Prevenzione primaria (stili di vita),

controllo delle comorbilità.

Benini dott.ssa Lucia

www.demenzemedicinagenerale.net

Decadimento cognitivo :

diagnosi precoce, disturbi comportamentali e cenni terapeutici

Scuola Veneta di Medicina Generale

Caselle di Selvazzano

24 ottobre 2015

L’Italia ha superato il traguardo dei 60 milioni di abitanti, di cui il 20,3% ha più di 65 anni

• La grande conquista dell’allungamento della vita media è contrastato da un evento in controtendenza cioè la diffusione di una sindrome, come la demenza, che provoca la devastazione di quegli anni di vita in più faticosamente guadagnati.

• Per questo motivo sarebbe di particolare rilevanza avere un’attenzione preventiva. Si tratta di agire , definendo i singoli fattori di rischio, che possono essere controllati , mentre età e genetica non sono per definizioni modificabili.

È lecito chiederci se è possibile prevenire la demenza?

La novità del Rapporto Mondiale Alzheimer 2014

• Astinenza dal fumo

• Dieta sana

• Attività fisica e intellettuale

• Prevenzione e controllo d’ipertensione e diabete

Il rapporto presentava una importante analisi critica dei potenziali fattori di rischio di demenza relativamente a quattro ambiti principali : evolutivo, psicologico e psicosociali, legato allo stile di vita e cardiovascolare

Letteratura

Fig. 1

Ada The finnish Geriatric intervention study to prevent Cognitive Impairment and Disabilty (Finger): study design and progress (2013)i (2013013& Dementia: The

Journal of the Alzheimer's Association 2013 9, 657-665DOI: (10.1016/j.jalz.2012.09.012) DaDa

Fig. 1

Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association 2015 11, 718-726DOI: (10.1016/j.jalz.2015.05.016) Summary of the evidence on modificable risk for cognitive decline and dementia: a population-based perspective. The Journal of the Alzheimer association (2015)

Fig. 2

Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association 2015 11, 718-726DOI: (10.1016/j.jalz.2015.05.016)

FUMO

ALIMENTAZIONE

I Fattori di rischio vascolare

DIABETE TIPO 2 e demenza

La prima osservazione di una possibile relazione fra diabete mellito e demenza probabilmente risale ad oltre 80 anni fa (Miles, ArchIntern Med 1922), quando ancora il trattamento con insulina non era disponibile.In uno studio controllo fu osservato che soggetti affetti da diabete

mostravano ai test di memoria e attenzione prestazioni cognitive <15-20% rispetto ai soggetti di controllo senza diabeteÈ stato dimostrato nell’ultimo decennio da molti studi che la presenza di diabete mellito di tipo 2 (DM2), aumenta il rischio (fino al 50%) di sviluppare decadimento cognitivo e demenza, sia per quanto riguarda la malattia di Alzheimer che la demenza vascolare.Diversi studi hanno rivelato che non sarebbero implicati solo fattori di tipo vascolare, ma nella patofisiologia dell’insorgenza di demenza concorrerebbero altri fattori , quali la tossicità del glucosio e cambiamenti nel metabolismo dell’insulina e dell’amiloide.

• In particolare dallo studio ACCORD-Mind*, sarebbe emersa in modo particolare la relazione tra livello di HBA1 e possibilità di sviluppare demenza.

• L’applicazione dei test cognitivi hanno mostrato che un aumento dell’1% dell’HbA1 è associato ad un significativo riduzione dei vari test, cosa che non si è verificata con un singolo incremento di glicemia, a prova che sarebbe un’iperglicemia cronica a creare il danno, e non un singolo picco glicemico

• *The action to Control Cardiovascolar risk in diabetes-memory in diabetes trial

Firenze 26-29 novembre 2015 - 32 Congresso Nazionale SIMG

Diabete tipo 2 e demenza : relazione possibile?

Studio osservazionale

Premessa La prima osservazione di una possibile relazione fra diabete mellito e demenza probabilmente risale

ad oltre 80 anni fa (Miles, Arch .Intern Med 1922), quando ancora il trattamento con insulina non era disponibile.

In uno studio controllo fu osservato che soggetti affetti da diabete mostravano ai test di memoria e attenzione

prestazioni cognitive <15-20% rispetto ai soggetti di controllo senza diabete.

