A. DEFINISI Sistem saraf perifer terdiri dari bermacam-macam tipe sel dan elemen yang membentuk saraf motor, saraf sensor, dan saraf autonom. Polineuropati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan sindroma yang terjadi dari lesi yang mengenai saraf-saraf, dimana dimanifestasikan sebagai kelemahan, kehilangan kemampuan sensor, dan disfungsi autonom (lipincott c103.p462) Menurut Mattle et all, polineuropati adalah kondisi yang mengenai saraf-saraf perifer. Gambaran klinis dari polineuropati biasa nya terdistribusi secara simetris dan lambat progresif. Gejala awalan dari polineuropati dalam praktek klinis sering dimulai dari kedua kaki. Penyebab dari polineuropati bermacam-macam. Dalam penelitian secara Consensus-based principles, polineuropati harus bermula dari kaki dan simetris pada kedua sisi tubuh. Polineuropati dapat muncul pada umur berapapun, meski ada beberapa sindroma yang menyerang pada anggota umur tertentu. (199207.p7)

B. EPIDEMIOLOGI Polineuropati muncul sebagai salah satu komponen dari beberapa penyakit yang sering muncul dan tidak sedikit pula dari penyakit-penyakit yang langka. Polineuropati memiliki etiologi yang heterogen, berbeda-beda dalam patologinya, dan bermacam-macam pula tingkat keparahannya. Insiden kasus dari polineuropati didunia ini juga tergolong tidak sedikit, hal tersebut dapat dilihat pada tabel berikut

(epidemiologi 311)

C. ETIOLOGI Berikut adalah beberapa penyebab polineuropati yang sering terjadi 1. Polineuropati Herediter Hereditary motor and sensory neuropathies Neuropathy with tendency to pressure palsy Prophyria Primary amyloidosis

2. Polineuropati karena kelainan metabolik Diabetic neuropathy Uremia Cirrhosis Gout Hypothyroidism

3. Polineuropati karena penyakit infeksi Leprosy Mumps Typhus HIV infection

4. Polineuropati karena penyakit arteri Polyarteritis nodosa Atherosclerosis

5. Polineuropati karena kurang gizi 6. Polineuropati karena malabsorbsi vitamin B12 7. Polineuropati karena disproteinemia atau paraproteinemia 8. Polineuropati karena zat-zat toksik eksogen (fundamentals of neurology 176)

D. PATOFISIOLOGI Berbagai macam pencetus dan kondisi dapat mengakibatkan polineuropati dengan caranya masing-masing. Kerusakan pada neuronal nuclei seperti pada diabetes melitus, mengakibatkan ke degenerasi tipe axonal retrogade sekunder distal. Di lain pihak kerusakan langsung pada segmen axon mengakibatkan degenerasi tipe Wallerian pada segmen axon bagian distal. Berbeda pula pada polineuropati karena zat toksik, sel schwann menjadi target serangan, sehingga menyebabkan demyelinisasi. Lebih jelasnya diperlihatkan pada gambar dibawah ini

(neurology & neurosurgery ilustrated 416)

E. KLASIFIKASI Ada beberapa klasifikasi untuk polineuropati 1. Menurut onsetnya: akut, subakut, kronik 2. Menurut fungsi yang terganggu: motor, sensor, autonom, campuran 3. Menurut perjalan patologisnya: axonal, demyelinisasi 4. Berdasar penyebabnya: vaskuler, infeksi, toksin, tumor, metabolik

Dalam praktek klinis, biasanya diklasifikasikan berdasar onsetnya, yaitu akut, subakut, atau kronik. Berikut akan lebih dijelaskan seperti dalam tabel dibawah ini

