PRISE EN CHARGE DES Date d'application PLAIES AUX …

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Sud-Léman ValserineUrgences SMUR

URG-PRT-URG02

PRISE EN CHARGE DESPLAIES AUX URGENCES

PersonelsMédecins,

ide

RédacteurA. BLANC

N.FOURQUETDr.FX.AGERON

vérificateurDr. P. POLES

Date d'application17/08/06Révision

ApprobateurDr.J.P. PERFUS

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1. OBJECTIF :

Uniformiser la prise en charge des plaies et respecter les consensus actuels, dans l'orientation, J'hygiène, l'anesthésieloco-régionale, et les indications thérapeutiques.

2. EVALUATION ET PRIORISATION :

Rechercher les éléments de gravité :

1.1 Installation directe en salle de soins :

L'existence dé signes de détresse vitale doit faire orienter le patient en SAUV:

Critères iésiônnels :. ; !£, . / : . ; ; \ .' :/:-\'"\ \ . ^ /: :

Signe de détresse vitale: tachycardie >IOO/min, FR>25/,cyanose, Sp02<90%, GCS<10Traumatisme crânien avec trouble de conscienceHémorragie massive extériorisée avec tachycardie nécessitant lacompression d'emblée et la programmation d'un gested'hémostase au bloc opératoirePlaies de l'abdomen, cou, thorax, racine des membres comportentun risque vital du fait de l'atteinte des vaisseaux ou des organessous-jacentsMembre froid, blanc, ou cyanose, disparition des pouls, paralysied'un membre ou d'un segment de membreEVA>6

Critères amamnéstiquesLe mécanisme de la plaie : plaie pénétrante (armeblanche ou arme à feu) doit faire l'objet d'uneorientation sans délais pour une explorationsystématique à la recherche d'une lésion sous jacente.

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LE CONSTAT D'UN SEUL DE CES SIGNES DEGRAVITÉ RÉELLE OU POTENTIELLE DOITFAIRE APPELER LE MÉDECIN URGENTISTEPOUR UNE PRISE EN CHARGE IMMÉDIATE.

1.2 Orientation en salle d'attente : • . • ' ;

Toutes les autres situations, en cas d'indisponibilité de la salle de suture, avec EVA et traitement antalgique de premièreintention, (cf. protocole douleur du service)

| 3. INSTALLATION EN SALLE DE SOINS :

Rechercher le mécanisme (morsures, souillure), le statut vaccinal anti-tétanique, allergies, anticoagulants.I. LAVAGE DE LA PLAIE :

• LAVAGE : au SÉRUM PHYSIOLOGIQUEEn cas de souillure importante, un premier lavage a l'eau de ville et au savon de la zone lésée peut être réalisé.Le trempage n'est pas recommandé. "\

• BROSSAGE : si inclusion de corps étrangers, avec savon antiseptique si souillure.• DÉSINFECTION PAR ANTISEPTIQUE : trois familles d'antiseptiques sont utilisées :

- les dérivés iodés : polyvidone iodée ou Bétadine®- les dérivés chlorés hypochlorite de sodium ou Dakin®- les biguanides : chlorexidine.

Les dérivés alcooliques sont contre indiqués dans l'antisepsie des plaies. II est recommandé que lamême famille d'antiseptique soit utilisée du début à la fin de la prise en charge.

II. PREVENTION DU TETANOS : Le « quick test », test de détection des anticorps anti-tétaniques estrecommandé en cas d'incertitude de couverture vaccinale.

III. RISQUE RABIQUE : prise de contact avec un centre de vaccination anti-rabique.

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4. TECHNIQUE D'HYGIENE DES MAINS ET TENUE DE L'OPERATEUR :

TECHNIQUE D'HYGIENE DES MAINS

Ongles courts sans vernis mains et avant bras-dépourvus de bijoux.

• 1ER temps : Lavage au savon doux• 2'™e temps : Friction des mains pendant 30 sec avec deux doses de gel hvdroalcoolique:

Paume contre paume, puis paume contre dos et poignets, entre les espaces interdigitaux (doigts entrelacés) et autourdes pouces et des ongles.

TENUE DE L'OPERATEUR

Tenue de base : pantalon et blouse à manches courtes. Casaque non stérile à usage unique en cas deplaies étendues ou infectées et dès qu'il y a un risque de projection.Port du masque : systématiquePort de lunettes : Si risque de projection.Les gants stériles

5. SPECIFICITE DE PRISE EN CHARGE DES PLAIES :

PLAIES DE LA TETE ET DU COU. THORAX. ABDOMEN

Attention urgence vitale potentielle, suivre le référentiel ATLS

PLAIES DU CUIR CHEVELU

LE RASAGE DES CHEVEUX À PROXIMITÉ DES BERGES N'EST PAS CONSEILLÉ, LEURCONTENTION PAR CLIP OU PAR APPLICATION DE POMMADE ANTISEPTIQUE PENDANT LASUTURE DOIT LUI ÊTRE PRÉFÉRÉE.

