IDENTITAS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA2014
PRESENTASI KASUS ILMU PENYAKIT BEDAH
BAB I PRESENTASI KASUSIDENTITASNama Lengkap: Ny. SLJenis
Kelamin: Perempuan Umur: 23 TahunAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah
TanggaAlamat: kadipaten kulon KPI/34 RT 015/004 kraton YKNo. RM:
658932Tanggal Masuk RS : 4 Mei 2015 , pukul 14.30 WIBTanggal
Pemeriksaan : 4 Mei 2015 , pukul 14.45 WIB
Dokter yang merawat: dr. Tri Sudaryono, Sp.BDokter Muda : Deasy
Echa Sagita Tanggal 5 Mei 2015 (Autoanamnesis)Keluhan Utama:
benjoan di langit-langit mulutKeluhan Tambahan: sakit untuk menelan
dan mengunyah, sakit tenggorokan, nafsu makan berkurang
1. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh terdapat benjolan
di langit-langit mulut. Benjolan pertama kali diketahui 2 minggu
yang lalu. Awalnya pasien merasa tenggorokannya sakit untuk
menelan, kemudian kakak kandung pasien berinisiatif melihat
tenggorokan pasien, tenggrokan didapatkan meradang dan ditemukan
benjolan di langit-langit mulut pasien. Terdapat bercak putih
didalam mulut. Pasien sering mengkonsumsi makanan yang berbahan
pengawet seperti mie instan, sosis dll. Pasien juga mengaku sering
menggunakan penyedap rasa pada makanan seperti royco. Pasien tidak
merokok dan tidak minum-minuman alkohol. Pasien menggosok gigi
sehari 2x saat mandi. Menjelang tidur pasien tidak menggosok gigi.
Tidak demam, tidak berdarah dan tidak nyeri.
2. Riwayat Penyakit dahulu Pasien tidak pernah mengalami gejala
serupa sebelumnya. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi
disagkal.
3. Riwayat Penyakit Keluarga yang DiturunkanTidak terdapat
riwayat serupa di keluarga.
4. Anamnesis SistemSistem Saraf Pusat: penurunan kesadaran (-),
kejang (-), pusing (-), demam (-) Sistem Kardiovaskuler: nyeri dada
(-), berdebar-debar (-), biru (-)Sistem Respirasi: sesak nafas (-),
batuk (-), pilek (-), mengi (-)Sistem Pencernaan: sulit untuk
menelan, mual (+), muntah (+), diare (-), BAB (-) LD (-) Sistem
Urogenital: BAK (+) normalSistem Muskuloskeletal: gerakan bebas
(+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-).Sistem Integumentum: gatal
(-), pucat (-), kuning (-), hitam (-)
5. Ringkasan AnamnesisSeorang wanita berusia 23 tahun, ibu rumah
tangga, datang ke Poli Bedah dengan keluhan benjolan pada
langit-langit mulut dan baru diketahui sejak 2 minggu yang lalu.
Pasien mengeluh sulit menelan makanan dan sakit tenggorokan.
Terdapat bercak putih didalam mulut. Pasien tidak demam. Pasien
sering mengkonsumsi makanan yang berbahan pengawet seperti mie
instan, sosis dll. Pasien juga mengaku sering menggunakan penyedap
rasa pada makanan seperti royco. Pasien tidak merokok dan tidak
minum-minuman alkohol. Pasien menggosok gigi sehari 2x saat mandi.
Menjelang tidur pasien tidak menggosok gigi. Tidak demam, tidak
berdarah dan tidak nyeri.Diagnosa kerja : Tumor Palatum
PEMERIKSAAN JASMANINama : Ny. SLRuang : Bugenvile
Umur : 23 TahunKelas : III
A. STATUS GENERALISATAKU: Pasien sadar, tak tampak lemas, posisi
berbaring, terpasang infus di tangan kiri.Kesadaran : CM, GCS 15
(E5 V4 M6)Kesan Gizi : BMI : 18,67 kg/m2 (Normal: 18,5-24,5 ;
Overweight: 25-29,9)
Tanda utamaTekanan darah: 120/70 mmHgNadi: 67 x/menit, isi dan
tegangan : teraba kuat dan teraturPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,3
C
AntropometriBerat badan : 49 kgTinggi badan: 162 cm
PEMERIKSAAN FISIKKepala: mesocephal, rambut warna hitam sebagian
putih dan distribusi merata.Mata: edema palpebra -/-, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, eksoftalmus -/-, reflek cahaya +/+,
pupil bulat, isokorMulut: massa(+) di langit-langit mulut, bercak
putih di dalam mulut, mukosa bibir basah, bibir sianosis (-),
faring hiperemis (+)Hidung : deviasi septum (-), rhinorrea (-),
napas cuping hidung (-)Telinga: discharge (-), serumen (-), nyeri
tekan tragus (-)
Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), JVP
tidak meningkat.
ThoraksParuJantung
Inspeksisimetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), sikatrik
(-/-)Ictus cordis tidak terlihat
Palpasiketinggalan gerak (-), vokal fremitus hemithorak kanan =
hemithorak kiriIctus cordis tidak teraba dan tidak kuat angkat
Perkusisonor di seluruh lapang paruredup, batas jantung normal,
kesan pembesaran jantung (-)
Auskultasisuara napas : vesikuler (+/+)suara napas tambahan :
ronki (-/-), wheezing (-/-) S1-S2 reguler, bising jantung (-)
AbdomenInspeksi: dinding dada sejajar dinding perut, benjolan
(-), sikatrik (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal : 12
kali/menitPerkusi: timpani pada seluruh kuadran abdomen Palpasi:
supel, nyeri tekan (-), massa tumor (-), hepar dan lien tidak
teraba
Genitourinaria: Perempuan, tidak ada kelainanEkstremitas
TUNGKAILENGAN
KananKiriKananKiri
GerakanBebasBebasBebasBebas
TonusNormalNormalNormalNormal
TrofiEutrofiEutrofiEutrofiEutrofi
Ref. Fisiologis(+) (+) (+) (+)
TurgorBaikBaikBaikBaik
Udem(-)(-)(-)(-)
Tremor halus jari-jari tangan(-)(-)
B. STATUS LOKALISATA
Regio : palatum Inspeksi : Tampak benjolan pada langit-langit
mulut, tampak bercak putih di dalam mulut
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), perabaan benjolan
teraba keras, berbentuk bulat lonjong, diameter 0,5-1 cm
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan darah rutin (tanggal : 4
Mei 2015)PARAMETERHASILNILAI NORMALUNIT
Hematology Automatic
Leukosit7,94,6-10,610e3/ul
Eritrosit 4,544,2-5,410e3/ul
Hemoglobin12,112,0-18,0gr/dl
Hematokrit38,337-47%
MCV84,481-99Fl
MCH26,927-31Pg
MCHC31,933-37gr/dl
Trombosit275150-45010e3/ul
Differential Telling Mikroskopis
Basofil00%
Eosinofil00-5%
Netrofil staf00-3%
Netrofil segment6440-74%
Limfosit3410-48%
Monosit20-8%
PenunjangSlide Aglutinasi
Waktu perdarahanWaktu penjendalan225
