Prise en charge chirurgicale de la pancréatite chronique

© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Gastroenterol Clin Biol 2007;31:672-685

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Prise en charge chirurgicale de la pancréatite chronique

PANCRÉATITE CHRONIQUE

MISEAU POINT

Jean-Marc REGIMBEAU (1), Frédéric DUMONT (1), Thierry YZET (2), Denis CHATELAIN (3), Éric BARTOLI (4), Franck BRAZIER (4), Olivier BRÉHANT (1), Jean-Louis DUPAS (4), François MAUVAIS (1),

Richard DELCENSERIE (4)

(1) Service de chirurgie viscérale et digestive ; (2) Service de radiologie ; (3) Service d’anatomie et de pathologie ; (4) Service de gastroentérologie, Centre Hospitalier et Universitaire, Université de Picardie Amiens Nord, Amiens.

RÉSUMÉLes indications chirurgicales de la pancréatite chronique peuventêtre schématiquement séparées en cinq grands groupes : la douleur,les conséquences de la fibrose sur les organes de voisinage, les con-séquences de la rupture canalaire en amont d’un obstacle, et la sus-picion de cancer. Enfin, les malades chez qui les procéduresendoscopiques sont impossibles (papille non accessible) ou trop rap-prochées représentent un dernier groupe d’indication chirurgicale.

Les interventions sont multiples. Il peut s’agir d’interventions de déri-vation pancréatique, kystique, biliaire ou d’interventions dites mix-tes (combinant dérivation/résection) ou d’interventions de résectionpancréatique. Enfin il peut s’agir d’intervention de dénervation.

Quelle que soit l’indication, le traitement chirurgical doit répondre àplusieurs objectifs : son indication doit être discutée de façonmultidisciplinaire ; il doit être associé à une faible morbimortalité, etpréserver au mieux la fonction endocrine ; il doit de façon claireaméliorer la qualité de vie, et avoir été évalué à long terme, aumieux de façon prospective.

Nous nous proposons de préciser quelques points importants pourla prise en charge de malades ayant une pancréatite chronique(PC), avant d’aborder les divers traitements de façon détaillée.

SUMMARY

Jean-Marc REGIMBEAU, Frédéric DUMONT, Thierry YZET, Denis CHATELAIN, Éric BARTOLI, Franck BRAZIER, Olivier BRÉHANT, Jean-Louis DUPAS, François MAUVAIS, Richard DELCENSERIE

Surgical indications for chronic pancreatitis can be schematicallyseparated into five main groups: pain, effects of fibrosis on adjacentorgans, the consequences of main pancreatic duct rupture above anobstruction, and suspected cancer. Finally surgery is also indicated inpatients who cannot undergo endoscopic procedures (no accessiblepapilla) or who have too recently undergone this procedure.

Surgical procedures include derivation (pancreatic, cystic, biliary) ormixed procedures combining derivation/resection or pancreaticresection. Finally splanchnicectomy can be discussed. Whatever theindication, surgical treatment must meet several goals: the approachto surgery must be multidisciplinary, surgery must be associated withlow morbidity and mortality, preserve as much endocrine function aspossible, improve quality of life, and be evaluated in the long term,as well as prospectively if possible.

We clarify some important points about the management of patientswith chronic pancreatitis before discussing the various treatments indetail.

Introduction

Prendre en charge un malade ayant une PC en vue d’uneéventuelle intervention chirurgicale est difficile pour le chirurgien.Tout d’abord le malade est vu tardivement dans l’évolution de samaladie pancréatique, à un stade où les lésions anatomiques(pancréatiques canalaires ou parenchymateuses, biliaires) sontintriquées. Les indications chirurgicales sont difficiles à indivi-dualiser et ne sont pas consensuelles. La chirurgie pancréatiqueest réputée délicate en raison de l’inflammation péripancréatiqueet/ou d’une hypertension portale segmentaire (HTPS), et les

procédures chirurgicales ont évolué, de la dérivation wirseungo-jéjunale (DWJ) classique vers des procédures plus complexesassociant dérivation et résection (intervention de Frey ou deBeger).

Les indications chirurgicales peuvent être schématiquementséparées en cinq grands groupes :

— la douleur ;— les conséquences de la fibrose sur les organes de voisina-

ge (sténose biliaire ou duodénale, thrombose de la veine spléni-que avec hypertension portale segmentaire) ;

— les conséquences de la rupture canalaire en amont d’unobstacle [pseudo-kyste : (PK) et ascite pancréatique réfractaire] ;

— la suspicion de cancer ;— les malades chez qui les procédures endoscopiques sont

impossibles (papille non accessible) ou trop rapprochées repré-sentent un dernier groupe d’indications chirurgicales.

Les très nombreuses techniques chirurgicales disponibles illus-trent la complexité des lésions anatomiques rencontrées : il peut

Surgical management of chronic pancreatitis

(Gastroenterol Clin Biol 2007;31:672-685)

Tirés à part : J.-M. REGIMBEAU, Service de chirurgie digestive, Centre Hospitalier et Universitaire, Université de Picardie Amiens Nord,place Victor-Pauchet, 80054 Amiens Cedex 01.E-mail : [email protected]


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s’agir d’interventions de dérivation pancréatique (DWJ), kystique(dérivation kystogastrique, kystoduodénale, ou kystojéjunale),biliaire (dérivation cholédocoduodénale ou jéjunale) ou d’inter-ventions dites mixtes (combinant dérivation/résection commel’intervention de Frey ou de Beger) ou d’interventions de résec-tion pancréatique [pancréatectomie distale, duodénopancréatec-tomie céphalique : (DPC) et pancréatectomie totale]. Enfin, il peuts’agir d’intervention de dénervation (splanchnicectomie).

Quelle que soit l’indication, le traitement chirurgical doitrépondre à plusieurs objectifs :

— son indication doit être discutée de façon multidisci-plinaire ;

— il doit être associé à une faible morbimortalité, et préser-ver au mieux la fonction endocrine ;

— il doit de façon claire améliorer la qualité de vie, et avoirété évalué à long terme, au mieux de façon prospective.

Nous nous proposons de préciser quelques points importantspour la prise en charge de malades ayant une PC, avant d’abor-der les divers traitements de façon détaillée.

Histoire naturelle de la pancréatite chronique

Douleur et pancréatite chronique

La théorie du burning out (destruction progressive du paren-chyme pancréatique fonctionnel, remplacé par du tissu scléreux)explique la disparition progressive des douleurs : Amman et al.ont observé une disparition de la douleur chez 80 % des mala-des à 10 ans d’évolution de la PC [1]. Elle est à la base de laprise en charge des malades ayant une PC : à savoir attitudeattentiste ou interventionnelle non chirurgicale, fondée chez lamajorité des malades. Le chirurgien doit toujours garder àl’esprit les résultats de l’étude de Levy et al. qui trouvaient la chi-rurgie pancréatique comme facteur indépendant influençant lasurvie de façon négative [2]. Mais, plusieurs modifications doi-vent être apportées à la théorie du burning out. La durée d’évo-lution de la douleur est en fait très variable, dépendante desmalades et des lésions observées : dans une étude prospectiverandomisée, Scuro et al. n’ont observé une amélioration desdouleurs à 10 ans que chez 43 % des malades traités médicale-ment contre 63 % des malades opérés [3]. D’autres séries et unerevue de la littérature [4] confirment ces résultats : à 10 ans seu-lement, 47 % des malades rapportent une diminution des dou-leurs et 65 % des malades ont encore des crises douloureuses(suivi moyen de 11,3 années) [5]. Une amélioration de la fonc-tion endocrine a été mise en évidence lorsque l’intervention chi-rurgicale était proposée plus précocement [6, 7]. La qualitéde vie des malades ayant une PC est altérée en raison des phé-nomènes douloureux même lorsque le traitement médical semblebien conduit [4, 8]. Ces données suggèrent que le délai de laprise en charge chirurgicale des malades influence de façon cer-taine l’évolution de la douleur, peut-être les fonctions endocrineet exocrine, et probablement la qualité de vie des malades ayantune PC. Une attitude attentiste ne peut donc plus être actuelle-ment proposée de façon dogmatique en cas de douleur invali-dante.

