Principialismo de Diego Gracia

7/25/2019 Principialismo de Diego Gracia

http://slidepdf.com/reader/full/principialismo-de-diego-gracia 1/9

El Principialismo de Diego Gracia: críticas y alternativas

Fecha 4/7/2008 13:39:16 | Categoría: Fundamentación de la bioética

Sergio Ramos Pozón. Licenciado en Filosofía. Universidad de Barcelona

[email protected]

El paradigma principialista propuesto por Diego Gracia en Fundamentos debioética (2007) y Procedimientos de decisión en ética clínica (1991), pretendemejorar e incluso resolver los problemas que se han demostrado en elplanteamiento de Beauchamp y Childress (1999). Así pues, dicho autor criticala carencia de un sistema previo de referencia, una epistemología de base, y laausencia de una jerarquización en los principios. Y es que Beauchamp yChildress opinan que los principios pueden ser justificados desde dos sistemaséticos, a saber: el deontologismo y el teleologismo, por lo que no es necesariala justificación de los mismos. Sin embargo, Diego Gracia cree quedeontologismo y teleologismo no son justificaciones metaéticas de losprincipios «prima facie», sino que son dos momentos ineludibles de laracionalidad moral: el momento de esbozo y el de experiencia. Además, piensaque es necesaria la jerarquización de los principios, otorgando a la«no-maleficencia» y a la «justicia», nivel 1, un rango superior que a la«beneficencia» y la «autonomía», nivel 2.

En el presente trabajo analizaremos, muy brevemente, cuál es la idea básicade este autor, para después comentar las críticas que se le han hecho,acabando con algunas propuestas personales como alternativa, peroencarándola a la relación asistencial médico-paciente en la toma de decisionesmédicas.

bioetica & debat http://www.bioetica-debat.org/modules/news/pri...

1 of 9 06/13/2016 11:01 PM



El principialismo de Diego Gracia

En efecto, Gracia critica el planteamiento de Beauchamp y Childress porcarecer de una jerarquía en sus principios, optando por estructurarlos

lexicográficamente en 2 niveles, uno público y otro privado. El nivel públicoestá constituido por los principios de justicia y no maleficencia; propios de unaética de mínimos. Son los mínimos exigibles para una convivencia pacífica,para que así se pueda respetar a los seres humanos, que son seres condeberes y derechos. Dichos principios obligan a todos sin distinción y elEstado puede intervenir para que se cumplan. Esta ética es exigiblecoercitivamente, por esa razón, este nivel es típico del derecho y tiene comofundamento el principio de universalidad.

El nivel privado lo componen los principios de autonomía y beneficencia;propios de una ética de máximos. Las éticas de máximos son la reflexión

filosófica de aquellos criterios que promueven un estilo de vida buena, de vidafeliz; empero, para que ello se pueda dar, previamente debe de haber unagarantía de convivencia pacífica. Estos valores que se escojan dependerán delsistema de referencia que tome cada sujeto, es decir, de su propio ideal deperfección y felicidad. Esta ética está basada en el principio departicularización, de modo que los deberes del nivel privado sólo son exigiblespor el propio sujeto.

Diego Gracia propone que «la no-maleficencia y la justicia se diferencian de laautonomía y la beneficencia en que obligan con independencia de la opinión yla voluntad de las personas implicadas, y que por tanto tienen un rangosuperior a los otros dos» (Gracia, D. 1991:126). Tanto la no-maleficencia comola justicia, son expresiones de un principio general extraído de la formulacióndworkiniana: todos los seres humanos deben de ser tratados con igualconsideración y respeto. Por ese motivo, cuando esto no se cumple y se hacedaño en la vida social, se comete una injusticia; asimismo, si el daño se realizaen la vida biológica, se vulnera el principio de no-maleficencia. Por su parte,entre la no-maleficencia y la beneficencia también hay una relación

jerárquica, pues nuestro deber de no hacer daño, o sea, no perjudicar, essuperior al de realizar el bien, esto es, el favorecer a la otra persona. Antesbien, “la expresión «favorecer o no perjudicar» puede y debe interpretarse, en

primer lugar, con un criterio de proporcionalidad. Eso es lo que sucedecuando se utiliza de acuerdo con el principio de riesgo/beneficio” (Gracia, D.,2004:238). No obstante, dicha proporcionalidad no es incompatible con la

jerarquía entre sus principios. Y esto, justamente, es lo que sucede con elprincipio de justicia: se nos puede exigir ser justos o no hacer el daño, mas nonos pueden pedir que seamos beneficentes. En definitiva, los deberes públicostienen prioridad sobre los privados.

