Journal français d’ophtalmologie (2011) 34, 557.e1—557.e7

CAS CLINIQUE ÉLECTRONIQUE

Prise en charge chirurgicale des hémorragiessous-rétiniennes secondaires à une vasculopathiepolypoïdale�

Surgical management of sub-retinal haemorrhage secondary to polypoidalchoroidal vasculopathy

C. Schweitzera,∗,b, S. Bonnelb, Y. Le Merb, B. Wolffb,J. Colina, J.-A. Sahelb

a Service d’ophtalmologie, centre hospitalier universitaire Pellegrin, placeAmélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, Franceb Fondation ophtalmologique Adolphe-de-Rothschild, 25, 29, rue Manin, 75019 Paris, France

Recu le 22 juin 2010 ; accepté le 4 decembre 2010Disponible sur Internet le 19 avril 2011

MOTS CLÉSVasculopathiepolypoïdaleidiopathique ;Chirurgie de lavasculopathiepolypoïdaleidiopathique ;Hémorragie sousrétinienne ;R-tpa ;Vitrectomie par parsplana

Résumé Nous rapportons le cas clinique d’une patiente mélanoderme de 34 ans ayantprésenté une baisse d’acuité visuelle brutale et profonde unilatérale liée à une pousséehémorragique sous rétinienne de vasculopathie polypoïdale dans la région maculaire (échelleMonoyer : 1/10◦ parinaud 20). La patiente a bénéficié d’une vitrectomie par la pars planaavec injection d’un agent fibrinolytique activateur du plasminogène (r-tpa) en sous rétinienet d’un tamponnement interne par gaz (C2F6) avec positionnement face vers le sol pendantcinq jours. Nous n’avons pas rencontré de complications peropératoire avec un déplacementtotal de l’hématome lysé en périphérie. L’évolution a été marquée par l’absence de récidive,une réduction du décollement de l’épithélium pigmentaire et une amélioration de l’acuitévisuelle finale à 7/10◦ parinaud 2. Ce cas clinique illustre la faisabilité de cette technique chi-rurgicale dans les vasculopathies polypoïdales avec un bon résultat anatomique et fonctionnelpermettant de limiter les lésions rétiniennes induites par la présence de l’hématome et de trai-ter plus précocement les zones pathologiques par laser ou photothérapie dynamique améliorantainsi, le pronostic visuel final. Des études randomisées seront nécessaires afin de déterminer les

indications de cette chirurgie et sa place par rapport aux traitements par laser, photothérapiedynamique ou anti-VEGF.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

� Le texte de cet article est également publié en intégralité sur le site de formation médicale continue du Journal francaisd’ophtalmologie http://www.e-jfo.fr, sous la rubrique « Cas clinique » (consultation gratuite pour les abonnés).

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : cedric.schweitzer@yahoo.fr (C. Schweitzer).

0181-5512/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.jfo.2010.12.004

557.e2 C. Schweitzer et al.

KEYWORDSPolypoidal choroidalvasculopathy;Polypoidal choroidalvasculopathy surgery;Sub retinalhaemorrhage;Tissue plasminogenactivator;Pars plana vitrectomy

Summary We report the case of a 34-year-old black woman with acute and severe unilate-ral loss of sight related to idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy responsible for a submacular haemorrhage (1/10 on the Monoyer scale). The patient underwent a pars plana vitrec-tomy associated with a sub retinal administration of tissue plasminogen activator (100 �g) anda pneumatic displacement by gas (C2F6) with facedown positioning for 5 days. There were nointraoperative complications and the clot was lysed and totally displaced from the macula.There was no recurrence of the disease and the retinal epithelium detachment decreased pro-gressively. The final visual acuity was 7/10. This case report illustrates the capacity and efficacyof this surgical procedure in the management of sub macular haemorrhage related to polypoidalchoroidal vasculopathy. It provides effective displacement of the clot, limiting retinal damageinduced by sub macular haemorrhage. Furthermore, it allows early treatment of the polypoidalaneurysm by laser or dynamic phototherapy and increases final visual acuity. Randomised stu-dies are expected to determine the indication for this surgical procedure in the management ofpolypoidal choroidal vasculopathy and the possible association of laser, dynamic phototherapy,or anti-VEGF treatments.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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ntroduction

