PROTEİNÜRİLİ HASTAYA YAKLAŞIM

PROTEİNÜRİLİ HASTAYA PROTEİNÜRİLİ HASTAYA

YAKLAŞIMYAKLAŞIM

Dr.Sümeyra ÖzdemirDr.Kazım Serhan ÖzcanDr.Şehmuz AydınDr.Huriye Elif Sinan

PROTEİNÜRİ NEDEN ÖNEMLİDİR?PROTEİNÜRİ NEDEN ÖNEMLİDİR?

Böbrek hastalıklarına eşlik eden en önemli patofizyolojikBöbrek hastalıklarına eşlik eden en önemli patofizyolojikbozukluklardan birisidirbozukluklardan birisidir

Böbrek hastalıklarının progresyonunda rol oynayan enBöbrek hastalıklarının progresyonunda rol oynayan enönemli risk faktörlerinden birisidirönemli risk faktörlerinden birisidir

İdrarın stikle incelenmesinde 8-15 yaş çocukların %15’inde protein pozitiftir

Renal hastalık ve sağlıklı veya geçici selim proteinürinin ayrılması gerekir

Stick özellikle albuminuriyi tespit eder ve proteinürinin diğer formlarına (Düşük moleküler ağırlıklı proteinler, Bence Jones proteinleri, gamma globulin) daha az duyarlıdır.

CHARGE-SELEKTİVİTECHARGE-SELEKTİVİTE

Heparan sülfat proteoglikanlarHeparan sülfat proteoglikanlar

Endotelyal hücreler ve GBM’daEndotelyal hücreler ve GBM’danegatif yüknegatif yük

Anyonik proteinlerin (albümin)Anyonik proteinlerin (albümin)filtrasyonunun engellenmesifiltrasyonunun engellenmesi

SİZE-SELEKTİVİTESİZE-SELEKTİVİTE

Endotelyal hücreler arasındakiEndotelyal hücreler arasındakipencereler (375-400 Å)pencereler (375-400 Å)

GBM’daki porlar (40-45 Å)GBM’daki porlar (40-45 Å)

Epitelyal hücre ayaksıEpitelyal hücre ayaksıçıkıntıları (slit diyafram)çıkıntıları (slit diyafram)

GLOMERÜLER KAPİLLER DUVARINGLOMERÜLER KAPİLLER DUVARIN

PROTEİNLERE PERMSELEKTİVİTESİPROTEİNLERE PERMSELEKTİVİTESİ

Stikle protein düzeyleri

Negatif Eser 10-20 mg/dl 1+ 30 mg/dl 2+ 100 mg/dl 3+ 300 mg/dl 4+ 1000-2000 mg/dl

Normal sağlıklı çocuklarda protein atılımı 150 mg/24 saat

Daha spesifik olarak 4mg/m2/saat= normal protein atılımı 4-10 mg/m2/saat= yüksek protein atılımı 40 mg/m2/saat= nefrotik protein atılımı

Tamm-HorsfallTamm-Horsfallmukoproteinmukoprotein

Protein atılımının normal değerleri

Gebelik Ateş Egzersiz Konjestif kalp yetmezliği Albümin infüzyonu Vazopressor ajanlar (ANG

II, norepinefrin)

ERİŞKİNLERERİŞKİNLER

ÇOCUK veÇOCUK veADÖLESANLARADÖLESANLAR

<150 mg/gün<150 mg/gün

<250 mg/gün<250 mg/gün PROTEİN ATILIMI PROTEİN ATILIMI GEÇİCİ OLARAK ARTABİLİRGEÇİCİ OLARAK ARTABİLİR

İdrardaki proteinin kaynağı

Glomerüllerden filtre edilen ve proksimal tübüler geri emilimden kaçan PLAZMA PROTEİNLERİ

Tübüler hücreler tarafından salgılanan veya tübüler hücre hasarı sonucu idrara geçen BÖBREK DOKU PROTEİNLERİ

Mesane, üretra ve aksesuar bezlerden salgılanan veya doku hasarı ve inflamasyon sonucu idrara geçen ÜRİNER SİSTEM PROTEİNLERİ

Dansite ≤1015 olan idrarda stikle ≥1+ (30 mg/dl) olursa proteinüri açısından pozitif kabul edilir)

Yalancı negatif sonuçlar Dilüe idrar (dansite 1005 altında) İdrar proteini ön planda albumin olmayan hastalık durumlarında

Yalancı pozitif sonuçlar Dansitesi yüksek olan idrar Bariz hematüri Antiseptik ajanlarla kontaminasyon İdrar pH 7 üstünde Fenozopiridin tedavisi

