Alergia la proteinele din laptelede vacă (APLV)

Risc crescut de infectii si alergii

Imaturitatea sistemului imunitar al nou-nascutului

Sistemul imunitar este directionat pentru a proteja fatul fata de rejectia organismului matern

Raspuns imun scazut in primul an de viata

In uter, expunerea antigenica a fatului este redusa

In momentul nasterii nu exista memorie antigenica

54% dintre copii au manifestat unul sau mai multe tipuri de alergie

Austin Arch Dis Child 1999

Lifetime Prevalence of Allergy Symptoms among 27.507 12-14 year old UK Children

Astm 20,9%

Febra fanului 34,9%

Eczema 22,5%

Alergiile afecteaza mai mult de 1 din 5 copii; prevalenta alergiilor este in crestere

20-25% dintre copiii cu eczema au simptome persistente si la 16 ani 45% dintre copiii cu alergie la laptele de vaca au simptome persistente la varsta de 10 ani

Osborn DA, Sinn J The Cochrane Library 2003, Issue 4

Una dintre principalele manifestări este alergia la laptele de vacă (ALV), aceasta afectând 2-7% dintre sugarii din Europa

Prima linie de apărare nu este optimă Permeabilitate intestinală crescută Eşuarea inducerii toleranţei Sistem imunitar imatur; predispus spre celule T helper 2 Absenţa stabilirii şi a menţinerii toleranţei orale în perioada de

sugar poate conduce la alergie alimentară

Alimentaţia la sân este considerată cea mai bună profilaxie împotriva sensibilizării la proteinele din laptele de vacă.

Alergia alimentară

• ½ dintre bolnavii cu alergie la laptele de vaca au dermatita atopica

• 1/3 dintre bolnavii cu dermatita atopica au alergie la laptele de vaca

• Majoritatea sugarilor cu APLV vor prezenta două sau mai multe simptome:

• 50-60% prezintă simptome cutanate, precum dermatita atopică, umflarea buzelor şi a pleoapelor sau urticarie.

• 50-60% prezintă simptome asociate stomacului sau intestinului, cum ar fi regurgitaţia frecventă, vărsături, diaree sau constipaţie.

• 20-30% prezintă simptome care afectează căile respiratorii, precum rinoree, tuse cronică sau wheezing.

Simptomele APLV

Relatia alergie la laptele de vaca – dermatita atopica

Alergia la proteinele laptelui de vaca• Componente proteice din compozitia laptelui de vaca

alergizante:

• Beta-lactoglobulina• Cazeina• Serum-albumina• Gama-globuline• Alfa-lactoalbumina

Manifestari cutanate in alergia la laptele de vaca

Diagnostic

Simptomatologia nu este specifica pentru diagnostic

Sunt evocatoare:• debut după cateva

săptămâni de la introducerea formulei in alimntatie

• simptome corelate cu ingestia

• frecvent la câteva minute - 2 ore (reacţie imediată)

• mai rar: > 2 ore (reacţie întârziată)

• repetabilitatea simptomelor la expunere

• asocierea altor boli alergice

• AHC pozitive

Investigaţii• testări cutanate

• IgE specifice• Interpretare: - pozitivitatea indica doar

sensibilizare

Dieta de excludere ( cateva saptamani)

• majoritatea simptomelor dispar in citeva zile

• dermatita atopica se amelioreaza/dispare in 3-4

saptamini

Dieta de provocare (dupa >2 saptamini de

excludere)

• test deschis• test de provocare dublu orb placebo control

( gold standard)

Abordarea terapeutică curentă a alergiilor: evitarea alergenilor

Inducerea toleranţei

Proteină din lapte IntactăSimptomele alergiei

+++++++++++

Formulă de lapte

parţial hidrolizată

++++

Formulă de lapte praf

extins hidrolizată

+

Aminoacizi

-

profilaxie

FceRIFceRI

IgEIgE

Mast cellMast cell

FceRIFceRI

IgEIgE

Mast cellMast cell

Efectul formulei pe bază de aminoacizi

Recomandări internaţionale de diagnostic şi tratamentESPACI / ESPGHAN / AAP

• excluderea completă a proteinei cauzale

• formulă cu alergenicitate extrem de redusă, bazată pe proteină extensiv hidrolizată sau, in anumite cazuri, cu un produs pe bază de aminoacizi.

• evitarea dietelor bazate pe proteine nemodificate din alte tipuri de lapte animal – de exemplu, lapte de capră sau de oaie, sau formule parţial hidrolizate.

• pentru sugarii cu reacţii adverse la proteinele alimentare şi enteropatie cu malabsorbţie - o formulă extensiv hidrolizată sau un complex de aminoacizi – fără lactoză şi cu trigliceride cu catenă medie pană la recuperarea funcţiilor de absorbţie normale.