a vasculopathie polypoïdale choroïdienne idiopathique estne entité clinique individualisée pour la première foisar Yannuzzi et al. en 1990 touchant préférentiellement lesemmes mélanodermes d’âge intermédiaire [1]. Les exsu-ations et hémorragies sous rétiniennes induites par lailatation du réseau veineux choroïdien ont pour consé-uence une baisse d’acuité visuelle rapidement progressivet profonde. Le dépôt hématique sous rétinien est la plupartu temps responsable d’une mauvaise récupération visuellear altération des photorécepteurs et du complexe épithé-ium pigmentaire photorécepteurs dans la région maculaire.

La prise en charge chirurgicale de ces cas d’hémorragieous rétinienne massive permet de passer un cap en dimi-uant la taille de l’hématome en regard de la zone dexation centrale et d’en améliorer le pronostic final. Laonne récupération visuelle retrouvée pour ce cas cliniqueous permet de discuter l’alternative thérapeutique queonstitue cette prise en charge chirurgicale et sa place parapport aux autres traitements rapportés dans la littérature.

as clinique

adame B., 34 ans, mélanoderme, ayant pour seul anté-édent général une hypertension artérielle contrôlée sousnhibiteurs de l’enzyme de conversion, a présenté une baisse’acuité visuelle brutale, profonde et spontanée de l’œilauche. Lors de sa prise en charge, la meilleure acuitéisuelle corrigée en échelle de Monoyer était de 10/10◦ deoin parinaud 2 de près à droite et de 1/10◦ parinaud 20 àauche. L’examen du segment antérieur était sans parti-ularités et le fond d’œil retrouvait à gauche un aspecte décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) sereuxt hémorragique en regard notamment, de la zone macu-

aire, sans aucun drusen associés (Fig. 1). Les séquencesngiographiques à la fluorescéine et au vert d’indocyaninent mis en évidence un aspect de dilatations ampulairesu réseau veineux choroidien dans la région maculaire et

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nterpapillomaculaire et ont confirmé le diagnostic de vas-ulopathie polypoïdale sero-hémorragique sous-maculaireFig. 2). L’examen de l’œil adelphe était sans particulari-és et ne retrouvait notamment pas de polypes. L’examenar tomographie à cohérence optique (OCT) retrouvait luiussi une image caractéristique d’une vasculopathie poly-oïdale avec un aspect de décollement de l’épithéliumigmentaire à pente abrupte et à contenu optiquementide mais sans visualisation des polypes en regard de laone de l’épithélium pigmentaire (Fig. 3). Dans les joursui ont suivi, l’examen clinique retrouvait une baisse deision supplémentaire avec une acuité visuelle limitée àoit bouger la main à 20 cm. L’examen du fond d’œilévélait une hémorragie intravitréenne abondante associée

une extension massive de l’hémorragie sous rétinienneotamment en position rétrofovéolaire. En accord avec leatient et la convention d’Helsinki, et devant l’aggravationu pronostic fonctionnel final, une intervention chirurgi-ale a été réalisée trois semaines après. Il s’agissait d’uneitrectomie centrale et périphérique par trois voies d’abordvec des sclérotomies de calibre 20 gauge. Après décolle-ent de l’hyaloïde postérieure une injection sous rétinienne

vec une canule de 33 gauge d’un activateur du plasmi-ogène (recombinant tissue plasminogen activator [r-tpa]Actilyse®]) 100�g dans 0,4 ml de BSS), a été réalisée dans laégion supéro-maculaire sous air afin de favoriser la résorp-ion de l’hémorragie sous rétinienne. Un échange air gazxpansif (hexafluoro-carbone C2F6 à 18 %) et une injectionntra vitréenne de 0,2 ml de triamcinolone a été réali-ée afin d’augmenter la résorption des exsudations intrat sous rétinienne en fin d’intervention. En postopératoirene position sur le dos de quatre heures a été préconiséeour que les corticoïdes puissent agir sur le pole posté-ieur de la rétine et ensuite une position face vers le solendant cinq jours afin de favoriser l’action du gaz etn déplacement mécanique de l’hématome lysé en dehorse la zone de fixation centrale. Un mois après l’acuité

isuelle était à 1/10◦ de loin parinaud 20 de près avecne diminution de taille de l’hématome sous rétinien, unéplacement en inférieur dégageant l’aire maculaire et une