Au total, 30 à 60 % des malades relèveront de la chirurgie,en moyenne 4 ans après le diagnostic [1, 9], principalement pourdes phénomènes douloureux [5, 10, 11]. La douleur peut être rat-tachée à des épisodes de pancréatite aiguë ou à l’hyperpressioncanalaire, à l’inflammation ou à la fibrose périneurale. De plus,cette douleur peut aussi être due à l’atteinte concomitante (intri-quée) des organes de voisinage, ou à une pathologie digestivefonctionnelle voire vasculaire. À chacun de ces mécanismes cor-respondent des options thérapeutiques adaptées. Son caractèrecontinu ou discontinu est un élément d’orientation vers un gestede résection plutôt que de dérivation. Lorsqu’elles font retenirl’indication chirurgicale, il s’agit de douleurs résistantes à un trai-tement médical optimum et qui persistent malgré une prise encharge endoscopique (ou lorsque la prise en charge endoscopi-que est impossible) [4]. Il faut noter que la disparition de la dou-leur après traitement endoscopique est un facteur prédictif de bonrésultat de la chirurgie de dérivation [12].

Sténose biliaire

Une sténose biliaire est observée chez 5 à 20 % des malades[13-19]. Ce taux atteint 56 % à 60 % en cas de masse inflamma-toire de la tête du pancréas [20, 21]. Chez 25 % de ces mala-des, on trouve une cholestase anictérique [22]. La sténose biliairese complique d’ictère dans 25 % des cas [23], d’angiocholitedans près de 10 % des cas et de cirrhose biliaire secondaire àlong terme dans moins de 5 % des cas. Les lésions de fibrosepeuvent régresser après drainage biliaire [24]. Au total, deslésions secondaires hépatiques sévères sont trouvées chez prèsde 40 % des malades sans qu’aucun critère prédictif puisse êtreindividualisé [22]. Une notion fondamentale est à connaître : laprise en charge d’une lésion morphologique biliaire ne se con-çoit que lorsqu’il existe une cholestase persistant plus de 3 à9 mois (phosphatases alcalines > 3 N), car la cholestase est tran-sitoire dans 50 % des cas qui sont suivis et ce, à distance d’unepoussée de pancréatite aiguë [22].

Hypertension portale segmentaire et autres complications spléniques

L’hypertension portale segmentaire (HTPS), par thrombosecomplète ou sténose de la veine splénique et/ou de la veinemésentérique supérieure (pancréatite aiguë, PK, fibrose), est unecomplication dont le traitement est mal codifié. L’HTPS est trouvéechez 15 à 25 % des malades et se complique de varices gastri-ques ou œsophagiennes chez seulement 2 à 10 % des malades[25, 26]. Ces dernières, sont rarement à l’origine d’hémorragiedigestive (2,2 % sur une série de 266 malades) [25]. Des lésionsspléniques existent chez 2,2 % (11/500) des malades ayant unePC (PK intrasplénique, hématome sous-capsulaire, rupture nontraumatique de rate) et sont favorisées par l’existence d’unethrombose de la veine splénique (63 % contre 11 %). L’associa-tion d’un PK caudal et d’une thrombose de la veine spléniqueentraîne un risque de complication splénique de 18 %, 15 foisplus élevé que chez les autres malades ayant une PC [27].En fait, trois situations cliniques principales sont rencontréesassociant PC et HTPS.

PANCRÉATITE CHRONIQUE SYMPTOMATIQUEET HYPERTENSION PORTALE

Le malade a des lésions principalement céphaliques

Une étude prospective portant sur 154 malades présentantune PC à grosse tête (> 35 mm) symptomatique (douleur) et pourcertains une HTPS (N = 36, 27 %) a analysé l’influence de l’HTPSà court terme après intervention chirurgicale [26]. Les interven-tions proposées étaient la DPC, l’intervention de Beger et l’inter-vention de Frey. La durée opératoire (325 ± 75 contre

ABRÉVIATIONS :PC : pancréatite chroniquePK : pseudo-kysteDPC : duodénopancréatectomie céphaliqueHTPS : hypertension portale segmentaireDKPD : dystrophie kystique de la paroi duodénaleDWJ : dérivation wirseungojéjunaleCPRE : cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

J.-M. Regimbeau et al.

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214 ± 48 min), le nombre de culots globulaires (4 ± 2,2 contre2,1 ± 1,3), la mortalité postopératoire (6 % contre 0 %), le tauxde complications globales (58 % contre 18 %) étaient significati-vement plus élevés dans le groupe de malades avec HTPS et ceciquel que soit le geste effectué. Les décès étaient observés dans legroupe avec HTPS, confirmant l’étude de Sharma et al. [28].L’HTPS est donc un marqueur de morbimortalité dans le cadre dela chirurgie de la PC mais ne contre-indique pas la DPC. À longterme, aucun malade n’a présenté d’hémorragie digestive. Uneseconde étude prospective randomisée publiée par Izbicki et al.a montré que, seules les interventions de résection, permettaient,chez les malades présentant une sténose incomplète de la veinesplénique, de trouver un flux veineux splanchnique normal [29].

Les autres malades symptomatiques ayant, soit un PK noncaudal, soit une sténose proximale du canal pancréatique princi-pal et une HTPS, doivent au mieux être pris en charge pardrainage endoscopique, guidé par échoendoscopie et/ou cho-langiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), tech-niques moins gênées par la présence d’une HTPS [30].

Le malade a un pseudo-kyste de la queue du pancréas

L’association lésionnelle PK de la queue du pancréas etthrombose de la veine splénique majore le risque de complica-tion splénique [27] : il s’agit alors d’une des dernières indica-tions de la pancréatectomie distale avec splénectomie dans laPC, réglant à la fois le problème du PK et de l’HTPS [28].

PANCRÉATITE CHRONIQUE ASYMPTOMATIQUEET HYPERTENSION PORTALE

Lorsqu’un malade présente une hémorragie digestive et quela PC est asymptomatique, le traitement de l’hémorragie digestiveest non spécifique associant sclérothérapie, ligatures, voire déri-vation portosystémique radiologique ou chirurgicale [26, 31]. Lasplénectomie n’est efficace que lorsqu’il existe une thrombose iso-lée de la veine splénique [32]. Aucune étude, ne justifie un gestede résection pancréatique comme traitement prophylactique desrécidives hémorragiques.

Une dernière situation rencontrée est celle où le malade àune HTPS (avec ou sans varices) et une PC asymtomatique : laprésence d’une HTPS représente un tel marqueur de morbimorta-lité qu’aucun geste « préventif » n’est indiqué [26, 33].