È stato dimostrato nell’ultimo decennio da molti studi che la presenza di diabete mellito di tipo 2 (DM2),

aumenta il rischio (fino al 50%) di sviluppare decadimento cognitivo e demenza, sia per quanto riguarda la

malattia di Alzheimer che la demenza vascolare.

Diversi studi hanno rivelato che non sarebbero implicati solo fattori di tipo vascolare, ma nella patofisiologia

dell’insorgenza di demenza concorrerebbero altri fattori , quali la tossicità del glucosio e cambiamenti nel

metabolismo dell’insulina e dell’amiloide.

Nei data base di Health Search , DM2 e demenza come comorbilità si rilevano i seguenti

valori di prevalenza.

Nonostante la rilevanza di questi dati in nessuna LG per la gestione e il monitoraggio controllato negli ambulatori dei MMG

la funzione cognitiva viene inserita come parametro da valutare e monitorizzarne l’outcome .

Questo studio ha lo scopo di valutare l’utilità della valutazione periodica dello stato di salute cognitivo dei pazienti affetti da DM2

mediante un breve test cognitivo per intercettare la presenza e la possibile insorgenza di deterioramento cognitivo.

Materiali e metodi

Setting: Medicina di Gruppo S. Anna, Casa della Salute Cittadella S. Rocco Ferrara, composta da 7 MMG,

con circa 10.000 pazienti

Strumenti : per il DM2 si è scelto come esame di riferimento l’Emoglobina glicosilata (HbA1c) , in quanto precedenti

studi (ACCORD–MIND ) hanno dimostrato che un aumento dell’1% di questo parametro è associato ad una riduzione

significativa nel punteggio della vari test cognitivi somministrati mentre una glicemia a digiuno elevata non era correlata

con un peggioramento del punteggio dei test.

Risultati: la funzione cognitiva veniva visualizzata in rapporto al compenso

diabetico secondo i criteri da LG dell’HbA1c (tab. 2) commento sui risultati

Benini L. *, Pattaro A.*** MMG, AUSL FE (Distretto Centro Nord) , SIMG- Ferrara** MEDICO CHIRURGO- Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale RER, SIMG uditore - Ferrara

Prevalenza nella popolazione

% generale data base di HS

Prevalenza % di pazienti con demenza

nel data base di HS

DM2 7,9 18,7

Per la valutazione cognitiva è stato scelto il GPcog (General Practitioner

Assessment of cognition), test facile , breve 3-5 mn, validato nel setting della

medicina generale

Il GPCog è stato somministrato ad un gruppo di 30 pazienti (range 50 -75 anni)

in trattamento con antidiabetici orali, durante il controllo della glicemia di base

(secondo gli accordi AAA dell’azienda USL Fe sul DM2).

L’emoglobina glicata riportata è quella del primo semestre 2015.

Il test è stato somministrato da un MMG e da un Medico in formazionePazie

nte

Età Sesso HB

glicata

in

mmol/m

l

GPCog

Orientamen-

to

Temporale

GPCog

Funzionalità

Visuo-spaziale

GPCog

informazione

GPCog:

memoria

differita

P

u

n

t

e

g

g

i

o

GPCogQuestionario

familiare/

caregiver

BM 75 F 56 1 1 1 5 8

RPA 68 M 49 1 1 1 1 7

ZP 69 M 54 1 2 1 5 9

GC 62 M 55 1 2 5 8

TAm 65 F 65 1 2 1 5 9

RC 75 F 74 1 2 1 5 9

--

--

Conclusioni:

Criticità : Se vi sia una relazione fra diabete,

disturbi cognitivi e demenza necessita

sicuramente di ulteriori studi meglio

randomizzati per evitare , esempio, il rapporto

causale.

Lo studio osservazionale condotto per ora in

un piccolo gruppo di pazienti dovrà

essere implementato con un numero

di pazienti significativo per popolazione

afferente alla Medicina di gruppo, per almeno

un anno.

Cosa può fare il Medico di medicina

generale ?

Non ci sono studi definitivi di intervento

in soggetti diabetici per la prevenzione

della demenza. L’esercizio fisico finora

rappresenta la “prevenzione” più efficace

per il rallentamento dell’insorgenza della demenza. Senza scordare il controllo ottimale della HbA1c!

