Upload
etika-tunjung-kencana
View
68
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Presentasi Polineuropati
Citation preview
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.M Jenis Kelamin : Wanita Umur : 70 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : Tamat SMA Agama : Islam Status Pernikahan: Menikah Alamat : Pasar Minggu Jakarta Selatan
Pasien datang ke poliklinik saraf RSUP Fatmawati pada tanggal 29 September 2014
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 29 September 2014 jam 11.00 WIB di Poliklinik saraf
Keluhan Utama Kesemutan dan baal pada kedua kaki
sejak 8 tahun SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke poli saraf dengan
keluhan kesemutan dan baal sejak 8 tahun SMRS. Awalnya keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin sering. Kesemutan dirasakan menetap pada kedua kaki dan tidak menjalar. Kesemutan dirasakan bertambah apabila kaki pasien menyentuh sesuatu. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa baal pada kedua telapak kaki, sampai ke mata kaki.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Rasa panas seperti terbakar dan rasa
seperti diestrum disangkal. Keluan lain seperti sulit berjalan disangkal. Pasien juga menyangkal adanya kelemahan pada kedua kaki maupun tangan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mengaku mempunyai kencing
manis sejak 15 tahun yang lalu. Pasien juga mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 7 tahun yang lalu. Pasien teratur minum obat kencing manis dan darah tinggi sejak 4 tahun belakangan ini.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Ibu pasien merupakan penderita
hipertensi, kakak kandung pasien memiliki riwayat DM. Riwayat penyakit jantung dan keganasan di keluarga disangkal oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran : Compos Mentis (GCS : E4, M6,V5
= 15) Kooperasi : Kooperatif Tekanan darah: Kanan: 150/100 mmHg, Kiri :
150/100 mmHg Nadi : 100x/menit Suhu : 36,5ºc Pernapasan: 20x/menit
PEMERIKSAAN FISIK Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan = kiri, reguler, equal Pembuluh Darah Perifer: Capilary refil time < 2 detik Kelenjar Getah Bening: Tidak teraba membesar Columna Vertebralis : Letak ditengah, skoliosis (-),
lordosis (-) Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-) Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata Mata : Konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-,
pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.
Telinga : Normotia +/+ Hidung : Deviasi septum -/-, perdarahan -/-
PEMERIKSAAN FISIK Mulut : Bibir edema (-), lidah kotor (-), perdarahan – Tenggorok : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1. Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba
pembesaran KGB dan tiroid. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi: Teraba Ictus ordis pada 2 jari medial Linea
Midclavicula ICS 5 sinistra Perkusi : Pinggang jantung ICS III Linea
parasternalis sinistra. Batas kanan ICS 4 linea parasternalis dextra. Batas Kiri 2 jari medial Linea midclavicularis sinistra ICS 5 sinistra
Auskultasi : BJ I & II regular, Murmur (-), Gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan kiri saat statis dan dinamis
Palpasi: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, tidak ada benjolan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/- Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak terdapat jejas Palpasi: Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal, NTE (-)
Pemeriksaan Ekstremitas Atas : Akral hangat + / +, edema - / - Bawah : Akral hangat + / +, edema - / -
STATUS NEUROLOGIS GCS: E 4M6V5 : 15 (compos mentis) Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri
Kaku Kuduk : (-)Laseque : > 70° > 70°Kernig : > 135° > 135°Brudzinski I : (-) (-)Brudzinski II : (-) (-)
Peningkatan Tekanan IntrakranialPenurunan kesadaran : (-)Muntah proyektil : (-)Sakit kepala : (+)Edema papil : Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS NEUROLOGIS Saraf-saraf Kranialis
N. I : Normosmia
N.II Kanan KiriAcies Visus : 6/60 6/60Visus Campus : Baik BaikMelihat Warna : Baik BaikFunduskopi : Tidak dilakukan
