PREZENTARE DE CAZ

P.G., 69 ani, mediul ruralM.I.:Dispnee la eforturi minimeAstenie fizic i psihic marcate, vertijRectoragii, 2-3 scaune/ziSe adreseaz la UPU ex. gastro-enterologic infirm o cauz activ de sngerare i l orienteaz n clinica medical de gard

APP:RAA la 15 aniBoal mitral reumatismalIA reumatismal1994Fibrilaie atrialProtez valvular mecanic n poziie mitral i aortic, anticoagulare permanent 1998Boal cronic de rinichi st. IITrombocitopenie

Medicaie de fond:Sintrom, 26 mg/sptmnAspenter, 75 mg/zi, de 3 zileDigoxin, 1.25 mg/sptmnDiurex 50, 1 tb/ziCarvedilol, 12.5 mg/ziEx. clinic obiectiv la prezentare: n limite normale!La cteva ore de la internare prezint rectoragii

Am examinat un pacient cunoscut cu important patologie cardio-vascular i renal, care se prezint pentru o simptomatologie polimorf la care asociaz rectoragii/melen cu debut recent.

Diagnosticul se va axa pe depistarea cauzei rectoragiilor/HDS i efectul asupra bolilor de baz

Sindrom anemic de cauz probabil post-hemoragic acut

Neoplasm tub digestivSupradozaj de anticoagulantHemoroizi interni/externiDiverticulozaPolipi coloniciUlcer pepticAngiodisplazie (diagnostic de excludere)

EXPLORRI PARACLINICEHb = 7.1 g/dl 6.0 mg/dl (n 12 ore)Trombocite= 195 000/mm3INR = 4.74 1.79 (n 12 ore)Bilirubina indirecta: 0.52 mg/dlECG: Fba, semne de ischemie miocardic n teritoriul lateral

DataHemoglobinaHematocrit18.037,1 g/dl22,6 %19.036 g/dl21,1 %20.037 g/dl(dupa C.E.)24,1 %22.037,9 g/dl(dupa C.E.)26 %26.039 g/dl(dupa C.E.)29,4 %

Ecocardiografie: proteza mecanica in pozitie aortica cu dinamica normala; fara regurgitari paraprotetice semnificative; gradient mediu= 7 mm Hg;proteza mecanicain pozitie mitrala normofunctionala; gradient corespunzatorSOM= 2,75 cm2; dilatare reziduala biatriala; AS= 58 mm;Ao asc= 43 mm; SIV= 14 mm; DDVS= 50 mm; PPVS= 13,5 mm; FE= 55%; regurgitare tricuspidianausoara-medie; gradient mediu= 45 mm Hg; VCI colapsinspirator < 50%.

TRATAMENT N URGENTransfuzie de ME, 200 mlDILEMA: meninem tratamentul anticoagulant sau nu?Factori pro-coagulani:Protezele mecanicePrezena FbASupradozaj anti-vitamin K cu anemie post-hemoragic acutSe oprete tratamentul cu Sintrom i se iniiaz heparin cu GM mic n doze profilactice pentru TE

EVOLUIEPersistena melenei i scderea Hb cu 1 g n 24 de ore impune continuarea investigaiilor Examenele endoscopice, colonoscopice i urologice au fost normaleDiagnostic de excludere ca etiologie a HD: Angiodisplazie

DILEME TERAPEUTICEAnticoagulm cronic sau nu Care este raportul risc/beneficiuRisc embolic mare: TEP, AVCRisc hemoragic mare prin prezena unei afectri vasculare datorate n principal naintrii n vrst si trombocitopeniei in APP Ce presiune pune prezena protezelor valvulare asupra atitudinii terapeutice ulterioare

Angiodisplazia tractului gastrointestinalanomalii vasculare a str. peretelui organelortubului digestiv

sunt dobandite- produse prin ectazia venelorsubmucoase intestinale cu sau fara ectazia capilarelor mucoasei supraiacente

cea mai frecventa anomalie vasculara a T.D.

- a patra cauza de sangerare digestiva

mec. fiziopatologice implicate- incomplet elucidate

obstructia venoasa cronica rol principal

prevalenta ridicata- colon drept legea Laplace

tensiunea de perete este cea mai mare in seg. intestinale cu diametru mare

episoade repetate de distensie- tranzitorii aletensiunii lumenului si dimensiunii- obstructia fluxuluivenos submucos

- manifestari clinice apar frecvent dupa 60 ani

- 80% din sangerari se opresc spontan, riscul resangerarilor- semnificativ

50% din pacienti prezinta un nou episod hemoragicin decurs de 3 ani de la sangerarea initiala

Diagnostic: - endoscopie digestiva superioara - colonoscopie - enteroscopie cu videocapsula/ balon - scintigrafie cu hematii marcate - angiografie cu subst. contrast- golden standard

Algorithm for acute gastrointestinal (GI) bleeding. CBC = complete blood cell count; CXR = chest x-ray; EKG = electrocardiography; IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric.

Clasificare (Camillieri):

Tipul I: cuprinde malformatii arteriovenoase cu predominanta venelor displazice cu perete gros sau subtire

Tipul II: cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu.

Tipul III: include leziuni vasculare hamartomatoase ntlnite nsindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (bluerubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay.

Tipul IV:se refer la angiodisplazia gastrointestinal (localizat predominat pe colonul drept) asociat cu stenoza aortic -sindrom Heyde

Tipul V: este reprezentat de sngerarea gastrointestinal masiv cauzat de o leziune submucoas localizat cu vas mare- leziune Dieulafoy

asocierea angiodisplaziei intestinale cu stenoza aortica sindrom Heyde

fortele de forfecare la care e supus sangele prin valvaaortica stenotica- boala Von Willebrand tip 2 dobandita

inlocuirea valvulara- corectarea fct. trombocitare

stenoza aortica degenerativa hipoxie mucoasaintestinala angiodisplazie

Diagram representing Heydes syndrome (HS) as an overlap of aortic stenosis (AS), intestinal angiodysplasia(IA) and acquired von Willebrands syndrome (vWS). Each condition may be either symptomatic (shaded) or asymptomatic (unshaded)

Angiodisplazie la nivelul cecului- colonoscopie

Tratamentstabilizare hemodinamica

tehnici endoscopice obliterative

embolizari supraselective

talidomida- optiune terapeutica la terapia clasica(analogi de somatostatina)

talidomida- antiangiogenic; ef. secundare multiple

- rezectie chirurgicala

*******************