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Prise en chargethérapeutique du
Syndrome de la VessieDouloureuse
Dr Jérôme RIGAUD
Régime alimentaire• Aggravation des douleurs
– Acidification des urines• Boisson acides, citron
– Café
– Epices, l’alcool
• Diminution des douleurs– Alcalinisation des urines
• Bicarbonates
• Eau de Vichy
• Mais variable d’un patient à l’autre ++
Traitementpar Voie Orale
Anti-histaminiques• Histamine sécrété par les mastocytes
• Hydroxyzine (Atarax*)– 25 - 75 mg par jour
– Essai de l’ICCTG sur 121 patients (Sant et al 2003)
• Hydroxyzine (31%) vs placebo (20%) (Non significatif)
• Cimétidine (Tagamet*)– 200 mg x 2 fois par jour
– Etudes non contrôlées Amélioration de 70% à 30 mois
– Etude prospective vs placebo (36 cas) (Thilagarajah et al 2001)
• Amélioration globale des symptômes (Significatif)• Surtout sur les douleurs et la nycturie
Pentosane-polysulfate (Elmiron*)• Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines
• Dosage de 100mg x 3 par jour
• Autorisation Temporaire d’Utilisation
• Etudes prospectives vs placebo– Amélioration de 50% par rapport au placebo
• Placebo 13 - 16 %
• Elmiron* 28 - 49 %– Pas d’effet de dose mais durée du traitement (Nickel et al 2005)
• Essai de l’ICCTG (Sant et al 2003)
– 121 patients, Elmiron et hydroxyzine vs placebo
– Meilleur résultats (40% de réponse) si Elmiron + hydroxyzine
– Non significatif
Cyclosporine A
• Action immunosuppressive
• Etude prospective vs PPS (Sairanen et al 2005)
– 64 patients pour 6 mois
– Cyclosporine supérieur au PPS• Diminution de la pollakiurie (-6,7 vs -2)
• Diminution du score symptômes
• Taux de réponse (75% vs 19%) (p<0,001)
• Plus d’effets secondaires avec la cyclosporine
Autres• Amitriptyline (Laroxyl*, Elavil*)
– 25 - 100mg par jour
– Etude randomisé vs placebo (Van Ophoven et al 2004)
• 50 patients
• Amélioration du score des symptômes (Significatif)• Prédominance sur la douleur et urgenturie (Non significatif)
• L-arginine– Substrat pour Oxide Nitrique Synthétase (NOS)
– Pas d’effet significatif (2 études randomisées)
Autres
• Immunosuppresseur– Corticoïdes (Predisone (Cortancyl*))
– Méthotrexate
• Anti-épileptique– Lyrica*, Neurontin*
Etudes PilotesEtudes Pilotes
Non significatifNon significatif
TraitementIntra-vésical
Instillation de DMSO(Diméthyle-Sulfoxyde)
• Action anti-inflammatoire et sur les fibres C
• 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50%
• Toutes les 1-2 semaines
• Amélioration des symptômes dans 50-70%– 2 études prospectives (Sant 1987, Perez-Marrero 1988)
• Amélioration durant le traitement (90%)
• Récidive à l’arrêt des instillations (40-60%)
– Intérêt du traitement d’entretien ?