Esta propuesta, resumida muy brevemente, es por la que aboga dicho autor. A pesar de ello, en los últimos años se ha ido apartando de manera progresivade este modelo, cosa que no significa que rechace, para decantarse por una


2 of 9 06/13/2016 11:01 PM



metodología deliberativa basada en los valores (Gracia, D., 2000; 2001a;2001b; 2002). Y es que “la ética en general, y la bioética muy particular,tienen y no pueden no tener por método la deliberación. La bioética esdeliberativa. O mejor aún, la bioética es, debe de ser, tiene que ser unaescuela de deliberación” (Gracia, D., 2002:37).

Críticas al principialismo de Diego Gracia

Pese a que la propuesta de Gracia tiene una considerable aceptación, diversosautores han realizado críticas a su planteamiento: Adela Cortina (1990:55-67),Ferrer y Álvarez (2005:463-465), Pablo Simón (2000:165-173) y Manuel

Atienza (1996:7). Por motivos de espacio nos detendremos, mínimamente, enexplicarlas excepto la de Adela Cortina –que no por ello carece de valor-, yaque requiere más detenimiento.

Manuel Atienza (1996:7) cree que el intento de jerarquización no está

suficientemente justificado, por lo que parece envolver una «petición deprincipio», de modo que «si se acepta el criterio, la autonomía ha de tener unrango subordinado, pero lo que no se ve es por qué ha de ser ése el criterio de

jerarquización, esto es, queda sin fundamentar por qué la opinión y la voluntad de los implicados ha de subordinarse a alguna otra cosa, a algún otro valor». Además, si se admite la tesis de que todos los hombres somos iguales,mereciendo la misma consideración y respeto, no se entiende muy bien porqué la autonomía no es también expresión de ese principio general. Asimismo,

Atienza opina que la afirmación de Gracia de que “no se puede hacer el bien aotro en contra de su voluntad, aunque sí estamos obligados a no hacerle mal”(Gracia, D., 1991:129) carece de justificación, pues presupone que el “bien”de una persona es algo subjetivo, mientras que el “mal” podría estardeterminado por criterios objetivos. Por último, Atienza aprueba la tesis deque el derecho venga a configurar una especie de mínimo ético; sin embargo,cree que de ahí no se sigue necesariamente la vinculación que él establececon el nivel 1.

Pablo Simón (2000:165-173), por su parte, quiere demostrar cómo el principiode autonomía ha sido mal definido por la bioética principialista, de maneraque en realidad los contenidos que se le atribuyen pertenecen a otrosprincipios: no-maleficencia, beneficencia y justicia. “El problema de la

«autonomía» es precisamente el de haber sido definido como «principio», en vez de haber sido entendido como lo que históricamente fue: un cambio deperspectiva radical respecto lo que deben de ser las relaciones humanas. Laautonomía es, en realidad, un atributo de los hombres” (Simón, P., 2000:167).Lo que sí existe como novedad es la obligación de respetar la autonomía de laspersonas. De este modo, propone un nuevo esbozo moral con dos niveles, tresprincipios, reglas, mandatos y consejos (Simón, P., 2000:170-173). El nivel 1está compuesto por el principio de no-maleficencia y el de justicia, y el nivel 2por el de beneficencia, quedando excluido, por lo tanto, el principio deautonomía.


