PRÉVENTION DES PLAIES DE PRESSION PAR … · Physiopathologie de la plaie de pression 17. Facteurs de risque 18 Plaie De pression Tolérance tissulaire Intrinsèques Tolérance tissulaire

PRÉVENTION DES PLAIES DE PRESSION PAR L’ÉVALUATION DU RISQUE SELON L’ÉCHELLE DE BRADEN

Mai 2009 Élaboré par Linda Moisan POR 31 conseillère en soins spécialisés en chirurgie

Les plaies de pression2

«La majorité des plaies de pression sont évitables!»

Un sondage (2001) auprès d’experts en ulcères de pression 62% n’ont pas été d’accord avec cette affirmation

Même lorsque les meilleurs pratiques sont mises en application,les ulcères ne sont pas tous évitables !

Au Canada, la Saskatchewan a inclus les ulcères de pression dans leur rapport d’accident et incident

AH-223

Épidémiologie

27,632$ 24,050$Plaie de pression3 mois àdomicile(Allen et al.,2004)

Plaie de pression 3 mois en soins prolongés(Cambell,1990)

80% des plaies se développent dans les deux premières semaines d’hospitalisation et 96% dans les trois premières

(Braden et Blanchard, 2007)

70% affectent les personnes âgées

(Lyder, 2002)

3

Le coût pour le traitement des plaies de pression est un réel fardeau pour le système de santé;

Épidémiologie4

1 patient sur 4 développe une plaie de pression en établissement de santé au Canada (wooudbury, 2004)

60 000 canadiens présentent un ulcère de jambe qui prendra en moyenne 2,4 ans à guérir(Harrison,2002)

Ici 623 jours en CLSC

Il coûte 1.5 billion pour les amputations de pieds diabétiques (santé Canada, 2000)

Reeves I., (2008)Université de sherbrooke

Épidémiologie (Prévalence HPB 2008)

PrévalenceEstimé des

plaies

Canada (26%)Wooudbury et Houghton

(2004)N= 14,102 65 sites

CSSS Pierre Boucher Reeves I., (2008)Université de sherbrooke

N=746 6 sites

Soins aigus 25.1% -------Soins prolongés 29.9% Jemmerais(25%)

Levesque (21%)Unité de soins mixtes

22.1% Hôpital (19%)

domicile 15.1% 3 CLSC (18%)

5

% d’ulcères de pression (Prévalence HPB 2008)

Reeves I., (2008) Université de Sherbrooke N=746

Stade (NPUAP) Hôp. Jem. CLSC Lév.

I 42% 60% 0% 54%

II 36% 26,3% 59% 36,8%

III 3,6% 2,6% 31,8% 3,5%

IV 1,2% 2,6% 9% 1,7%

X 17% 7,9% 0% 3,5%LTPS

6National pressure ulcer advisory panel

Définition d’une plaie de pression

C’est une lésion circonscrite de la peau et des tissus sous-jacents et généralement situé sur une proéminence osseuseCausée par :

Pression FrictionCisaillement Plusieurs autres facteurs intrinsèques et extrinsèques, etc.

La plaie est définie par stades National pressure ulcer advisory panel

(NPUAP) selon la profondeur du dommage de la peau aux tissus sous-jacents.

7

Rappel sur l’anatomie de la peau8

Caractéristiques d’une peau normale9

Apparence d’une peau saine10

Stade LTPS11

Peau sans bris (intacte)

-Décoloration bien définie violacée ou marron, ou une phlyctène sanguine causée par une friction ou un cisaillement sur les tissus mous

Caractéristiques:- Douloureuse- Ferme- Consistance gélatineuse- Œdémateuse- Plus chaude ou plus froide que les tissus adjacents

Stade I12

Stade II13

Stade III14

Stade IV15

Stade X ou indéterminé16

Physiopathologie de la plaie de pression17

Facteurs de risque18

PlaieDe pression

Tolérance tissulaire

Intrinsèques

Tolérance tissulaire

Extrinsèques

PressionDurée et intensité

Réaction cellulaire à la pression externe19

Pressions capillaires

Une pression externe exercée contre les tissus devient nocive si elle excède les pression capillaires, car elle provoque un collapsus capillaire de ces tissus:

