Programa formativo Radiología torácica

Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

Pedro Martín PérezMédico de MFyC

Consultorio de Cruce de Arinaga Agüimes (Gran Canaria)

Marina Asunción PardinaJefa de Sección

Servicio de Diagnóstico por la Imagen Institut Català de la Salut

Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida

Carlos LandauroFacultativo especialista. Área de Radiodiagnóstico

Hospital Infanta MargaritaCabra (Córdoba)

Carmen Ballesteros GuerreroFacultativa especialista. Área de Radiodiagnóstico

Hospital Infanta Margarita Cabra (Córdoba)

Autores

Vicente PlazaServicio de Neumología

Hospital de la Santa Creu i Sant PauBarcelona

José Antonio Quintano Médico de Atención Primaria

Lucena. CórdobaSEMERGEN

Coordinadores

© 2014 Ferrer Internacional, S.A.

Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

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Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax III

Introducción al Módulo 1 ....................................................................... V

Introducción a la tomografía de tórax ................................................... 1

Introducción ............................................................................................................................ 3

Generalidades de la TC ............................................................................................................ 3

Generalidades de la TC de alta resolución (TCAR) ............................................................... 3

Generalidades de la TC helicoidal (TCMD) ............................................................................ 4

Indicaciones ............................................................................................................................. 6

Anatomía normal en tomografía de tórax ........................................................................... 8

Bibliografía ............................................................................................................................... 13

Test de evaluación ................................................................................. 14

Índice

Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax V

En el diagnostico de las enfermedades respiratorias, al igual que en otros cam-pos de la medicina, los métodos de diag-nóstico por imagen son fundamentales. Con este curso “en línea” de 5 módulos se pretende mejorar los conocimientos y las habilidades prácticas para el análisis e in-terpretación de los estudios por imagen del tórax y su aplicación para la valora-ción, diagnóstico y tratamiento en pato-logía respiratoria.

En este primer módulo, titulado Funda-mentos de la radiología torácica, se hace una introducción de la radiografía de tó-rax y de la tomografía computarizada, los aspectos básicos y la metodología a se-guir en la lectura de ambas técnicas.

La radiografía de tórax es el examen ra-diológico más útil y comúnmente utili-zado por los clínicos y en particular por el médico de familia, pues es una prueba de fácil acceso, rápida y barata, y apor-ta información de todas las estructuras de la caja torácica que permite ayudar a orientar, confirmar o descartar distintas patologías que puedan afectar al tórax. Al ser una técnica de inestimable valor en la práctica clínica diaria es importante su correcta interpretación; en este módulo se describen sus indicaciones, la calidad de la imagen, las proyecciones básicas y la anatomía radiológica esencial a conocer.

El advenimiento y desarrollo de la tomo-grafía computarizada en la década de los setenta del siglo pasado ha permitido una

mejor compresión y evaluación de las en-fermedades torácicas, posibilitando una mejora cualitativa en el estudio de las pulmonares y en el estudio no invasivo de algunas de ellas.

En este módulo se tratan sus indicacio-nes, las modalidades de tomografía y la perspectiva anatómica de esta prueba.

En el tercer capítulo del presente módulo se aborda la interpretación de la radiolo-gía y de la tomografía. La interpretación de estas técnicas precisa de unas bases anatómicas descritas en los dos capítulos anteriores y —lo que es obligado e impres-cindible— una lectura sistemática, metó-dica y ordenada de la imagen del tórax que tenemos en el monitor.

El propósito del curso que comienza con este módulo es conseguir una mejor com-petencia en este campo de la imagen del tórax. Los autores son compañeros de atención primaria, radiólogos y neumólo-gos, con experiencia en la utilización de estas técnicas y cuya pretensión es apor-tar su conocimiento y experiencia a los compañeros, de una forma amena, con un texto claro y conciso, acompañado de la riqueza de las múltiples imágenes tanto en claridad como en variedad.

Todos los que participamos en este curso deseamos que el repaso de los textos y la amplia iconografía pueda ayudar a mejo-rar la atención de nuestros pacientes.