3 of 9 06/13/2016 11:01 PM




4 of 9 06/13/2016 11:01 PM



Por último, Ferrer y Álvarez creen un error el identificar los deberes del nivel1 con los contenidos en las leyes positivas, pues existen deberes socialmenteaceptados que son exigibles entre las personas y que no están contemplados

en el Derecho, por ejemplo, el decir la verdad, el cumplir las promesas… quetambién son del nivel 1. Por otro lado, piensan que cada uno de los 4principios bioéticos tienen una parte que hace alusión al nivel público y otra alprivado. Además, ellos opinan que la jerarquización no se tiene que establecerentre los principios, sino entre las normas derivadas de los diferentesprincipios (Ferrer y Álvarez, 2005:463-465). En la citada obra apuestan por lasiguiente jerarquización (Ferrer y Álvarez, 2005:484-485):1.- Las normas de gestión pública tienen preferencia, en caso de conflicto,respecto a las de gestión privada.2.- Si hay conflicto entre normas de gestión pública: las de no-maleficenciatienen prioridad sobre las de justicia, ésta sobre las de autonomía, y ésta

sobre las de beneficencia.3.- Si el conflicto se origina entre normas de gestión privada:a) si son de un individuo estamos ante un problema de conciencia,resolviéndose respecto al peso relativo que cada una de las normas tengadentro de su sistema de valores. Aquí, el individuo tendrá que decidir por símismo.b) si el conflicto es entre individuos, cada uno resuelve según lo expuesto en 3a), y si dicho problema interfiere a un tercero, incapaz o incompetente, setendrá que solucionar en torno a normas públicas del mayor beneficio.4.- Si el conflicto es entre distintas normas derivadas del mismo principio:a) si las normas son de distintos niveles, prevalece el público ante el privadob) si son normas del mismo nivel, serán las circunstancias, el contexto y lasconsecuencias las que determinarán la mayor urgencia de una frente a la otra.

Una alternativa principialista al planteamiento de Diego Gracia

Pensamos que el intento de jerarquización a priori de los principios esbastante complicado, si no imposible. Sólo basta ver que aun asumiendo dicha

jerarquización y ciñéndonos a ella, siguen habiendo conflictos entre susprincipios al aplicarlos a la vida cotidiana. El caso más claro es el deautonomía vs. beneficencia/no-maleficencia en la toma de decisiones médicas,

ya que el facultativo tiene la obligación de causarle el bien y no realizarle mal–a veces incluso en contra de su voluntad-, y el paciente desea que se lerespete su decisión. En cualquier caso, hay que tener en cuenta que elprincipio de autonomía es clave para poder definir la beneficencia y lano-maleficencia, ya que es al paciente concreto al que se le proporciona elbeneficio o daño, y dicho «bien» o «mal» se establecerá desde su escala de

valores. Esto no significa que demos prioridad a la autonomía, sino quesimplemente hay que contar con la opinión del paciente en la decisión final,tanto por motivos legales como morales, pues es la base para establecer deforma correcta el consentimiento informado. Obviamente, tampoco queremosdecir que demos total libertad a la decisión del paciente, sino que la decisión


5 of 9 06/13/2016 11:01 PM



final tiene que surgir gracias a un acuerdo por parte del sanitario y elpaciente. De manera que no es tan sencillo el colocar la autonomía a un rangoinferior que la no-maleficencia o la justicia, ya que un principio no se entiendede modo correcto sin los otros y porque éstos se condicionan mutuamente.

Además, el hecho de que Gracia haga una distinción entre ética de mínimos y

de máximos, dándole prioridad a la primera al entrar en conflicto dosprincipios de distintos niveles, nos hace pensar que encierra un ciertopaternalismo en el sistema, pues en último término las decisiones autónomasserán derogadas en virtud del principio de no-maleficencia y/o justicia. Seacomo fuere, a la hora de hablar de fundamentación del sistema, consideramosque ambas éticas –y, por consiguiente, todos los principios- deberían de estara un mismo nivel. Así, como dijimos, la ética de mínimos expone los mínimosexigibles para una convivencia pacífica para que se pueda respetar a los sereshumanos. Por su parte, la ética de máximos es la reflexión filosófica deaquellos criterios que promueven un estilo de vida buena, de vida feliz. Puesbien, para poder establecer una ética de mínimos primero hay que saber

cuáles son las opiniones de los seres humanos a propósito de su estilo de vidabuena. Éstos darán los casos concretos para que luego se puedan elevar aderechos humanos, exigencias… en un determinado marco espacio-temporal.