En décubitus dorsal, latéral ou ventral, la pression d’interface varie entre 10 et 100 mmHg! (Pieper, 2007)

Assis sur une chaise sans coussin la pression d’interface atteint 300 mmHg sur les ischions! (Pieper, 2007)

Une pression de 60 à 70 mmHg provoque des dommages sur un muscle après 1 à 2h d’exposition(Lyder, 2002)

20

Capillaires veineux10 à 14 mmHg

Capillaires artérielles30 à 40 mmHg

Capillaires vrais

25 mmHg

Réaction cellulaire à la pression externe21

Effet de cône

22

Zone de pression et son effet sur la durée d’exposition

23

L’intensité de la pression capillaire24

Friction et cisaillement

Cette force agit parallèlement sur les couches de la peau et déforme les vaisseaux sanguins.

La friction est visible àla surface de la peau tandis que le cisaillement atteint les couches profondes des tissus

25


À un angle de 30º:

La gravité pousse le corps vers le bas du lit et le derme colle aux draps le fascia superficiel résiste

Le squelette et les fascias profonds reliés aux muscles se déplace dans la direction opposée

medical.sante.clicforum.fr/t624-le-massage.htm

26

Évaluation de l’état nutritionnel

Afin de poser un jugement clinique sur l’état nutritionnel de l’usager

L’infirmière doit recueillir et analyser les informations suivantes:

Histoire de santé et ATCD pharmacologiques, chirurgicaux et médicaux

Examen physique à la recherche signes de malnutritions et de déshydratation

Mesures anthropométriques(poids, taille, IMC(kg/M²)

Évaluation et évolution de la plaie

Évaluer l’alimentation, hydratation et la diète

Connaître les examens complémentaires et tests de laboratoire(bilan nutritionnel)

Tenir compte des directives des membres de l’équipe de soins comme: médecin, diététiste, physiothérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, etc.

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Évaluation de l’état nutritionnel et hydratation

Cheveux (secs, fins, mats),

Yeux (petits, bosselure jaunâtre, vaisseaux autour de la cornée, rougeurs, fissures cantus, cernes )

Lèvres (douleur ,pâleur, rougeur et œdème, fissures),

Gencives (gingivite, enflées, rouges, saigne),

Bouche (cicatrice, douleur, brûlure)

Langue (glossite, violacée, enflée, écarlate, rude ulcérée, Goût , Dentition taches gris-brun)

Sècheresse cutanée, lèvres fissurées

Soif,

fièvre,

turgescence de la peau (chez la PÂ front ou sternum et reprise en 2 sec.)

Perte d’appétit, nausées

Étourdissements

État confusionnel ou altération de la perception

Signes de malnutrition Signes de déshydratation

28


Figure (coloration foncée aux yeux et joues, hyperpigmentation, pâleur, décoloration, Cou hypertrophie de la thyroïde)

Ongles (fragiles, mous, cassants, striés)

Système gastro-intestinale (anorexie, flatulence, diarrhée)

Système musculaire (faiblesse, perte masse, crampes CL¯, douleur ou sensibilité des mollets, réflexe rotulien)

Système squelettique (déminéralisation)

Système nerveux (trouble de perception, comportement, convulsions, posture)

Hypotension

Fréquence cardiaque

Constipation ou diarrhée

Concentration urinaire

Perte de poids

Labo (E+, créatinine, Bun,k+,Cl¯,Ht, osmolarité)

Signes de malnutrition Signes de déshydratation

29


Albumine(35-50g/L)Produite par le foie, liée à l’apport de protéines, formation des cellules, pression oncotique, demi-vie 12-18 Jrs)

Bun(3,6-7,1 mmol/L)Dérive du métabolisme des protéines, synthétisépar le foie et excrété par les reins

Cholestérol total (moins de 5,20 mmol/L)Synthétisé par le foie, forme les sels biliaires, les hormones et membranes cellulaires, lipoprotéine)

Osmolarité280-296 mmol/Kg

Sodium sanguin 135-145 mmol/L

Albumine(35-50g/L)Produite par le foie, liée à l’apport de protéines, formation des cellules, pression oncotique, demi-vie 12-18 Jrs)

