Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Probleemanalyses; What’s new?
D. van den Hurk, VS (long)oncologie, UMC st. Radboud Nijmegen
H. Fliervoet, VS oncologie, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen
T. Schipper, VC oncologie, S. de Bie, VS oncologie / hepatologie MCA Alkmaar
Inhoud sessie
• Van klinisch redeneren naar uitgewerkte probleemanalyses
• Praktische toepassing Klinisch redeneren met behulp van
Probleemanalyses (casus)
• Implementatie in de praktijk
• Nieuw: Probleemanalyse Polyneuropathie
Hoe het allemaal begon…de werkgroep……..het bedenken
Patiënt belt met een klacht na behandeld te zijn met chemotherapie
Verpleegkundige luistert en vraagt de klacht uit.
Maar………
Hoe wordt de klacht uitgevraagd, gerapporteerd en gecommuniceerd?
Wat wilden we? Het doel – het resultaat
• Op systematische wijze problemen eenduidig en volledig
uitvragen
Objectiveren van (ernst van) problemen
Rapportage
• Efficiëntie van telefonische hulpvragen
Juiste werkdiagnose
Hoe kwamen we tot de huidige vorm van de probleemanalyses? Het model
Ofwel: Hoe vragen we de klachten uit?
Ontwikkeling Probleemanalyses
• 2009: werkgroep “Symptoommanagement” omzetten
beslisbomen → Probleemanalyses
• 2011: 9 Probleemanalyses online via website IKNL
• 2014: doorstart met ontwikkeling nieuwe Probleemanalyses
9 Probleemanalyses: braken / diarree / dyspnoe / hemoptoe / koorts / misselijkheid / obstipatie / orale mucositis / pijn
Wat wilden we in kaart brengen?
• Algemene gegevens
Patientgegevens
Gegevens over de diagnose en behandeling
• Specifieke anamnese van het probleem
• Ernst vd klacht [gradering volgens vertaalde CTC-AE 4.02]
• Werkdiagnose volgens PES systematiek
Redeneren met de PES
• P: probleem in korte terminologie, bestaat uit een label en definitie
“gerelateerd aan”
• Etiologie: is een beschrijving van het mechanisme waardoor het probleem bestaat: oorzaken, in stand houders, uitlokkers, versterkers. Hier pas je het bio-psycho-sociale model toe. Test de consistentie van de “E” door de vraag: zou de “P” veranderen als er iets met de “E” gebeurt?
“gekenmerkt door”
• Signs: concrete waarneembare verschijnselen, Symptomen: subjectieve beleving. Test de consistentie van de “S” door de vraag: hoort symptoom bij deze “P”?
Het Bio-Psycho-Sociale-Omstandigheden model1 als etiologie
• Biologisch: alle organische factoren/ pathofysiologie
• Psychologisch: alle cognitieve processen die zich
intrapersoonlijk afspelen
• Sociaal: alle tussenmenselijke processen en rollen &
relaties
• Omstandigheden: is de situatie waarin de patiënt zit,
persoonlijk maar ook de afdeling en het regime daarvan.
NB:
• Deze factoren beïnvloeden elkaar ook onderling
• Op welke factor ligt het zwaartepunt?
1Engel, 1977
Competenties Voor uitvragen van klacht
• Goed luisteren
• Nieuwsgierig zijn
• Goed observeren [gebruik van zintuigen]
Zien: observeren van patiënt
Horen: ademhaling
Ruiken: uitademingslucht, excreta
Voelen: pols, huid
Klinisch redeneren verpleegkundig
• “…omvat het proces van het koppelen van de eigen
observaties en interpretaties aan de medische kennis om
zodoende te beredeneren welke volgende stappen
genomen moeten worden voor het verpleegkundig
handelen.“
(http://assortiment.bsl.nl/files/fb8f18ae-d0ba-4aee-9a8c-04370b8381d5/internegeneeskundeph.pdf, pg. 022)
Om te komen tot een verantwoorde diagnose.
6 stappen klinisch redeneren
1. Oriëntatie op situatie/klinisch beeld
2. Klinische probleemstellingen
3. Aanvullend klinisch onderzoek
4. Klinisch beleid
5. Klinisch beloop
6. Nabeschouwing
Hoe gaat klinisch redeneren? Inductieve methode
• Vaststellen van gegevens
Algemene anamnese
vergelijk gegevens met gestelde normen
• Clusteren van aanwijzingen
leg verband tussen de uitspraken
aanwijzen van disfunctioneel cluster
check gegevens (volledig? congruent?)
• Interpreteren/ hypothesen formuleren
Is ieder cluster een probleem?
etiologie zoeken
• Stel diagnose vast
Hoe gaat klinisch redeneren? Deductieve methode
• Vanuit patronen redeneren of ‘theoretisch kader’ Pool,
Omaha, of verpleegkundige theorie (Neuman, Roy)
• Voorwaarde : kennis is paraat en vooral van
verpleegkundige diagnosen
• Nadeel: Tunnelvisie, dus; REFLECTEREN !!