• pentru sugarii alimentaţi la san - eliminarea laptelui de vacă, a ouălor, peştelui, alunelor şi nucilor din dieta mamei.

Managementul alergiilor la sugarii alimentaţi la sân

Managementul alergiilor la sugarii alimentati cu formula

Restabilirea tolerantei la proteinele din laptele de

vaca

Dupa:

• 1 an: 30%• 2 ani: 54%• 3 ani: 70%

Implicatii practice ale diagnosticului alergiei la

laptele de vaca

Alergia alimentară

• prima manifestare clinică a atopiei

• predictivă pentru riscul altor boli alergice

• tratamentul poate stopa marsul alergiei

Metode profilactice

I. Evitarea expunerii la proteinele laptelui de vaca in primele luni de viata:

alimentatie naturalaamanarea diversificarii

II. Modularea raspunsului imun

I. Evitarea expunerii la proteinele laptelui de vaca in primele luni de viata:

1. Alimentaţie naturală 6 luni la sugarii cu risc reduce frecventa:

• alergiei la lapte de vaca si dermatita atopica in primii 2 ani

• episoadelor de wheezing indus viral in primii 4 ani de viata

2. La sugarii alimentati artificial cu risc pentru atopie utilizarea formulei cu proteine partial sau extensiv hidrolizate previne sau amana debutul dermatitei atopice

Frank R. Greer et al Effects of Early Nutritional Interventions on the Development of Atopic Diseasein Infants and Children PEDIATRICS 2008, 121, 1, 183-192

Recomandarea AAP, ESPGHAN pentru copii cu risc:• diversificare > 5-6 luni• introducerea

• derivate lapte > 1 an• ou > 2 ani• peşte, nuci, alune > 3 ani

II. Profilaxia alergiei alimentare prin modularea imunitatii

Observatii: unele bacterii saprofite de la nivelul tractului digestiv au efecte benefice asupra starii de sanatate

1) Elie Metchnicoff (Institutul Pasteur) – fermentatia produselor lactate de catre lactobacili inhiba procesul de putrefactie– coreleaza durata de viaţă crescută a ţăranilor bulgari cu consumul produselor fermentate provenite

din lapte– nominalizare la premiul Nobel (1908)

2) Sugarii alimentati natural vs cei alimentati artificial:– rezistenta mai mare la infectii– prevalenta mai mica a bolilor alergice

NB: diferentele s-ar datora compozitiei florei intestinale

Zile Zile

0 5 10 15 20 25

% o

f tot

al fa

ecal

mic

ro-o

rgan

ism

s

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% o

f tot

al fa

ecal

mic

ro-o

rgan

ism

s Bifidobacteria

E. coli

Bacteroides

0 5 10 15 20 250

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sugari alaptati Sugari alimentati cu formula de lapte

Harmsen HJM, Wildeboer- Veloo ACM, Raangs GC, et al. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000; 30:61-67

Alimentaţie

• Sugari alaptati: preponderenţa lactobacililor şi bifidobacteriilor ( bacterii “prietenoase”)

• Sugari alimentati cu formule: preponderenţa Enterobacteriacee, bacterii gram negative

• Diversificare: microflora adultului: preponderenţa Bacterioides, coci anaerobi gram pozitivi; în cantitate mai mică E. coli, Clostridium

Dezvoltarea microflorei intestinale la nou născut şi sugar

Factori care favorizează dezvoltarea Bifidobacteriilor în laptele de mamă vs lapte de vacă/formule

Collins, M.D., Gibson, G.R. Am J Clin Nutrition, 1999; 69(5), 10528-10578.

oligozaharidele (N-acetilglucozamina, glucoza, galactoza, oligomeri de fructoză, glicoproteine) au funcţie de factor de creştere pentru Bifidobacterii

conţinutul mai redus în proteine, capacitatea tampon mai scăzută favorizează dezvoltarea Bifidobacteriilor

lactoferina, unele fracţiuni lipidice inhibă dezvoltarea bacteriilor patogene

Rolul oligozaharidelor din laptele matern

Al treilea component cantitativ ( dupa lactoza si lipide): in colostru: 20-23 g/l in laptele matern matur: 12-14 g/l

Rol in mecanismele de aparare:• promoveaza dezvoltarea lactobacililor si bifidobacteriilor• moduleaza imunitatea celulara

EDUCAREA SISTEMULUI IMUN

Neu J, Douglas-Escobar M, Lopez M. Microbes and the developing gastrointestinal tract. Nutr Clin Pract. 2007;22:174–82. Corthe´sy B, Gaskins HR, Mercenier A. Cross-talk between probiotic bacteria and the host immune system. J Nutr.

2007;137:S781–90.