PLAIES DE LA FACE

Le sourcil ne doit jamais être rasé afin de garder un repère indispensable pour éviter un décalage des berges.

Les plaies qui peuvent nécessiter un avis spécialisé :• Une plaie du globe oculaire est une urgence ophtalmique.• Le patient présentant une embarrure, une extériorisation de substance cérébrale ou une fuite de LCR et transféré en

milieu neurochirurgical.• Les plaies des paupières dépassant le plan cutané ou intéressant leur bord libre.• Les plaies profondes transfixiantes des joues, de la langue et de la cavité buccale.• Les plaies avec perte de substance importante.• Les plaies transfixiantes de l'oreille et du nez.

Il faut recommander l'utilisation d'anesthésie loco-régionale par blocs tronculaires de la face : technique simple permettantune anesthésie de meilleure qualité, une limitation des quantités de produit anesthésique et un respect des berges de la plaiepermettant une meilleure suture.

PLAIES DE LA MAIN ET DES DOIGTS

II y a 3 urgences chirurgicales:

• Les injections de liquide sous pression (peinture, huile) dont l'évolution est gravissime.• La dévascularisation : qui est secondaire à une section des deux artères collatérales et quMl_faut^savQJr_re.chercher-efl--

présence d'une plaie palmaire. —_L—La-plaie articnlaiTrFrtïïùtë^plâîe digitale dorsale profonde est susceptible d'être assnn'pp 0 ..^» -'--•- - •• •

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PLAIES SOUILLEES

Le traitement repose sur le lavage et le PARAGE avec ablation des corps étrangers et EXCISION des tissuscontaminés et dévascularisés.

LES MORSURES

Lavage soigneux par irrigation sous pression et un parage drastique avec débridement des tissus. La suture estcontre indiquée pour les plaies profondes ou examinées plus de 24h après la morsure, les plaies cliniquemént infectées et lesplaies de la main. Les plaies de la face doivent être suturées, ou au moins rapprochées par des points séparés espacés, pourdes raisons esthétiques. Un contrôle clinique de la majorité des morsures est indispensable à 24 h. _

PLAIE PAR ARME À FEU

Seule une plaie provenant d'une arme de petit calibre, non pénétrante, et qui ne s'accompagne pas, au bilan d'imagerieou à l'exploration de fractures ou de lésions profondes touchant des éléments nobles peut être prise en charge par l'urgentiste.Dans tous les autres cas, elles justifient le recours au chirurgien.

6. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE DES PLAIES EN PEDIATRIE

La polyvidone iodée ne doit pas être utilisée en dessous d' 1 mois.La Bétadine Scrub®doit obligatoirement être diluée à 10% avec de l'eau ou du sérum physiologique.

7. PRISE EN CHARGE DE LA PLAIE CHEZ LA PERSONNE AGEE

Attention toute particulière à la vaccination anti-tétanique. Les sutures adhésives ne sont pas recommandées.Le processus de cicatrisation est affecté par le vieillissement cutané et le terrain sous jacent, un pansement simple,

légèrement compressif, composé de compresses et de gazes, d'un corps gras neutre et d'une bande élastique, doitrecouvrir la plaie suturée.

CICATRISATION DIRIGEE

En cours de cicatrisation, il faut privilégier la Bétadine® ou la chlorexidine qui présente un fort pouvoir bactéricide etantifongique.La réalisation des pansements a pour objectifs : .

• Protection mécanique: Pansements secs.• Protection solaire: pansements secs.• Contrôle de l'exsudat: pansements hydrocellulaires, alginates.• Protection vis à vis des agents pathogènes extérieurs.• Aide à la cicatrisation: pansement gras, hydrocolloïde, hydrogel tous les 48h.

Pour les plaies superficielles, fermées en première intention, il n'y a pas d'intérêt à maintenir un pansement au-delàde 48 heures, sauf pour protéger la plaie des agressions mécaniques. Au niveau du visage, l'application de produitsgras comme la vaseline est effectuée immédiatement après la suture et de façon pluriquotidienne

Des massages biquotidiens de la cicatrice, effectués sans frottement, peuvent débuter à la 4e'de diminuer les adhérences cicatricielles.

'' semaine dans le souci

9. ANTIBIOTHERAPIE

IL N'Y A AUCUNE PLACE POUR L'ANTIBIOPROPHYLAXIE. DANS LE TRAITEMENT DES PLAIES.

Dans certaine situations, on peut considérer une antibiothérapie préemptive:• Pénicilline M dans les plaies fortement souillées (staph, strepto)• C2G dans les plaies articulaires, exposition tendineuse et fracture ouverte (staph, strepto)• Amoxicilline et Ac. Clavulanique dans les plaies fortement souillées

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