Hémorragies sous rétiniennes secondaires à une vasculopathie polypoïdale 557.e3

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Figure 1. Clichés monochromatiques en filtre vert. État préopérataire avant aggravation par hémorragie sous-maculaire et hémorrag

nette diminution du décollement de l’épithélium pigmen-taire confirmé à l’examen OCT (Fig. 3). Six mois après

l’intervention la meilleure acuité visuelle était de 4/10◦

parinaud 4 avec une importante cataracte sous capsulairepostérieure, un fond d’œil ne retrouvant pas d’hémorragie,

Figure 2. Cliché angiographique au vert d’indocyanine. Aspectde dilatation ampullaire du réseau choroidien en regard du DEP etdu décollement séro-hémorragique sous-rétinien.

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avec décollement séreux et hémorragique de l’épithélium pigmen-tra-vitréenne.

i de DEP mais avec quelques zones de remaniement de’épithélium pigmentaire dans la région maculaire ; à unn et six mois, et après chirurgie de la cataracte par pha-oémulsification et implantation en chambre postérieure,’acuité visuelle était remontée et s’était stabilisée à 7/10◦

arinaud 2. Le fond d’œil retrouvait quelques remanie-ents de l’épithélium pigmentaire stables sans aucun signe’activité de la vasculopathie polypoïdale (Fig. 4), ce quiut confirmé par l’angiographie à la fluorescéine et auert d’indocyanine, l’OCT retrouvant un profil fovéolaireormal avec quelques accentuations de l’hyper réflecti-ité de l’épithélium pigmentaire correspondant aux zones’altération de l’épithélium pigmentaire décrites au fond’œil.

iscussion

a vasculopathie polypoïdale est une entité clinique retrou-ée essentiellement chez les patients mélanodermes etsiatiques avec une nette prédominance féminine (4,7/1)1—3]. L’âge moyen de survenue se situerait entre 50 et5 ans avec une moyenne plus élevée pour les patients’origine caucasienne [1—6]. L’hypertension artérielle agalement été identifiée comme un facteur de risque deévelopper ou d’aggraver une vasculopathie polypoïdale4,5,7]. Cependant, la physiopathologie exacte de la dila-ation du réseau veineux de la choroïde interne sous la

orme de polypes demeure indéterminée, ce qui rend sarise en charge thérapeutique plus difficile. Une modifi-ation du gêne de l’élastine ou encore l’association auêne loc387715 retrouvé également dans la dégénérescence

557.e4 C. Schweitzer et al.

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igure 3. Évolution du profil maculaire par optical cohérence toostopératoire. C. Six mois postopératoire. D. Six mois postopérato

aculaire liée à l’âge ont récemment été rapportés ainsi,u’une association à une composante inflammatoire [8—10].

L’évolution est souvent marquée par des décollementse l’épithélium pigmentaire et des hémorragies sous réti-iennes récidivantes entraînant des baisses de visionmportantes. 35 à 50 % des cas présentent une évolutionéfavorable du fait notamment d’hémorragies sous réti-ienne répétées et d’évolution secondaire vers une atrophieaculaire [5,11]. Il a été démontré que la présence d’un

ématome sous rétinien important provoque une altération

rréversible des photorécepteurs par étirement mécanique,brose, relargage de toxines dont le fer ou encore parltération de la barrière hémato-rétinienne et altérationses échanges de nutriments et d’oxygène à partir de la

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aphie (OCT) en coupe horizontale. A. Préopératoire. B. Deux mois

irculation choriorétinienne. Enfin le pronostic visuel estirectement corrélé à la durée de présence et à l’épaisseure cet hématome dans la région maculaire [12—15].

