PROTOCOLO CLINICA EL PINAR. BORRADOR DE CONCENSO PARA LA PREVENCION DE LA TROMBOSIS VENOSA Y EL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN CIRUGIA PLASTICA ADECUACION DE Antithrombotic and Thrombolytic Therapy The 8 ACCP Conference on Prevention of Venous Thromboembolism: Chest 2008;133;381-453 AUTOR: JORGE ENRIQUE BAYTER MARÍN ANESTESIOLOGO INTENSIVISTA CLINICA EL PINAR BUCARAMANGA La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son juntas la principal causa de morbimortalidad en el paciente medico y quirúrgico, se calcula que en Estados Unidos la frecuencia de TVP es de mas de 5 millones de eventos y a incidencia de TEP de 500 mil eventos con una mortalidad del 17.5%. La principal causa de Tromboembolismo venoso (TEV), es desafortunadamente el no seguimiento e implementación de las guías del CHEST, que son las aceptadas mundialmente. La mayoría de trabajos en Canadá y estados unidos mostraron que el 68% de los casos de TEV no recibieron profilaxis. La gravedad de esta patología es tal, que de todos los pacientes llevados a cirugía de cualquier tipo y sin trombo profilaxis, casi una quinta parte presenta TVP distal asintomático, y de estos el 90% de los trombos se lisan espontáneamente y de todos estos el 10% puede hacer un TEP que en el 30% de los casos es fatal o sea que mueren en la primera hora de instaurado. Por esto es totalmente inadecuado esperar a que aparezcan síntomas o signos de enfermedad para aplicar medidas preventivas porque con seguridad serán demasiado tardías. Al igual no hay nada más erróneo que pensar que la incidencia de TEV ha disminuido, esto es falso ya que no estamos haciendo profilaxis de forma correcta y la mayoría de casos no se diagnostica. El panorama se complica cuando sabemos que la trombosis venosa profunda proximal se puede presentar en el 6% de los pacientes en el POP , pero obviamente es subclínica y no se diagnostica es por esto que tanto el cirujano, como el anestesiólogo que realizan numerosos procedimientos quirúrgicos pueden no percibir la TVP como un problema y lo que es peor aún ,menos van a percibir la reducción de TEP fatal del 0.7% al 0.2% con la utilización de una correcta trombo profilaxis. Es por todo esto y en aras de reducir la mayor complicación fatal en cirugía plástica que es la muerte por TEP, que invitamos a todos los profesionales que intervienen en cirugía plástica ( cirujanos plásticos y anestesiólogos) a conocer e implementar de forma juiciosa las sencillas recomendaciones para prevención de TEP, que serán estudiadas e implementadas como consenso de todos los anestesiólogos en Colombia como un protocolo único que ayude a disminuir complicaciones y salvar vidas.