(Neurology neurosurgery ilustrated 420) F. TANDA DAN GEJALA KLINIS

Gejala dari polineuropati meliputi nyeri didaerah distal, parastesi, kelemahan, dan gangguan fungsi sensoris. Nyeri mungkin bisa tiba-tiba saja timbul atau mungkin dicetus oleh stimulasi pada daerah kulit dan nyerinya tajam atau terbakar. Parastesi biasanya digambarkan dengan rasa tebal, gringgingen, terbakar, atau kesemutan. Hilangnya persepsi rasa nyeri mengakibatkan trauma berulang dengan degenerasi dari sendi-sendi. Kelemahan dirasakan paling hebat pada otot-otot kaki pada kebanyakan polineuropati, memungkinkan juga paralisa dari otot-otot intrinsik pada kaki dan tangan yang mengakibatkan footdrop atau wristdrop. Refleks tendon biasanya hilang, terutama pada neuropati demyelinisasi. Pada kasus polineuropati yang berat, pasien bisa quadriplegi atau mengalami kelumpuhan pada ke semua alat gerak dan mengalami respirator-dependent. Saraf-saraf kranialis juga bisa terkena, biasanya pada SGB dan difteri. Kemampuan sensor kutan hilang pada distribusi kasus stocking-andglove. Segala macam mode sensor perasa tersebut akan bermasalah. Kerusakan pada sistem saraf-saraf autonom dapat menyebabkan miosis (mengecilnya pupil), anhidrosis (tidak bisa berkeringat), hipotensi ortostatik, impotensi, dan keabnormalan vasomotor. Gejala-gejala tersebut dapat muncul tanpa gejala lain yang sering menyertai polineuropati, tapi gangguan pada sistem autonom tersebut sering menyertai polineuropati distal yang simetris. Di negara Amerika Serikat, penyebab tersering gangguan saraf-saraf autonom tersebut adalah penyakit diabetes melitus. Penyebab lainnya adalah amyloidosis. Takikardi, perubahan tekanan darah yang cepat, kulit kemerah-merahan dan berkeringat, dan gangguan pada sistem gastrointestinal biasanya disebabkan karena keracunan thallium, prophyria, atau SGB (Lipincott). Saraf-saraf kutan superfisial bisa menjadi tebal dan terlihat karena kolagen berproliferasi dan dideposisi pada sel schwann karena pengulangan episode demyelinisasi dan remyelinisasi atau deposisi dari amyloid atau polisakarida pada saraf-saraf tersebut. Fasikulasi atau kontraksi spontan dari unit motor dapat terlihat berkejut-kejut dibawah kulit dan bisa juga terlihat di lidah pasien. Gejala tersebut merupakan karakteristik dari penyakit yang menyerang cornu anterior tapi juga bisa terlihat pada neuropati motoric dengan multifokal blok pada konduksi motoricnya dan juga pada neuropati kronis yang menyertai kerusakan dari axon. (Lipincott c103) Tanda dan gejala klinis dari polineuropati merupakan refleksi dari saraf apa yang terkena. Gangguan dari tiap tipe saraf menghasilkan tanda dan gejala yang positif atau negatif seperti yang terlihat pada tabel berikut

(martin a.samuels 569)

Mumenthaler dan Mattle menjelaskan tanda dan gejala klinis polineuropati sebagai berikut Tanda awal biasanya bermula dari distal, kedua kaki Parastesi di jempol kaki atau di telapak kaki, terutama pada malam hari Kesemutan Perasaan tebal dikaki, seperti memakai kaos kaki Hilangnya refleks Achiles Menurun dan hilangnya sense getaran, dimulai didistal Seiring berjalannya progres dari penyakit, timbul paresis pada muskulus ekstensor halocist brevis dan juga muskulus interossei Kemudian, paresis pada muskulus ekstensor halocist longus dan ekstensor kaki Menghasilkan bilateral footdrop Pada akhirnya, gangguan sensorik dan kelemahan motorik menyebar hingga eksterimitas bagian atas juga.

G. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan neurologis sangat penting untuk dilakukan, memeriksa saraf kranialis, kemampuan motorik dan sensorik, tonus otot apakah normal atau menurun. Pola dari kelemahan membantu dalam mengkerucutkan diagnosis: apakah simetris atau asimetris, distal atau proksimal. Pasien dengan neuropati sensorimotor simetris distal, pemeriksaan sensoriknya menunjukkan penurunan sensitifitas terhadap sentuhan ringan, tusukan jarum, dan suhu pada kasus stocking-and-glove.

Kemampuan mengenali fibrasi dan posisi juga terganggu, pasien dengan tingkat keparahan yang tinggi dapat menunjukkan tanda positif dari pseudoathetosis atau tes Romberg. Refleks tendon juga menurun ataupun hilang. (ann noele)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Apabila menemukan temuan gejala klinis yang tipikal menunjukkan bahwa hal tersebut mengindikasikan adanya polineuropati, serangkaian tes laboratorium dapat dilakukan untuk menentukan etiologinya (antara lain darah lengkap, elektrolit, gula darah, elektroforesis, tes toleransi gula, HBA1c, faal ginjal dan hepar, serum vitamin B12 dan asam folat, parameter vaskulitis, TSH, dan mungkin pula dilakukan tes endokrin lebih jauh dan marker tumor. Elektroneurografi dapat menunjukan tingkat gangguan dari konduksi impuls, bergantung dari etiologi penyebabnya. Jika penyebab primernya adalah axonal, EMG akan menunjukkan sebuah denervasi atau secara neurologis ptoensial yang terganggu. Konsentrasi protein CSF bisa juga terganggu pada berbagai macam polineuropati (e.g diabetik polineuropati), pada kasus langka, pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukan suatu proses infeksi. Pemeriksaan tambahan biopsi saraf betis dapat menyingkirkan polineuropati tipe axonal dari tipe demyelinisasi. (fundamental 176). Pasien dengan polineuropati sensoris simetris distal memiliki prevalensi tinggi terkena diabetes atau prediabetes, dimana dapat diketahui dengan mengukur kadar gula darah dari pasien tersebut. Elektromyografi (EMG) memiliki cara kerja dengan menggunakan jarum ditusukkan kepada otot tertentu dan aktifitas dari otot tersebut ditampilkan pada oscilloscope. EMG biasanya digunakan untuk mengevaluasi penyakit otot tapi secara tidak langsung juga bisa digunakan untuk mengetahui proses neuropatik. Apabila terdapat denervasi kronis, reinervasi mungkin muncul dengan durasi lebih lama dengan amplitudo tinggi.