Dystrophie kystique de la paroi duodénale

La DKPD est à l’origine de douleurs (60 % des malades), devomissements (30 % des malades), d’un ictère (8 % des malades),ou d’une hémorragie digestive par ulcère (5 % des malades) [34].La DKPD illustre la complexité des situations anatomiques rencon-trées dans la PC. Le traitement est d’abord médical, et peut com-porter l’administration d’octréotide ; il peut être endoscopique parfenestration des kystes dans le duodénum. Ces deux modalitésthérapeutiques ont une efficacité à long terme incertaine, maisdoivent être proposées en première intention [34]. La chirurgie estréservée aux formes symptomatiques (douloureuses et obstructi-ves) qui résistent aux traitements médicaux. Il s’agit de la dériva-tion digestive par gastroentéroanastomose lorsque le tableauocclusif est isolé : cette intervention simple est associée à une mor-bimortalité faible, mais il s’agit d’une intervention incomplète lais-sant en place les lésions qui peuvent évoluer (doute sur un éventuelcancer, douleurs). La DPC représente l’intervention la plus logiquemais également celle qui est associée à la morbimortalité la plusimportante [34]. Pessaux et al. ont rapporté les résultats de la DPCeffectuée chez 12 malades ayant une DKPD : la mortalité était de8 %, la morbidité de 25 % ; après un suivi moyen de 64 mois(6-158), un seul malade a présenté une récidive douloureuse parsténose de l’anastomose pancréatogastrique [35].

Prise en charge préopératoire

Influence du traitement endoscopique préalable

Quinze à 60 % des malades candidats à un geste chirurgicalont eu au moins un geste endoscopique avant d’être confiés auchirurgien [35-37]. Un geste endoscopique précédant la chirur-gie ne semble pas majorer la morbidité lorsque l’on réalise uneDWJ dans la série de Boerma et al. [38]. Ce résultat n’est pasobservé par Chaudhary et al., qui après intervention de Frey,ont rapporté significativement plus de complications infectieuseschez les malades ayant eu une prothèse pancréatique avant legeste chirurgical, aboutissant à une durée d’hospitalisation pluslongue que chez les malades opérés d’emblée. La mise en placepréopératoire d’une prothèse pancréatique était, en analysemultivariée, le seul facteur influençant la morbidité postopéra-toire [39]. Le problème est plus complexe lorsque le traitementendoscopique (ou interventionnel) est biliaire. Dans une sérierétrospective, Povoski et al. ont montré que le drainage biliairepréopératoire et non les gestes endobiliaires sans drainage(CPRE, cholangiographie transhépatique, exploration chirurgi-cale de la voie biliaire principale) augmentait de façon significa-tive la morbidité globale, notamment infectieuse (générale, abcèsintra-abdominaux) et la mortalité [40]. Toute stratégie endosco-pique préopératoire indiquée, soit comme traitement définitif,soit comme traitement d’attente de conditions médicales et/ousocioprofessionnelles plus favorables à un traitement chirurgical,est donc à discuter en réunion multidisciplinaire lorsqu’il s’agitde la prise en charge de lésions biliaires ou avant interventionde Frey.

Recherche d’une éventuelle hépatopathie

La ponction biopsie hépatique est à discuter chez tous lesmalades devant être opérés pour une PC avec cholestase carl’hépatite alcoolique aiguë ou la cirrhose sont des causes classi-ques de mortalité postopératoire [22]. L’appréciation de lafibrose hépatique pourrait être effectuée par la mesure non inva-sive de l’élasticité du foie (FibroScan®) [41] mais cette techniquen’a pas été validée dans cette indication (et ne donne pasd’information sur la présence d’une hépatite alcoolique).De plus, la dilatation des voies biliaires rend difficile l’analysedes résultats.

Évaluation et prise en charge nutritionnelle

L’état nutritionnel du malade doit être évalué en préopératoire.Si la perte de poids est supérieure à 10 % du poids corporel, paranalogie avec la chirurgie digestive carcinologique majeure pro-grammée dans laquelle cette pratique est validée en termes demorbidité et de durée d’hospitalisation, nous recommandons laprescription préopératoire d’une nutrition entérale supplémentéeen immunonutriments [42] (non validée dans cette indication).

Complications postopératoires communes aux différents gestes

Les complications postopératoires peuvent être médicales(syndrome de sevrage alcoolique, aux opiacés ou aux benzodia-zépines, infection respiratoire, décompensation d’un diabète) ouchirurgicales. L’hémorragie est fréquente (3 à 10 %) (tableau I)(hémopéritoine, hémorragie digestive) et ne doit pas êtrebanalisée ; sa prise en charge doit être volontairement interven-tionnelle (artériographie, endoscopie, laparotomie). La fibrosepancréatique préexistante expliquerait le taux faible de fistules


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pancréatiques après chirurgie pour PC (0 à 5 %) (tableau I), leplus souvent prises en charge médicalement. Le taux de laparo-tomie itérative est de l’ordre de 10 %. Par ailleurs, les complica-tions respiratoires étant fréquentes après chirurgie pour PC, unekinésithérapie respiratoire préopératoire systématique doit êtreprescrite. Les examens morphologiques sont indispensables,mais d’analyse difficile chez ces malades aux montages chirurgi-caux parfois complexes [43].

Interventions de dérivation

Dérivation wirsungojejunale

La DWJ est indiquée chez un malade présentant des dou-leurs pancréatiques résistantes aux traitements classiques et chezqui le traitement endoscopique n’a pas suffi (ou bien s’il existed’autres lésions à traiter comme une sténose biliaire) ou estimpossible. Ce malade doit avoir une dilatation du canal pan-créatique principal qui est définie par un diamètre de plus de 4 à5 mm [44]. De nombreux auteurs n’effectuent une DWJ qu’àpartir d’un diamètre du canal pancréatique principal supérieur à7 mm [45, 46]. La technique consiste en une DWJ sur anse en Y.Le canal pancréatique principal est repéré (figure 1), ouvert lon-gitudinalement au niveau de la queue, du corps et de l’isthmepancréatiques, et est anastomosé à la première anse jéjunale surune anse en Y. L’ouverture longitudinale du canal pancréatiqueprincipal peut permettre l’ablation de calculs ou d’une endopro-thèse pancréatique obstruée.

Dans la série de Pessaux et al. portant sur 140 malades, laDWJ était isolée 75 fois (54 %), associée à une anastomosebiliodigestive (cholédocoduodénale ou cholédocojéjunale sur lamême anse en Y) 44 fois (31 %), à une gastrojéjunostomie 5 fois(4 %), à une triple anastomose pancréatico, gastro et cholédoco-jéjunale 16 fois (11 %) [36].

La mortalité et la morbidité postopératoires après DWJ sontfaibles et varient respectivement de 0 à 3 % et de 10 à 19 %[45, 47]. La série de Pessaux et al. confirme que les complica-tions respiratoires sont fréquentes, le taux de fistule pancréatiquefaible de l’ordre de 2 %. La durée moyenne d’hospitalisationétait de 16 jours [36].

Une bonne sélection des malades permet une disparitiondes douleurs dans près de 70 à 80 % des cas [36, 45, 47]. Cesbons résultats sur la douleur ont tendance à se dégrader avec letemps, le délai moyen de réapparition de la douleur était de26 mois (3-69) dans la série de Pessaux et al. [36]. Des facteursde risque d’échec sur la douleur de la DWJ ont pu être

identifiés : la reprise de l’intoxication alcoolique [36] ; la dilata-tion canalaire utilisée comme facteur prédictif de bons résultatspostopératoires est actuellement discutée [44, 48, 49] ; dansune étude rétrospective portant sur 37 malades ayant une PCavec dilatation du canal pancréatique principal, Paye al.ont décrit 30 % (11 malades) de récidive douloureuse après unsuivi moyen de 52 mois ayant nécessité 4 réinterventions(36 %). Le seul paramètre ayant une influence sur la symptoma-tologie douloureuse était la persistance d’une obstruction descanaux pancréatiques céphaliques, concept à la base des tech-niques associant résection et dérivation pancréatique type Begeret Frey [50]. De plus, des études endoscopiques ont montréque la DWJ restait perméable dans plus de 90 % des cas,ce qui n’explique donc qu’une partie des échecs de cette inter-vention sur la douleur et renforce la thèse de l’obstruction cana-laire [51].

