TV Tumeurs de vessie - Hopital Saint-Louis Paris · · 2010-12-05TV Service d’urologie Tumeurs de vessie (chirurgie de la vessie - stomies) Stomies urinaires Tumeurs de vessie

TV

Service d’urologieTumeurs de vessie

(chirurgie de la vessie - stomies)

Stomies urinaires

Tumeurs de vessie

Traitements(RTUV – Entérocystoplastie – Bricker)

AdG/MD-2010

Dr A. de GOUVELLOMG-Urologie-St Louis

Malika DJOUADOUIDE-Urologie-St Louis

Dr A. CORTESSEChirurgien-Urologie-St Louis


Signes d’appel : Hématurie, Troubles mictionnels, …parfois RAU (caillotage)Terrain à risque : tabac, carcinogènes industriel

Diagnostic par fibroscopie vésicaleen consultation

Diagnostic

Une RTUV (bloc opératoire) s’impose pour prélèvement de la lésion suspecte ou ablation partielle ou complète de la tumeur et analyse anatomo-pathologique

TV

AdG/MD-2010

Parfois tumeur visible à l’échographie faite dans le bilan de l’hématurie

lésion plane suspecte, papillaire ou franchement tumorale

Trigonevésical

uretères

urètre

polypeTumeur

superficielle

Tumeurprofonde

Carcinome in situ


Chirurgie

Diagnostic – principe de CAT

Anatomopathologie

Surveillance(fibroscopie)

Tumeur bénigne(kyste, …)Tumeur maligne

(carcinome utothéliale)

Tumeur superficielleTumeur infiltrante

+/- instillations (amétycine)

Surveillance et nouvelle RTUV …

RTUV

TV

AdG/MD-2010

+/- instillations (BCG)

Service d’urologieTraitements

par entérocystoplastie

Résection transurétrale vesicale

par Bricker

TV

AdG/MD-2010

vessie iléale de substitutionUrétérostomie cutanée

transintestinale

stomie

poche

Cystectomie

Service d’urologieRésection de Tumeur de Vessie

C’est un examen diagnostiquemais aussi le traitement des tumeurs

superficielles de vessie

Réalisation en hospitalisation de courte durée de 3 jours environ

TV

AdG/MD-2010

EnjeuxContrôle de l’hématurie post-opératoire

(éviter le caillotage)Utilisation de sonde urinaire double courant

Lavage vésical continuRôle de l’infirmièr(e) +++

Service d’urologieRTUVAccueil du patientLe patient se présente dans le service d’urologique la veille de son intervention. L’infirmière l’accueille et l’installe.Vérification du dossier médical (ECBU stérile +++, bilan préop, …)Soins préopératoires :- soins classiques d’hygiène corporelle préopératoire.- l’administration d’un lavement évacuateur la veille- patient à jeun à partir de minuit.- pas de rasage (voies naturelles ; pas d’incision cutanée)

Soins postopératoires (J0)Retour de bloc/salle de réveil (USPI) avec :- perfusion,- sonde urinaire à double voie avec poche de lavage de sérum physiologique (poche de 3l)

Surveillance et soins infirmiers - surveillance des constantes- contrôle de la douleur- gestion du traitement personnel- gestion de l’irrigation

TV

AdG/MD-2010

Service d’urologie

Surveillance du bon fonctionnement (perméabilité)et de la tolérance de la sonde (douleur).

RTUVGestion de l’irrigation

Surveillance de la diurèse/bilan des sorties :aspect des urines (contrôle du caillotage)évaluation des sorties par rapport aux entréesdéduction de la diurèse

Remplacement des poches d’irrigation Le rythme est variable car le débit de l’irrigation est adapté en fonction de la coloration des urines : - rapide si les urines sont hémorragiques,- lentes si elles sont roses.

TV

AdG/MD-2010

Service d’urologieRTUVSoins d’hospitalisation-> J1

ConstantesRetrait de la perfusion. Boissons abondantes 3l/j. Diurèse des 24 heures passées. Coloration des urines. Arrêt du lavage. NFS pour mesurer le taux d’hémoglobine en cas d’hématurie importante). Reprise de l’alimentation.Premier lever, 24 heures après l’anesthésie locorégionale Aide à la toilette en fonction du niveau d’autonomie du patient.Petite toilette réalisée à l’eau et au savon en prenant soin de recalloter le gland.