Tests de laboratoire nutrition Tests de laboratoire hydratation

30


Créatinine ( H:53-106 µmol/L,F:44-97 µmol/L )

Substance azotée de la dégradation du phosphate de créatine du tissu musculaire, excrétée par les reins

Préalbumine (150-360 mg/L)Protéine produite par le foie assure le transport de la thyroxine et de la vitamine A, demi-vie 2-3 Jrs, utile pour cibler les changements récent

Lymphocyte total (3000-3500 cell./ µl)Associer au système immunitaire, associer à la malnutrition, chirurgie , cancer, chimiothérapie, radiothérapie.

Bun(3,6-7,1 mmol/L)Dérive du métabolisme des protéines, synthétisé par le foie et excrété par les rein

Bun:CréatinineRatio 10:1

Densité urinaire1,035 à 1,003

Tests de laboratoire nutrition Tests de laboratoire hydratation

31


Signes spécifiques au niveau de la peau

Cicatrisation lente des plaies

Pâleur, rougeurs ou coloration jaunâtre

Desquamation

Ecchymose, coloration noirâtre ou bleuâtre des tissus

Sécheresse de la peau

Aspect mosaïque

Sensation de papier sablé et squameuse

Enflée et foncée

Absence de tissus adipeux

32

Guide alimentaire Canadien33

Localisation de la plaie de pression

Occiput 1,3%

Menton

Omoplate 2,4%

Coude 6,9%

Sacrum 36,9%

Crête iliaque

Ischion 8%

Trochanter 5,1%

Genou 3%

Crête prétibiale

Malléole 6,1%

Talon 30,3%

Sites anatomiques associés Répartition % de la fréquence

34

35

36

L ’échelle d’évaluation du risque la plus utilisée, valide et fiable:

37

L’ échelle de Braden:

C’est un outil concis et rapide à consulter, dont les interventions sont justifiées par des résultats probants selon les six paramètres d’évaluation suivant:

Perception sensorielle HumiditéActivité physiqueMobilitéAlimentation Friction et cisaillement

Un outil d’évaluation ne remplace jamais le jugement clinique de l’infirmière!

Fréquence des évaluations (Braden)

Admission et transfert

Pour tous en tout temps

Longue durée

1fois semaine x 4 sem.

Soins intensifs

Die

Unitémédecine et chirurgie

Chaque 48 h

Soins àdomicile

Chaque visite

Adapter toujours la fréquence des évaluations selon la condition de santé de l’usager

OIIQ 2007

38

Perception sensorielleCapacité de répondre d’une manière significative à l’inconfort causé par la pression

1. Complètement limitée: Absence de réaction (ne gémit pas, ne sursaute pas, n’a pas de réflexe de préhension) aux stimuli douloureux dû à une diminution du niveau de la conscience ou à la sédationA une capacité limité de ressentir la douleur ou l’inconfort sur la majeure partie de son corps

2. Très limitée:Répond seulement aux stimuli douloureux. Communique son inconfort par des gémissements et de l’agitationA une altération sensorielle qui limite la capacité de ressentir de la douleur ou l’inconfort sur la moitié de son corps

39

Perception sensorielleCapacité de répondre d’une manière significative à l’inconfort causé par la pression

3. Légèrement limitée:Répond aux ordres verbaux mais ne peut pas toujours communiquer l’inconfort ou le besoin d’être tournéAltération sensorielle qui limite sa capacité de ressentir de la douleur de l’inconfort dans un ou deux de ses membres

4. Aucune atteinte:Répond aux ordres verbaux. N’a aucun déficit sensoriel qui pourrait limiter sa capacité de ressentir ou d’exprimer de la douleur ou de l’inconfort

40

HumiditéDegré d’humidité auquel la peau est exposée

1. Constamment humide:La peau est presque constamment humide à cause de la transpiration, de l’urine, etc. La moiteur est notée chaque fois que la personne est changée de position

2. Très humide:La peau est souvent mais pas toujours humide. La literie doit être changée au moins une fois par quart de travail