NCS (Nerve Conduction Studies) adalah suatu tes dengan memberikan stimulis pada saraf (20100 V selama 0.05-0.1 milidetik) dan respons dari pergerakan otot yang terstimulasi direkam EMG dan NCS seringkali digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan neuropati. Tes tersebut dapat mengetahui apabila terdapat neuropati dan memberikan informasi juga tipe saraf apa yang terkena (motorik, sensorik, atau kedua-duanya), perjalanan patologi yang seperti apa (axonal atau demyelinisasi), dan apakah dia simetris atau tidak simetris. (ann noele) Biopsi saraf secara luas sudah diterima untuk digunakan dalam mendiagnosis penyakit inflamasi saraf oleh karena vaskulitis, sarkoidosis, CIDP, penyakit infeksi seperti lepra, atau kelainan yang infiltratif seperti tumor dan amyloidosis. Biopsi saraf sangat berguna pada mononeuropathy multiplex atau kecurigaan neuropati vaskulitis. Biopsi kulit mengalami peningkatan untuk penggunaannya untuk mengevaluasi pasien dengan polineuropati. Tekhnik yang paling sering adalah dengan mengambil jaringan kulit pada kaki sebesar 3mm. Setelah memotong nya dengan microtome, jaringan tersebut kemudian diberi antibodi anti-protein-geneproduct 9.5 (PGP 9.5) dan di periksa dengan metode immunohistochemical atau immunofluorescent (177-85.5).

I.

DIGNOSIS DAN DIAGNOSIS PENUNJANG

Untuk menentukan diagnosis dari polineuropati, secara signifikan dikecurutkan oleh kemampuan anamnesis, tanda dan gejala klinis, dan mengintrepetasikan hasil pemeriksaan penunjang. Distal Symmetric Sensorimotor Polyneuropathies Endocrine diseases Diabetes mellitus Carcinomatous axonal sensorimotor polyneuropathy

Hypothyroidism Acromegaly Nutritional diseases Alcoholism Vitamin B12 deficiency Folate deficiency Whipple's disease Postgastrectomy syndrome Gastric restriction surgery for obesity Thiamine deficiency Hypophosphatemia Critical illness polyneuropathy Connective tissue diseases Rheumatoid arthritis Polyarteritis nodosa Systemic lupus erythematosus Churg-Strauss vasculitis Cryoglobulinemia Amyloidosis Gouty neuropathy

Lymphomatous axonal sensorimotor polyneuropathy Infectious diseases Acquired immunodeficiency syndrome Lyme disease Sarcoidosis Toxic neuropathy Acrylamide Carbon disulfide Dichlorophenoxyacetic acid Ethylene oxide Hexacarbons Carbon monoxide Organophosphorus esters Glue sniffing Metal neuropathy Chronic arsenic intoxication Mercury Gold Thallium

Adapted with permission from Donofrio PD, Albers JW. AAEM minimonograph #34. Polyneuropathy: classification by nerve conduction studies and electromyography. Muscle Nerve 1990;13:889-903.