TV

AdG/MD-2010

-> J2Ablation de la sonde vésicale.Sortie envisagée, le soir ou le lendemain si le patient a repris ses mictions ECBU pratiqué avant son départ.

Prochaine consultation (2 à 3 semaines plus tard)Résultats de l’examen anatomopathologique des copeaux de résection.Contrôle fibroscopique

Instillations endovésicales d’antimitotiques pour diminuer les risques de récidives des tumeurs superficielles : - en postopératoire immédiat avant ablation de la sonde vésicale (amétycine)- et / ou à distance de l’intervention lors de consultations (amétycine, BCG).


TV

AdG/MD-2010

Incidents - complications

Chute de la sonde vésicale => appel de l'interne pour conduite à tenir

Fuites d'urines autour de la sonde- obstruction de la sonde (caillots ? Copeaux ?) => Vérification de la perméabilité ++- poussées sur sonde par irritation vésicale : fréquent mais toujours vérifier la perméabilité de la sonde +++

Non reprise des mictions à l'ablation de la sonde=> Avis de l’urologue +++- copeaux vésicaux résiduel obstructifs => nouvelle sonde ?- problème prostatique

Chute de la diurèse avec bilan des entrées et des sorties négatifAvertir l’urologue ++ => risque de brèche vésicale

Hématurie importante à distance- Chute d’escarre si à distance (J15)

RTUV


TV

AdG/MD-2010

intervention chirurgicale relativement lourde pour des sujets en bon état général physique et psychologique

et pour des tumeurs de vessie pas trop évoluées

Entérocystoplastiecystectomie totale puis vessie de substitution par entéroplastie

Cystectomie

Durée de l’hospitalisation : 15-20 jours

anseIléale(40 cm)

Tumeurs infiltrantes

Construction de la néovessieavec une anse d’intestin grêle

Enjeu : la rééducation

Service d’urologieEntérocystoplastie

TV

AdG/MD-2010

Rôle de l’IDE – Phase pré-opératoire

Accueil et préparation du patient-> Hospitalisation 24 heures avant l’intervention. -> Chambre seule de préférence (suite opératoire assez lourdes) -> Vérification des informations retenus par le patient (cancer, …, mais aussi des conséquence opératoires : prise d’une anse digestive pour la néovessie). -> Rappel au patient des suites opératoires :

- surveillance postopératoire immédiate en unité de soins post-interventionnels ou salle de réveil,- retour en service de chirurgie avec différentes sondes et appareillage,- administration d’antalgiques pour lutter contre la douleur,- alimentation suspendue pendant quelques jours

Préparation physique du patient-> A jeun à partir de : ….-> Préparation colique, faite à base de Normacol et plus rarement d’X-Prep.-> Rasage large, des aisselles aux genoux-> Prévention des troubles thrombo-emboliques par héparines et bas de contention.


TV

AdG/MD-2010

EntérocystoplastieRôle de l’IDE – Phase post-opératoire

Le patient revient de la salle de réveil avec :- un cathéter veineux central avec une perfusion,- une sonde à oxygène et une sonde gastrique,- deux sondes urétérales et une sonde vésicale, - deux redons aspiratifs,- un pansement de médiane.

Surveillance et soins immédiats (1) :- Constantes (température, pression artérielle, pouls) mais aussi faciès et comportement(détection d’un sepsis et/ou d’une hémorragie ++)

- Aspiration digestive : réglage sur – 30 cm ; volume aspiré noté toutes les 3 heures ; bilan des entrées et des sorties par 24 heures.