Instillation d’Héparine• Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoire
• Instillation de 10 000 UI ou 25 000 UI
• 2-3 fois par semaine pendant 3 mois
• Amélioration à 3 mois dans 50-60 % des cas
• Traitement d’entretien avec persistance de l’effet
• Traitement d’entretien après DMSO (Perez-Marrero 1993)
– Etude prospective 50 cas
– Entretien avec héparine vs DMSO seul sans entretien
– Instillation 1 fois/mois pendant 12 mois
– Récidive 20% si héparine vs 50% si DMSO seul (Significatif)
Instillation de BCG• BCG effet immunologique et stimulation des TH1
• 1 instillation par semaine pendant 6 semaines
• Essai multicentrique BCG vs Placebo (Mayer et al 2005)
– 265 patients, suivi de 34 semaines
• Réponse 21% si BCG
12% si placebo (Non significatif)– Suivi plus long chez les répondeurs (Propert et al 2008)
• Suivi de 68 semaines 12 cas placebo vs 19 cas BCG
• Persistance de l’effet dans les 2 groupes
– Pas recommandé en pratique
• Etude comparant BCG vs DMSO (Peeker et al 2000)
– Pas de différence significative
• Vanilloïde désensibilise les fibres C
• Etude multicentrique randomisée (Payne et al 2005)
– 163 patients sur 30 centres
– Résiniferatoxine vs placebo
– Pas de différence comparé au placebo
– Augmentation des douleurs
– Dose-dépendance
Instillation de Résiniferatoxine
Autres Instillations• Acide Hyaluronique (Cystistat*)
– 1 instillation/semaine pendant 4 semaines
– 4 Etudes prospectives sur 25, 20, 10 et 11 cas• Efficacité de 20 à 32%, réponse transitoire
– Efficacité insuffisante pour l’HAS (non remboursé)
• Lidocaine alcalinisée (PSD597) (Nickel et al 2008)
– Etude randomisée vs placebo multicentrique (102 cas)
– 1 instillation/jour de 10ml pendant 5 jours, revu à J29
– Amélioration des symptômes30% groupe PSD597
9,6% groupe Placebo (p=0,012)
• Instillation d’Oxybutinine (Barbalias et al 2000)
– 36 cas
– Amélioration sur le score des symptomes
– Pas sur la douleur, urgenturie
• Oxygénothérapie Hyperbarre (Van Ophoven et al 2006)
– 21 cas
– Amélioration du score et des symptômes
Autres Instillations
Hydrodistension prolongée
• Hydrodistension sous péridurale
• Durée de 3 heures
• Contrôle de la pression artérielle
• Etudes prospective 65 patients (Glémain et al 2002)
– Efficacité: Diminution des douleurs et de la pollakiurie
– A 6 mois 60% d’efficacité
– A 1 an 43% d’efficacité
– Meilleur résultat si capacité vésicale > 150 ml
– Possibilité de recommencer +++– 2ème hydrodistension dans 8 cas (60% d’efficacité à 4 ans)
Revued’études
prospectives
Instillations endo-vésicales• Revue de la Cochrane Database (Dawson et al 2007)
– 9 études randomisées ou quasi-randomisées
– 616 patients avec CI/PBS
– Efficacité limitée des instillations• BCG et Oxybutinine bien toléré, prometteur
• Resiniferatoxine et DMSO Peu d’effet
– Problème d’évaluation entre les études– Besoin d’études prospectives randomisées
Traitements Médicaux• Revue des études prospectives, contrôlées,
randomisées, plus de 10 patients (Dimitrakov et al 2007)
– 21 études - 1470 patients
– Ttt par voie orale et endo-vésical
– Pentosane-polysulfate (Elmiron*)
• Bénéfice modeste avec RR d’amélioration 1,78
• Seul à avoir l’autorisation de la FDA
– Autres traitements
• Pas d’évidence statistique
TraitementChirurgical
Injection de Toxine Botulique A• Inhibition de l’acétylcholine et anti-nociceptif
• Etude pilote sur 13 patients (Smith et al 2004)
– Injection de 100 à 200 unités
– Amélioration globale dans 70% des cas à 3 mois– Diminution de la pollakiurie, nycturie, douleur
– Augmentation de la capacité vésicale
• Etude prospective sur 15 patients (Giannantoni et al 2006 et 2008)
– Injection de 200 unités
– 86% d’amélioration à 1 et 3 mois
– 26% d’amélioration à 5 mois
– 0% d’amélioration à 12 mois
Neuromodulation Sacrée• Pas une indication reconnue
• 4 études– Maher et al 2001 15 cas
– Peters et al 2002 33 cas
– Comiter et al 2003 25 cas
– Whitmore et al 2003 33 cas
• Taux d’implantation ! 70%• Suivi de ! 12 mois
• Résultats
– Amélioration (Significative)• Pollakiurie, Urgenturie, Volume mictionnel
• Amélioration des douleurs pelviennes dans 65%
– Diminution de la consommation de narcotiques
Résection trans-urétrale• Résection d’un ulcère (Peeker et al 2000)
– 103 patients, 259 résections d’ulcère
– 92 améliorations
– 40% d’effet durable à 3 ans
• Fulguration laser (Malloy et al 1994)
– 76 patients avec ulcère (27) ou glomérulation (49)
• Ulcère 78 % Amélioration des douleurs
• Glomérulation 33 % Amélioration des douleurs
– Récidive de 50% à 18 mois
Cystectomie
• En cas d’échec des traitements conservateurs
• Résection de la paroi vésicale
• Laisser en place le trigone et l’urètre
– Risque de persistance ou récidive ?