41

HumiditéDegré d’humidité auquel la peau est exposée

3. Occasionnellement humide:La peau est occasionnellement humide et nécessite un changement de literie additionnel environ une fois par jour

4. Rarement humide:La peau est habituellement sèche. La literie est changée aux intervalles habituels

42

ActivitéDegré d’activité physique

1. Alité:Confinement au lit

2. Confinement au fauteuil:La capacité de marcher est très limitée ou inexistante. Ne peut supporter son propre poids et ou a besoin d’aide pour s’asseoir dans le fauteuil ou le fauteuil roulant

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ActivitéDegré d’activité physique

3. Marche à l’occasion:Marche occasionnellement pendant la journée, mais sur de très courtes distances, avec ou sans aide. Passe la plupart du temps de chaque quart de travail au lit ou dans le fauteuil

4. Marche fréquemment:Marche hors de la chambre au moins deux fois par jour et dans la chambre au moins une fois toutes les deux heures en dehors des heures de sommeil

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MobilitéCapacité de changer et de contrôler la position de son corps

1. Complètement immobile:Incapable de faire le moindre changement de position de son corps ou de ses membres sans assistance

2. Très limitée:Fait occasionnellement de légers changements de position de son corps ou de ses membres, mais est incapable de faire des changements fréquents ou importants de façon indépendante

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MobilitéCapacité de changer et de contrôler la position de son corps

3. Légèrement limitée:Fait de fréquents mais légers changements de position de son corps ou de ses membres de façon indépendante

4. Non limitée:Fait des changements de position importants et fréquents sans aide

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Nutrition Profil de l’alimentation habituelle

1. Très pauvre:Ne mange jamais un repas complet. Mange rarement plus du tiers de tout aliment offert. Mange deux portion ou moins (viande ou produits laitiers)de protéines par jour. Boit peu de liquide. Ne prend pas de supplément nutritionnel liquide. Ou

Ne prend rien par la bouche et ou reçoit une diète liquide ou une perfusion intraveineuse pendant plus de 5 jours

2. Probablement inadéquate:Mange rarement un repas complet et ne mange généralement que la moitiéde tout aliment offert. L’apport de protéines comporte 3 portions de viande ou de produits laitiers par jour. Prend occasionnellement un supplément nutritionnel. Ou

Reçoit une quantité insuffisante de liquide ou de gavage

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Nutrition Profil de l’alimentation habituelle

3. Adéquate:Mange plus que la moitié de la plupart des repas. Mange un total de 4 portions de protéines(viande et produits laitiers) chaque jour. Peut refuser àl’occasion un repas, mais prend habituellement un supplément nutritionnel s’il est offert. Ou Est alimenté par gavage ou par alimentation parentérale totale qui répond probablement à la plupart des besoins nutritionnels

4. Excellente:Mange presque entièrement chaque repas. Ne refuse jamais un repas. Mange habituellement un total de 4 portions de protéines ou plus de viande et de produits laitiers. Un supplément nutritionnel n’est pas nécessaire

48


1. Problème:Le patient a besoin d’une aide modérée à maximale pour bouger. Il est impossible de le soulever complètement sans que sa peau frotte sur les draps. Il glisse fréquemment dans le lit ou le fauteuil, ce qui requiert qu’il soit positionné fréquemment avec une aide maximale. La spasticité, les contractures ou l’agitation entrainent une friction presque constante

2. Problème potentiel:Le patient bouge faiblement ou requiert une aide minimale. Pendant un changement de position, la peau frotte probablement jusqu’à un certain degré contre les draps, le fauteuil, les contentions, ou autres appareils.il maintien la plupart du temps une assez bonne position dans le fauteuil ou le lit, mais il glisse à l’occasion

49


3. Aucun problème apparent:Le patient bouge de façon indépendante dans le lit ou le fauteuil et a suffisamment de force musculaire pour se soulever complètement pendant un changement de position. Il maintien en tout temps une bonne position dans le lit et le fauteuil

50

Niveaux de risque selon le pointage de l’échelle de Braden

Faible

Modéré

Élevé

Très élevé

De 15 à 18

13 ou 14

10à 12

≤ 9

Risque Pointage

51

Intervenir sur la douleur en tout temps!