FACTORES DE RIESGO El conocimiento de los factores de riesgo especifico en cada grupo de pacientes es el que nos lleva a evaluar las bases de el uso de una adecuada profilaxis. Los factores clínicos de riesgo en general incluyen la edad avanzada, inmovilidad prolongada, infarto cerebral, parálisis en general, enfermedad trombotica venosa previa, cáncer y su tratamiento, cirugía mayor ( particularmente cirugías que incluyen abdomen, pelvis y extremidades inferiores); trauma, obesidad, presencia de venas varicosas, disfunción cardiaca, presencia de catéter venoso central, síndrome nefrítico, embarazo, inmovilidad y uso de estrógenos. Como estamos hablando de cirugía estética y esta clase de cirugía es propia de los pacientes ASA I y ASA 2, nuestros factores de riesgo solo se resumen a edad, inmovilidad, enfermedad trombotica venosa previa que prácticamente es una contraindicación de cirugía plástica , cáncer, tipo de cirugía, obesidad, presencia de venas varicosas y uso de estrógenos. Se supone y esta entendido que los pacientes con cáncer, enfermedades con aumento de incidencia de trombosis como Lupus, anticuerpos antifosfolipidos o tratamiento del cáncer, trauma, disfunción cardiaca, presencia de catéter venoso central y síndrome nefrótico no son candidatos a cirugía estética por el alto riesgo de complicaciones y muerte. Los consensos del CHEST no incluyen la cirugía Estética entre sus líneas, pero al leerlo y extraer lo principal y lo que nos interesa se pueden establecer unos lineamientos esenciales para las personas que trabajamos en la especialidad. En ultimas los consensos fueron hechos para pacientes quirúrgicos y como los factores de riesgo son los mismos, la extrapolación de pacientes de bajo, moderado y alto riesgo es fácil. Los pacientes de muy alto riesgo definitivamente no son candidatos a cirugía estética y por esto no los mencionamos. Solo faltaría dilucidar que es una cirugía de alto riesgo en Cirugía plástica y para esto la ASAPS ( sociedad Americana de Cirujanos Plásticos) ya ha establecido cuales son las cirugías de alto riesgo. Con respecto duración de cirugía que en ultimas se traduce en inmovilidad, ellos consideran que es seguro menor de 2 horas de cirugía, riesgo relativo entre 2 y 5 horas y riesgo alto mayor de 5 horas de cirugía. Con respecto a la grasa extraída en la liposucción consideran seguro menos de 4 litros, riesgo relativo entre 4 a 5 litros y riesgo alto mayor de 5 litros. La abdominoplastia se considera por si sola una cirugía de alto riesgo. Con respecto a los procedimientos combinados de la misma especialidad ( o sea liposucción sumado a mamas de aumento es seguro si el procedimiento dura menos de 4 horas y se extraen menos de 4 litros de grasa. Lo que si da inseguridad es la combinación de la cirugía plástica con otra especialidad como cirugía general abdominal, cirugía ginecológica ( histerectomía), o cirugía de miembros inferiores como la safenovaricectomia , que convierte a esta paciente en muy alto riesgo de tromboembolismo pulmonar y por ende deben ser procedimientos contraindicados en cirugía plástica.

PORQUE ES IMPORTANTE ESTABLECER EL RIESGO. Es tal vez el paso más importante para el anestesiólogo y el paciente, en la consulta preanestesica, porque al establecer el riesgo en leve, moderado, alto y muy alto riesgo, establecemos la probabilidad que tiene el paciente de presentar Trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar según esto sabemos a que pacientes le vamos a dar profilaxis, el tipo de profilaxis ya sea medicamentosa o mecánica y también si el paciente es candidato o no a cirugía plástica según el riesgo de Enfermedad venosa trombotica. La cirugía plástica es una cirugía estética y por esto la cirugías mas segura es aquella que no se realiza es por esto que los pacientes de muy alto riesgo o sea con 5 puntos o más lo ideal sería cancelar el procedimiento estético.

TABLA 1. Niveles de riesgo de tromboembolismo en pacientes quirúrgicos sin trombo profilaxis

NIVELES DE RIESGO % TVP DIST % TVP PROX TEP CLINICO TEP FATAL

BAJO RIESGO 2 0.4 0.2 0.02

MODERADO RIESGO 10--20 2--4 1--2 0.1--0.4

ALTO RIESGO 20--40 4--8 2--4 0.4--1

MUY ALTO RIESGO 40--80 oct.-20 4--10 0.2- 5 Un 50% de los procedimientos de cirugía plástica son de moderado y alto riesgo o sea que tienen una incidencia entre el 2 y el 8% de TVP proximal, un riesgo de TEP entre el 1 y el 4% y un riesgo de TEP fatal hasta del 1% o sea uno de cada 100 pacientes operados si no hacemos profilaxis, es por esto que debemos iniciar inmediatamente la profilaxis. En la Revista JAOA • Vol. 106 • No 7 • Jul. 2006 . El NASSAU UNIVERSITY MEDICAL CENTER DE Nueva York Estudia las Guías practicas del CHEST , le da un valor a cada factor de riesgo, con esto establece el riesgo en bajo, moderado, alto y muy alto riesgo de TEP en cirugía de cualquier especialidad y establece la profilaxis. Nosotros en la Clínica El Pinar en Bucaramanga , tomamos estos factores de Riesgo, añadimos otros factores que se encuentran el consenso del CHEST del 2001 y el 2004, sumamos los factores de riesgo quirúrgico de la sociedad americana de Cirugía plástica (ASAPS) y con esto Establecimos un consenso en nuestra Clínica de obligatorio cumplimiento, que se llena en un programa de computador por cada paciente en la consulta preanestesica y que esperamos sea tomado como base para Estudio.