C’est en 1992 que Vander a suggéré, pour la premièreois, l’utilisation d’un activateur du plasminogène lors d’uneitrectomie afin de favoriser la lyse d’un caillot sous-aculaire important [16]. Par la suite d’autres publications

nt préconisé un déplacement pneumatique de l’hématomear injection de gaz en intravitréen avec ou sans injec-ion d’un activateur du plasminogène avec des résultats

natomiques satisfaisants sur l’hématome et des résul-ats fonctionnels variables dépendant directement de laathologie sous-jacente ou de la taille et de la durée de’hématome. L’absence de lyse préalable du caillot semblait

Hémorragies sous rétiniennes secondaires à une vasculopathie p

Figure 4. Photos du Fond d’œil. Neuf mois postopératoire.Résorption de l’hémorragie et du DEP, remaniements de

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l’épithélium pigmentaire limités en position rétrofovéolaire.

aussi induire des tractions mécaniques plus importantes surla rétine et des altérations des photorécepteurs [17—19].De plus le drainage chirurgical de l’hématome sous réti-nien avec ou sans lyse préalable du caillot était à l’originede nombreuses complications à type de décollement de larétine, de membrane épi rétinienne, et de proliférationvitréo rétinienne notamment [14,20,21].

Le r-tpa est une molécule recombinante fibrinolytiquequi agit en activant le cycle du plasminogène. Il a été utiliséinitialement dans le traitement de l’infarctus du myocardeet par la suite dans quelques indications ophtalmologiquesnotamment dans les fibrinolyses du segment antérieur.Kamei et al. a démontré qu’une injection intravitréenne der-tpa ne permettait pas d’avoir une concentration efficacepour la fibrinolyse dans l’espace sous rétinien par une mau-vaise diffusion trans-rétinienne [22]. Différentes études ontmontré qu’une injection de 50 �g dans l’espace sous réti-nien n’était pas toxique et que c’est à partir de doses del’ordre de 150 à 200 �g qu’on constatait des altérations del’épithélium pigmentaire avec nécrose cellulaire [23—28].

Par la suite, les techniques de vitrectomie avec injec-tion directe de r-tpa en sous rétinien en regard du caillotet le déplacement pneumatique de l’hématome lysé paradministration de gaz avec un positionnement face vers lesol pendant un à quatre jours, ont été décrites notammentpour la dégénérescence maculaire liée à l’âge [29—32]. Ellessemblent donner de meilleurs résultats anatomiques avecun déplacement total ou subtotal de l’hématome mais avecdes résultats sur la fonction visuelle variables. En effet,la fonction visuelle était améliorée transitoirement aprèsla chirurgie alors que l’acuité visuelle finale était moinsbonne, essentiellement par récidive de la maladie causaleet de l’hémorragie sous rétinienne (27 % pour Haupert et al.[30]). Les complications liées directement à l’interventionsont nettement moins importantes que pour les autres tech-niques, Singh a rapporté 5,8 % de décollement de rétine[32] et Olivier 6,9 % d’hémorragie intravitréennes résolu-

tives spontanément [31].

Shiraga et al. a rapporté des résultats décevants danssa prise en charge chirurgicale des vasculopathies polypoï-

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olypoïdale 557.e5

ales [33]. L’ensemble des yeux inclus ont bénéficié d’unenjection de 25�g de r-tpa en sous rétinien avec drainagehirurgical de l’hématome par rétinotomie et sans endola-er sur les berges pour cinq d’entre eux et un déplacementneumatique pour trois d’entre eux. Il retrouvait un décol-ement de rétine à partir des berges d’une rétinotomie etes complications liées à la maladie assez importantes avecrois déchirures de l’épithélium pigmentaire, une récidiveémorragique et une néovascularisation maculaire.

Pour le cas de notre patiente, l’hémorragie était mas-ive et la prise en charge a été rapide avec un bon résultatnatomique. Le caillot lysé a été totalement déplacé dea région maculaire ce qui a permis de limiter l’altérationes photorécepteurs par l’hématome, cette technique chi-urgicale étant moins traumatisante pour la rétine. Nousvons injecté de la triamcinolone en intravitréen en fin’intervention afin de favoriser la résorption des exsudationsntra, sous rétiniennes et le décollement de l’épithéliumigmentaire, et ainsi d’accélérer la récupération visuelle.es injections intravitréennes d’anti-VEGF, tels que le rani-izumab ou encore le bévacizumab, ont également montréeur efficacité dans le traitement des vasculopathies poly-oïdales en permettant la résorption de l’exsudation sousétinienne et du décollement de l’épithélium pigmentaireotamment [34—37]. Cependant, lors de la prise en chargee notre patiente, leur utilisation hors autorisation deise sur le marché (AMM) n’était pas autorisée dans notre

entre pour la prise en charge de cette pathologie et nousfait préférer l’injection de triamcinolone. De plus, en