• Mode de dérivation
– Entérocystoplastie, agrandissement, Bricker ?
Cystectomie• Résultats sont disparates
– 0% à 100% d’efficacité
• Fonction de la capacité vésicale (Lotenfoe et al 1995)
– 20% si > 400cc
– 88% si < 400cc
TraitementAlgologique
Prise en charge algologique
• Prise en charge multidisciplinaire ++
• Rééducation périnéale
• Prise en charge psychologique
• Dérivés morphiniques, Tramadol*
• Désensibilisation à la Kétamine*
Perspectives ?
NeuropathiqueLocale
SympathiqueRégionale
HypersensibilisationGlobale/Régionale
EmotionnelGlobale
Action sur le système sympathique
Moelle!épinière
Nerf!somatique(sensitif!et!moteur)
Vertèbre!lombaire
Chaine!végétative!sympathique
Vessie
Rameaux!communicants
Voies de la douleur
Douleur
Action sur les voies de la douleur
0!-!100±!30,331,8Post-Infiltration
20!-!100±!18,766,6Pré-Infiltration
ExtrêmesDév.!standardEVA!moyen
Infiltration!en!L2!pour!99 patients!ayant!desdouleurs!pelviennes
Amélioration!du!score!EVA:!55,6 ± 36,8%
Dont!20%!avec!un!score!EVA à 0
Moelle!épinière
Nerf!somatique(sensitif!et!moteur)
Vertèbre!lombaire
Chaine!végétative!sympathique
Vessie
Rameaux!communicantsNaropéine
Seringue!Electrique!(1!mg/ml!–!2cc/heure)
20ml!de!Naropéine!+!20!ml!sérum!physio
En!continu!(24h/24)!pendant!4!jours
Douleur
Infiltration du système végétatif• 14 patients (Novembre 2007 - Octobre 2008)
• Amélioration 57% (8 cas)– Amélioration des douleurs
– Amélioration du score EVA globale
– Pas d’amélioration du Volume et Pollakiurie
• Effet durable 14% (2 cas)– Recul de 3 mois
• Section des rameaux 21% (3 cas)– Amélioration durable 6 mois de recul
CONCLUSIONS• Traitement par voie Orale
– Pentosane-Polysulfate (Elmiron*)
– Cimétidine (Tagamet*)
– Amitriptyline (Laroxyl*)
• Instillation endo-vésicale– Pas d’efficacité franche
– Hydro-distension prolongée
• Autres– Chirurgie en cas d’échec ?
CONCLUSIONS• Nécessité de parler de la même pathologie
• Nécessité d’avoir les mêmes critèresdiagnostiques et d’évaluation
• Nécessité d’avoir des études prospectivesrandomisées
• Nécessité d’une prise en charge pluri-disciplinaire