LOS FACTORES DE RIESGO Y EL PUNTAJE DE CADA UNO SON LOS SIGUIENTES.

FACTORES DE RIESGO PUNTUACION Edad 40-60 años 1 Edad 60-70 años 2

historia de Trombosis 3 embarazo o posparto menor 1 mes 1

Historia de IAM, ICC 4 cirugía vascular previa 2

Venas varicosas grado 2 1 Cáncer o tratamiento para cáncer 2

cirugía asociada abdomen, pelvis, MsIs 3 viaje mayor de 4 horas en la semana 1

Uso de anticonceptivos orales 1 Historia familiar TVP 2 deterioro movilidad 2

Historia de fx pélvica o huesos largo 1

cirugía plástica menor de 2 horas 1 cirugía 2-5 horas 2

cirugía mayor de 5 horas 3 liposucción menor de 0-2 litros 1

liposucción 2.1-5 litros 2 liposucción mayor de 5 litros. 3

fumador activo 1 obesidad IMC 30-34 2

obesidad IMC mayor de 34 3

ESTRATIFICACION DEL RIESGO AL SUMAR LA PUNTUACION DE LOS FACTORES Y TERAPIA PARA LA PROFILAXIS PROPUESTA.

PROTOCOLO PARA PROFILAXIS DE TEV SEGÚN NIVELES DE RIESGO

BAJO 1 MOVILIZACION TEMPRANA RIESGO PUNTO MEDIAS ANTIEMBOLICAS

MOVILIZACION TEMPRANA

MODERADO MEDIAS ANTIEMBOLICAS

RIESGO 2 CONSIDERAR UTILIZACION DE :

PUNTOS NADROPARINA CALCICA 2850UI SC DIA MOVILIZACION TEMPRANA 3 A 4 MEDIAS ANTIEMBOLICAS

ALTO PUNTOS UTILIZAR OBLIGATORIAMENTE RIESGO NADROPARINA CALCICA 2850UI SC DIA

5 DIAS O FONDAPARINUS 2.5 MG SC DIA 5 dias CONSIDERAR

MUY MAYOR DE CANCELAR EL PROCEDIMIENTO ESTETICO ALTO 5 PUNTOS

RIESGO CUANTO TIEMPO REALIZAR PROFILAXIS CON HEPARINAS DE BAJO PESO Lo aceptado es la heparina de bajo peso molecular diariamente hasta que la de ambulación sea completa. Esto quiere decir que así el paciente salga de la clínica al DIA siguiente va a permanecer en casa con de ambulación incompleta hasta el 4-5 día. Por esto se considera que la de ambulación completa es alrededor del 5 día, por esto la profilaxis se debe realizar por lo menos hasta el 5 día pop. Aunque algunos grupos consideran completa cuando se realiza por 7 días.

