Problèmes éthiques en réanimation

Jacques Durand-GasselinRéanimation polyvalente, Hôpital Font-Pré, Toulon

La dimension éthique en réanimation

Obligation législative

Interrogation des soignants

Revendication sociale d’autonomie

Evaluation des pratiques

L’évolution des objectifs des soins

1960 : suppléer les fonctions défaillantesSauver des vies

1970 : « normaliser » les constantes vitales

1980 : conscience de la iatrogénie et des coûts

1990 : description physiopathologique individualisée

2000 : dimension humanisée des soins traitements pour des malades….

La conscience éthique

nouvelles situations

Découvertes scientifiques

ChoixEspace de liberté Responsabilités

Ethique

Dignité humaine

Individuellede conviction

Collective de responsabilité

DEFINITION DE L’ETHIQUE

L’attitude prise à plusieurs pour des soins dispensés à un malade est le meilleur, voire le moins mauvais compromis possible, entre les valeurs en jeu, portées par les acteurs présents dans la situation concrète où se trouve le malade

EVOLUTION RELATIONNELLE

cinq grands principes philosophiques régissent l’éthique médicale et la

relation soignant-soigné

PREMIER PRINCIPE

• Le principe de bénéficience:• Tout acte médical doit apporter du mieux-être.

• Tout soin doit établir le bénéfice attendu et les risques que les investigations diagnostiques ou la thérapeutique peuvent engendrer.

SECOND PRINCIPE

• Le principe de « non nuisance »• C’est le « primum non nocere »,

• Tout d’abord ne pas nuire.

TROISIEME PRINCIPE

• Le principe d’autonomie:• Il se définit comme le respect des personnes

et de leur droit à l’autonomie de choix dans la conduite de leur propre vie.

QUATRIEME PRINCIPE

• Le principe de justice :l’égalité ou de l’équité?

Cas similaires = même traitement• La justice distributive

L’équité n’est pas l’égalité, qui détermine les règles?

CINQUIEME PRINCIPE

• Le principe de fidélité:

• Il s’agit du devoir d’honorer ses engagements

Quels enjeux?

• L’efficacité d’une prise en charge dépend de la bonne qualité de la relation et de la confiance qu’inspirent le praticien et toute l’équipe médicale qui l’entoure.

• L’information médicale est essentielle au malade, à ses proches.

• Le premier contact est capital. Le cadre de la rencontre doit être propice.

Le médecin décide, La famille décide,la famille accepte le médecin accepte

Paternalisme AutonomieDécision partagée

Communication

Loi « droits des malades » du 4-03-02

Art. L 1111- 4 (1)

«Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.   Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. »  

Etude Lataréa 1997 (Ferrand E and al: Witholding and withdrawal of life support in Intensive

Care Units. Lancet ;2001; 357; 9)

• 7309 patients, 113 services (220 services contactés, 148 participants)

• 53% des décès sont précédés par la décision de ne pas faire ou d'arrêter les soins intensifs.

• La décision: 78,5% dans les dix premiers jours

40,5% dans les deux premiers jours.

11%, par l'équipe de nuit

L'équipe infirmière n'a participé qu'à 54%

Le staff médical seul dans 34%.

• Dans 12% un seul médecin de l'équipe, dans (2%) il ne fait pas partie de l'équipe

Etude Lataréa

• Dans 73% des cas, le patient a été jugé incapable d'exprimer son avis, – 65 patients (8%) avaient exprimé leur souhait quant à l'arrêt de

traitements intensifs.

– 3 patients, soit 0,5% des cas, ont réellement participé à la décision.

• La famille, a été informée et consultée dans 44% des cas,

• Elle n’a été que simplement informée sans être impliquée dans 13%.

• Les décisions ne figurent dans les dossiers que dans 42% des cas

Arrêt des soins actifs Catéchisme de l’Eglise Catholique

(édition définitive, 1998)

“La cessation des procédures médicales onéreuses, périlleuses, extraordinaires ou disproportionnées avec les résultats attendus est légitime ... On ne veut pas ainsi donner la mort, on accepte de ne pas pouvoir l’empêcher”

- Pie XII (1957), Jean-Paul II (1992)- la théorie du double effet

ARefus de l’acharnement

thérapeutiqueCode de déontologie (décret du 6 sept. 1995)

Art. 37 : “ En toutes circonstances, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonable dans les investigations ou les thérapeutiques ”

Art. 38 : “ ... il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort ”

2.3. Le refus de l’acharnement thérapeutique :

« … on ne cachera pas que, dans ces divers cas, la décision médicale de ne pas entreprendre une réanimation, de ne pas la prolonger ou mettre en œuvre une sédation profonde (que certains qualifient parfois d’euthanasie passive) peut avancer le moment de la mort… »

* http//www.ccne.ethique.org

FIN DE VIE, ARRET DE VIE, EUTHANASIE

avis n° 63 du CCNE (27 fév. 2000)*

SRLF juillet 2002Réanimation: 2002 ; 11:442

ARRET ET LIMITATION DE SOINS ACTIFS EN REA

3 situations: 1-Pronostic désespéré; 2-incertitude sur la qualité de vie future3-demande expresse d’arrêt de traitement de la part du patient

- Poursuivre le traitement existant, mais ne pas débuter de nouvelle thérapeutique (hémodialyse, ventilation artificielle, catécholamines plafonnées, pas de transfusion, etc….)