Cette intervention n’améliore pas la fonction exocrine parrapport à sa valeur préopératoire, mais elle n’entraîne pas dedégradation de celle-ci. Le risque de développer un diabètede novo est mal quantifié, majoré pour certains, égal à celuiobservé dans l’évolution de la PC pour d’autres [52-54]. L’équi-libre d’un diabète préexistant est le plus souvent perturbé [36].Une amélioration de la fonction endocrine a été mise en évi-dence dans deux études prospectives lorsque la DWJ était pro-posée plus précocement. Quatre à 15 % des maladesnécessiteront une réintervention tardive après DWJ pour appa-rition d’une lésion biliaire symptomatique [36, 55].

Devière et al. ont rapporté sous forme de résumé [56], lesrésultats d’une étude prospective randomisée réalisée chez desmalades ayant des douleurs chroniques dues à une PC et unedilatation du canal pancréatique principal sans masse inflam-matoire céphalique : les malades étaient traités soit endoscopi-quement (lithotritie extracorporelle et pose de prothèsesendocanalaires) soit chirurgicalement par DWJ (sans geste derésection pancréatique). Le critère principal de jugement était lescore de douleur de Izbicki [57] à deux ans. Les critères secon-daires étaient le taux de succès (diminution du score de la dou-leur de plus de 50 %), la morbidité, la mortalité et le nombred’interventions. L’étude a été interrompue de façon prématurée :le score de douleur était significativement plus faible après chi-rurgie (25 contre 51, P = 0,001). Le taux de succès était respec-tivement de 75 et 33 % dans les groupes chirurgie etendoscopie (disparition de la douleur plus rapide après chirur-gie). Le nombre moyen d’interventions était de 1 contre 5 dansle groupe endoscopie (P < 0,001). Un malade est décédé dansle groupe endoscopie (perforation d’ulcère). La morbidité étaitéquivalente dans les deux groupes.

Tableau I. – Morbimortalité après chirurgie pancréatique pour pancréatite chronique (interventions de Frey, Beger, dérivation wirseungojéjunale, duodénopan-créatectomie céphalique) : analyse des principales références citées dans le texte.Morbidity and mortality after pancreatic surgery for chronic pancreatitis (Frey and Beger procedures, wirsungojejunostomy, pancreatoduodenec-tomy): analysis of the main references cited in the text.

Duréeopératoire

(min)

Culotsglobulaires

(N)

Mortalité Morbidité Laparotomie secondaire

Duréede séjour

(jours)

GLEc Fistule Poumon Hémorragie Gastroparésie

DPCa 328 3 0-10 % 2-61 % 0-7 % 1-10 % 0-7 % 3-30 % 0-21 % 17 (8-215)

Frey 252 1 0-3 % 0-22 % 3,2 % 5 % 3,2 % — 1 % 7 (7-11)

Beger 325 4 0-1 % 1-33 % 3-5 % 5 % 2-10 % 0-6 % 11 (7-87)

DWJb 234 1 0-4 % 7-19 % 0-2 % 3-11 % 2 % 2 % 0-14 % 16 (8-29)

a: duodénopancréatectomie céphalique ; b: dérivation wirseungojéjunale ; c: générale.


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Dérivation kystogastrique, kystoduodénale, kystojéjunale

LES DIFFÉRENTES VOIES D’ABORD DES PSEUDO-KYSTES

Près de 20 à 40 % des malades ayant une PC développerontun PK du pancréas [58, 59]. Ces PK ont une paroi épaisse, solidequi permet la confection d’une anastomose chirurgicale assurantun drainage, au mieux interne, par anastomose kystodigestive.Le drainage externe (chirurgical ou radiologique) n’est efficaceque chez 50 % des malades, les 50 % restant développant unefistule pancréatique externe chronique. Cette dernière nécessiteune reprise chirurgicale chez près de 90 % des malades chez quile traitement percutané a échoué [60, 61]. Ce type de drainageest donc réservé au sepsis non contrôlé. Le drainage interne, déri-vation entérokystique, endoscopique ou chirurgicale (traitementtransmural), est un traitement symptomatique ce qui explique lerisque de récidive du PK rapporté dans les séries de 5 à 10 %[62, 63]. Trois segments digestifs peuvent être utilisés pour ledrainage du PK : l’estomac, le duodénum, le jéjunum. Le choix del’organe dans lequel dériver le PK est lié à la proximité de celui-ciet au caractère le plus large et déclive du drainage : la dérivationkystogastrique (figure 2) est indiquée lorsque le PK est à dévelop-pement pancréatique antérieur, dans l’arrière-cavité desépiploons ; la dérivation kystoduodénale s’adresse aux PK de latête du pancréas situés au contact de la paroi duodénale ; enfin,la dérivation kystojéjunale sur anse en Y est réservée aux PKdéveloppés sous le pancréas, en arrière ou dans la racine dumésentère, trop bas situés pour être drainés efficacement dansl’estomac.

QUELS PSEUDO-KYSTES TRAITER ?FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATION D’UN PSEUDO-KYSTE

Seuls les PK symptomatiques (compression ou infection) doi-vent être drainés. Une taille de plus de 4 cm et une persistance deplus de 6 semaines (s’ils surviennent après une poussée de pan-créatite aiguë authentifiée) sont les conditions habituellementrequises [63, 64]. Gouyon et al. ont rapporté l’histoire naturellede PK de PC : une régression complète était observée chez 25 %des malades, une persistance sans symptôme chez 25 % desmalades, des symptômes imposant un traitement chez 50 % desmalades. Une taille de plus de 4 cm et une localisation extrapan-créatique étaient deux facteurs indépendants prédictifs de com-plications en analyse multivariée [64].

RÉSULTATS DES SÉRIES ENDOSCOPIQUES

Les résultats du traitement endoscopique transmural ont étérapportés par Barthet et al. qui ont colligé 191 PK traités parkystoentérostomie : le taux d’échec était de 5 % (0-16 %), celui derécidive de 6 % (3-13 %). La mortalité était de 0,5 % (1 maladedécédé par hémorragie sur hypertension portale), la morbidité de15 % (hémorragie, perforation, infection). Quinze pour cent desmalades ont nécessité un geste de chirurgie ultérieure. Un traite-ment transpapillaire a été réalisé pour 121 PK : le taux de réci-dive était de 9 %, la mortalité était nulle, la morbidité de 10 %.Onze pour cent des malades ont nécessité un geste de chirurgieultérieure (12-30 %) [58]. Bartoli et al. ont rapporté les résultatsde la prise en charge de 14 malades présentant 14 PK de PC :chez 12 malades, le traitement endoscopique permettait d’obtenir

Fig. 1 – Dérivation wireungojéjunale.A. TDM injecté (coupe axiale) : dilatation du canal pancréatique principal, calcifications pancréatiques diffuses, absence de dilatation des voies biliaires.En cartouche : absence de masse inflammatoire céphalique pancréatique.B. Représentation schématique d’une dérivation wirseungojéjunale sur anse en Y à la Roux.C. Vue opératoire : repérage du canal pancréatique principal après ponction à l’aiguille.D. Vue opératoire : le canal pancréatique principal dilaté est ouvert (berge pointée par une pince).Wirsungo-jejunostomy.A. Abdominal CT-scan after intra-venous opacification (axial view): main pancreatic duct dilatation, pancreatic calcifications, no bile duct dilatations.Inset: no inflammatory cephalic mass.B. Schema of a Roux en Y Wirsungo-jejunostomy.C. Intra-operative view: location of the main pancreatic duct after needle puncture.D. Intra-operative view: the dilated main pancreatic duct is open (edge indicated by a forceps).