Introducción al Módulo 1

Introducción a la tomografía de tórax

Marina Asunción PardinaJefa de Sección. Servicio de Diagnóstico por la Imagen

Institut Català de la Salut. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida

Unidad 2

Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 3

La radiografía simple de tórax persiste como exploración básica e inicial en el estudio de la patología pulmonar. Pero ya Benjamin Felson, en el año 1979, indicaba la limita-ción de la radiología convencional para ca-racterizar con precisión la enfermedad pul-monar, y fue la aparición de la tomografía axial computarizada (TC) la que revolucionó el diagnostico de la enfermedad torácica.

Posteriormente aparecieron la tomogra-fía axial computarizada de alta resolución (TCAR), en el año 1987, y la tecnología he-licoidal a finales de los 90, superada en el año 1998 por la TC multidetectora (TCMD), que ha sido el último gran avance tecno-lógico, con impacto significativo no solo en la patología del tórax sino en todas las áreas de la radiología.

La tomografía computarizada (TC) utiliza rayos X para producir imágenes detalla-das del interior del cuerpo. A diferencia de la radiografía (Rx) convencional no su-fre la superposición de imágenes y ofrece

una resolución espacial prácticamente de milímetros. La TC es el mejor método para la evalua-ción de lesiones muy pequeñas dentro de los pulmones.

La TCAR se basa en la realización de sec-ciones muy finas (1-1,5 mm), generalmen-te a intervalos de 10 mm y solapamiento del 50%, que permite la valoración de prácticamente todo el parénquima pul-

monar y continúa siendo la técnica de referencia para la valoración de las en-fermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID).

Introducción

Generalidades de la TC

Generalidades de la TC de alta resolución ( TCAR)

4 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

La abreviatura TCMD es sinónimo de TC multidetector, que utiliza, como su nom-bre indica, múltiples detectores y propor-ciona un examen volumétrico de todo el tórax.

La TCMD también permite la producción de cortes transversales en cualquier direc-ción (axial, sagital o coronal) y la produc-ción de imágenes en 3D (figs. 1, 2 y 3).

Desde su aparición ha existido un au-mento constante del número de detecto-

res, pasando por 4, 8, 16, 40, 64 y, ahora, un máximo de 256 y 320, utilizando uno o dos tubos de rayos X al mismo tiempo (dual), dependiendo del tipo de escáner.

Este incremento exponencial en el núme-ro de detectores ha ido dirigido hacia la imagen cardiaca para obtener una mayor resolución espacial y temporal.

Estos escáneres modernos pueden reali-zar una exploración en pocos segundos, adquirir datos volumétricos continuos, evaluar la perfusión y ventilación funcio-nal y, al ser tan rápidos, proporcionar nue-vos conocimientos sobre la formación de imágenes cardiacas (fig. 4) y la evaluación precisa de los datos volumétricos de un pulmón entero.

El principal inconveniente de la TCMD es que el aumento de detectores ha ido acompañado de aumento en la radiación; aunque actualmente, los fabricantes ha-

Generalidades de la TC helicoidal (TCMD)

Fig. 1. TC coronal con ventana de pulmón.

Fig. 2. TC coronal de mediastino que muestra el cora-zón y los grandes vasos.

Fig. 3. TC sagital ventana ósea, para valorar la colum-na torácica y el resto de estructuras óseas del tórax.

Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 5

yan ido mejorando y optimizando los equi-pos para poder reducir la dosis efectiva que recibe el paciente. Se han desarrolla-do, por ejemplo, técnicas de modulación de dosis según la indicación de la explora-ción, la parte examinada y el peso indivi-dual del paciente.

A pesar de que en el futuro los equipos de TC proporcionarán imágenes más detalla-das, más rápidas y con menos radiación, un examen TC nunca debe llevarse a cabo sin indicaciones muy claras para hacerlo y deben tenerse siempre en cuenta técni-cas alternativas, sobre todo en los niños y en las mujeres embarazadas.

La TC de tórax es la técnica radiológica más precisa para evaluar el parénquima pulmonar, los vasos torácicos, las estruc-turas mediastínicas y los cuerpos verte-brales; no es tan precisa en el estudio de la pared costal.

Para la detección de ganglios linfáticos al-canza una precisión de alrededor del 85 %. Los ganglios linfáticos que llegan a 10 mm de diámetro de eje corto se consideran positivos por criterios de imagen. En este umbral, el 7% de los ganglios linfáticos más pequeños tendrá afectación tumoral y el 20-30% de los de mayor tamaño esta-rán libres de tumor.