Plazma proteinleriPlazma proteinleri

Doku proteinleriDoku proteinleri

AlbüminAlbümin

Atılım miktarıAtılım miktarı Toplamın yüzdesiToplamın yüzdesi

IgGIgG

IgAIgA

IgMIgM

hafif zincirhafif zincir

hafif zincirhafif zincir

22-MG-MG

12 mg/gün12 mg/gün % 15% 15

3 mg/gün3 mg/gün % 3.7% 3.7

Tamm-HorsfallTamm-Horsfall

40 mg/gün40 mg/gün % 50% 50

1 mg/gün1 mg/gün % 1.2% 1.2

0.3 mg/gün0.3 mg/gün % 0.4% 0.4

2.3 mg/gün2.3 mg/gün % 3.0% 3.0

1.4 mg/gün1.4 mg/gün % 1.7% 1.7

0.12 mg/gün0.12 mg/gün % 0.15% 0.15

20 mg/gün20 mg/gün % 25% 25

40 mg/gün40 mg/gün % 50% 50

40 mg/gün40 mg/gün % 50% 50

DiğerDiğer

DiğerDiğer <1 mg/gün<1 mg/gün <% 1<% 1

Proteinüriyi saptama yöntemleri

DipstickDipstick

Sülfosalisilik asitSülfosalisilik asit

24 saatlik idrar örneğinde total protein24 saatlik idrar örneğinde total protein

Spot idrar örneğinde protein/kreatinin oranıSpot idrar örneğinde protein/kreatinin oranı

SEMİ-KANTİTATİF YÖNTEMLERSEMİ-KANTİTATİF YÖNTEMLER

KANTİTATİF YÖNTEMLERKANTİTATİF YÖNTEMLER

Dipstick

pH duyarlı bir boyadaki (tetrabromofenol blue)pH duyarlı bir boyadaki (tetrabromofenol blue)renk değişikliğine dayanırrenk değişikliğine dayanır

Protein atılımı 300-500 mg/gün’ün üzerindeProtein atılımı 300-500 mg/gün’ün üzerindeise pozitif sonuç veririse pozitif sonuç verir

Esas olarak idrardaki albümini saptar,Esas olarak idrardaki albümini saptar,globülinlere nisbeten duyarsızdırglobülinlere nisbeten duyarsızdır

20-300 mg/dl arasındaki proteinüriyi20-300 mg/dl arasındaki proteinüriyisemi-kantitatif olarak saptarsemi-kantitatif olarak saptar

İdrar konsantrasyonu ve pH’sı ölçümİdrar konsantrasyonu ve pH’sı ölçümsonucunu etkileyebilirsonucunu etkileyebilir

İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitifİyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitifsonuca neden olabilirsonuca neden olabilir

Sülfosalisilik asit testi

++

00 Bulanıklık yokBulanıklık yok

EserEser

1+1+

2+2+

3+3+

4+4+

Hafif bulanıklıkHafif bulanıklık

Arkasından yazının okunabildiği bulanıklıkArkasından yazının okunabildiği bulanıklık

0 mg/dl0 mg/dl

1-10 mg/dl1-10 mg/dl

15-30 mg/dl15-30 mg/dl

Beyaz zemin üzerindeki koyu siyahBeyaz zemin üzerindeki koyu siyahçizgilerin görülebildiği beyaz bulutçizgilerin görülebildiği beyaz bulut 40-100 mg/dl40-100 mg/dl

Koyu siyah çizgilerin görülemediği inceKoyu siyah çizgilerin görülemediği incepresipitasyonlu beyaz bulutpresipitasyonlu beyaz bulut 150-350 mg/dl150-350 mg/dl

>500 mg/dl>500 mg/dlKaba presipitasyonKaba presipitasyon

Sülfosalisilik asit testi

İdrardaki tüm proteinleri saptarİdrardaki tüm proteinleri saptar

İdrar konsantrasyonu ve pH’sı ölçüm sonucunuİdrar konsantrasyonu ve pH’sı ölçüm sonucunuetkileyebiliretkileyebilir

İyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitifİyonize radyo-kontrast ajanlar yanlış pozitifsonuca neden olabilirsonuca neden olabilir

Dipstick (–)Dipstick (–) SSA testi (+)SSA testi (+)