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une disparition de la douleur dans 89 % des cas, sans récidive duPK après un suivi de 12 mois ; deux malades (16 %) ont eu untraitement chirurgical d’emblée en raison de lésions associées dela voie biliaire principale [18].

Au total, « la place du traitement endoscopique des PK dupancréas semble être la plus affirmée au sein de toutes lesmodalités de traitement endoscopique de la PC » [63], et seule-ment 10 à 15 % des malades nécessiteront un drainage secon-daire pour échec de la prise en charge endoscopique du PK ; deplus, un traitement endoscopique préalable ne gène pas a prioriun éventuel geste chirurgical secondaire, aucun geste intrapérito-néal n’étant effectué.

INDICATION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les indications du traitement chirurgical ne peuvent se résu-mer aux échecs du traitement endoscopique. Chez certainsmalades, la chirurgie (dérivation ou résection) doit être discutéed’emblée : lorsqu’il existe une association lésionnelle (PK,sténose symptomatique de la voie biliaire principale, grosse têtedu pancréas), lorsque la distance PK-lumière digestive fait plusde 1 cm (difficulté technique de l’endoscopie), lorsque le pseudo-kyste est situé dans la région pancréatique corporéocaudale etassociés à une thrombose de la veine splénique, lorsqu’ils sontmultiples ou compliqués (rupture d’un pseudo-anévrysme aprèséchec du traitement radiologique interventionnel) ou qu’il per-siste un doute diagnostique.

RÉSULTATS DES INTERVENTIONS DE DÉRIVATION ENTÉROKYSTIQUE

Newel et al. ont rapporté les résultats de la dérivation kysto-gastrique et kystojéjunale [62] (tableau II). La morbimortalitéassociée à ces deux interventions est similaire : bien que defaçon non significative, la dérivation kystogastrique est associéeà un risque hémorragique postopératoire plus important, ladérivation kystojéjunale à un risque infectieux majoré. La duréeopératoire, les pertes sanguines sont en faveur de la dérivationkystogastrique. Au total, ces deux interventions permettent untraitement du PK avec un risque de récidive similaire égalà 10 % : il s’agit du risque de récidive observé après traitementendoscopique des PK mais au prix d’une mortalité plus impor-tante.

Nealon et al. ont rapporté un taux de récidive de 1 % (suivimoyen 73 mois) après dérivation simple du canal pancréatiqueprincipal chez 47 malades ayant un PK du pancréas et un canalpancréatique principal dilaté (simple ponction sur le PK). Il s’agitde la première série chirurgicale prenant en compte la compo-sante canalaire dans le traitement chirurgical des PK (par analo-gie au traitement transpapillaire endoscopique). La mortalité étaitnulle [46].

Si le traitement endoscopique des PK du pancréas dans lecadre de la PC n’est plus discuté en première intention chez lamajeure partie des malades, la chirurgie doit être proposéed’emblée chez certains malades, ce d’autant que des techniqueschirurgicales prenant en compte la composante canalaire à

Fig. 2 – Dérivation kystogastrique.A. TDM injectée (coupe axiale): pseudo-kyste céphalique, calcifications pancréatiques.B. Représentation schématique d’une dérivation kystogastrique.C. Vue opératoire : repérage du pseudo-kyste après ponction à l’aiguille.D. Vue opératoire : kystogastrostomie (hémostase systématique des berges).Kysto-gastrostomy.A. Abdominal CT-scan after intravenous opacification (axial view): cephalic pseudo-cyst, pancreatic calcifications.B. Schematic representation of a kysto-gastrostomy.C. Intra-operative view: location of pseudo-cyst after needle puncture.D. Intra-operative view: cystogastrostomy the dilated main pancreatic duct is open (note prophylactic haemostasis of edge).


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l’origine des PK permettent d’obtenir des taux très faibles de réci-dive à long terme.

Dérivation cholédocojéjunale ou cholédocoduodénale

Le but de la dérivation biliaire pour sténose, liée à la PC, estd’améliorer les symptômes et surtout de prévenir la cirrhosebiliaire secondaire de façon durable.

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

Le traitement endoscopique est toujours efficace à courtterme [63, 64]. Le problème est l’inévitable obstruction de la pro-thèse par du sludge et la récidive rapide de la sténose, après

ablation de l’endoprothèse : les succès à long terme du traite-ment endoscopique varient, dans la littérature, de 10 à 90 % et30 à 80 % des malades nécessitent des procédures biliaires ulté-rieures (tableau III) [63, 65, 66]. Des séries plus récentes ont rap-porté des succès à long terme de 60 à 90 % (suivi de plus de36 mois) : cette amélioration est liée à l’utilisation de multiplesprothèses plastiques [69] associée à des séances de dilatation[70-73]. La morbidité du geste endoscopique varie de 9 à 72 %(tableau III). Il s’agit essentiellement de morbidité mineure. Lesprothèses métalliques [74, 75] ont été proposées dans cette indi-cation. Mais leur durée de vie (25 % sont encore perméables à5 ans) [76] et les complications qu’elles génèrent [77], alorsqu’elles sont non extractibles dans un contexte de lésion bénigne,rendent leur utilisation très controversée [78]. Enfin, l’existencede lésions canalaires pancréatiques associées à une sténose de

Tableau II. – Pseudo-kystes et pancréatite chronique : comparaison des interventions de dérivationskystogastriques et kystojéjunales [90].Pseudo-cysts and chronic pancreatitis: results of cystogastrostomy and cystojejunostomyprocedures [90].

Dérivation kystogastrique

N = 39

Dérivation kystojéjunale

N = 59

P

Diamètre du pseudo-kyste (cm) 11 ± 0,9 6,7 ± 0,7 < 0,05

Durée opératoire (min) 148 ± 11 265 ± 15 < 0,05

Pertes sanguines (mL) 397 ± 82 703 ± 80 < 0,05

Hémorragie secondaire 8 % 2 % ns

Complications infectieuses 2 (5 %) 8 (13 %) ns

Mortalité 2 (5 %) hémorragie N = 2

2 (3 %) péritonite N = 1

embolie pulmonaire N = 1

ns

Récidives 10 % 7 % ns

Tableau III. – Sténose biliaire : résultats du traitement endoscopique.Biliary stenosis: results of endoscopic treatment.

Auteur/année [réf.]

Malades (N)

Type de prothèse

Mortalité Morbidité Succès long terme

Suivi (mois)

Traitements ultérieurs

Devière/1990 [67]

25 plastique ? 72 % 12 % 14 22/25 (88 %)

Barthet/1994 [65]

19 Plastique ? 8 % 10 % 18 6/19 (31 %)

Smits/1996 [68]

58 Plastique 0 9 % 28 % 49 42/58 (72 %)

Devière/1994 [74]

58 Métallique 0 10 % 90 % 33 2/20 (10 %)

Vitale/2000 [71]

25 Plastique + Dilatation

0 56 % 80 % 32 5/25 (25 %)

Draganov/2002 [70]

29 Multiple Plastique + dilatation

0 13 % 62 % 48 9/39 (23 %)

Eickhoff/2001 [72]

39 Plastique + dilatation

0 13 % 31 % 58 11/39 (28 %)

Kahl/2003 [73]

61 Plastique + dilatation

0 34 % 26 % 40 45/61 (74 %)

Catalano/2004 [69]

12 Multiple plastique

0 10 % 92 % 47 1/12 (8 %)


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la voie biliaire principale est un facteur d’échec du traitementendoscopique : dans la série de Bartoli et al., le traitement àlong terme n’était efficace que chez 37 % des malades ayant deslésions pancréatiques associées [18].