Functie de bariera pentru bacterii cu potential patogen:

• competitie pentru nutrienti• competitie pentru receptorii bacterieni

Moduleaza raspunsul imun

Moduleaza raspunsul inflamator

Flora saprofita intestinala

Modificarile compozitiei florei intestinale in perioada de nou nascut si sugar preced dezvoltarea atopiei:

Numarul redus de bifidobacterii si lactobacili in scaunul nou nascutului preced dezvolatrae bolilor alergice(1)

Prezenta E coli in scaunul nou nascutului se asociaza cu un risc mai mare pentru eczema (2)

Colonizarea cu Clostridium difficile se asociaza cu un risc crescut pentru dezvoltarea eczemei, wheezingului recurent si sensibilizarii alergice (2)

1) Bjo¨ rksten B, Sepp E, Julge K, Voor T, Mikelsaar M. Allergy developmentand intestinal flora during the first year of life. J Allergy ClinImmunol. 2001;108:516–20.

2) Penders J, This C, Vink C, Stelma FF, Snijders B, Kummeling I, van den Brandt PA, Stobberingh EE. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics. 2006;118:511–21.

Flora intestinala din perioada de sugar si bolile alergice

Probiotice - ingrediente alimentare reprezentate de microbi vii, care au efecte benefice asupra stării de sănătate prin ameliorarea / promovarea microflorei endogene

Prebiotice - ingrediente alimentare nondigerabile (fructooligozaharidele galactooligozaharidele) cu efect benefic asupra consumatorului prin stimularea selectivă a dezvoltării şi/sau activităţii unor bacterii comensale la nivelul colonului

Simbiotice - asocierea probiotic - prebiotic

Probiotice, prebiotice, simbiotice

Aptamil singura formula de lapte care contine IMMUNOFORTIS®, un complex unic de fibre prebiotice patentat si testat clinic, care mimeaza beneficiile oligozaharidelor prebiotice din laptele matern.

Sistemul imunitar al nou-nascutului necesita masuri speciale de protectie si suport

Laptele matern intareste sistemul imunitar al nou-nascutului: mai putine infectii si alergii

Oligozaharidele prebiotice din laptele matern determina fortificarea sistemului imunitar

Inspirat de laptele matern.Dovedit de stiinta

De ce este Aptamil atat de special?

GalactooligozaharideGOS

cu lant scurt

· 90% din structura IMMUNOFORTIS®

· Carbohidrati compusi din molecule de galactoza si glucoza

· Nu sunt digerabile si au proprietati prebiotice

· Sursa: lactoza

· 10% din structura IMMUNOFORTIS®· Carbohidrati compusi din fructoza si glucoza· Nu sunt digerabile si au proprietati prebiotice· Sursa: radacina de cicoare

FructooligozaharideFOS

cu lant lung

gal gal[

Gal Gal Glc

n = 1-5

]

Fru

n = 8-58

Fru Glc

[ ]

Complexul scGOS/lcFOS® este singura formula prebiotica patentata permisa de Directiva CE 141/2006 pentru formulele de inceput si de continuare

De ce este Aptamil atat de special?

Design: studiu dublu orb, randomizat, controlat

Standardul de aur: lapte matern (n=15); Formula standard de inceput (n=33), formula de inceput + IMMUNOFORTIS® 0,4g/100 ml (n=30), formula de inceput + IMMUNOFORTIS® 0,8g/100 ml (n=27); urmariti 28 zile (de la nastere)

End-point: Parametrii antropometrici; acceptabilitatea; toleranta; analiza calitativa si cantitativa a bacteriilor din scaun

0.8g/100ml

(n=27)

0g/100ml(n=33)

0.4g/100ml(n=30)

log

10 C

FU/g

sca

un (m

edia

n, IQ

R)

log

10 C

FU/g

sca

un (m

edia

n, IQ

R)0.8

g/100ml (n=27)

0g/100ml(n=33)

0.4g/100ml(n=30)

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Alimentatie naturala (n=15)

10

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Alimentatie naturala (n=15)

LactobacillusBifidus

* p<0.05 vs. 0.0, # vs. 0.8

* p<0.05 vs. 0.0, # vs. 0.4

**#

* *

Concluzii: IMMUNOFORTIS in ambele concentratii dezvolta o flora asemanatoare cu cea a sugarilor alaptati

Efectul IMMUNOFORTIS® asupra microflorei intestinale

Efectul IMMUNOFORTIS® asupra PH-uluipH

sca

un (m

eans

SD

)

2

4

6

8

10 0.8 g/100ml(n=27)

0 g/100ml(n=33)

0.4 g/100ml(n=30)

0.8 g/100ml(n=27)

0 g /100ml(n=33)

0.4 g/100ml(n=30)

pH

* p<0.01 vs. 0.0, # vs. 0.4 -1.5

-1.0

-0.5

0

+0.5

+1.0

+1.5

Mod

ifica

re p

H (m

eans

SD

)