A su vez, la ética de máximos no podrá desarrollarse si no se garantizan unosmínimos exigibles a todos los ciudadanos, como son el derecho a la libertad, ala expresión, etc. Por lo tanto, ambas se alimentan recíprocamente, de modoque no pensamos que pueda haber una supremacía entre éstas, más bientienen que estar, por ende, a un mismo nivel, ya que una no se entiende sin laotra.Por eso entendemos, junto con Maria Casado, (F. Grífols i Lucas,2002:160-161) que «si los principios ayudan en la toma de decisiones bienestá acudir a ellos; pero si tenemos que darle la vuelta a la realidad para quese adapte al esquema teórico que hemos hecho para explicarla, pues entoncesestamos equivocándonos al tratar de ceñirnos a un modelo que nos complica,más que ayudarnos. No es la realidad la que debe adaptarse a un modelo deinterpretación de las mismas: si el modelo no lo explica, de lo que hay queprescindir es del modelo, no de la realidad». Por esta razón, a nuestro juicio,la mejor opción sería la ponderación prudente de los principios tal y como ensu momento apuntaban Beauchamp y Childress sin tener que estipularninguna jerarquización a priori. Ahora bien, para que haya una decisión«justa» en dicha ponderación, se tendrá que contar con el consentimiento de

los afectados, en condición de igualdad y simetría, alcanzando un consensomediante un diálogo (Habermas, J., 2000). Y esto, creemos, se conseguirágracias al modelo deliberativo expuesto por Emanuel y Emanuel (1999). Elobjetivo de este modelo de relación asistencial consiste en ayudar al pacientea elegir entre los valores que están vinculados con su salud cuáles son losmejores, informándole sobre su situación clínica, su patología y susterapéuticas o intervenciones. De esta forma, al comunicarle sobre sutratamiento, el médico persuadirá, no impondrá, cuál cree que es la mejoropción, estableciéndose un diálogo bidireccional. Y si la persona muestraincompetencia para poder decidir, se situará en su lugar un tutor orepresentante legal, el cual tomará como valores primordiales los del


6 of 9 06/13/2016 11:01 PM



paciente, pues aunque esté incapacitado para elegir, no hay que olvidar quetodos los hombres son iguales y merecen una misma consideración y respeto.Con ello se contribuye con la búsqueda de diversos principios bioéticos, asaber: a) se intenta alcanzar el mayor grado de beneficencia ya que lasopciones son las que el facultativo ha elegido como mejores; b) se respeta y

aumenta la decisión del paciente; c) se contribuye con el principio de justicia,porque han intervenido en la decisión todos los afectados por la situación; y d)se apoya en el principio de no-maleficencia ya que no se deja elegir librementea la persona, evitándose así decisiones que no sean las adecuadas.


7 of 9 06/13/2016 11:01 PM



Como hemos comentado, en este modelo deliberativo no se toma ninguna jerarquización a priori de los principios, sino que se ubican a un mismo nivel,teniéndose que ponderar cada uno a posteriori. Antes bien, no será una

decisión meramente subjetiva de la mano del facultativo o del paciente; alcontrario, estará avalada por la pretensión de objetividad porque se apoya enel modelo dialógico habermasiano que nos dice si una norma esuniversalmente válida. Por ello, desde esta postura podemos afirmar, junto con

Adela Cortina (1993:239), que deontologismo dialógico y utilitarismo no estánopuestos, más bien vienen a formar una unidad, ya que el primero constituyeel marco ético y el segundo un criterio firme para la toma de decisiones.