Verpleegkundig proces Gordon, 1993, 2008
Anamnese
Kies
interventies
Verwijs
Stel diagnose
Verplk
behandelbaar
?
Hypothesen
Analyseer
Afwijkend
van de
norm?
Klachten
Stel
zorgresultaten
Evalueer Behaald?
Stop
nee
ja
ja
nee
De verpleegkundige diagnose [1] Definitie
" Het proces in gang zetten om een georganiseerd, logisch, en begrijpelijk systeem
te ontwikkelen voor het classificeren (ordenen, rangschikken in klassen) van
gezondheidsproblemen of gezondheidstoestanden gediagnosticeerd en
behandeld met verpleegkundige interventies1.
"een verpleegkundige diagnose wordt opgesteld door een [professionele]
verpleegkundige en beschrijft actuele of potentiële gezondheidsproblemen,
ten aanzien waarvan de verpleegkundige op grond van haar opleiding hulp en
bijstand kan en mag verlenen2."
[Mc Farland/Mc Farlane 1989] [Mc Farland/Mc Farlane 1989] [Mc Farland/Mc Farlane 1989]
1Mc Farland/Mc Farlane 1989 2 Gordon, 1982
De verpleegkundige diagnose [2] Definitie
• Het is een analyse, interpretatie en een oordeel over de betekenis van een
verzameling interpretaties.
• Het beschrijft de actuele en potentiële gezondheidsproblemen.
• Een verpleegkundige diagnose onderscheidt zich duidelijk van een
medische diagnose want het is een label betreffende het menselijk
reageren op actuele en potentiële verpleegproblemen
of levensprocessen.
• Het geeft duidelijk aan waar de te ondernemen verpleegkundige interventies
zich op zouden kunnen gaan richten. Iedere diagnose daarom opgebouwd
volgens een vaste structuur.
Klinisch redeneren Medisch
• Verkenning van de hulpvraag en de hoofdklacht(en)
• Het verhaal van de patiënt staat centraal
• Gerichte vragen worden gesteld om een hypothese te
kunnen bevestigen of verwerpen - Uitleg en informatie over
de bevindingen en de mogelijke diagnose(n) (differentiaal
diagnose oftewel dd)
2 hulpmiddelen: VALTIS en AMVIL
Anamnese =herinnering [grieks]
• ‘klachten beschreven zoals ze door de patiënt worden
herinnerd en verteld
• Heteroanamnese -> klachten en verschijnselen van de
patiënt beschreven zoals ze door anderen herinnerd en
beschreven worden
Bijvoorbeeld moeder met ziek kind
Speciele anamnese VALTIS
• V => voorgeschiedenis
• A => aard
• L => lokalisatie
• T => tijd
• I => intensiteit
• S => samenhang
Klinisch redeneren in acute situaties AMVIL
• A => Allergie
• M => Medicatie
• V => Voorgeschiedenis
• I => Incident
• L => Laatste Maaltijd
Competentie
Grondige kennis van ziektebeeld met hun verschijnselen en
pathofysiologische achtergronden noodzakelijk
Medisch proces
Gegevens
Activerende
gegevens
Behandeling Oorzaken
Gevolgen
Samenhang
Problemen
Hypothesen
Onderzoek
(de vries Robbé, 2000
Medisch vs verpleegkundig proces
Medisch proces (Grundmeijer 2014)
• Klacht/ Symptoom
• Probleem
• Onderzoeken (anamnese en lich
onderzoek)
• Differentiaaldiagnose
• Aanvullend onderzoek
• Diagnose
• Behandeling/ begeleiding
Verpleegkundig proces (Gordon, 1994)
• Gegevens verzamelen/ anamnese
• Diagnostische fase Vaststellen gegevens
Clusteren aanwijzingen
Interpreteren/hypothese formuleren
Vaststellen diagnose
• Planning resultaten
• Planning interventies
• Uitvoering
• Evaluatie
Overeenkomsten medisch vs verplk proces
• Gegevensverzameling vlgs model (voorkeur: ICF/ Gordon/
OMAHA, VALTIS)
• Activerende gegevens (normafwijkend)
• Hypothese formuleren
• Hypothese toetsen
• Diagnose stellen
• Behandelen
• Evalueren
Verpleegkundig wel/niet behandelbaar?
Wat is hiervan verwerkt in de probleemanalyses? Combinatie van medisch en verpleegkundig redeneren om te komen tot een goede geïntegreerde werkdiagnose.