MULTİPLE MYELOMMULTİPLE MYELOM

Kantitatif yöntemler

24 saatlik idrar örneğinde total protein atılımı

Spot idrar örneğinde total protein/kreatinin oranı

Semi-kantitatif yöntemlerle 100 mg/dl’den fazla proteinüriSemi-kantitatif yöntemlerle 100 mg/dl’den fazla proteinürisaptandığında kantitatif ölçüm yapılması gerekirsaptandığında kantitatif ölçüm yapılması gerekir

24 saatlik idrar örneğinin toplanması

İdrar toplanmaya tercihan sabah 8.00’de başlanmalıİdrar toplanmaya tercihan sabah 8.00’de başlanmalı

İlk idrar tuvalete yapılmalı ve zamanı kaydedilmeliİlk idrar tuvalete yapılmalı ve zamanı kaydedilmeli

Gün boyu tüm idrar temiz bir şişede toplanmalıGün boyu tüm idrar temiz bir şişede toplanmalı

Ertesi sabah aynı saatte son idrar şişeye yapılmalıErtesi sabah aynı saatte son idrar şişeye yapılmalı

Son idrar örneğinin alınma zamanı, toplamaya başlamaSon idrar örneğinin alınma zamanı, toplamaya başlamazamanından 10 dakikadan fazla farklı olmamalızamanından 10 dakikadan fazla farklı olmamalı

İdrar örneği oda sıcaklığında 1-2 gün bekletilebilirİdrar örneği oda sıcaklığında 1-2 gün bekletilebilir

Spot idrarda total protein/kreatinin oranı

Total protein/kreatinin (mg/mg) = Proteinüri (gr/gün/1.73 mTotal protein/kreatinin (mg/mg) = Proteinüri (gr/gün/1.73 m22))

Kreatinin atılımından etkilenirKreatinin atılımından etkilenir

Beklenenden fazla kreatinin atılımıBeklenenden fazla kreatinin atılımı

Beklenenden az kreatinin atılımıBeklenenden az kreatinin atılımı

11

SINIRLAMALARISINIRLAMALARI

22 3.5 gr/gün üzerindeki proteinürilerde hata oranı artar3.5 gr/gün üzerindeki proteinürilerde hata oranı artar

OLDUĞUNDAN AZOLDUĞUNDAN AZ

OLDUĞUNDAN FAZLAOLDUĞUNDAN FAZLA

33 Proteinürideki gün boyu değişiklikleri yansıtmazProteinürideki gün boyu değişiklikleri yansıtmaz

PROTEİNÜRİNİN

SINIFLANDIRILMASI

11 Ne kadar protein atılıyor?Ne kadar protein atılıyor?

22 Ne tip protein atılıyor?Ne tip protein atılıyor?

33 Protein atılım paterni nedir?Protein atılım paterni nedir?

PROTEİNÜRİPROTEİNÜRİ

Proteinüri miktarına göre sınıflandırma

NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİNEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ

Erişkinler Erişkinler >3.5 gr/gün/1.73 m >3.5 gr/gün/1.73 m22

Çocuklar Çocuklar >40 mg/m >40 mg/m22/saat/saat

NON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİNON-NEFROTİK DÜZEYDE PROTEİNÜRİ

Patofizyolojik sınıflandırma

GLOMERÜLERGLOMERÜLER

TÜBÜLERTÜBÜLER

TAŞMATAŞMA

DOKUDOKU


Glomerüler proteinüri

Plazma proteinlerine karşı normal glomerülerPlazma proteinlerine karşı normal glomerülerpermselektivitenin bozulmasıpermselektivitenin bozulması

AlbüminAlbümin

GlobülinlerGlobülinler

Hafif (200 mg/gün) – Massif (>20 gr/gün)Hafif (200 mg/gün) – Massif (>20 gr/gün)

SORUNSORUN

PROTEİN İÇERİĞİPROTEİN İÇERİĞİ

PROTEİNÜRİ MİKTARIPROTEİNÜRİ MİKTARI

MakromoleküllerMakromoleküller

Tübüler proteinüri

Normalde filtre edilen proteinlerin yetersizNormalde filtre edilen proteinlerin yetersizreabsorpsiyonureabsorpsiyonu

22-mikroglobülin-mikroglobülin

200 mg-2 gr/gün200 mg-2 gr/gün

SORUNSORUN

Ig hafif zincirleriIg hafif zincirleri

Retinol-binding proteinRetinol-binding protein

Amino asitlerAmino asitler



Taşma (overflow) proteinürisi

Normalde glomerüler kapiller duvardan kolaycaNormalde glomerüler kapiller duvardan kolaycafiltre edilebilen özel bir proteinin aşırı yapımıfiltre edilebilen özel bir proteinin aşırı yapımı