- DNR: pas de massage cardiaque - Triage : Refus d ’admission

Limitation des soins en réa:

Arrêt des soins actifs : a) Traitement de confort

b) Arrêt :. des inotropes

. de l'hémodialyse. de la ventilation artificielle

Extubation, alimentation hydratation?

ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATIONREANIMATION

Circonstances de décès

34%28%

17% 11% 16% 13% 12,50%

20%22%

29%

17%

26% 29%

16,0%

26%30%

36%

51%

44%35%

50,0%

15% 16% 17% 18%8%

17% 16,6%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

mort encéphalique

avec abstention

avec limitation

avec soins

non attendus

Médecins/ infirmières

Discrepancies between Perceptions by Physicians and Nursing Staff of ICU End-of-Life Decisions. E Ferrand et le groupe RESSENTI (AJCCRM, 2003)

Satisfaction des procédures d’abstention thérapeutique

0

25

50

75

100

Paramédicaux Médecins

REA CHI RREA MEDREA POLY

* * p<0.05p<0.05

**

**

n centres = 133n QS PRM = 3155n QS MED = 521

%%

Etude RESSENTI

Fins de vie Infirmières % Médecins % Indispensable 81 79

Trop rare 30 24

Trop fréq 1 2 Inutile 0.1 0.4

Dangereux 6 3

Questionnaire infirmier et médecin320 service contactés 133 services répondeurs3156 Q ParaMéd et 521 Q Méd

Etude RESSENTI

•79 % des médecins disent concerter les infirmiers•31 % des infirmiers se disent impliqués par les médecins•32% des médecins et 8% des infirmiers sont satisfaits des discussions autour des décisions

Les médecins veulent guérir les malades

Les infirmiers s’impliquent dans l’impact des soins

Les réanimations françaises

• Les IDE:• 165 réanimations (31,5 % CHU)

• taux de participation des services = 57,7%

• 2392 répondeurs

• Sexe féminin ≥ 80%

• Age moyen = 31ans

• Les médecins:• 189 réanimations• N= 978 (taux de

participation =82%)• Sexe féminin= 28 %• Age moyen = 40 ans• Senior= 62 %• Assistant = 14%• Interne = 24 %

Burnout sévère retrouvé

chez 33% des IDEet 46,5 % des

médecins réanimateurs

Embriaco N et al. AJRCCM 2007, Vol 175: 686–692Poncet MC et al AJRCCM 2007, vol 175:698–704

L’implication des familles

Les familles en réanimation:FAMIREA

• 2000: Communication avec les familles (CCM; 28: 3044)

• 2001: Meetings the needs of families (AJRCCM; 163:135

French intensivists… (CCM; 29:1887)

Triage (CCM; 29:2132)

• 2002: Anxiety/depression (CCM; 29: 1893)

Impact of an information leaflet (AJRCCM 165; 438)

• 2003 Surrogate designation (CCM, in press)

Politique des visites en réanimation92 réanimations Pas de salle d’attente dans 18 (19%),

une salle d’entretien dédiée 35 (37%)

L’information du patient et des proches

• La loi du 4 mars 2002

– reconnaît un droit à l’information des proches

– autorise à consulter le dossier médical le patient et les ayants droit

– Permet de désigner un représentant pour des choix thérapeutiques lors des hospitalisations.

• Etude prospective (E.Ferrand Intensive Care Med 2001)

– Seuls 25% des malades de réanimation sont capables de désigner un représentant dans les 24 premières heures.

– 80% souhaitent en désigner un à posteriori

– Validité des choix du patient et de la famille?

Décisions d ’interruption des soins actifs: la famille

• Informer régulièrement, systématiquement

• pas d’infos discordantes

• conférence médecins/famille/infirmières

• annonce claire de l’issue fatale

• élargir les horaires de visite

• prévoir les derniers instants: présence de la famille, assistance religieuse, retour à domicile, rites,

Une réflexion quotidienne s’impose sur la finalité des soins

menée par l’équipe médicale et para-médicale.

L’information de l’entourage est impérative et réglementaire.

La gestion des fins de vie impose la recherche d’un consensus

et demande du temps.

La communication au sein de l’équipe soignante doit être

entretenue.

Des procédures à établir et à respecter…

La cohérence de la démarche

LE COMPORTEMENT ETHIQUE NOUS FAIT PARTICIPER A

L’ESTHETIQUE DE L’HUMANITE

Il contribue à la qualité des soins et donne une dimension harmonieuse a la relation

soignant-soigne

L’ETHIQUE EST DONC UN TRAVAIL A ACCOMPLIR

• C’est un travail de réflexion au niveau de l’équipe soignante

• Le dialogue doit s’établir entre tous les soignants

• La communication doit être soutenue et non étouffée

La mort a des aspects cliniques nouveaux

c’est un processus parfois entretenu par les soins

La mort par constat d’un arrêt cardiocirculatoire

irréversible, aboutissant au « cadavre ».