La douleur est essentielle à la survie, car elle signale la présence d’un problème!

Mais elle peut nuire à l’état de santé du patient et à la guérison des plaies!

52

Interventions préventives par le positionnement

Savoir reconnaître !

Qui est à risque?

Connaître l’historique des plaies (info par famille/pt) s’il y a lieu

Effectuer un examen de la peau et scruter les zones à risque

Établir le score de l’échelle de Braden à l’aide du formulaire (l’infirmière auxiliaire doit aviser l’infirmière du résultat obtenu pour que celle-ci puisse agir sur le ou les paramètres en causes!)

N.B. Durant les soins d’hygiène on porte une attention particulière:Sous les bas anti-embolique ou des jambières de compression

Sous la traction

Près des bords du plâtre

Sous et au pourtour des bottes de décharge, etc.

53


Les surfaces statiques

Répartissent la pression sur une plus grande surface et redistribuent les pressions excessives exercées sur les proéminences osseuses vers les tissus mous environnants (Pieper, 2007; RNAO, 2005)

Ne comportent pas déplacement actif par le système, sauf ceux amorcés par les mouvements corporels (RNAO, 2005)

Les surfaces dynamiques

Alternent les pressions et les modifient selon une programmation déterminée pour chacun des différents points d’appui; certaines compensent automatiquement toute élévation de pression reliée aux mouvements ou aux changements de position (ASSTSAS et MJSSS, 2000)

Comportent des pièces mobiles

Sont reliées à une source d’alimentation électrique ou par pile rechargeable

Peuvent compenser la limite ou l’absence de mouvement lorsqu’elles possèdent en plus des fonctions de rotation, ou stimuler la circulation et favoriser une décongestion pulmonaire si elles sont munies de fonctions pulsatiles; ces surfaces sont considérées comme ultra-spécialisées

54

Un patient à risque de développer une escarre de décubitus ne doit jamais être sur un matelas standard !

On utilise soit :

Surface statique

ou

Surface dynamique


Les surfaces statiques

Type « Geo Mattrers »

Supporte un poids de 400 lbs

utiliser si le patient peut adopter lui-même diverses positions (sans s’appuyer sur sa lésion)

Si non horaire de positionnement stricte

Les surfaces dynamiques

Utiliser si le patient ne peut adopter diverses positions ( sans s’appuyer sur sa lésion )

Le patient déjà sur un support statique et qui ne présente aucune amélioration de sa lésion après 2 à 4 semaines de soins optimaux

Une lésion de pression qui stagne (chronique)

55

Un patient à risque de développer une escarre de décubitus ne doit jamais être sur un matelas standard !

On utilise soit :

Surface statique

ou

Surface dynamique

Les surfaces thérapeutiques56


Utiliser le trapèze si possible pour le soulèvement du patient

Favoriser un repositionnement plus rapproché soit aux 2 heures ou plus fréquemment si le patient est à haut risque!

Utiliser botte de décharge du talon si le patient est à haut risque avec faible circulation aux membres inférieurs

Position latérale à un angle de 300 (position du bassin par rapport au matelas)

Lever la tête de lit maximum 300 si impossible revoir avec ergothérapeute pour une surface adéquate

Alimenter au fauteuil et non au lit

Utiliser le lève-patient si problème à la mobilisation

Si patient toujours au fauteuil

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Patient alité:


Informer le patient de transférer son poids toutes les quinze minutes

Repositionner le patient aux deux heures si le patient est incapable de se repositionner lui-même afin de changer les points d’appui

Adapter le fauteuil adéquatement avec l’aide de l’ergothérapeute

Adapter la position à l’aide de la physiothérapeute

58

En position assise au fauteuil


Humidité

Établir une routine d’élimination sur la chaise d’aisance post repas

Prioriser la clientèle à risque

Retirer la culotte d’incontinence en présence de sonde, installer trapèze en triangle

Si selles excessives, visiter le patient chaque heure et changer si souillé dans l’immédiat

Utiliser écran protecteur dès le début des souillures par selles et ou urines en tout temps

59

Interventions préventives

RISQUE FAIBLE

RÉSULTAT

DE 15 À 18

Tourner le client régulièrement

Optimiser les mobilisations (fréquence, rotation des positions)