Ciertamente, reconocemos que con dicha propuesta de relación asistencial nose disipan todos los conflictos que puedan surgir entre el sanitario y elpaciente; más aún, apreciamos que esta propuesta también tiene aspectos

negativos, en particular en los casos que intervienen pacientes psiquiátricos(Ramos, S., 2008). Por ello, creemos que cuando surjan estos problemas y nopuedan resolverse dialógicamente, se tendrá que dejar en manos del comitéde ética del hospital. Dicho comité tendrá que hallar intereses que seanuniversalizables y no meramente grupales, descartándose un «consensoestratégico». Como la norma tiene que perseguir intereses universalizables,se tiene que contar con todos los afectados por ésta, en condición de igualdad

y simetría, y ésto da lugar a que el comité de ética tenga que estar constituidopor «médicos, enfermeras, juristas, bioeticistas, representantes de la religiónmayoritariamente aceptada por la comunidad y representantes de losciudadanos» (Couceiro, A., 1999:272-273), que simbolicen a todos los posiblesafectados. Sin embargo, como no siempre que se acude al comité de ética delhospital se consigue hallar la solución al conflicto, creemos que es necesariaaceptar la tesis de Manuel Atienza (1996:14-15) de crear un Comité Nacionalde Ética que actuase como si fuese un tribunal de segunda instancia apropósito de cada uno los comités de los hospitales. Esto no significa quedicho Comité pueda revocar las decisiones de los comités de ética de loshospitales, sino que éste podría dar lugar a que se volvieran a discutir loscasos que han sido catalogados como verdaderamente conflictivos, paraintentar darle una solución. Ahora bien, opinamos que la metodología que hayque utilizar en este caso también debe de ser la deliberativa.

Bibliografía.-

- Atienza, M., Juridificar la bioética. Bioética, derecho y razón práctica. Clavesde Razón Práctica, 1996(61):2-15.- Beauchamp, T. L., y Childress, J. F. Principios de ética biomédica. Barcelona:Masson; 1999.- Cortina, A., Ética sin moral. Madrid: Tecnos; 1990.- Cortina, A., Ética aplicada y democracia radical. Madrid: Tecnos; 1993.- Couceiro, A., Los comités de ética asistencial: origen, composición y métodode trabajo. En: Couceiro, A., (ed.) Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela;


8 of 9 06/13/2016 11:01 PM



1999.- Emanuel, E. J., y Emanuel, L. L. Cuatro modelos de la relación médico-paciente. En: Couceiro, A., (ed.) Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela;1999.- Ferrer, J. J., y Álvarez, J. C., Para fundamentar la bioética. Teorías y

paradigmas teóricos en la bioética contemporánea. Madrid: Desclée DeBrouwer; 2005. 2ª edición.- Fundació Víctor Grífols i Lucas, Problemas prácticas del consentimientoinformado, nº 5, 2002.- Gracia, D., Procedimientos de decisión en ética clínica. Madrid: Eudema;1991.- Gracia, D., La deliberación moral. El papel de la metodología en ética clínica.En: Sarabia, J., y De los Reyes, M. (ed.). Comités de ética asistencial. Madrid:

Asociación de Bioética Fundamental y Clínica; 2000.- Gracia, D., La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin,2001a(117):21-44.

- Gracia, D., Democracia y Bioética. En: Acta de Bioética, año VII, nº 2,343-354; 2001b.- Gracia, D., De la bioética clínica a la bioética global: treinta años deevolución. En: Acta de Bioética, año VII, nº 1, 27-39; 2002.- Gracia, D., Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Madrid:Triacastela; 2004.- Gracia, D., Fundamentos de bioética. Madrid: Triacastela; 2007. 2ª edición.- Habermas, J. Aclaraciones a la ética del discurso. Madrid: Trotta; 2000.- Ramos, S., El modelo deliberativo en la psiquiatría. En: www.bioetica-debat.org- Simón, P., El consentimiento informado. Historia, teoría y práctica. Madrid:Triacastela; 2000.

Este artículo proviene de bioetica & debathttp://www.bioetica-debat.org

La URL para este Artículo es:http://www.bioetica-debat.org/article.php?storyid=232


9 of 9 06/13/2016 11:01 PM

Documents

Principialismo de Diego Gracia