Upload
hadassah-hancock
View
102
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER; YAKLAŞIM ve TEDAVİ Türk Toraks Derneği 13. Yılık Kongresi İstanbul. Prof. Dr. Ali Serdar Fak Marmara Üniversitesi Hastanesi Hipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi Mayıs 2010. Konu akışı. Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri ? - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE ARİTMİLER; YAKLAŞIM ve TEDAVİ
Türk Toraks Derneği13. Yılık Kongresi
İstanbul
Prof. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi HastanesiHipertansiyon ve Ateroskleroz Ünitesi
Mayıs 2010
Konu akışı
• Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri ?
• YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri
• YBÜ aritmi tedavisi hakkında ne biliyoruz ?
Aritmi ve YBÜ
• Yaş• Hemodinamik bozukluk,• Elektrolit dengesizliği,• İnfeksiyon,• İnflamasyon, sespis• İnstrümentasyon• İlaç yan etkileri• Miyokard iskemisi,• …
Aritmi sıklığı ve çeşitleri
• Yeni gelişen aritmi
• Eskiden var olan aritmi
• Supraventriküler aritmiler
• Ventriküler aritmiler
% 70 - 98
% 2 - 30
YBÜ: % 40-90 hastada aritmi !
YBÜ de taşiaritmi çeşitleri
Prospektif,
gözlemsel çalışma,
133 hasta
Tedavi gerektiren
bradi / taşiaritmi
310 aritmi atağı
278 taşiaritmi
32 bradiaritmi
Ortalama % 20 hastada
YBÜ de bradiaritmi çeşitleri
Prospektif,
gözlemsel çalışma,
133 hasta
Tedavi gerektiren
bradi / taşiaritmi
310 aritmi atağı
278 taşiaritmi
32 bradiaritmi
YBÜ de aritmi / sağkalım
Sağkalıma etkisi tartışmalı
YBÜ ve Hastanede yatış süresi UZUN
En sık Görülen Aritmiler
• Atriyal fibrilasyon
• Atriyal taşikardi
• Multifokal atriyal taşikardi
• Ventriküler taşikardi
• Torsade de pointes
YBÜ de aritmi / sağkalım
Kardiyoloji hastaları dışında;
• Sepsisli hastalarda– Atriyal ritim– Nodal ritim
• Nörolojik YBÜ hastalarında– Ventriküler taşikardi
Bağımsız AnlamlıMortalite Göstergeleri
SV aritmiler : sinüs taşikardisi ?
• Hipoksi,• Sepsis,• Ateş,• Hipovolemi,• İlaçlar,• Kalp yetmezliği
…
• 120 – 130 / dk
• 140 / dk ≦ Sinüs ?? Sinüs dışı
Atriyal fibrilasyon (AF)
SV aritmiler : atriyal fibrilasyon
• Toplumda sıkgenelde % 1-3yaşlılarda % 3-
10
• Morbidite ve mortalite için bağımsız risk faktörü.
YBÜ ve AF• Patofizyoloji ne ?
• Mortaliteye / morbiditeye
etkisi ?
• AF önlenebilir mi ?
• AF tedavi edilebilir mi ?
• Tedavinin yan etkileri ?
• Ritim / hız kontrolü ?
• YBÜ de AF inmeye neden
oluyor mu ?
AF : patofizyoloji ?
Genel toplumda risk faktörleri:• Yaş• KV hastalık,• Hipertansiyon,• Sol ventrikül disfonksiyonu,• Kalp yetmezliği,• Kapak hastalıkları…
YBÜ hastasında patofizyoloji ?
YBÜ eşlik eden durumlar:
• Yaş
• KV hastalık,
• Hipertansiyon,
• Hipoksi,
• Kalp yetmezliği,
• Önceden AF öyküsü,
• KOAH,
• Şok,
• Pulmoner arter kateteri varlığı,
• Düşük serum Mg düzeyi,
• Beta bloker sonlandırılması
AF : patofizyoloji ?
YBÜ hastalarında yeni AF gelişiminin inflamasyonla ilişkisi gösterilememiş.