Differential Diagnosis of Neuropathies by Clinical Course Acute onset (within days) Subacute onset (weeks to months) Chronic course/ insidious onset Hereditary motor Relapsing/ remitting course Guillain-Barr

Guillain-Barr syndrome Maintained exposure to toxic agents/medications Acute intermittent porphyria Critical illness Abnormal metabolic state Persisting nutritional deficiency

sensory neuropathies syndrome Dominantly inherited sensory neuropathy CIDP HIV/AIDS CIDP

polyneuropathy Diphtheric neuropathy Thallium toxicity Paraneoplastic syndrome CIDP Toxic Porphyria Neuropathies with Less Common Patterns of Proximal Symmetric Motor Polyneuropathies Guillain-Barr syndrome Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy Diabetes mellitus Porphyria Osteosclerotic myeloma Waldenstrom's macroglobulinemia Monoclonal gammopathy of undetermined significance Acute arsenic polyneuropathy Lymphoma Diphtheria HIV/AIDS Lyme disease Hypothyroidism Vincristine (Oncovin, Vincosar PFS) toxicity Neuropathies predominant in upper limbs Guillain-Barr syndrome Diabetes mellitus Porphyria Hereditary motor sensory neuropathy Vitamin B12 deficiency Hereditary amyloid neuropathy type II* Lead neuropathy Involvement Neuropathies with cranial nerve involvement Diabetes mellitus Guillain-Barr syndrome HIV/AIDS Lyme disease Sarcoidosis Neoplastic invasion of skull base or meninges Diphtheria

HIV=human immunodeficiency virus; AIDS=acquired immunodeficiency syndrome. Information from Thomas PK, Ochoa J. Symptomatology and differential diagnosis of peripheral neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK, eds. Peripheral neuropathy. Philadelphia: Saunders, 1993:749-74. Information from Thomas PK, Ochoa J. Symptomatology and differential diagnosis of peripheral neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK, eds. Peripheral neuropathy. Philadelphia: Saunders, 1993:749-74. *--Carpal tunnel syndrome resulting from amyloid deposits in the flexor retinaculum. HIV=human immunodeficiency virus; AIDS=acquired immunodeficiency syndrome.

J. TERAPI

Terapi pasien dengan polineuropati dapat dibagi menjadi tiga cara: terapi spesifik dilakukan bergantung kepada etiologi penyebab dari pasien tersebut, terapi simptomatis, dan meningkatkan kemampuan pasien self-care. Terapi simptomatis dari polineuropati terdiri dari mengurangi atau menghilangkan dari nyeri yang diderita dan fisioterapi. Intubasi trakhea dan suport pernafasan mungkin dibutuhkan untuk pasien SGB. Proteksi kornea diberikan apabila terdapat kelemahan untuk menutup mata. Kasur tidur tempat pasien selalu dibersihkan dan penutupnya dibuat halus untuk mencegah cedera kulit pada kasus anesthetic skin. Fisioterapi termasuk pijat untuk otot yang lemah dan melakukan pergerakan pasif terhadap semua sendi. Ketika pasien sudah bisa untuk bergerak lagi, latihan otot dapat dilakukan setiap hari. Pasien mungkin tidak diperbolehkan untuk jalan terlebih dahulu sebelum tes otot mengindikasikan bahwa otot-otot tersebut sudah siap untuk digunakan. Pada kasus polineuropati dengan footdrop, sebuah orthosis untuk kaki dapat digunakan untuk membantu pasien berjalan. Pasien-pasien dengan hipotensi postural, disuruh untuk bangun secara bertahap. (lipincott103.1) Terapi spesifik sebagai contoh pada kasus SGB, pemberian intravenous immunoglobulins (IVIG) 0,4g/kg untuk 5 hari diketahui memiliki output yang bagus. Pada kasus CIDP, terapi bergantung pada tingkat keparahan yang diderita pasien. Pada pasien dengan diabetes, mengkontrol kadar gula darah sangat penting.

K. PROGNOSIS Prognosis dari penyakit polineuropati bergantung kepada jenis dan penyebabnya, tingkat keparahan dari saraf yang terkena, dan komplikasi-komplikasi yang ditimbulkan. Pada SGB, kerusakan saraf berhenti dalam 8 minggu atau kurang. Tanpa pengobatan, sebagian besar orang membaik dengan waktu yang lebih lama. Bagaimanapun, dengan terapi yang segera, kebanyakan orang membaik dengan sangat cepat, dalam hitungan hari atau beberapa minggu saja. Hanya kurang dari 2% dapat mengakibatkan kematian. Setelah membaik secara bertahap, 3 10% orang menjadi kelainan yang mengarah ke CIDP. Pada CIDP yang tertangani dengan baik 30% bisa sembuh dan tidak terdapat gangguan, 45% dengan tetap ada gangguan yang ringan, dan 25% tetap mengalami gangguan saraf yang buruk (neurology and neurosurgery 425). Pada diabetik polineuropati, komplikasi biasanya baik apabila kontrol diabetesnya baik, tetapi akan memburuk apabila terjadi komplikasi neuropati autonom (diabetik neuropati) ALGORITME Berikut adalah algoritme dalam mendiagnosis suatu polineuropati