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le taux de sténose secondaire (0 à 6 %) et des résultats à pluslong terme que ceux des séries endoscopiques font, qu’actuelle-ment, la dérivation chirurgicale reste le traitement de référencedes sténoses biliaires liées à la PC. La dérivation chirurgicale estune dérivation cholédocoduodénale ou cholédocojéjunale dontles résultats sont proches pour la mortalité, la morbidité, le tauxd’angiocholite secondaire (5 à 11 %) et le taux de sténose secon-daire [13, 16, 79, 80] (tableau IV). La mortalité varie de 0 à 3 %et la morbidité de 14 à 25 % (tableau IV) : ces résultats sont supé-rieurs à ceux des séries endoscopiques. Cependant, il faut préciserque certaines séries incluent la cholécystojéjunostomie commeprocédé de dérivation biliaire, technique dont la mortalité est éle-vée, les résultats à long terme médiocres avec des taux d’échec de16 à 27 % [81]. Les données de la littérature ne permettent pas dedéterminer de supériorité entre anastomose cholédocoduodénaleou cholédocojéjunale : la seule étude comparative randomisée(pour pathologie lithiasique) ne retrouve aucune différence signifi-cative entre la dérivation cholédocoduodénale et la dérivationcholédocojéjunale pour le taux d’angiocholite (respectivement10 et 11 %) et le taux de sténose secondaire (2 et 5 %) [82].

Les traitements chirurgicaux et endoscopiques associant pro-thèses plastiques multiples et dilatation devraient être comparésdans le cadre d’études prospectives.

Interventions de résection

Pancréatectomie distale

Il y a 20 ans, avant la prise en compte des lésions céphali-ques parenchymateuses dans la douleur, les indications de lapancréatectomie distale étaient larges [83]. Mais les mauvaisrésultats à long terme, associés au risque de diabète, font que lapancréatectomie distale isolée, avec ou sans splénectomie, con-serve actuellement des indications limitées (14 % des malades

dans la série de Malka et al. portant sur 453 malades) [54]. Elleest destinée aux malades présentant une PC symptomatique aveccanal pancréatique principal peu dilaté (< 5 mm), présentant deslésions siégeant exclusivement sur le corps et la queue du pan-créas [84], un PK corporéocaudal [85], surtout si celui-ci estassocié à une thrombose de la veine splénique (associationlésionnelle majorant le risque de complication splénique) [27], ous’il persiste un doute diagnostique quand à un kyste mucineux. LePK hémorragique caudal, après échec du traitement radiologi-que (pseudo-anévrysme) ou ne pouvant être traité radiologique-ment (saignement d’origine veineuse), représente une autreindication. Enfin, les fistules pancréatiques à l’origine d’épanche-ments chroniques séreux [86] représentent 50 % des indicationsde pancréatectomie distale dans la série de Malka et al. [54].La conservation splénique est souhaitable (malades alcooliques),sauf s’il existe une HTPS et elle est possible techniquement dansun tiers des cas [87]. La mortalité associée à la pancréatectomiedistale est inférieure à 5 %, le risque de fistule est compris entre2 et 6 %. Une disparition de la douleur est observée chez 50 à80 % des malades à long terme [84, 85, 87].

Une seule étude a analysé le risque de survenue d’un diabètechez des malades ayant une PC : un diabète était présent aumoment du diagnostic de la PC chez 10 % des malades. Le délaimoyen de survenue d’un diabète était de 4,5 ± 5,9 ans. Le tauxcumulatif de survenue d’un diabète à 10 et 25 ans était de50 % ± 3 % et de 83 % ± 4 %. La prévalence du diabète n’étaitpas supérieure dans le groupe des malades ayant eu un traite-ment chirurgical mais était plus élevée chez les malades quiavaient eu une pancréatectomie distale (57 % ± 8 %) qu’uneDPC (36 % ± 18 %), ou une procédure de drainage pancréati-que (36 % ± 13 %), ou kystique, biliaire, ou digestive(24 % ± 7 %) (P = 0,005). Le drainage du canal pancréatiqueprincipal ne diminuait pas le risque de survenue d’un diabète. Lapancréatectomie distale et l’apparition précoce de calcificationspancréatiques étaient les deux seuls facteurs de risque indépen-dants de survenue d’un diabète [54].

Duodénopancréatectomie céphalique

La DPC est indiquée dans les formes de PC sans dilatationcanalaire et lorsqu’il persiste un doute sur le diagnostic decancer, sous réserve qu’elle soit techniquement faisable (absencede thrombose porte avec cavernome, absence de cirrhose).

Tableau IV. – Sténose biliaire : résultats du traitement chirurgical.Biliary stenosis: results of surgical treatment.

Auteur/année [réf.]

Gestechirurgical

N Mortalité Morbidité Sténose Angiocholite Suivi(mois)

Yadegar/1980 [13]

CDb /HJc /CJd 21 0 % 19 % — — —

Parc/1986 [79]

CDb 177 3 % 17 % 0 % 6 % 63

Stabile/1987 [15]

CDb/HJc/CJd 38 2,5 % 18 % 5 % — 58

Huizinga/1992 [16]

CDb/HJc/CJd 37 9 % 14 % — 5 % 25

Panis/1993a [82]

CDb 58 7 % — 2 % 10 % 31

Panis/1993a HJc 62 2 % — 5 % 11 % 28

Rothlin/1998 [80]

HJc 51 2 % 25 % 6 % 8 % 91

a: pathologie lithiasique ; b: dérivation cholédocoduodénale ; c: dérivation hépaticojéjunale ; d: dérivation cholédocojéjunale.


680

La conservation pylorique est préconisée dans cette indication depréférence à l’intervention classique qui comporte une gastrecto-mie distale, dans le but de réduire les séquelles nutritionnellespostopératoires [88, 89]. L’anastomose pancréatodigestive estfaite avec le jéjunum ou l’estomac (figure 3). La DKPD (d’embléeou après échec des gestes de dérivation) ou l’échec des interven-tions de Frey ou de Beger représentent également des indicationsà la DPC [90]. La morbimortalité de cette intervention est supé-rieure à celle observée après intervention de Frey ou de Beger(tableau I). Son efficacité sur la douleur est similaire (tableau I).La qualité de vie est moins bonne après DPC qu’après interven-tion de Frey ou de Beger [57, 91]. Les résultats de cette interven-tion sont plus mauvais si la consommation alcoolique n’est pasinterrompue.

Pancréatectomie totale et transplantation pancréatique

La pancréatectomie totale qui était proposée chez les mala-des sans dilatation canalaire ou après échec des autres modali-tés thérapeutiques est d’indication exceptionnelle, même endernier recours en raison du diabète instable qu’elle entraîne,grave par les épisodes hypoglycémiques qui lui sont associés[92] (surtout chez des malades poursuivant leur intoxicationalcoolique) et elle apparaît excessive dans cette indication.La disparition des douleurs observées chez 54 % à 84 % desmalades après pancréatectomie totale (et non pas 100 %) illustre

la complexité des mécanismes à l’origine de celle-ci, et le rôledes lésions extrapancréatiques [93, 94].