Modificare pH

* **

*#

Ziua 28Ziua 1 0.8g/100ml

(n=27)

0g/100ml(n=33)

0.4g/100ml(n=30)

Alimentatie naturala (n=15)

Alimentatie naturala (n=15)

* p<0.01 vs. 0.0, # vs. 0.4

Concluzii: IMMUNOFORTIS contribuie la crearea unui mediu intestinal acid (scadere a pH-ului intestinal)

Efectul IMMUNOFORTIS® asupra bacteriilor patogene

Knol J, van der Linde EGM, Wells JCK, Boeckler HM. An infant formula containing prebiotics changes the intestinal microflora of term infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003,4;36:566

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

E. Coli Clostridium Eubacteria

IMMUNOFORTIS® (n=16)Formula Standard (n=18)

p < 0.05p < 0.05

p < 0.05

% d

in to

tal b

acte

rii

Concluzii: IMMUNOFORTIS determina reducerea numarului de patogeni vs formula de standard

creste numarul Bifidobacteria

scade numarul de patogeni

scade pH-ul

mediu intestinal foarte apropiat de cel al sugarilor alaptati

Efectul IMMUNOFORTIS® asupra mediului intestinal la sugari: concluzii

Studii clinice

• Obiectiv: profilul IgE si IgG1 specifice la sugarii cu alergie la proteinele din laptele de vaca alimentati 6 luni cu o formula hipoalergizanta + prebiotice (IMMUNOFORTIS)

• Loturi: – Studiu: 41 sugari cu alergie la proteinele din laptele de vaca alimentati cu formula

hipoalergizanta + prebiotice (IMMUNOFORTIS)– Martori: 43 sugari cu alergie la proteinele din laptele de vaca alimentati cu formula

hipoalergizanta + dextrin maltoza

Imunoglobulinele asociate cu alergiile (IgE)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Control GOS/FOS

Control

GOS/FOS

IU/ml

n=43 n=41

• Nivelurile crescute de IgE sunt asociate cu aparitia tulburarilor alergice

P=0.0071

Concluzii: IMMUNOFORTIS determina reducerea IgE cu 25-30%

Imunoglobulinele asociate alergiei la proteina laptelui de vaca (IgG1)

0

1

2

3

4

5

6

Control GOS/FOS

Control

GOS/FOS

n=43 n=41

Concluzii: IMMUNOFORTIS determina scaderea semnificativa a IgG1

AU/ml

P=0.0105

• Reducerea nivelului IgG1 indica reducerea raspunsului imun la proteinele laptelui de vaca

Aptamil Pepti

Designul studiului:

- dublu orb, randomizat

- 46 de sugari , diagnosticati cu APLV alimentati exclusiv cu formula de lapte Aptamil Pepti timp de 10-12 saptamani

End-point primar: monitorizarea cresterii si reducerea simptomelor de APLV ce afecteaza atat pielea, caile respiratorii si tractul gastrointestinal, in urma alimentatiei cu Aptamil Pepti

Reducerea simptomelor de APLV in urma alimentatiei cu Aptamil Pepti

Reducerea simptomelor de APLV in urma alimentatiei cu Aptamil Pepti

In studiul privind tolerabilitatea Aptamil Pepti realizat de Giampietro et al. au fost inclusi copii cu APLV conform ghidurilor American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatrie)

Tolerabilitatea formulei Aptamil Pepti la copii cu APLV

1. IMMUNOFORTIS, complex unic patentat de scGOS/lcFOS

• Contribuie la dezvoltarea sistemului imunitar

• Favorizeaza dezvoltarea unei flore intestinale sanatoase

2. Proteine extensiv hidrolizate 100% din zer

• Dovedit clinic ca amelioreaza simptomele intolerantei alimentare usoare/moderate

• Dovedit clinic ca este tolerat de 97% din copiii cu alergie la proteinele laptelui de vaca

Suplimentat cu:• LC-PUFA (acizi grasi polinesaturati cu lant lung) formarea tesuturilor, dezvoltarea creierului si a organului vizual• Nucleotide diviziunea celulara, refacerea celulelor intestinale distruse, dezvoltarea sistemului imunitar

Indicatii:• Alergii si intolerante alimentare usoare/moderate (in special la proteinele laptelui de vaca)

Verwimpp JJ, BindelsJG, Barents M, Heymans HS, Symptomatology and growth in infants with cow’s protein intolerance using 2 different whey-protein hydrolyzed based formulas in a Primary Health Care setting. Eur J Clin Nutr 1995; 49: S39-48Vandenplas Y, Hauser B, U Blecker, Suys B, Peeters S, Keymolen K, Loeb H. The nutritional value of a whey hydrolyzed formula compared with a whey-predominant formula in healthy infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17:92-6

Aptamil Pepti : Tratamentul alergiilor si intolerantelor alimentare

Va multumesc!