En función de la sospecha clínica tam-bién puede ser necesaria la inyección de contraste por vía intravenosa para mejor visualización y delimitación de las estruc-turas vascularizadas (angio-TC).

Estos contrastes a menudo causan, des-pués de unos 15-30 segundos, una sen-sación de calor en el cuerpo o un sabor inusual persistente. Se han de tomar pre-cauciones en pacientes con insuficiencia renal (IR) o alérgicos al yodo.

La TCMD consigue unos estudios vascu-lares de altísima calidad, con imágenes similares a la angiografía, estando con-siderada como técnica de elección en el diagnóstico del tromboembolismo pul-monar (TEP) agudo, que, dado el gran im-pacto asistencial, ha necesitado el diseño de protocolos de actuación basados en la probabilidad clínica y parámetros analíti-cos (dímero D) para adecuar la indicación de la prueba.

La calidad de los estudios angiográficos obtenidos con la TCMD también permite utilizarlos en indicaciones clásicamente reservadas a la angiografía, como la valo-ración del TEP crónico o de las hemoptisis, en este caso como paso previo a la angio-grafía terapéutica.

La TC también puede utilizarse como guía de biopsia por punción percutánea (PAAF o BAG) de las lesiones que son difíciles de alcanzar broncoscópicamente y, más re-cientemente, para la ablación percutánea de tumores pulmonares mediante radio-frecuencia (RFC) (fig. 5) en pacientes no candidatos a cirugía.

Se han publicado trabajos prospectivos sobre el tratamiento de neoplasias pul-monares primarias o metastásicas me-diante radiofrecuencia aislada o asociada

Fig. 4. TC MD. Imagen ·D y MIP.

6 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

a radioterapia, con buenos resultados en el control local de la enfermedad, simila-res a las técnicas ya establecidas, y con una escasa morbilidad. Faltan todavía es-tudios a largo plazo que nos den informa-ción sobre su impacto en la supervivencia.

Fig. 5. Corte axial de tórax con el electrodo de RFC abierto en el interior del tumor.

Indicaciones

La TC está indicada la mayoría de las ve-ces tras el análisis de la clínica y de la ra-diografía de tórax, pero puede ser utiliza-da como primera prueba de imagen, por ejemplo, en situaciones de emergencia (traumatismos, dolor torácico o síndrome aórtico agudo, etc.):

• Para el estudio de las enfermedades del espacio aéreo (condensaciones, atelec-tasias, bronquiectasias, etc.).

• En el estudio de las complicaciones de las infecciones pulmonares y de las in-fecciones en pacientes inmunodepri-midos.

• La angio-TC está indicada en el estudio de TEP tanto agudo como crónico, he-moptisis, MAV, estudios aórticos, car-diacos (fig. 6).

La TCAR es el método de elección para evaluar tejido pulmonar. Esta técnica es muy útil para el análisis de enfermedades pulmonares difusas, tales como fibrosis

pulmonar, enfisema o enfermedades que afectan a las vías respiratorias. Para el es-tudio de estas enfermedades que afectan la pequeña vía aérea se pueden obtener imágenes en inspiración y espiración for-zada a fin de obtener información sobre aspectos funcionales de la ventilación (fig. 7).

Fig. 6. Angio-TC de tórax con defectos de replección en la AP derecha, interlobar derecha y segmentarias del LIP en relación con TEP.

Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 7

La TC también puede ayudar a localizar las zonas de mayor anormalidad y sugerir la ubicación más adecuada para la biop-sia, si es necesaria.

La TC es la principal herramienta para el diagnóstico y estadificación de cáncer de pulmón.

Mención aparte son los programas de detección precoz del cáncer de pulmón mediante TCMD de baja dosis (con menor radiación). Estos estudios han demostra-do un aumento de la detección de neo-plasias pulmonares en estadios iniciales potencialmente curables, pero no han demostrado todavía beneficios en la su-pervivencia. Se están esperando resulta-dos de estudios aleatorios en curso para valorar el impacto en la supervivencia y justificar o no el cribado. Además, es ne-cesario conocer el posible incremento de morbilidad y realizar estudios coste-bene-ficio. Hasta el momento las guías clínicas consideran que no esta justificado el cri-bado mediante TC de baja dosis excepto en ensayos clínicos.