’absence de consensus concernant le type et la durée deamponnement à appliquer, nous avons préféré utiliser unaz de type C2F6 afin d’avoir une quantité suffisante etrolongée de gaz pour le déplacement pneumatique de’hématome. L’évolution anatomique favorable de notreatiente à cinq jours laisse supposer qu’un tamponnementlus court par gaz de type hexafluorure de soufre (SF6), dont’efficacité est de huit jours, pourrait être également effi-ace. En revanche le pouvoir de tamponnement de l’air eta durée d’action paraissent insuffisant pour ce type de pro-édure chirurgicale. Enfin, nous n’avons pas rencontré deomplications peropératoires, l’injection sous rétinienne de00�g ayant permis une lyse efficace du caillot. La bonneécupération visuelle finale est due à une prise en chargehirurgicale rapide et à une absence de complications liéesl’évolution de la maladie.Cette technique chirurgicale, associant vitrectomie,

njection sous rétinienne de r-tpa et déplacement par gaze l’hématome lysé, permet de libérer la zone de fixationentrale des altérations liées à l’hématome et de passern cap dans l’évolution de la maladie. De plus les dif-érentes études retrouvent peu de complications liées à’intervention avec de bons résultats anatomiques. Le pro-ostic visuel final étant essentiellement lié à l’évolutionpontanée de la maladie. Dans le cas de la vasculopathieolypoïdale, les récidives hémorragiques et les déchirurese l’épithélium pigmentaire sont peu prédictibles. Cepen-ant, l’évolution spontanée de cette maladie ainsi que, sonronostic visuel final sont meilleurs que dans les cas de DMLAémorragiques alors que cette technique chirurgicale a été

eu décrite dans le cas des vasculopathies polypoïdales. Ceas clinique illustre l’intérêt de cette prise en charge chezes patients bien sélectionnés limitant la souffrance de la

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étine et du couple photorécepteurs épithélium pigmentaireors d’une poussée évolutive hémorragique de vasculopathieolypoïdales, permettant à la rétine de passer un « cap ». Lesndications de cette prise en charge chirurgicale pourraienttre des hémorragies abondantes sous-maculaires, évoluantepuis moins de trois semaines et en particulier pour les pre-ières poussées évolutives. La taille du DEP pourrait être

galement un critère de sélection afin de ne pas précipiteres déchirures de l’épithélium pigmentaire, un DEP volu-ineux ou ancien pouvant être plus sensible aux tractions

angentielles induites par la vitrectomie ou le tamponne-ent par gaz.Cette technique permet également de visualiser, en post-

pératoire, les lésions causales les rendant rapidement plusccessibles au traitement par laser ou photothérapie dyna-ique qui ont montré une efficacité sur les phénomènes

ctifs d’exsudation [37—41]. De plus, l’introduction récentees injections intra-vitréennes d’anti-VEGF et notammente bevacizumab [34—37] ouvre de nouvelles perspectiveshérapeutiques dans la prise en charge des vasculopathiesolypoïdales notamment sur les phénomènes exsudatifs oues récidives. La prise en charge plus précoce permettant laussi d’en améliorer le pronostic visuel final.

La vitrectomie associée à l’injection sous rétinienne de-tpa et déplacement pneumatique semble être intéres-ante pour la prise en charge des hématomes sous rétinienl existe peu de données sur son application aux vasculopa-hies polypoïdales, le taux de complications chirurgicales oue récidives postopératoires restant à déterminer. La pré-entation de ce cas clinique illustre l’intérêt de cette prisen charge chez notre patiente. Des études prospectives etandomisées permettront d’établir de manière plus précisea place et les indications de cette technique dans la prise enharge des vasculopathies polypoïdales, ainsi que l’intérête son association aux traitements par laser ou anti-VEGF.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de déclarations d’intérêtsn relation avec cet article.

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