus (toxine, rapidité sp après ingestion)

C. perfringens

Déclaration obligatoire ARS

Enquête

Épidémiologique

Description épidémie

Vérification hypothèse : enquête Cas/témoin ou expo/non expo

Microbiologique

Patient(s) : copro systématiques

Source(s) potentielles

Sanitaire

Aliments

Chaine alimentaire

Déterminer actions à mener

Rédiger 1 rapport

UE7-N°186. Fièvre prolongée

T° > 38°c (38°3 le soir) + durée > 3 semaines

Etiologies

Infectieuses : 40%

EI

TB

Bactéries intra-cellulaires (fièvre Q)

CMV, EBV, VIH

Néoplasiques : 20%

Inflammatoires : 10%

Autres : 10-20%

Iatrogène ++

MTEV

Endocriniennes

Pathomimie

Interrogatoire + examen clinique +++

Ex paracliniques orientés

NFS CRP hémocultures séro VIH EBV CMV +/- fièvre Q, TSH

TDM TAP +/- ETT/ETO

UE7-N°187. Fièvre chez un patient

immunodéprimé

Différents types d’immunosuppression

différents risques d’infections

Immunité innée (PNN)

bactéries pyogènes, infections fongiques (aspergillose)

Immunité cellulaire (LyT)

pneumocystose, cryptococcose, bactéries intracellulaires (mycobactéries), toxoplasmose, virus (herpes)

Immunité humorale (hypogammaglobulinémie / asplénisme)

pneumocoque ++, H. influenzae, méningocoque

Déficit complément méningocoque

NPO : risques spécifiques (anti-TNF alpha et TB ; anti-CD20 et réactivation VHB)

Risque variable selon durée ID

Infections opportunistes / infections communes

Difficultés dgc : pauci-symptomatique

Fièvre ++

Urgence thérapeutique : agra ++

PEC

Ttt anti-infectieux urgent

Correction déficit si possible

Agranulocytose fébrile

PNN < 0,5 G/L

PEC URGENTE ++

ATB urgente après bilan étiologique minimal ne devant pas retarder la PEC (hémocs + ECBU)

Agra courte durée < 7j (Kc solide)

PEC ambulatoire possible SI…

Amox ac clav + Ciprofloxacine

Agra prolongée

Hospit ++

Bétalactamine large spectre anti- P. aeruginosa IV (Pip+Tazo ou Cefepime ou Ceftazidime)

Prévention

Vaccins : attention CI vaccins vivants si ID

IgIV

Règles hygiéno-diététiques

Chimioprophylaxie selon ID

Cotrimoxazole chez VIH

Oracilline chez aspléniques

Antifongiques chez certains patients agra

Surveillances systématiques

UE7-N°202. Epanchement pleural

Ponction pleurale

Biochimie (protéines ++)

Cytologie

Bactériologie classique + mycobactéries

Biopsie rarement indiquée

TB

Néoplasies

Transsudat : non infectieux

(< 5000 cellules/mm3)

< 20 à 30g/L prot

Exsudat : réaction inflammatoire, potentiellement infectieuse

> 30 g/L prot

Pleurésies infectieuses

Parapneumonique

Purulente : strepto (dont pneumocoque), anaérobies, staph

TB (biopsie ++)

UE7-N°213. Sd mononucléosique

Dgc = NFS

> 50% de cellules mononuclées (Ly + mono) = inversion de formule

ET > 10% Ly activés

ATTENTION : dgc différentiel = LA (blastes)

Étiologies

MNI ++ MNI test, séro EBV

Primo-inf CMV

Primo-inf toxo

Primo-inf VIH séro ELISA 4ème génération ou RT-PCR

Sérologies (séroconversion)

UE7-N°214. Eosinophilie

PNEo > 0,5 G/L sur 2 plvts

Chronique si > 6 mois

Causes

Infectieuses : parasitaires

Helminthes

Invasion tissulaire

Causes non infectieuses

Allergique

Iatrogène (immuno-allergique)