QUE TAN EFECTIVO ES LA COMPRESION NEUMATICA INTERMITENTE. EL concenso muy bien lo dice, son medidas complementarias a la terapia farmacológica, tanto las medias de compresión gradual como la compresión neumática intermitente, ya que solas no previenen el TEP mas de un 20%, mientras que la terapia farmacológica llega a una protección del 80%. Es por esto que la compresión Neumática intermitente se reserva solo para pacientes que tienen contraindicación para la farmacoterapia. FACILIDAD DE PONER A FUNCIONAR EL PROTOCOLO. El protocolo para la prevención de los eventos tromboticos venosos son de obligatorio funcionamiento en todos los pacientes quirúrgicos y con especial atención en los pacientes de cirugía plástica, que son pacientes en su mayoría jóvenes. Como mencionamos al principio el riesgo de TEP es casi de 1 de cada 100 pacientes operados de riesgo alto a moderado, es por esto que las guías deben no solo conocerse sino aplicarse para la prevención de estos eventos fatales. Las guías son fáciles de usar es solo mirar los antecedentes en la consulta preanestesica, sumar los puntos que den estos antecedentes, establecer si el riesgo es bajo, moderado o alto y según esto aplicar la terapia a seguir que es no farmacológica en pacientes de bajo riesgo y no farmacológica y farmacológica en pacientes de mediano y alto riesgo. La terapia Farmacología en con Heparinas de Bajo peso molecular, que son seguras , fáciles de usar y casi exenta de complicaciones inherentes a su uso. CUANDO LA TROMBOPROFILAXIS ES ADECUADA Y ESTAMOS SEGUROS QUE ESTAMOS HACIENDO BIEN LAS COSAS. La única forma de saber que en realidad estamos previniendo un evento tromboembolico venoso es cuando la profilaxis que estamos haciendo se hace a las dosis, frecuencia y duración que especifican las recomendaciones de la ACCP. En Resumen se considera que una profilaxis es adecuada si cumple las siguientes condiciones.

1. Si la profilaxis se hace a las mismas dosis y frecuencia que recomiendan las guías.

2. Se la profilaxis se hace hasta la descarga del hospital y para estar mas seguro hasta que la de ambulación sea completa en el pop.

3. Si la profilaxis se realiza dentro de las 24 horas del inicio de la cirugía y mejor aun en las primeras 4 horas.

4. Si no se hace así la profilaxis es inadecuada.

ALGOTITMO PROFILAXIS TVP Y TEP CLINICA EL PINAR ALGORITMO MODIFICADO DE CAPRINI PARA LA PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EL TEP. El Algoritmo de Caprini es una modificación del Chest del 2001. Este algoritmo busca hacer más fácil la profilaxis y quitar el termino subjetivo en la profilaxis. Nosotros como voy a presentar en el congreso lo adecuamos y las modificaciones se basan principalmente en cambiar los factores de riesgo por el tipo de cirugía ajustandolo a Cirugía plastica y al momento de la decision de que pacientes someter a cirugíaa estetica, los pacientes mayore s de 5 puntos se debe cancelar el procedimiento porque no amerita el riesgo beneficio con la posible utilización de Warfarina. Este Algoritmo es el que utilizamos en la clínica el Pinar, aunque las modificaciones son personales son fruto de la lectura de la literatura actual.

ALGORITMO PREVENCION ETV – CLINICA EL PINAR

BIBLIOGRAFIA

1- William H. Geerts, Graham F. Pineo, John A. Heit, David Bergqvist, Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126;338-400

2- Jack Hirsh, Gordon Guyatt, Gregory W. Albers, Robert Harrington. Executive

Summary: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;71-109

3- Kenneth J. Steier, DO, MHA; Geeta Singh, MD; Asmat Ullah, MD. Venous

Thromboembolism: Application and Effectiveness of the American Collage of Chest Physicians 2001 Guidelines for Prophylaxis. JAOA • Vol 106 • No 7 • July 2006

4- Donald M. Arnold, Susan R. Kahn and Ian Shrier. Missed Opportunities for

Prevention of Venous Thromboembolism : An Evaluation of the Use of Thromboprophylaxis Guidelines. Chest 2001;120;1964-1971.

5- Jack Hirsh, Kenneth A. Bauer, Maria B. Donati, Michael Gould. Parenteral

Anticoagulants: American Collage of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;141-159

6- Samuel Z. Goldhaber and C. Gregory Elliott. Acute Pulmonary Embolism: Part

II: Risk Stratification, Treatment, and Prevention. Circulation 2003;108;2834-2838.

7- Agustín Pérez-García,* Dr. Bernardo Briones-Pérez. Tromboprofilaxis en

pacientes postquirúrgicos: revisión de 1,500 casos. Cir Ciruj 2004; 72: 287-291.