Los resultados del ensayo de cribado más grande de Europa, el Ensayo NELSON, en Holanda y Bélgica, se espera que se publi-carán en 2016 pero, lo cierto, es que la ex-

periencia obtenida con estos programas ha permitido conocer las características evolutivas de gran cantidad de lesiones pulmonares.

La detección de nódulos pulmonares de pequeño y muy pequeño tamaño ha obli-gado a diseñar guías clínicas y protocolos de actuación para el manejo de estas lesio-nes, teniendo en cuenta el tamaño de los nódulos y su probabilidad de malignidad.

Otras técnicas de imagen, como la reso-nancia magnética (RM), los estudios de fusión PET-TC y la ultrasonografía endos-cópica (USE), son muy útiles para resolver problemas diagnósticos puntuales y, en muchos casos, se utilizan como comple-mentarias.

Por ejemplo, la tomografía por emisión de positrones (PET) y especialmente los equipos híbridos que añaden la TC (TC-PET) han supuesto un avance extraordi-nario en la estatificación de la neoplasia de pulmón y en el manejo del nódulo pul-monar solitario. Hemos abandonado los criterios clásicos de la TC basados única-mente en el tamaño, con las limitaciones que todos conocemos, para pasar a una valoración de la actividad metabólica de las lesiones, obteniendo una mayor sen-

Fig. 7. A: TC inspi-ratorio. B: TC espi-ratorio. Al eliminar el aire del pulmón con la espiración, el parénquima se vuelve más gris, ex-cepto en las zonas donde se atrapa aire, que permane-cen más negras.A B

8 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

sibilidad y especificidad, especialmente en la valoración de la enfermedad medias-tínica y de las metástasis a distancia no sospechadas clínicamente (fig. 8).

Con todo debemos realizar las pruebas cuando sean necesarias y no hacerlas

porque disponemos de las máquinas. Para ello es necesario consensuar y pro-tocolizar las guías clínicas de los procesos diagnósticos y terapéuticos, establecien-do el lugar de cada técnica de imagen en función de la evidencia existente y de los recursos de cada centro.

Si los equipos actuales nos permiten visuali-zar la anatomía torácica en cualquiera de los planos y explorar con facilidad cualquier es-tructura, también es cierto que nos obliga a un conocimiento exacto y muy profundo de la anatomía normal y de sus variantes.

Las densidades son las mismas que en la pla-ca simple de tórax, pero aquí disponemos de

la densidad grasa, que nos permite una me-jor delimitación de las distintas estructuras.

Anatomía macroscópica

Para la valoración de la anatomía macros-cópica del tórax, por utilizar un término anatomopatológico, disponemos de dife-rentes ventanas:

Fig. 8. AYC-PET. Fusión de imágenes entre PET y TC. PResencia de metástasis ge-neralizadas.

Anatomía normal en tomografía de tórax

Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 9

• Con la ventana de mediastino y tras la administración de CIV, podremos visua-lizar entre otros los grandes vasos, el corazón, las cadenas ganglionares, el esófago, la traquea y la bifurcación ca-rinal. (figs. 9 y 10).

• Con la ventana de pulmón valoraremos la uniformidad del gris, las estructuras vasculares (la arteria junto al bronquio) y los bronquios segmentarios y subseg-metarios que, junto con las cisuras, nos permitirán identificar los diferentes ló-

bulos y segmentos (figs. 1 y 11).• La pleura solo la visualizaremos en las

cisuras como una fina línea o como un área de falta de vasos.

• Con la ventana de hueso podremos va-lorar el esternón, las costillas, las claví-culas y la columna dorsal (fig. 3).

Anatomía microscópica

Con los nuevos equipos de TCMD y sobre todo de TCAR, que nos permiten una reso-lución milimétrica del parénquima pulmo-

Fig. 9. TC de tórax. Cortes axia-les. Ventana de mediastino.