Utiliser des mesures pour protéger les talons

Contrôler l’humidité, maintenir une bonne alimentation, réduire la friction et le cisaillement

Utiliser une surface d’appui qui réduit la pression si le client est alité ou confiné dans un fauteuil

Considérer le niveau de risque suivant si d’autres facteurs de risques importants sont présents ( âge avancé, fièvre, apport nutritionnel en protéines inadéquat, pression diastolique inférieure à 60, instabilitéhémodynamique)

60


RISQUE MODÉRÉ

RÉSULTAT

13 OU 14

Planifier un horaire de positionnement

S ‘assurer que le positionnement respecte un angle de 30˚ par rapport au matelas en ajoutant des coussins de mousse triangulaire

Utiliser une surface d’appui qui réduit la pression



Contrôler l’humidité, assurer une bonne alimentation, réduire la friction et le cisaillement

Considérer le niveau de risque suivant si d’autres facteurs de risque importants sont présents

61


RISQUE ÉLEVÉ

RÉSULTAT

DE 10 À 12

Augmenter la fréquence des changements de position

Prévoir de petites rotations de position supplémentaires

Utiliser une surface d’appui qui réduit la pression

S’assurer que le positionnement respecte un angle de 30˚ par rapport au matelas en ajoutant des coussins de mousse triangulaires



Contrôler l’humidité, assurer une bonne alimentation, réduire la friction et le cisaillement

Considérer le niveau de risque suivant si d’autres facteurs de risque importants sont présents

62


RISQUE TRÈS ÉLEVÉ

RÉSULTAT

9 OU MOINS

Toutes les interventions listées ci-haut et

Utiliser une surface d’appui qui soulage la pression si le client présente :

une douleur non soulagée ou

une douleur importante exacerbée par les changements de position ou

des facteurs de risque additionnels

Le lit à faible perte d’air ne remplace pas les changements de position réguliers

63

INTEVENTIONS POUR CONTRÔLER L’HUMIDITÉ

Utiliser une barrière cutanéeUtiliser des produits d’incontinence qui garde la peau au secTraiter la cause, si cela est possibleOffrir le bassin de lit ou l’urinoir et un verre d’eau au moment des changements de position

64

INTERVENTIONS POUR AMÉLIORER L’ÉTAT NUTRITIONNEL

Augmenter l’apport en protéines Augmenter l’apport en calories pour préserver les protéinesAjouter un supplément de multivitamines

(y compris les vitamines A, C et E)Agir rapidement pour corriger les carencesConsulter une diététiste

65

INTERVENTIONS POUR DIMINUER LA FRICTION ET LE CISAILLEMENT

Ne pas élever la tête de lit à plus de 30˚Utiliser un trapèze, si cela est indiquéUtiliser une alèse de positionnement au moment des mobilisationsProtéger les coudes, les talons et le sacrum en présence de friction

66

INTERVENTIONS ADDITIONNELLES

Ne pas masser des proéminences osseuses qui présentes de l’érythèmeNe pas utiliser de coussin en forme d’anneau (beigne)Maintenir une bonne hydratationÉviter l’assèchement de la peau

67

68

69

Échelle de Braden modifiée

70

Critères Observation Pondération

Perception sensorielle(capacité à répondre à un inconfort dû à la pression)

Complètement limitéeTrès limitée

Légèrement limitéeIntacte

1234

Humidité(degré d'exposition de la peau à l'humidité)

Constamment humideSouvent humide

Occasionnellement humideRarement humide

1234

Degré d'activité physique

Confiné au litConfiné au fauteuil roulant

Marche occasionnelleMarche régulière

1234

Mobilité(Capacité de changer de position)

Complètement immobileMobilité très limitée

Mobilité légèrement diminuéeAucune limitation de mobilité

1234

Nutrition

MauvaiseProbablement inadéquate

SuffisanteExcellente

1234

Friction et cisaillementSituations souvent présentes

Situations occasionnellement présentesPas de problème de positionnement

123

Horaire de positionnement selon le risque de Braden

Dos

Dos

Dos

Dos

LG

LG

LG

LG

LD LD

LD LD

11

33

55

77

99

1111

1313

1515

1717

1919

2121

2323

Inspiré du CHUQ

Hygiène et facteurs d’influence72

L’infirmière évalue la condition physique et mentale d’une personne symptomatique et détermine le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et traitement qui s’y rattache au PTI