- Perméabilité du cathéter veineux central posé au bloc opératoireet aspect du pansement (absence de saignement) ;

- Oxygénothérapie ou aérosol en fonction de la prescription médicale

sondesurétérales

sondeurinaire

redonspelviens


TV

AdG/MD-2010


Surveillance et soins immédiats (2) :- perfusion intraveineuse : réajustement quotidienne selon prescriptions et bilan biologique ;- pompe de morphine (antalgie en continue) : réglage de la vitesse en fonction de la prescription médicale établie sur l’EVA de la douleur faite plusieurs fois par jour ;- redons aspiratifs (paroi, espace péri-vésical) : surveillance de la couleur et de la quantité de liquide recueilli dans chaque flacon (si le liquide suspect il peut s’agir de lymphe, de pus ou d’urine => avertir urologue) ;- sondes urétérales (sonde gauche biseautée, sonde droite, droite) : perméabilité vérifiée au moyen de petites chasses avec sérum physio ;- diurèse : quantification/3 heures et cumul ; couleur des urines ;- lavages vésicaux (avec 10ml de sérum physiologique), une fois par équipe pour éliminer le mucus fabriqué par la néovessie digestive ; - paroi abdominale :

. vérification du pansement de médiane et réfection si besoin

. Contensor abdominal : contention pour prévenir l’éventration (lors des efforts de toux) ; effet sécurisant et antalgique ; facilite la kiné respiratoire


TV

AdG/MD-2010


La surveillance générale des 15 premiers jours :- biologique : ionogramme sanguin +/- urinaire et NFS ;- pulmonaire : kinésithérapie quotidienne + contrôle radiologique si besoin ;- cathéter veineux central : perméabilité, pansement, apports parentéraux ;- pansement : réfection tous les 2 jours ;- aspiration digestive et sonde naso gastrique : perméabilité, aspect et quantité, fixation à l’aile du nez ;- diurèse et sondes (urinaire et urétérales) : perméabilité/6h, soins de sonde 1x/j, quantité et aspect des urines ;- soins de bouche pluri-quotidiens ;- prévention-dépistage des escarres et des manifestations thrombo-emboliques.

Soins, sevrages et surveillance spécifiques :- retrait pompe à morphine- retrait sonde naso-gastrique, reprise de l’alimentation- retrait sondes urétérales- retrait sonde urinaire- rééducation vésicale


TV

AdG/MD-2010


-> à J2-J3 : . premier lever en présence du kinésithérapeute-> à J4-J5 : . arrêt de la pompe continue de morphine et administration

discontinue des antalgiques. ablation de la sonde gastrique dés que le volume est inférieur à 200ml/24h.. à la reprise du transit, les boissons sont autorisées.

-> à J6 : . ablation du premier redon, si la quantité de liquide recueillie est inférieure ou égale à 10ml par 24h. . début de l’alimentation (bouillon, yaourts et compote).

-> à J7 : . ablation du second redon. ECBU sur les 3 sondes en prévision de leur retrait

-> à J8-J9 : . reprise progressive de l’alimentation solide à épargne intestinale (sans laitages, sans crudités, ni fruits crus, sans légumes secs, sans sauces, ni fritures)

-> à J10 : . retrait des perfusions sur KTc-> à J11-J12 : . ablation des 2 sondes urétérales à 24heures d’intervalle

si les ECBU sont stériles.)-> à J13 : . cystographie rétrograde et ablation de la sonde vésicale,

. début de la rééducation sphinctérienne,

. ablation du cathéter (si pas de traitement complémentaire prévu)


TV

AdG/MD-2010

Education vésicale Le rôle du kinésithérapeute est de permettre au patient de retrouver des cycles continence – miction en préservant son image corporelle et un certain confort de vie. Il doit avoir une action ciblée sur les conséquences fonctionnelles de la plastie de vessie qui modifie :

. la sensation de besoins : plénitude pelvi-abdominale, gargouillis,

. le déclenchement de la miction : il se fait par poussées abdominales en apnée inspiratoire,. le fonctionnement du système sphinctérien (altération).

EntérocystoplastieRééducation

Calendrier mictionnel L’apprentissage de ce nouveau comportement se fait essentiellement à partir de la tenue d’un calendrier mictionnel, véritable outil d’évaluation qualitatif et quantitatif des mictions.Le patient note les horaires de ses mictions, les volumes urinés, et toutes les sensations et / ou les incidents en dehors et au cours de ses mictions.

Parallèlement, un travail musculaire du périnée est entrepris pour renforcer les mécanismes de la continence vésicale. Dans un premier temps, le travail se fait avec le kinésithérapeute, puis le patient le réalise de façon autonome.