Cependant, si l’indication est posée, il faut penser à la possi-bilité de traitement préventif du diabète grâce à l’autotransplan-tation ou l’allotransplantation (immunosuppression) d’îlots deLangerhans. Dans une série récente Gruessner et al. ont rap-porté les résultats de l’autotransplantation d’îlots de Langerhansdans le système porte, chez 132 malades (1977-2003), aprèspancréatectomie totale pour PC [95] : 70 % des malades n’ayantsubi aucun geste de chirurgie pancréatique préalable ne nécessi-taient plus d’insuline après autotransplantation, contre 25 % si lemalade avait une pancréatectomie distale ou une DWJ. Cesrésultats sont intéressants pour trois raisons : cette équipe réputéeeffectue une moyenne de cinq pancréatectomies totales par an ;l’autotransplantation d’îlots de Langerhans dans le système-porteest associée à une morbidité faible et permet, chez de nombreuxmalades, un sevrage de l’insuline ; un geste préalable de chirur-gie pancréatique (même de drainage) compromet cette option(pas de chirurgie prophylactique).

Interventions mixtes (dérivation/résection) : intervention de Frey et intervention de Beger

La persistance d’une obstruction des canaux céphaliquesreprésente l’un des facteurs de risque d’échec de la DWJ à long

Fig. 3 – Duodénopancréatectomie céphalique (dystrophie kystique de la paroi duodénale).A. TDM injectée (coupe frontale) : lésion kystique de la paroi duodénale, dilatation gastrique, dilatation des voies biliaires intrahépatiques.B. Représentation schématique du montage après duodénopancréatectomie céphalique : anastomose pancréatogastrique, cholédocojéjunale et gastrojé-junale.C. Vue opératoire après duodénopancréatectomie céphalique : la veine porte est visible ainsi que la tranche de section pancréatique et le canal pancréa-tique principal.D. Vue opératoire : anastomose pancréatogastrique (le stylet intube le canal pancréatique principal).Duodeno-pancreatectomy (cystic dystrophy in heterotopic pancreas of the duodenal wall).A. Abdominal CT-scan after intravenous opacification (frontal view): cystic lesion of the duodenal wall, gastric dilatation, bile duct dilatation.B. Schematic representation of a duodeno-pancreatectomy (pancreato-gastric anastomosis, choledoco-jejunostomy, and gastro- jejunostomy).C. Intra-operative view after pancreato-duodenectomy: portal vein and pancreatic section are visible.D. Intra-operative view: pancreato-gastric anastomosis (the stylet is in the main pancreatic duct).


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terme sur la douleur [50]. La désobstruction céphalique peut êtreobtenue chirurgicalement par DPC ou interventions de Frey et deBeger.

Principes de l’intervention de FreyIl s’agit d’une intervention de résection pancréatique céphali-

que partielle avec préservation duodénale par évidement de laface antérieure du pancréas associé à une DWJ [96, 97](figure 4). L’intervention de Frey est indiquée lorsqu’il existe desdouleurs invalidantes, liées à des lésions inflammatoires céphali-ques prédominantes (hypertrophie de la tête du pancréas≥ 35 mm) avec le plus souvent une dilation du canal pancréati-que principal (non obligatoire).

Principes de l’intervention de BegerLa technique de Beger, pancréatectomie céphalique avec

conservation duodénale, réalise une résection pancréatiquecéphalique segmentaire ne préservant qu’une lame de paren-chyme pancréatique au contact du duodénum et de la voiebiliaire principale. La voie biliaire principale est ourlée dans lacavité d’évidement, le pancréas gauche et le pancréas céphali-que résiduel sont drainés par une anse en Y [20]. Les principalescritiques sont que cette intervention ne prend pas en compte la

pathologie canalaire du corps et de la queue du pancréas, quela résection partielle de la tête du pancréas est dangereuse carnécessite en arrière la libération de la face antérieure de la veineporte, et que le rétablissement de la continuité biliaire et pan-créatique est complexe.

Beger n’a associé une dérivation wirseungojéjunale quedans 9 % des 504 malades, avec des résultats identiques à ceuxrapportés pour l’intervention de Frey [98]. Frey et al. ont pro-posé de ne pas la réaliser si le canal pancréatique principal étaitindemne de dilatation [96].

Interventions de Frey et Beger et organes de voisinage

Les interventions de Frey et de Beger pourraient permettre,par la décompression de la tête du pancréas, de régler sans autregeste les compressions biliaire et duodénale associées : 95 % desmalades (suivi moyen 4,2 ans) (sténose distale de la voie biliaireprincipale N = 37, sténose duodénale N = 7, HTPS N = 10) ontété traités définitivement par décompression simple de la tête dupancréas [21]. Cependant, toutes les séries rapportent des réin-terventions pour sténose biliaire symptomatique : la persistanceou la récidive de la cholestase après interventions de Frey ou deBeger peuvent être liées à une majoration de la sténose liée à la

Fig. 4 – Intervention de Frey.A. TDM injectée (coupe frontale) : masse inflammatoire céphalique pancréatique, dilatation du canal pancréatique principal, calcifications pancréatiquesdiffuses, dilatation des voies biliaires intrahépatiques.B. Représentation schématique d’une intervention de Frey : la dérivation wirseungojéjunale est étendue à la tête du pancréas qui est évidée. La continuitéest rétablie grâce à une anse en Y à la Roux.En cartouche : étendue de l’évidement céphalique.C. Vue opératoire : le parenchyme pancréatique céphalique est creusé et le tissu pancréatique envoyé pour examen extemporanée.D. Vue opératoire avant réalisation de l’anastomose wirseungojéjunale : évidement céphalique se continuant avec l’ouverture du canal pancréatique prin-cipal.

Frey’s procedure.A. Abdominal CT-scan after intra-venous opacification (frontal view): cephalic inflammatory mass, main pancreatic duct dilatation, pancreatic calcifi-cations, bile duct dilatation.B. Schematic representation of Frey’s procedure: the wirsungo-jejunostomy is extended to the local pancreatic head resection. Digestive continuity isassured by a Roux en Y anastomosis.Inset: extension of local resection of the pancreatic head.C. Intraoperative view: pancreatic parenchyma after head resection sent for extemporaneous analysis by a pathologist.D. Intra-operative view before wirsungo-jejunal anastomosis.


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PC ou à une ischémie postopératoire de la voie biliaire distalelésée dans la cavité céphalique. Beger l’a réalisée a posterioridans 23 % des cas alors qu’une cholangiographie peropératoireétait systématique [98]. Dans une autre série, deux reprises chi-rurgicales (15 %) après intervention de Frey, ont été nécessairespour persistance de l’ictère [55]. Notre attitude serait de proposerlargement une dérivation biliaire, par analogie avec la patholo-gie lithiasique, de type anastomose cholédocoduodénale (plusfacile de réalisation, accessible endoscopiquement) [82] dès quela voie biliaire est dilatée même sans traduction biologique.

Résultats

Six études prospectives randomisées ont été publiées aucours de ces dernières années comparant opération de Beger etDPC avec conservation pylorique [88, 89, 91], opération deBeger et opération de Frey [37, 99] (même équipe), et opérationde Frey et DPC [49]. Deux études rapportent spécifiquement laqualité de vie après DPC ou intervention de Frey et de Beger[57, 91]. Une méta-analyse rapporte les résultats comparatifs del’opération de Beger et de la DPC [100]. Plusieurs études rétros-pectives ont rapporté les résultats de la DWJ [4, 36, 50, 60]et des interventions de type DPC, Beger, et Frey [35, 55, 98,101, 102].