1. Tráquea2. Carina3. Esternón4. Columna vertebral5. Tronco venoso derecho6. Arteria innominada7. Arteria carótida común8. Arteria subclavia izquierda9. Vena cava superior10. Aorta ascendente11. Aorta descendente12. Cayado aórtico13. Tronco de la arteria pulmonar14. Arteria pulmonar derecha15. Arteria pulmonar izquierda

Fig. 10. TC de tórax. Cortes axia-les. Ventana de mediastino.

16. Esófago17. Vena pulmonar superior

izquierda18. Raíz aórtica19. Aurícula izquierda20. Ventrículo izquierdo21. Ventrículo derecho22. Aurícula derecha23. Vena cava inferior24. Hígado25. Vena pulmonar inferior

derecha

10 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

nar, se nos hace indispensable el conoci-miento de la anatomía microscópica. que nos ayudará a identificar y describir las estructuras, entender la fisiopatología y los cambios anatomopatológicos que se producirán y nos permitirán realizar un diagnóstico correcto.

El parénquima pulmonar está formado por bronquios (fig. 12), vasos linfáticos y el intersticio, formado, a su vez, por una red de fibras de tejido conectivo que lo envuel-ve y le da consistencia y que, aunque nor-malmente no resulta visible en pacientes normales, es posible detectarlo cuando se producen engrosamientos.

Dentro del parénquima pulmonar las ra-mas de las arterias pulmonares y los bron-quios siempre van juntos y se ramifican en paralelo. El diámetro de la arteria y del bronquio vecino debe ser aproximada-mente el mismo. Dado que los bronquios se afilan progresivamente no es posible ver con TCAR bronquios < 2 mm.

IntersticioFormado por una red de fibras de tejido conectivo que según su localización se dividirá en peribroncovascular, centrolo-bulillar, intralobulillar e interlobulillares y subpleural.

Lobulillo pulmonar secundario (fig. 12)

Es la unidad más pequeña de la estructura pulmonar, separada por septos de tejido conectivo, y está formada por 4 o 5 bron-quiolos terminales. Los lobulillos pueden verse en la superficie del pulmón debido a la presencia de estos septos.

Los lobulillos presentan una morfología poliédrica irregular (fig. 13) y varían entre 1 y 2,5 cm de diámetro.

Cada lobulillo se relaciona con una arteria y un bronquiolo, y están separados por los septos interlobulillares que contienen las venas pulmonares y las ramas linfáticas.

Fig. 11. TC de tórax. Cortes axiales. Ventana de pulmón. Las flechas rojas muestran las cisuras, las flechas negras los bronquios y la flecha blanca los vasos.

Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 11

Aunque los lobulillos secundarios normal-mente no resultan visibles en pacientes sanos, es posible detectarlos cuando se producen engrosamientos de los septos

interlobulillares y, dado que allí se en-cuentran las ramas linfáticas y las venas, estos podrán engrosarse por dilatación venosa o por afectación linfática (fig. 14)

Fig. 12. Esquema de la vía aérea y lozalización del lobulillo pulmonar secundario.

Fig. 13. Esquema del lobulillo pulmonar secundario. A: forma de poliedro. B: amarillo, linfáricos; rojo: arterias; azul: venas; negro:acinos. C y D: cada lobulillo está formado por un número limitado de acinos.

12 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

y nos dará un patrón reticular fino o grue-so o patrón en panal cuando se destruyan (fig. 15).

Los lobulillos secundarios están forma-dos asimismo por un número limitado de acinos (porción de parénquima distal a un bronquiolo terminal) (fig. 12).

Cuando se ocupen estos acinos con sus sacos alveolares (espacio aéreo) se pro-ducirá un patrón alveolar centrolobulillar

(patrón de “arbol en brote”) y, si el relleno ocurre en el espacio aéreo en múltiples lo-bulillos, nos dará la condensación pulmo-nar (fig. 15).

Y así, sucesivamente, según la alteración en el lobulillo secundario, se producirán los diferentes patrones radiológicos (pa-trón lineal, reticular, en panal, mosaico, micronodular, “arbol en brote”, “vidrio deslustrado”, etc.) que se irán desarrollan-do en las siguientes unidades.

Fig. 14. Engrosamiento de los septos interlobulillares dando la típica ima-gen de poliedro (ICC progresiva).

Fig. 15. Diferentes tipos de patrón.

Unidad 2. Introducción a la tomografía de tórax 13

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Bibliografía