La mort est un état dont le constat est établi par des

conventions sociales

La mort doit être définie

Mort à cœur arrêté

Mort à cœur battantDécret du 2 décembre 1996

Mort à circulation assistéeArrêt cardiaque constaté

Etat végétatifs

Les définitions de la mort

La légitimité des soins en réanimationsoulève des problèmes éthiques

La mort encéphalique en réanimation

• Besoin de santé publique: la greffe d’organes– répondre à la pénurie d’organes

– mettre en adéquation les besoins et les ressources

– ne pas faire de l’acharnement thérapeutique

• Respect de l’autonomie• De 0 à 20 % des décès en réanimation

– selon le recrutement

– selon l’implication de l’institution

La pénurie

Questions

• Ressources utilisées justifiées par un don hypothétique ?

• Quel est le prix d’une vie sauvée ?

• Risque de provoquer des états végétatifs?

• Respect du principe d’autonomie?

• Devoir des médecins d’identifier moment de la mort

• Stratégie institutionnelle

• La greffe est un espoir qu’il ne faut pas tuer

Conclusions

Aspect en devenir de la réanimation

Dimension indispensable à la qualité des soins

Humanisation témoigne de la maîtrise des techniques

BENEFICE-RISQUE-COUT

Savoir analyser les conséquences des décisions prises

Cette information incombe à tout professionnel de santé,

• dans le cadre de ses compétences

• et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables.

• seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.

Modalités:• cette information est délivrée au cours d’un

entretien individuel.

• La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission.

Les droits des mineurs ou majeurs sous tutelle

• sont exercés par les titulaires de l’autorité parentale ou par le tuteur.

• Ceux-ci reçoivent l’information prévue sous réserve : en effet, les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d’une manière adaptée à leur degré de maturité pour les mineurs, à leurs facultés de discernement pour les majeurs sous tutelle.

L’ANAES

• Établit des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l’information.

• Les sociétés savantes de réanimation« particularité des soins en réanimation »

• En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues par le texte.

Ainsi, toute personne prend• avec le professionnel de santé, les décisions

concernant sa santé.• Le médecin doit respecter la volonté de la

personne après l’avoir informée des conséquences de son choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d’interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables.

Aucun acte médical ni aucun traitement

• ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.

• lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance prévue par les textes, ou la famille, ou à défaut , l’un de ses proches ait été consulté.

Dans tous les cas:

• le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit systématiquement être recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision.

• dans le cas où le refus d’un traitement par la personne titulaire de l’autorité parentale ou par le tuteur risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables.

Dispense de consentement:• elle est prévue pour une décision médicale qui s’impose pour

sauvegarder la santé d’une personne mineure, dans le cas où cette dernière s’oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l’autorité parentale, afin de garder le secret sur son état de santé.

• le médecin doit dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention.

• Dans ce cas le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix.

La personne de confiance:

• toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas ou elle serait elle même hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin.

• Cette désignation se fait par écrit; elle est révocable à tout moment.

Rôle de la personne de confiance:

• si le malade le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l’aider dans ses décisions.

• Lors de toute hospitalisation, il est proposé au malade de désigner une personne de confiance dans les mêmes conditions.

Personne de confiance et hospitalisation:

• Cette disposition est valable pour toute la durée de l’hospitalisation, à moins que le malade n’en dispose autrement.

• Cette mesure ne s’applique pas lorsqu’une mesure de tutelle est ordonnée. Toutefois le juge de tutelle peut confirmer ou révoquer sa désignation.

Le dossiers de soinsL’accès aux informations.

L’accès aux informations:

• toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissement de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé,

Notamment:• Examens cliniques et paracliniques• Compte rendus d’exploration ou d’hospitalisation,• Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en

œuvre,• feuilles de surveillance,• correspondances entre professionnels de santé

Modalités d’accès:

• la personne peut accéder à ces informations directement,• ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne• et en obtenir communication,• dans les conditions définies par voie réglementaire au plus

tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante huit heures aura été observé.

En cas de décès du malade:

• l’accès des ayants droit à son dossier médical s’effectue dans les conditions définies par cette loi,

• Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits

Modalités de consultation:• la consultation sur place des informations est

gratuite.

• Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu’en soit le support,les frais laissés à sa charge ne peuvent pas excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des documents.

Code de déontologie

• Art 35 : Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.

• Art 36 : Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.

Ne pas perdre de vue• que tous ces éléments concernant l’information

seront consignés dans le dossier médical à la date de leur communication.

• Un dossier bien tenu est l’un des éléments du faisceau de preuve garantissant l’action du médecin dans ce domaine.