Auxiliaire collabore à l’évaluation de la santé physique et mentale et prodigue des soins et des traitements reliés aux plaies et aux altération de la peau et des téguments, selon une ordonnance ou selon le PTI

Préposé aux bénéficiaires ou l’AFS met en œuvre ses compétences d’assistance en matière d’hygiène et de protection de l’intégrité de la peau selon le PTI

Niveau de compétences73

Compétences d’évaluation de l’infirmière et la détermination du PTI

L’infirmière est en mesure comprendre et d’expliquer la physiopathologie des plaies de pression

L’évaluation relative aux plaies de pression vise à:

Dépister la clientèle à risque (Braden) et mettre en place des interventions préventives

Déterminer l’étiologie, le stade et le potentiel de guérison de la plaie, s’il y a lieu

Poser un jugement clinique et en faire l’analyse demande:

Rechercher les signes précurseurs et les facteurs de risque

Évaluer l’intégrité des téguments, la douleur , la plaie, s’il y a lieu

Connaître l’histoire de santé et examen physique, les ATCD médicaux, chirurgicaux et médicamenteux de l’usager

Utiliser des échelles d’évaluation du risque (Braden, douleur)

Prendre les mesures anthropométriques au dossier (poids , taille, tissus adipeux)

Faire un bilan nutritionnel

Consulter le dossier

Consulter les membres de l’équipe de soins et interdisciplinaire

74

Compétences d’évaluation de l’infirmière et détermination du PTI

Mettre le pointage obtenu pour chaque paramètre:

Individualise le PTI en fonction des besoins spécifiques à l’usager

Inscrire le résultat cumulatif:

Justifie l’intensité des interventions préventives au PTI

Attention l’infirmière doit en tout temps apposer ses parafes sur le formulaire d’évaluation de Braden même si la cote est obtenu par la collaboration de l’infirmière auxiliaire… celle-ci le notera dans son formulaire de notes au dossier. Pourquoi? Afin d’être en mesure de faire l’analyse des six paramètres en fonction du niveau de gravité et d’émettre des directives infirmières au PTI, qui plus est une obligation légale!

75

76

Les consignes du PTI

Que la clientèle soit à risque ou porteur d’une plaie ou d’une altération de la peau et des téguments :

Les mesures préventivesLes mesures de traitementLes mesures d’asepsie requisesLes mesures visant le soulagement de la douleurLes éléments de surveillance et la fréquence des évaluationsLes éléments d’enseignement à la clientèleLes consultations et les références à d’autres professionnelsLa référence à une ordonnances individuelle ou collective

77

Compétences de l’infirmière auxiliaire

Collaborer à l’observation des divers paramètres de Braden devant être consignés au formulaire et en aviser l’infirmière responsable selon le PTI

Observer l’état de conscience, collaborer à la collecte des données, documenter sur les soins d’hygiène et faire état du bilan de la peau et des téguments

Prodiguer des soins et des traitements reliés aux plaies et aux altération de la peau et des téguments, selon une ordonnance ou le PTI

Prévenir la maladie, les accidents et les problèmes sociaux

Participer à des activités visant la prévention de la maladie, des accidents et des problèmes sociauxCompétences professionnelles :

Contribuer à l’évaluation de l’état de santé de la personne

Contribuer à la réalisation du plan de soins, ou du PTI

Informer, promouvoir la santé et prévenir la maladie

Consigner les informations et ses observations au dossier

78

Compétences d’assistance du PAB ou de l’AFS

L' inspection visuelle quotidienne de la peau est capitale!

Assurer une hygiène rigoureuse et régulière de la peau

Maintenir le patient au sec et aviser du décompte de culottes et literie (selles, urines) , transpiration excessive, la moiteur.