Bibliografia : Word Alzheimer Report 2014/Bieenels GJ,et al, Risk of dementia in diabete mellitu. A sistematic review, Lancet 2006,5/ Alzheimer’s&dementia: The journal of the Alzheimer’s Association, volume 11Giugno 2015/ Rivista SIMG: Dal deterioramento psico-cognitivo alla demenza: propsta per un modello operativo-formativo per la Medicina generale

06/2014/01/2015

RINGRAZIAMENTI A I COLLEGHI MMG ( Carlo Alberto, Antonio , Enrico, Franco, Remo, Stefano ) della Medicina di Gruppo S. Anna – Cittadella della Salute S. Rocco –Ferrara

Tab 1:esempio di rappresentazione dati

Sesso femminile , nata il 01/11/1940. Sposata, non ha mai lavorato, scolarità scuola media superiore,

discreto tenore di vita!

Problemi rilevanti:

• Fumatrice, dislipidemia, splenectomia post traumatica in giovane età.

• 2006 Epatopatia HCV correlata, trattata con interferone.

• 2007 Herpes zoster

• 2007 Malattia di Basedow, trattata prima con Tapazole e, un anno dopo, con terapia radiante

soppressiva con iodio. Messa in terapia con Eutirox al dosaggio di 100mg

• 2009 comparsa di disturbi cognitivi : riferisce amnesie. Il MMG richiede in urgenza

Ecocolordoppler TSA : stenosi CI-dx oltre il 60%,

• Prima dell’intervento di TEA, Chir. Vascol. fa eseguire Tc cerebrale: referto leucoaraiosi completa,

ventricoli in asse.

• Eseguita TEA e dimessa con Ascriptin ,

CASO CLINICOREAL LIFE

• Settembre 2013: la paziente viene in ambulatorio, alla visita del MMG si presenta pallida, confusa, stato cachettico (BMJ 16,8, peso 47 kg, nel 2010 pesava kg 63), vengono chiesti gli esami di laboratorio urgenti che mostrano una anemia con 9 g/dl di HB e ferro a 30 µg/dl, ormoni tiroidei nella norma.

• Eseguita EGDS di urgenza. Referto: gastrite erosiva da Ascriptin

• Il MMG informa la figlia perché la paziente è confusa, aprassica e disartrica, disorientata nel tempo e nello spazio, situazione compatibile con grave compromissione funzionale strumentale. (IADL : preparare i pasti, gestione farmaci, ecc). La figlia nega quanto il MMG le riferisce ribadendo che la madre è solo depressa e non essendosi pertanto accorta della grave compromissione funzionale .

Novembre 2013 . Il MMG convince la figlia a ripetere visita geriatrica. Valutazione funzionale e comportamentale :

• Geriatric Depression scale. 5/15 (flessione tono dell’umore)• Valutazione neuropsicologica:• MMSE: 17,30/30 (24,30/30 nel 2011)• Clock Drawing Test: 0/7 (5/7 nel 2011)• ADL : 2/6• IADL : 1/8RM cerebrale: “diffusa iperintensità della sostanza bianca periventricolare, reperto più evidente in sede peritrigonale, compatibile con quadro di sofferenza vascolare cronica, concomitano nella vascolare bianca sottocorticale biemiesferica ulteriori piccoli reperti compatibili con piccoli esiti ischemici”• Conclusioni: deterioramento cognitivo di grado grave (CDR

2) in encefalopatia vascolare• Terapia attuale : Ascriptin, PPI , Exelon 4,5 patch, Trittico 50

mg 1 cp

Ottobre 2013 . Accesso in pronto soccorso per caduta accidentale (non la prima) vengono eseguiti gli esami di laboratorio, ECG, Rx torace ,ecc, risultati nella norma. Referto: trauma cranico min., paziente vigile, orientata tempo/spazio!

Take home message

..sono abitudini che esercitano il loro effetto negativo nel tempo , anche gli interventi sono misurabili sul lungo periodo e solo studi epidemiologici accurati permettono di mettere in eventuali benefici! Eliminare i fattori di rischio non abolisce del tutto il rischio di malattia ma può allontanare nel tempo la comparsa delle condizioni che rendono evidente la sofferenza del malato

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