• Praktische toepassing Klinisch redeneren
met behulp van Probleemanalyses (casus)
• Implementatie in de praktijk
• Maar eerst jullie respons op Enquête
Uitkomsten Enquête
• 88 responders (40% OV, 34% VS, 3% V, 11% anders)
• 90% werkend in ziekenhuis
• 48% kent de PA, 52% niet
• 44% weet de PA te vinden, 56% niet
• 21% PA geïmplementeerd in instelling
• 77% rapporteert in EPD, 23% in verpleegkundig dossier
• 23% afspraken over gekoppelde interventies
• 80% past protocollen / richtlijnen toe (Oncoline)
• 31% mist een PA, 69% niet
• Duidelijke structuur: stuurt
• Overzichtelijk, volledig, kort en bondig
• Bevordert eenduidig klachten uitvragen
• Heldere uitkomsten in de communicatie naar
artsen
Ik mis ……
• Psychosociale problemen (angst, piekeren, slapeloosheid)
• Huidproblemen (huiddefect, flebitis, rash, HFS)
• Vermoeidheid
• Chirurgische problemen (oncologische wonden)
• Bijwerkingen Targeted therapy
• Smaakverandering, gewichtsverlies, ↓ intake
• Bloeding / hoesten
• Meer bekendheid
• Digitaliseren
• Moeilijk te vinden op IKNL site
• Inhoud: overlap (methode)
• Interventies
• Implementatie
• Wat kies je als hoofdprobleem?
Patiënte (blanco VG) met mammaca. waarvoor adjuvant TAC chemotherapie
Dag na 1e TAC kuur (Docetaxel- Doxorubine-
Cyclofosfamide) belt patiënte met klachten
van misselijkheid, braken en koorts (38°c).
Welke Probleemanalyse kies je?
Op basis waarvan maak je deze keuze?
• Probleemanalyse Braken?
• Probleemanalyse Koorts?
Oriëntatie op situatie / klinisch beeld: Braken
• Intestinaal (maag en duodenum, darm, lever en galwegen, pancreas, peritoneum)
• Vertraagde maagontlediging
• Andere abdominale oorzaken
• Niet-intestinaal (neurologisch, metabool, medicamenteus, infectieus, zwangerschap, psychogeen)
• Chemisch / metabool
• Cerebraal / psychologisch
Intestinaal
• Aard: projectiel / fecaal braken
• Begeleidende factoren: pijn / opgezette buik
/ vol gevoel / slik-passageklachten / diarree /
obstipatie / koorts / omgeving
Niet-intestinaal
• Aard: psychogeen (normale eetlust, zonder nausea)
• Begeleidende factoren: VG / hoofdpijn / pijn
elders / duizeligheid / koorts /
gewichtsverlies
Chemisch / metabool
• TAC schema: Hoog emetogeen
• Risicofactoren: vrouw, jong en b.m.
misselijkheid/braken tijdens zwangerschap
• Verloop: dag 2 van kuur (vertraagd)
Ernst
• Hoe vaak? (Graad)
• Hoeveel?
• Hoe lang?
• Orale vochtintake?
• Urineproductie?
Koorts
• Infecties (viraal, bacterieel)
• Trombose en embolie
• Weefselbeschadiging
• Bloedziekten / Systeemziekten
• Maligne tumoren
• Geneesmiddelen
Oriëntatie op situatie / klinisch beeld: Koorts
• Algemeen: hoe gemeten, onder welke
omstandigheden (in rust / vlak na lichamelijke
activiteit)
• Infectieus: KR, rillerig, spierpijn, contact met zieke
mensen / dieren, recent in buitenland
• Begeleidende factoren: mictieklachten, hoesten,
keelpijn, diarree
• Niet-infectieus: Koorts veelal niet de hoofdklacht
• Probleemanalyse Braken?
• Probleemanalyse Koorts?
Prioritering
• Braken geeft risico op dehydratie en staat hoog in DD bij patiënte met huidige symptomen na (hoog- emetogene) 1e TAC-kuur gezien verloop en begeleidende factoren
Prioritering
• Koorts als bijwerking Docetaxel: zeer vaak >10% (bron: Farmacotherapeutisch kompas)
• Lab uitslagen voorafgaand aan kuur: g.a.
• In anamnese geen aanwijzingen voor infectieuze oorzaak
• Koorts m.n. van belang in neutropene periode ( niet dag na kuur)
PES
• Probleem met graad bepaalt!
• Etiologie: divers en richtinggevend – ook verpleegkundige diagnoses: bijv. Kennistekort,
Therapieontrouw, Angst
• Signs & Symptoms: geven richting in
etiologie
Stappenplan voor implementatie
• Hoe is de huidige situatie?
• Organisatorische randvoorwaarden
(committent leiding, coördinator, werkgroep, draagvlak)
• Het stappenplan
• Het tijdspad
(afhankelijk van organisatie en betrokkenen)
Het Stappenplan
• Resultaten: wat willen we bereiken?
• Plannen en sturen: hoe krijgen we het voor elkaar?
• Ontwerpen en inrichten: hoe geven we het vorm?
• Communiceren: hoe betrekken we iedereen?
• Opleiden en trainen: hoe leren we er mee omgaan?
• Verankeren en verbeteren: hoe blijft het werken?
• Afsluiten en evalueren: wat levert het op?