MiyoglobinMiyoglobin

Eser - MassifEser - Massif

Ig hafif zincirleriIg hafif zincirleri HemoglobinHemoglobin

SORUNSORUN



Doku proteinürisi

SORUNSORUNYapısalİnflamatuvar üriner sistem hastalıklarıNeoplastik

PROTEİNÜRİ MİKTARIPROTEİNÜRİ MİKTARI <500 mg/gün

PROTEİN İÇERİĞİPROTEİN İÇERİĞİDoku proteinleri

İmmünglobülinler (IgA)

Proteinüri paternine göre sınıflandırma


GEÇİCİGEÇİCİ

ORTOSTATİKORTOSTATİK

PERSİSTANPERSİSTAN

Geçici proteinüri

Tek bir incelemede proteinüri saptanması, Tek bir incelemede proteinüri saptanması, tekrarlayan incelemelerde proteinürinin kaybolmasıtekrarlayan incelemelerde proteinürinin kaybolması

KADIN KADIN

ERKEKERKEK

İLERİ İNCELEME GEREKMEZİLERİ İNCELEME GEREKMEZ

% 7% 7

% 4% 4

Ateş, egzersizAteş, egzersiz

<1-2 gr/gün<1-2 gr/günMİKTARMİKTAR

NEDEN NEDEN

Ortostatik proteinüri

Ayakta pozisyonda artmışAyakta pozisyonda artmışYatar pozisyonda normalYatar pozisyonda normal

PROTEİN ATILIMIPROTEİN ATILIMI

Nöro-humoral aktivasyonNöro-humoral aktivasyon

Glomerüler hemodinamiklerde değişikliklerGlomerüler hemodinamiklerde değişiklikler

ADÖLESANLARDA SIK GÖRÜLÜR ADÖLESANLARDA SIK GÖRÜLÜR (% 2-5)(% 2-5)

İLERİ İNCELEME GEREKMEZİLERİ İNCELEME GEREKMEZ

PERiYODİK İZLEM GEREKİRPERiYODİK İZLEM GEREKİR

<1 gr/gün<1 gr/gün

MEKANİZMAMEKANİZMA

Split idrar testi

07 09 11 13 15 17 19 21 23 01 03 05 07

İlk idrarİlk idrardışarıyadışarıya Yatma zamanıYatma zamanı

Gündüz idrarıGündüz idrarı Gece idrarıGece idrarı

Normalde <50 mgNormalde <50 mg

Persistan proteinüri

Tekrarlayan incelemelerde hem ayakta, hem de yatarTekrarlayan incelemelerde hem ayakta, hem de yatarpozisyonlarda proteinüri saptanmasıpozisyonlarda proteinüri saptanması

İLERİ İNCELEME GEREKİRİLERİ İNCELEME GEREKİR

RENAL HASTALIKRENAL HASTALIK

SİSTEMİK HASTALIKSİSTEMİK HASTALIK

İZOLE PROTEİNÜRİİZOLE PROTEİNÜRİ

İdrar incelemesindeki tek anormal bulguİdrar incelemesindeki tek anormal bulguartmış protein atılımıdırartmış protein atılımıdır

ASEMPTOMATİK PROTEİNÜRİASEMPTOMATİK PROTEİNÜRİ

Anamnez, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerindeAnamnez, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerindeböbrek veya üriner sistem hastalığını düşündürecekböbrek veya üriner sistem hastalığını düşündürecekanormallikler (ödem, HT, GFR azalması) yokturanormallikler (ödem, HT, GFR azalması) yoktur

Proteinürinin selektivitesi

SELEKTİF PROTEİNÜRİ SELEKTİF PROTEİNÜRİ NON-SELEKTİF PROTEİNÜRİ NON-SELEKTİF PROTEİNÜRİ

IgG/Transferrin Klirens OranıIgG/Transferrin Klirens Oranı

<0.1<0.1 >0.2>0.2

Yük bariyerinde bozuklukYük bariyerinde bozukluk Por bariyerinde bozuklukPor bariyerinde bozukluk

AlbüminüriAlbüminüri Albüminüri + GlobülinüriAlbüminüri + Globülinüri

Proteinürili hastaya yaklaşım


İLK DEĞERLENDİRMEİLK DEĞERLENDİRME

ÖN İNCELEMELERÖN İNCELEMELER

İLERİ İNCELEMELERİLERİ İNCELEMELER

İlk değerlendirmeler

AYRINTILI ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENEAYRINTILI ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE

İDRAR SEDİMENTİNİN İNCELENMESİİDRAR SEDİMENTİNİN İNCELENMESİ

YANLIŞ POZİTİFLİK OLASILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİYANLIŞ POZİTİFLİK OLASILIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Diyabetes mellitusDiyabetes mellitus Konjestif kalp yetmezliğiKonjestif kalp yetmezliği

Otoimmün hastalıklarOtoimmün hastalıklar

HematüriHematüri

Eritrosit silendirleriEritrosit silendirleri

LipidüriLipidüri

LökositüriLökositüri

Herediter hastalıklarHerediter hastalıklar

Dansite >1026Dansite >1026

Alkali pHAlkali pH

Ateşli hastalıkAteşli hastalık

Yoğun egzersizYoğun egzersiz

Yanlış pozitiflik olasılığı düşükYanlış pozitiflik olasılığı düşük

Proteinüri >300 mg/dlProteinüri >300 mg/dl

İdrar sedimenti anormalİdrar sedimenti anormal


Yanlış pozitiflik olasılığı yüksekYanlış pozitiflik olasılığı yüksek

Proteinüri <100 mg/dlProteinüri <100 mg/dl

İdrar sedimenti normalİdrar sedimenti normal

NEFROLOJİ UZMANINANEFROLOJİ UZMANINASEVKSEVK

Proteinüriyi tekrarlaProteinüriyi tekrarla

ÖNÖNİNCELEMELERİNCELEMELER

GEÇİCİGEÇİCİPROTEİNÜRİPROTEİNÜRİ

POZİTİFPOZİTİF NEGATİFNEGATİF

Proteinüri

Glomeruler Tubuler

İdrarda protein Albumin fazla Albumin az

Peristan özelliği +++ +

Diğer maddeler Yok Aminoasiduri, glikozuri gibi diğer maddeler da atılır

İdrar protein/kreatinin

>1 <1

Ön incelemeler

BUN, KreatininBUN, KreatininKantitatif proteinüriKantitatif proteinüri

Renal fonksiyon normalRenal fonksiyon normalProteinüri <3 gr/günProteinüri <3 gr/günYaş <30Yaş <30

Renal fonksiyon anormalRenal fonksiyon anormalProteinüri >3 gr/günProteinüri >3 gr/günYaş >30Yaş >30

Split idrar testiSplit idrar testi

Gece 8 saatlikGece 8 saatlikproteinüri <50 mgproteinüri <50 mg

NEFROLOJİ UZMANINANEFROLOJİ UZMANINASEVKSEVK

Gece 8 saatlikGece 8 saatlikproteinüri >50 mgproteinüri >50 mg

ORTOSTATİK PROTEİNÜRİORTOSTATİK PROTEİNÜRİ

İleri incelemelerPERSİSTAN PROTEİNÜRİPERSİSTAN PROTEİNÜRİ

>3.5 gr/gün>3.5 gr/gün

BİYOPSİBİYOPSİ

2-3 gr/gün2-3 gr/gün <2 gr/gün<2 gr/gün

İZLEMİZLEM

RENAL USGRENAL USG


Proteinüride artışProteinüride artışHipertansiyonHipertansiyonGFR’de azalmaGFR’de azalma

Tam kanTotal protein, albüminLipidlerSerum protein elektroforeziİdrar protein elektroforezi

Hematüri (–)Hematüri (–)GFR NGFR NHT (–)HT (–)

Hematüri (–)Hematüri (–)GFR NGFR NHT (–)HT (–)

İzole proteinüri ile karekterize glomeruler hastalıklar Fokal segmental glomeruloskleroz Mesengial proliferatif glomerulonefrit Membranoz nefropati Membronoproliferatif glomerulonefrit Amilodozis Diabetik nefropati Orak hücreli nefropati

Birlikte proteinüri bulunan glomeruler hastalık APSGN IgA nefropatisi HSP Lupus nefriti Alport sendromu

SONUÇ

Proteinüri böbrek hastalıklarının en önemli Proteinüri böbrek hastalıklarının en önemli bulgularından birisidirbulgularından birisidir

Hafif düzeyde de olsa proteinürinin mutlakaHafif düzeyde de olsa proteinürinin mutlakaönemsenmesi gerekirönemsenmesi gerekir

Proteinüri saptanan hastalarda gerekli önProteinüri saptanan hastalarda gerekli önincelemeler yapılmalı ve persistan proteinüriliincelemeler yapılmalı ve persistan proteinüriliolgular ileri incelemeler için nefroloji uzmanınaolgular ileri incelemeler için nefroloji uzmanınagönderilmelidirgönderilmelidir

Documents

PROTEİNÜRİLİ HASTAYA YAKLAŞIM