TV

AdG/MD-2010

EntérocystoplastieIncidents - Complications

Sonde vésicale- chute de sonde vésicale => bloc opératoire pour nouvelle pose- diurèse hématurique => avertir l’urologue- chute de la diurèse sur sonde(traduit un obstacle en amont) => avertir l’urologue- obstruction => lavages vésicauxSondes urétérales - obstruction =>

. vérifier la position des sondes sous les pansements (coude ?)

. petites chasses sans dépasser 8ml et hyperdiurèse,- chute de la diurèse sur les sondes : sondes déplacées ?

. alerter immédiatement l’urologue

. déplacement mis en évidence par un ASPMédiane - hématome de paroi à évacuer :- Abcès drainage par Algostéril sur prescription médicale ;- éventration (surtout pour patient en sucharge pondérale) ;- éviscération (reprise au bloc opératoire).

Redons- hémorragies : alerter immédiatement l’urologue,- liquide jaune : urine ou lymphe, faire effectuer un ionogramme- redon ne tenant pas le vide : alerter l’urologue


TV

AdG/MD-2010

EntérocystoplastieSuivi post hospitalier

Consultation à 1 moisLa surveillance porte essentiellement sur 2 points :-> le contrôle du fonctionnement correct du greffon :

- bonne évacuation des urines (vidange complète) ;- haut appareil urinaire sain (fonction rénale) ;- absence de troubles métaboliques liés à la réabsorption des urines par la paroi iléale).

-> suivi carcinologiquedétection d’une récidive locale ou de métastases

Sortie au bout de 3 semaines- sortie 2 à 3 jours après le retrait de la sonde vésicale, si la reprise des mictions s’est effectuée normalement.- rééducation vésicale en ville- augmentation progressive de l’autonomie vésicale (délai entre 2 mictions)- port d’étui péniens la nuit recommandé (rééducation plus longue pour la continence nocturne)- récupération tardive (plusieurs mois) de la fonction érectile

MD-2010

TV

Service d’urologieBRICKER

Cystectomie

cystectomie totale puis urétérostomie cutanée transintestinale

intervention chirurgicale moins lourde pour des sujets plus âgésou en mauvais état général physique et psychologique

Enjeu : la stomie

Durée de l’hospitalisation : 3 semaines

Tumeurs infiltrantes

anseIléale

(10 cm)

stomie

poche

urétérostomie cutanée transintestinale

Service d’urologieBricker

TV

AdG/MD-2010

Rôle de l’IDE – Phase pré-opératoire

Accueil et préparation du patient (idem entérocystoplastie)-> Hospitalisation 24 heures avant l’intervention. -> Chambre seule de préférence (suite opératoire assez lourdes) -> Vérification des informations retenus par le patient (cancer, …, mais aussi des conséquence opératoires : prise d’une anse digestive pour la néovessie). -> Rappel au patient des suites opératoires enparticulier de la mise en place d’une stomie et de soins d’entretien nécessaires

Préparation physique du patient (idem entérocystoplastie)-> A jeun à partir de : ….-> Préparation colique, faite à base de Normacol et plus rarement d’X-Prep.-> Rasage pour large, des aisselles aux genoux-> Prévention des troubles thrombo-emboliques par héparines de bas poids moléculaires et bas de contention.

Repérage de l’emplacement de la stomie- par le chirurgien en position debout et assise- en évitant un pli cutané,

stomie


TV

AdG/MD-2010

BrickerRôle de l’IDE – Phase post-opératoire

Le patient revient de la salle de réveil avec :- un cathéter veineux central sur lequel est branchée une perfusion- une sonde à oxygène et une sonde gastrique,- deux sondes urétérales et une sonde dans le Bricker, - deux redons pelviens aspiratifs- un pansement de médiane.

Surveillance et soins :- Idem entérocystoplastie- plus soins spécifiques au Bricker ;• petites chasses par le drain du Bricker• surveillance de la coloration de la stomie(risque de nécrose, qui nécessiterait un retour au bloc opératoire en urgence).