STATUS NEUROLOGISN. III, IV, VI Kanan KiriKedudukan Bola Mata : Ortoposisi OrtoposisiPergerakan Bola MataKe Nasal : Baik BaikKe Temporal : Baik BaikKe Nasal Atas : Baik BaikKe Nasal Bawah : Baik BaikKe Temporal Atas : Baik BaikKe Temporal Bawah : Baik BaikEksothalmus : (-) (-)Nistagmus : (-) (-)Pupil : Isokor IsokorBentuk : Bulat, Ø 3mm Bulat, Ø 3mmRefleks Cahaya Langsung : (+) (+)Refleks Cahaya Tak Langsung : (+) (+)Akomodasi : Baik BaikKonvergensi : Baik Baik
N. III, IV, VI Kanan Kiri Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi Ortoposisi Pergerakan Bola Mata Ke Nasal : Baik Baik Ke Temporal : Baik Baik Ke Nasal Atas : Baik Baik Ke Nasal Bawah : Baik Baik Ke Temporal Atas : Baik Baik Ke Temporal Bawah : Baik Baik Eksothalmus : (-) (-) Nistagmus : (-) (-) Pupil : Isokor Isokor Bentuk : Bulat, Ø 3mm
Bulat, Ø 3mm Refleks Cahaya Langsung : (+) (+) Refleks Cahaya Tak Langsung : (+) (+) Akomodasi : Baik Baik Konvergensi : Baik Baik
STATUS NEUROLOGISN. V Kanan KiriCabang Motorik : Baik BaikCabang SensorikOpthalmik : Baik BaikMaxilla : Baik BaikMandibularis : Baik Baik
N. VII Kanan KiriMotorik Orbitofrontal : Baik BaikMotorik Orbicularis : Baik BaikPengecap Lidah : Baik Baik
STATUS NEUROLOGISN. VIIIKesan baik (pasien masih bisa mendengar detik arloji dari
jarak 1 meter)Vestibular : Tidak dilakukan pemeriksaan untuk vertigoCochlear : Kesan tidak tuli pada pasien N. IX, XMotorik : Uvula letak tengah, arcus faring simetris Sensorik : Refleks muntah (+)N. XI Kanan KiriMengangkat bahu : Baik BaikMenoleh : Baik BaikN. XIIPergerakan Lidah : deviasi ke kiriAtrofi : (-)Fasikulasi : (-)Tremor : (-)
STATUS NEUROLOGIS Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal distal : 5555/5555Ekstremitas bawah proksimal distal : 5555/5555
Gerakan InvolunterTremor : (-)Chorea : (-)Atetose : (-)Mioklonik : (-)
Trofik : Eutrofi Tonus : Normotonus Sistem Sensorik
Proprioseptif: Hipestesi dari ujung jari kaki sampai mata kaki kanan dan kiri Eksteroseptif: Hipestesi dari ujung jari kaki sampai mata kaki kanan dan kiri
STATUS NEUROLOGIS Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Fungsi serebelar Ataxia : - Tes Romberg : - Disdiadokokinesia : - Jari-jari : -/- Jari-hidung : -/- Tumit-lutut : - Rebound phenomenon : - Hipotoni : -/-
Fungsi LuhurAstereognosia : (-)Apraksia : (-)Afasia : (-)
STATUS NEUROLOGIS Fungsi Otonom
Miksi : BaikDefekasi : Baik Sekresi Keringat : Baik
Refleks-refleks Fisiologis Kanan KiriKornea : (+) (+)Bisep : (++) (++)Trisep : (++) (++)Radius : (++) (++)Lutut : (++) (++)Tumit : (++) (++)
STATUS NEUROLOGIS Refleks-refleks Patologis Kanan
KiriHoffman Tromner : (-) (-)Babinsky : (-) (-)Chaddock : (-) (-)Gordon : (-) (-)Schaeffer : (-) (-)Klonus Lutut : (-) (-)Klonus Tumit : (-) (-)
Keadaan PsikisIntelegensia : BaikTanda regresi : (-)Demensia : (-)
RESUME Pasien datang ke poli saraf dengan
keluhan kesemutan dan baal sejak 8 tahun SMRS. Awalnya keluhan dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin sering.
Kesemutan dirasakan menetap pada kedua kaki dan tidak menjalar. Kesemutan dirasakan bertambah apabila kaki pasien menyentuh sesuatu. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa baal pada kedua telapak kaki, sampai ke mata kaki.
RESUME Pasien mengaku mempunyai kencing
manis sejak 15 tahun yang lalu. Pasien juga mengaku memiliki riwayat darah tinggi sejak 7 tahun yang lalu. Ibu pasien merupakan penderita hipertensi, Kakak kandung pasien memiliki riwayat DM.
RESUME Pada pemeriksaan didapatkan tanda
vital TD: Kanan: 150/100 mmHg, Kiri : 150/100 mmHg, Nadi: 100x/menit, Suhu: 36,5°C, Pernapasan: 20x/menit. GCS E4M6V5. Pada pemeriksaan neurologis sensorik baik proprioseptif maupun eksteroseptif didapatkan hipestesi dari ujung jari sampai mata kaki sinistra et dextra.
DIAGNOSA KERJA
Diagnosis klinis : Polineuropati, Hipestesi pedis dextra et sinistraDiagnosis etiologik : Diabetes mellitusDiagnosis topik : Saraf tepi
PENATALAKSANAAN Terapi Nonmedikamentosa
Edukasi Perawatan Umum (kaki) Pengendalian Glukosa Darah
Terapi Medikamentosa Neurodex 2x1 tab Metformin 3x500mg Captopril 3x12,5mg