Éviter les plis dans les draps

Surveiller étroitement les points d’appui (surtout si confinement au lit ou fauteuil)

Hydrater le patient selon le PTI

Changer le patient selon l’horaire de positionnement

Mobiliser ou encourager les changements de position au fauteuil

Assurer une surveillance étroite de la prise d’aliments durant les repas

Peser l’usager selon la routine

L’aider à se soulever et éviter que la peau frotte sur les draps ou qu’il glisse contre les draps ou au fauteuil

S’assurer de son bien-être

Écouter les remarques et respecter la pudeur de l’usager

Utiliser les dispositifs de réduction de la pression , les matelas, coussinets, arceaux cerceaux adéquatement, coussin sous les chevilles et les bras pour surélever les talons et le coude

Utiliser adéquatement les produits de soins d’hygiène selon la routine

Aviser l’infirmière si présence de la moindre rougeur, lésion de la peau, déchirure, etc.

Maintenir une bonne hygiène corporelle et bonne hydratation de la peau à l’aide des produits d’hygiène

79

Priorités de soins80

Prévenir l’apparition de la plaieSoins d’hygiène de baseTraiter la cause (facteurs endogènes et exogènes )Utiliser les produits de soins et d’hygiène au bon momentPrévenir les récidives en étant proactif dans la mise en place des interventions préventivesÉvaluer les capacités d’autosoins de l’usagerAssurer le confort et le bien-être du clientSoulager la douleur en tout tempsAssurer une surveillance clinique par l’entremise (infirmière, médecin, laboratoire, alimentaire, pharmacie, etc.)Dispenser de l’enseignement au patient et sa familleConsulter l’équipe interdisciplinaire au besoin

Le soin des plaies exige une approche

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Centrée sur le patient : Il est toujours sage de se rappeler que nous traitons avec une personne affectée par une plaie

Holistique :La meilleure pratique exige l’évaluation complète de l’état de santé du patient et non uniquement de sa plaie.

Multidisciplinaire :Le soin des plaies est un travail complexe qui fait appel à plusieurs disciplines.Infirmière, ergothérapeute, nutritionniste, stomothérapeute, physiothérapeute, médecinConsultants: microbiologiste, pharmacien, orthésiste, podiâtre, prévention des infection, travailleur social

Basée sur des données probantes :Les traitements se fondent sur les meilleurs éléments de preuve.

Contribution du personnel soignant 82

Collaboration des professionnels 83

Conclusion84

C’est par une vigilance et une connaissance approfondie de l’étiologie, de la physiopathologie, des facteurs de risques, des interventions préventives, le positionnement, les surfaces d’appui et des soins et traitements locaux des plaies que l’infirmière et l’équipe interdisciplinaire peuvent diminuer l’incidence des plaies.

OIIQ. (2007)

Références

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Braden et Blanchard (2007) Échelle de Braden et interventions préventives par niveau de risque et par type de risque selon l’échelle de Braden. Source prévention plus, NE WWW.bradenscale.com. Permission de © HMP Communication

Keast H. David et al. (2006) Recommandations des pratiques exemplaires pour la prévention et la prise en charge des ulcères de pression. Wound care Canada volume 4, number1 .2006

Les photos de positionnement. Ce document est disponible sur le site Web www.escarre.fr/plaie/differentes-escarres/types-phlyctene.php -

Les photos de plaies( LTPS) Ce document est disponible sur le site Web www.chu-brugmann.be/fr/edu/decubitus/origin.asp

Reeves Isabelle (2008) Étude de prévalence du mois d’avril-mai CSSS Pierre Boucher. Rapport Power point du 12 juin 2008

Références

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Registered nurses Association of Ontario (2007). Assesment and managment of pressure ulcers of stage I to IV , éd.rev., Toronto, RNAO. Coll.,

RNAO (2002) La ligne directrice Évaluation du risque et prévention des lésions de pression. Ce document est disponible sur le site Web de la RNAO (www.rnao.org/bestpractices).

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Merci de votre attention

Avez-vous des questions?

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Documents

PRÉVENTION DES PLAIES DE PRESSION PAR … · Physiopathologie de la plaie de pression 17. Facteurs de risque 18 Plaie De pression Tolérance tissulaire Intrinsèques Tolérance tissulaire