Globalement, la mortalité postopératoire (tableau I) la plusimportante est observée après DPC (5-10 %) ; après DWJ etinterventions de Frey et Beger, elle est inférieure à 5 %. La mor-bidité postopératoire est plus importante après DPC (25 %),intervention de Beger (15 %), et intervention de Frey et DWJ(10 %). Elle est principalement représentée par les complicationsrespiratoires (5-10 %) (justification d’une kinésithérapie respira-toire active pré et postopératoire) et hémorragiques (5-10 %). Lafibrose du parenchyme pancréatique explique le taux quasi nulde fistules pancréatiques (inférieur à 5 %). Le taux de relaparo-tomie pour complication précoce est de 10 % après DPC, de5 % après intervention de Beger, et proche de 0 après interven-tion de Frey et DWJ. La durée moyenne d’hospitalisation étaitde 15 jours après DPC, de 10 jours après intervention de Beger,et proche de 1 semaine après intervention de Frey et DWJ. Lamise en place préopératoire d’une prothèse pancréatiqueinfluence la morbidité globale après intervention de Frey [39].Au total, les résultats de la DPC et de l’intervention de Begersont assez proches, ainsi que ceux de l’intervention de Frey etde la DWJ.

L’analyse des résultats à long terme s’est affinée, de la des-cription simple de la disparition de la douleur (pourcentage) àl’utilisation de scores de qualité de vie (GIQLI, EORTC-QLQ-30)et à l’appréciation des fonctions exocrines et endocrines aprèschirurgie. Le suivi moyen des malades dans ces séries chirurgi-cales est de 5 ans. On observe une disparition durable de ladouleur chez 70 à 80 % des malades après DWJ, chez 80 à90 % des malades après intervention de Frey et de Beger, et de90 à 100 % après DPC. La reprise de poids est plus importanteaprès intervention de Frey ou de Beger (5-6 kg), puis aprèsDWJ (3-4 kg) et après DPC (1-2 kg). Le contrôle de la compres-sion des organes de voisinage (voie biliaire, duodénum)est observé chez tous les malades après DPC, chez 90 % desmalades après intervention de Frey ou de Beger, et seulementchez 75 % des malades après DWJ. Une réintervention liée aupancréas est donc observée chez 10 à 15 % des malades aprèsDWJ, ou après intervention de Frey ou de Beger (le plus souventdérivation biliaire). Vingt à 40 % des malades développent undiabète après DPC, 10 à 15 % après intervention de Frey oude Beger ou DWJ. L’insuffisance pancréatique exocrine a étémoins bien analysée mais est plus fréquente après DPCqu’après intervention de drainage. La qualité de vie globale aété analysée : elle est meilleure dans toutes les séries après inter-vention de Frey ou de Beger, qu’après DPC. Au total, une

intégration professionnelle durable est observée chez 70 à 80 %des malades.

L’intervention de Frey représente donc une modification effi-cace de la DWJ, et une technique moins morbide et complexeque l’intervention de Beger ou la DPC. Les bons résultats fonc-tionnels de cette intervention sont dus à l’absence de résectiondigestive et à la faible quantité de parenchyme réséqué. De plus,l’intervention de Beger doit être réservée aux malades présentantun réel élargissement de la tête du pancréas (mauvais résultatsfonctionnels à long terme si la tête du pancréas n’est pas élargie)[103].

Intervention de dénervation

La splanchnicectomie à visée antalgique reste peu diffusée[104] et peut être menée par thoracoscopie ou cœlioscopie. Elleest surtout indiquée après échec des autres traitements antalgi-ques, chez des malades à l’état général précaire et sans dilata-tion canalaire pancréatique [105]. Actuellement, les techniquespercutanées ou peréchoendoscopies sont plus diffusées.

Chirurgie prophylactique

Faut-il traiter chirurgicalement une lésion paucisymptomati-que lorsqu’il existe une autre indication formelle chirurgicale ?En fait ce problème pratique peut se décomposer de la façonsuivante :

— il existe une lésion pancréatique (canal pancréatique prin-cipal dilaté, grosse tête inflammatoire du pancréas) symptomati-que pour laquelle il existe une indication chirurgicale ; il existepar ailleurs une dilatation de la voie biliaire principale sans cho-lestase. Il est recommandé alors de ne pas effectuer de dérivationbiliaire : cependant on retrouve de 4 à 23 % de réinterventionspour sténose biliaire symptomatique [21, 36, 55, 98]. Notre at-titude serait de proposer largement une dérivation biliaire ; gesteassocié à une morbimortalité faible (tableau IV) dès que la voiebiliaire est dilatée même sans traduction biologique pour éviterune réintervention fréquente dans des conditions opératoires plusdifficiles ;

— il existe une lésion biliaire symptomatique pour laquelle ilexiste une indication chirurgicale ; il existe par ailleurs une dila-tation du canal pancréatique principal, ou une grosse tête in-flammatoire du pancréas asymptomatique. Faut-il faire un gestede type DWJ ou intervention de Frey ? Le malade étant non dou-loureux, on se situe alors dans le cadre d’un geste pouvant inter-férer avec le développement d’un diabète lorsque l’interventionchirurgicale est proposée plus précocement, comme cela est rap-porté dans les deux séries de Nealon et al. et Sidhu et al.[7, 106]. Ces données n’ont pas été confirmées par l’étude deMalka et al. [54]. Par ailleurs, la réalisation d’un geste de déri-vation pancréatique altère les résultats d’une éventuelle auto-transplantation d’îlots de Langerhans [95]. Enfin, il s’agitd’interventions dont la morbimortalité est plus élevée que cellerapportée après dérivation biliaire (tableau I). Sur ces données,nous ne recommandons pas de geste pancréatique associé si leslésions pancréatiques sont asymptomatiques.

Étude prospective randomisée comparant traitements endoscopique et chirurgical

Une seule étude prospective randomisée a comparé les trai-tements endoscopique et chirurgical (quel que soit le geste) chezdes malades ayant une PC douloureuse :


683

— une disparition de la douleur était observée chez 15 %des malades du groupe « traitement endoscopique » contre34 % des malades du groupe « chirurgie » (P = 0,002) ;

— aucune amélioration de la douleur était observée chez40 % du groupe « traitement endoscopique » contre 14 % desmalades du groupe « chirurgie » (ns) ;

— l’apparition d’un diabète était notée chez 34 % des mala-des du groupe « traitement endoscopique » contre 39 % des ma-lades du groupe « chirurgie » (ns).

Cette étude, critiquable sur de nombreux aspects (faiblessede la description des lésions observées, l’insuffisance de traite-ment dans le groupe traitement endoscopique, gestes de résec-tion et de drainage dans le groupe traitement chirurgical),souligne la difficulté de la réalisation de telles études dans lecadre de la PC, en raison principalement de la multiplicité destableaux lésionnels.

Conclusion

Trois grandes options thérapeutiques sont disponibles pourtraiter un malade atteint de PC : le traitement médical, l’endosco-pie interventionnelle associée à la lithotritie extracorporelle, lachirurgie. Loin de s’opposer, ces différentes options sont complé-mentaires. Selon notre expérience et à la lumière des étudespubliées, certaines indications préférentielles peuvent être déga-gées. Pour le traitement endoscopique : le risque opératoire pré-visible élevé, la sténose du canal pancréatique principalcéphalique de responsabilité incertaine dans la douleur (test thé-rapeutique), le PK, la sténose biliaire symptomatique associée àun cavernome portal. Pour la chirurgie : le risque opératoire pré-visible faible, l’association d’une sténose biliaire à une sténosesymptomatique du canal pancréatique principal, le doute dia-gnostic avec un cancer, la masse céphalique inflammatoire, lasténose biliaire symptomatique sans cavernome portal. Dans lesautres cas, le choix entre les deux techniques se fera au cas parcas, après discussion médicochirurgicale, dans l’attente d’autresétudes prospectives, de conception difficile, pour confirmer lesrésultats actuellement disponibles [66, 107].

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Documents

Prise en charge chirurgicale de la pancréatite chronique