Retrait des sondes urétérales au 11e et au 12e jourRetrait du drain du Bricker à la reprise du transit

Stomie +++Prise en charge technique et relationnelle complexeen étroite collaboration avec une stomathérapeute

sondesurétérales

redonspelviens

pochecollectrice

drainBricker

Vidéo

stomie

TV

Service d’urologieStomie urinaire

cas du bricker (1)

La stomathérapeute est une infirmière diploméed’état qui a suivi un enseignement spécifique, sur le plan technique et relationnel. Son rôle d’experte doit être régulièrement réactualiséafin d’assurer une qualité optimale des soins

La stomathérapie comprend l’acquisition de connaissances techniques et les principes de la relation d’aide, qui vont permettre au patient stomisé de retrouver son autonomie le plus rapidement possible après son intervention.

Recours au mieux à un(e) stomathérapeute- apprentissage des soins- apprentissage du maniement du matériel (poches)

Car la stomie est fragile : une simple irritation négligée1 à 2 jours peut entraîner unecatastrophe (infection, nécrose) et la rendre inutilisable pour plusieurs jours

AdG/MD-2010

TV


cas du bricker (2)

Les patients porteurs d’une dérivation urinaire cutanée sont extrêmement fragilisés , -> par la maladie qui :• entraine peur et douleur• engage parfois le pronostic vital,• impose des traitements lourds-> par la stomie qui :• compromet la qualité de vie,• mutile le patient,• le dégrade aux yeux de la société• modifie son image corporelle (c’est sale de se retrouver avec des urines qui coulent par un orifice sur le ventre, etc.)

La prise en charge d’un patient porteur d’une stomie :- commence avant l’intervention, dés que le patient est informé par le chirurgien de la nécessité de la chirurgie. - se concrétise précocement après son intervention, avec un soutien psychologique, une écoute, et un apprentissage technique- en post hospitalisation par un suivi et une éducation pratique régulière(la stomathérapeute restera disponible pour conseiller et intervenir en urgence)

AdG/MD-2010

TV


cas du bricker (3)

Prise en charge relationnelle

AdG/MD-2010

Débute dés l’annonce de la chirurgie (avant l’intervention) et se poursuit parfois sur une année voire plus (temps parfois nécessaire pour accepter la stomie) ;

Le stomathérapeute intervient en complémentarité avec l’équipe soignante ;

Celui-ci reçoit le patient en consultation d’explication et de discussion dés que la date de la chirurgie est connue ;

Les buts sont les suivants

gagner sa confiance afin de l’accompagner au mieux dans sa future vie de stomisé

être à son écoute avant, pendant et après son hospitalisation,

faire accepter le fait que désormais il portera la marque de sa maladie dans son corps et dans sa tête

TV


cas du bricker (4)Prise en charge technique

En préopératoire :• Présentation de documentation, d’appareillage, en respectant le rythme du patient. • Privilégier les appareillages simples et, par conséquent, de faciliter la pose.

Ces appareillages doivent être à la hauteur de toutes les circonstances de la vie, notamment professionnelle, sportive, artistique, relationnelle et sentimentale.

• Il faut savoir que, si la stomie est mal située, la qualité et la bonne tenue de l’appareillage seront compromises et le patient n’acceptera pas sa stomie.• L’acceptation d’une stomie passe avant tout par la sécurité et la qualité des appareillages.

En postopératoire :• Eduquer le patient de manière qu’il soit autonome en ce qui concerne l’entretien de sa stomie, sa surveillance et la pose de son appareillage. • Proposer plusieurs appareillages au patient qui choisit ce qui lui convient le mieux.

AdG/MD-2010

vidéoSoins d’iléostomie digestive

TV


cas du bricker (5)

AdG/MD-2010MD-2009


En post hospitalier (stomathérapeute ++) :• Il est nécessaire de revoir le patient plusieurs fois et régulièrement afin de recadrer le soin en fonction de ses habitudes de vie.• Le patient sait que tout problème, notamment cutané, doit être signalé et pris en charge rapidement.• La consultation de stomathérapie permet un suivi concernant la qualité de vie du patient et son évolution à long terme. Elle permet aussi de proposer aux patients de nouveaux concepts d’appareillage afin que son expérience contribue à améliorer la qualité des produits de stomathérapie.

Poches

Matériel de soins Bricker : support de poche

Documents

TV Tumeurs de vessie - Hopital Saint-Louis Paris · · 2010-12-05TV Service d’urologie Tumeurs de vessie (chirurgie de la vessie - stomies) Stomies urinaires Tumeurs de vessie