Hémopathie maligne, cancer

Vascularites, maladies de système

Démarche dgc

Interrogatoire +++

Séjours en zone tropicale (même ancien) +++

Exam clinique + paraclinique orientés

EPS 3j de suite

Séro parasitaires

Possibilité ttt anti-parasitaire d’épreuve : Albendazole + Ivermectine

UE7-N°216. ADP superficielle

Pyogènes (ponction : pus)

Pathologie d’inoculation

Maladie des griffes du chat (sérologie bartonelle)

Syphilis (sérologie)

Tuberculose, mycobactéries atypiques (biopsie)

Causes non infectieuses (biopsie)

Cancer solide ++

Mal. Hodgkin, (LMNH)

EBV, CMV, VIH

Toxoplasmose

Mycobactéries (biopsies)

Sérologies EBV, CMV, toxo, VIH ; NFS

Causes non infectieuses

Hémopathies lymphoïdes: lymphomes, leucémies

Maladies de système : lupus, sarcoïdose, Kikuchi…

Rechercher ADP profondes

Radio pulm

TDM TAP ++

ADP localisée Territoire draînage

PolyADP Pathologie systémique

Si persistante(s) inexpliquée(s)

Cytoponction (orientation)

Biopsie ++

UE11-N°328. Etat de choc – Purpura

fulminans

Choc septique

Vasoplégie ++

Remplissage cristalloïdes

Noradrénaline

Cardiogénique possible secondairement

Surveillance FEVG

+/- dobutamine

ATB URGENTS ++ < 1h

Purpura fulminans

= purpura fébrile avec éléments nécrotiques ou ecchymotiques > 3 mm (ou extensif)

URGENT !!!!!!!!!

Méningococcémie (pneumocoque)

ATB parentérale C3G

Ceftriaxone 50 à 100 mg/kg (enfant), 1 à 2 g (adulte)

Cefotaxime 50 mg/kg (enfant), 1 g (adulte)

VVP, Remplissage

SAMU pour réa

Précaution gouttelettes + contact

UE11-N°344. Infections aiguës des

parties molles

S. aureus

Abcès

PEC chir +++

Panaris

Bains antiseptiques + ATB

Chir si collection

Phlegmon des gaines

Urgence médico-chir

UE11-N°345. Grosse jambe rouge aiguë

Causes infectieuses

Érysipèle

Dermo-hypodermite nécrosante

Cf item spécifique

UE11-N°352. Péritonite aiguë

Dgc

Défense abdo, contracture

Sd infectieux

TDM abdo-pelv

PEC urgente médico-chir

Réa à discuter

Chir : contrôle de la source infectieuse, lavage

ATB dès que plvts, probabilistes, parentéraux, actifs sur germes dig (entérobactéries + anaérobies)

C3G + imidazolé

+/- aminoside si grave

Durée courte si chir OK

UE11-N°362. Exposition accidentelle

aux liquides biologiques

URGENCE

4 1ères heures = idéal

48h (max 72h si viol)

AES (sang/sexe)

Patient source

Sérologies virales (VIH, VHB, VHC) : VIH en urgence (2h)

Consentement sauf si anesthésie

Si non prélevable : à risque ?

Accident

Heure, date

Type d’expo (sexuelle, sanguine,…)

Patient « victime »

Sérologies au moment AES = statut avant

Vaccination VHB ?

ATCD, ttt assoc

CAT risques viraux

VIH : ttt ARV post-exposition en urgence si situation à risque +

Patient source VIH +

À adapter au ttt/virus du patient source

Patient source non prélevable à risque

2 INTI + 1 IP/r

Pour 28j

Prescription initiale courte (2 à 4j)

Réévaluer par référent

Surveillance ++

VHB

« victime » vaccinée : pas de risque

Victime non vaccinée : séro-vaccination si patient source AgHbS+ ou non prélevable

VHC

Surveillance transa + sérologies

Tout le temps : surveillance séro

NPO

Autres risques (AE Sexuels)

Grossesse

Autres IST (chlamydia, gonocoque, syphilis)

Accident travail (AESang Pro)