• Hipoksi,• Hemodinamik
dalgalanma,• Nörohumoral
dalgalanma,• Elektriksel
kararsızlık
• İnflamasyon ?
AF: Tedavi
AF neden tedavi edilmeli ?
Hemodinamik sorun :AF kardiyak performansı bozuyor. YBÜ hastaları zaten “frajil”.
Morbidite / Mortalite:Kardiyak / non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF mortalite için bağımsız risk faktörü.Dahili YBÜ: AF’ na bağlı mortalite artışı ?AF’ nun morbiditesi tüm hasta gruplarında daha yüksek
İnme riski :KV cerrahi hastalarında yeni AF: inme riski 2 kat fazla.Medikal YBÜ data ?Protrombotik / proinflamatuvar durum daha belirgin risk faktörü olabilir.
.
AF: Tedavi ?
Ritm kontrolü ?
Hız kontrolü ?
– YBÜ hastalarında Spontan dönüş % 60-90 ! – Tekrar riski yüksek !
YBÜ de acil / yaşamsal durumlar
dışında hız kontrolü daha uygun.
AF; kararsız klinik / hemodinamik tablo
• DC elektrik şok– 200 – 360 / 360– Monofazik / bifazik akım– Uygun sedasyon / analjezi– Uygulamaya dikkat !
• Tetikleyen etkenlere dikkat !• Antiaritmik ilaçlar + DC şok ? ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for
the Management of Patients With Atrial Fibrillation
AF: Hız kontrolü ?
• Beta blokerler– Metoprolol– Esmolol
• Diltiazem
• Verapamil
• Magnezyum
• Amiodaron
• Hipopotasemiye dikkat !
AF: Hız kontrolü ?
Metoprolol5 + 5 + 5 mg, IV (15 dk içinde)
Esmolol 500 mcg IV puşe, 60-200 mcg/kg/dk
Diltiazem15-20 mg IV puşe; 5-15 mg / saat IV infz.
Verapamil 10 mg IV
Digoksinkalp yetmezliği olanlar1 mg IV yükleme0,5 + 0.25 + 0.25 mg
Amiodaron150 mg 10 dk, 0,5-1 mg/dk infz.
Magnezyum, infüzyon
Potasyuma dikkat
AF: Ritim kontrolü ?
• AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa,• Ataklar sık tekrarlıyor veya• Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle
verilemiyorsa
• Amiodaron• Magnezyum• Prokainamid
AF: Ritim kontrolü ?
• Amiodaron– 5 - 7 mg/kg, ~ 30 dk,
sonra 1.2 - 1.8 g / gün– Hipotansiyon,
bradikardi– Flebit, QT uzaması,– Proaritmi açısından en
güvenli antiaritmik.
• Digoksin, sotalol: Klas 3
• Propafenon– 1,5 – 2 mg/kg, 10 dk– Hipotansiyon– Atriyoventriküler blok,
bronkospasm, – AFl, hızlı
• Ibutulid– 1m IV, 10 dk– QT uzaması, torsade
Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.
Kardiyoversiyon / antikoagülasyon
• 48 sa < ataklarda
KV öncesi 3 + sonrası 4 hafta antikoagülasyon !
• 48 sa < acil KV gereğinde IV bolus + infüzyon heparin aPTT 1.5 – 2 kat.
• TEE tetkik ?
AF: KOAH hastaları
• Hipoksi ve asidoza dikkat
• Hız kontrolü için: verapamil / diltiazem
• Teofilin / beta agonistler kontrendike.
• KOAH: Sinüs ritmi için: DC şok
AF: inme riski ?
• Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ?
• Protrombotik durum AF den daha fazla riskli olabilir.
• Antikoagülan tedavi inme riskini önler.
• Kanama riski bazı hastalarda daha fazla olabilir !
Eski AF ile gelen hasta
• İlaçlar devam, beta bloker !
• Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli
• Tedavi alıyorsa devam edilmeli;
• Oral Heparin / türevleri
SVTKarotis masajıAdenosinEsmolol
• Re-entry SVT• Atriyal flatter
• Atrial taşikardi
Diğer SV aritmiler
Adenosin
• cAMP• Tanısal / Tedavi edici etki• Re-entry taşikardisinde tedavi !• 6 – 12 – 12 mg hızlı İV bolus• Sigara / kafein / teofilin dikkat !
Diğer SV aritmiler
• Atriyal flatter– KOAH hastaları
• Atriyal taşikardi– Torasik cerrahi hastaları,– Yaşlılar
• Re-entry taşikardileri
Seyrek !!
• Farmakolojik tedavilere dirençli
• Hız kontrolü– Kombine ilaçlar– digoksin
• Ritm kontrolü– DC şok
Atriyal flatter
• Kardiyoversiyon / antikoagülasyon: AF ile benzer,• İbutilid > plasebo ve diğer ilaçlar
• Hız kontrolü daha zor, sıklıkla kombinasyon
Diğer SV aritmiler
• MULTİFOKAL
ATRİYAL TAŞİKARDİ– KOAH eksaserbasyon– Hipoksi– Sepsis
• Beta bloker
• Verapamil / diltiazem
• Magnezyum
Ventriküler aritmiler
• Artmış VES– Çok sık,– Hemodinamik /
metabolik bozukluk
– ilaç etkisi
• Kısa VT atakları– KAH +; artmış
mortalite / morbidite
– YBÜ ?
Dar QRS• Sinüs taşikardisi• Atriyal fibrilasyon• Atriyal flatter• AV nodal reentry• Aksesuar yola bağlı
taşikardi• Multifokal atriyal taşikardi• Kavşak taşikardisi
Geniş / Dar QRS
Geniş QRS QRS ≥ 120 ms
1. Ventriküler taşikardi (VT)
2. Aberan iletili supraventriküler taşikardiler
3. Preeksitasyon taşikardileri
VT (monomorfik)
Ventriküler taşikardi
• Lidokain infüzyonu
• Amiodaron infüzyonu
Hemodinamik kararsızlık: DC kardiyoversiyon
Klinik tabloya göre seçim ve uygulama değişebilir.
• Metabolik nedenler,
• Elektrolit bozukluğu,
• İlaç etkisi vb..
Ventriküler aritmiler:
Polimorfik VT
Torsade de pointes:Uzun QT aralığı varlığında gelişen,
polimorfik VT
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes1. Doğumal
2. Edinsel– Ağır bradikardi– K+, Mg++ eksikliği– İlaçlar– Açlık– Merkezi sinir
sistemi lezyonları
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
Diğer ilaçlar• Fenotiazin• Trisiklik
antidepresanlar• Terfenadin• Antimalaryal ilaçlar• Eritromisin• Ketokonazol…
Kardiyak ilaçlar:• Kinidin• Prokainamid• Sotalol• Amiodaron• Dizopiramid• Ibutulid
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes• Elektrolitler ve ilaçlara dikkat
• Tedavi:– IV magnezyum– Lidokain– Kalp hızının artırılması
• IV Izoproterenol• Geçici kardiyak “pacing”
Bradikardi
• Semptomatik her bradikardi / asistoli, müdahale gerektirir.
• Düzeltilebilir nedenler– Elektrolit– İlaç toksisitesi– Ağır hipoksi– Terminal hastalık– Tamponad
• Teofilin vb uygun değil
• Atropin İV• Kalp pili
– Transvenöz– Transkütan
Özet
• YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel toplumdakinden farklı olabilir.
• Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır. Çoğu önlenebilir.
• Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız mortalite belirteci olabilir.
• Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalı bilgilerimiz henüz eksiktir.
Kaynaklar:
1. Fak AS, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.
2. Tezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24:36-42.
3. Intens Care Med 2001;27:1466-1473
4. Crit Care Med 1990;18:1383-1388
5. Intens Care Med 2001;27:1466-1473
6. Cardiology 2008;111:171–180
7. Am J Cardiol 1987, 60:905-907
8. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the
European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines. Circulation. 2006;114:e257-e354.
9. Heart 2007;93:1433–1440.
Teşekkür ederim.Dr. Ali Serdar Fak