PEMERINTAH KABUPATEN NGAWISEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 2

KECAMATAN PADAS KABUPATEN NGAWI

Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Rahabilitasi

Gedung Sekolah

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa TimurJl.

Sehubungan dengan adanya kegiatan Rehabilitasi Gedung Sekolah yang delenggarakan dan di

danai melalui Dana Alokasi Khusus, (DAK) 2009 , dengan hormat kami mengajukan

permohonan memperoleh Dana Rahabilitasi untuk sekolah kami.

Melihat kondisi sekolah kami, Dana rehabilitasi tersebut akan kami gunakan untuk pekerjaan

rehabilitasi sekolah sebagaimana tertuang dalam usulan rencana kegiatan terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini kami sertakan data pendukung sesuai persyaratan yang

tertuang dalam petunjuk teknis.

Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,Ketua Komite Sekolah

………………….

Kepala Sekolah

……………………….NIP.

Tembusan : Yth.Dinas Pendidikan Kab. Ngawi

USULAN RENCANA KEGIATAN

Sesuai dengan kondisi sekolah kami yang sebagaimana terlihat dalam Profil Sekolah terlampir serta memperhatikan Petunjuk Teknis Pengunaan Subsidi Dana untuk Rehabilitasi, kami mengajukan usulan rencana kegiatan untuk kegiatan Rehabilitasi Gedung sekolah dengan rincian sebagai berikut :

A. Jenis Kegiatan

No JENIS KEGIATAN VOLUME BIAYA1 Rehabilitasi ruang kelas ……….. M2 Rp.2 Rehabilitasi ruang kantor ……….. M2 Rp.3 Rehab/Pembuatan KM/WC ……….. M2 Rp.4 Pengadaan sarana air bersih Lump Sum Rp.5 Pengadaan perabot ruang kelas ………unit Rp.6 Pembuatan dok. Teknis Lump Sum Rp.7 Klarifikasi dok. Teknis Lump Sum Rp.8 Pengawasan pelaksanaan Rehab Lump Sum Rp.9 Operasianal Komite Sekolah Lump Sum Rp.

Jumlah Rp.

B. Pembiayaan1. Jumlah Biaya yang diperlukan = Rp.2. Dana bantuan dari pemerintah Propinsi = Rp.3. Dana bantuan dari pemerintah Daerah = Rp.4. Partisipasi masyarakat (swadaya) = Rp.

C. Rencana Waktu Pelaksanaan ; (maksimum 3 bulan)

No JENIS KEGIATAN WAKTU PELAKSANAANMULAI SELESAI

1 Pembuatan dokumen teknis dan biaya    

2 Rehabilitasi ruang kelas    3 Rehabilitasi ruang kantor    4 Rehab/Pembuatan KM/WC    5 Pengadaan sarana air bersih    6 Pengadaan perabot ruang kelas    7 Pembuatan dok. Teknis    8 Klarifikasi dok. Teknis    9 Pengawasan pelaksanaan Rehab    

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWISEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 2

KECAMATAN PADAS KABUPATEN NGAWI

D. Indikator Keberhasilan :Indikator keberhasilan dari subsidi rehabilitasi Gedung Sekolah yang diselenggarakan di sekolah kami adalah sebagai berikut :1.2.3.4.

Mengetahui,Ketua Komite Sekolah

………………….

Yang membuat usulanKepala Sekolah

………………NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWISEKOLAH DASAR NEGERI SAMBIROTO 2

KECAMATAN PADAS KABUPATEN NGAWI

Surat pernyataan Kesediaan unuk memenuhiKetentuan/Persyaratan bagi penerima subsidi Rehabilitasi Gedung Sekolah

Dari Dana Alokasi Khusus (DAK)Tahun 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : Tempat/Tgl Lahir : Alamat : Dalam Hal ini bertindak atas Nama SDN Sambiroto 2 NIS : Alamat Sekolah : Jalan :

Kecamatan : PadasKabupaten : Ngawi

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia memenuhi seluruh ketentuan yang terdapat pada buku petunjuk teknis penggunaan subsidi rehabilitasi gedung SD dari APBD dari pemerintah Prpoinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan inikami buat dengan penuh rasa tanggung jawab .

Ngawi, 4 Maret 2006

Mengetahui,Ketua Komite Sekolah

Sukarno

Yang membuat usulanKepala Sekolah

Hasri, S. PdNIP. 131 387 822

PROFIL SEKOLAH USULAN REHABILITASI SEKOLAH1. Nama : Sekolah Dasar Karanggupito III

Alamat : Jl. Kec. KendalKab. Ngawi

2. Status Sekolah : Negeri3. Tahun didirikan: 194. Tahun beroperasi : 195. Status tanah : 6. Jumlah siswa dan Nilai Rata-rata Mata Pelajaran Ujian Nasiaonal/Ujian Sekolah dalam 3

(tiga) tahun terakhir :

Tahun

Jumlah Siswa Seluruhnya

Nilai Rata-rata Mata Pelajaran Ujian Nasional / Ujian Sekolah

L P Jumlah PPKN B.Ind B.ing Mat IPA2003 / 042004 / 052005 / 06

7. Jumlah Rombongan Belajara. Kelas I = rombongan belajar b. Kelas II = rombongan belajar c. Kelas III = rombongan belajar d. Kelas IV = rombongan belajare. Kelas V = rombongan belajarf. Kelas VI = rombongan belajar

8. Data Ruang

No Jenis Ruang Jumlah

Kondisi

BaikRusak

Berat Sedang Ringan1 Ruang kelas    2 Ruang guru -        3 Ruang kepala sekolah -        4 Ruang perpustakan -        5 Ruang tata usaha -        6 Ruang laboraturium -        7 Ruang ketrampilan -        

9. Data Guru

No Status GuruTingkat Pendidikan

SMP SLTA D1 D2 D3 S1 S21 Guru tetap          2 Guru tidaktetap            3 Guru bantu sementara            

Jumlah        

10. Air bersih : sumurDebit air : kurang

11. Dana OPS dan Perawatan : subsidi

12. Akte yayasan : tidak ada

13. Susunan Pengurus : ada

14. Fotokopi Akte Yayasan : tidak ada

15. Fotokopi bukti kepemilikan tanah dan bangunan : tidak ada

16. Foto excising dari kegiatan yang diusulkan

Ngawi, 4 Maret 2006

Mengetahui,Ketua Komite Sekolah

Sukarno

Yang membuat usulanKepala Sekolah

Hasri, S. PdNIP. 131 387 822