Psicosi

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Genesi multifattoriale del disturbo mentale

• Modello medico biologico cause organiche

• Modello psicologico sviluppo, apprendimento, relazioni, eventi di vita

• Modello sociologico contesto sociale (famiglia, comunità, società)

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Dalla salute alla malattia e dalla malattia alla salute

• condizione di benessere soddisfazione dei bisogni e buona qualità di vita

• condizione di disagio sofferenza in alcuni momenti senza sintomi specifici

• condizione di disturbo sofferenza intensa che permane nel tempo e sintomi psichiatrici

• condizione di disturbo stabilizzato disturbo protratto da anni e spesso complicato da “cure”improprie

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FATTORI CHE INDUCONO LE CONDIZIONI MENTALI

AMBIENTALI PSICOSOCIALI BIOLOGICI

EcologiaClasse socialeCarenze fisiche,sociali,ambientaliLimitazioniculturali

Sistema sanitario

APPRENDIMENTOStili delle relazioni familiariComportamenti maladattativiIncapacità verso stress

SVILUPPOStoria e valori familiariSocializzazione: scuola, amicizie, maturazione

GENETICA

AmbienteinternoProcessi biochimici

e virali

Funzionicerebrali,neuropsicologiche,neurofisiologiche

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Modello vulnerabilità stress

• Predisposizione e vulnerabilità

• Singolarità di ogni caso

• Abbandono del modello deterministico per quello probabilistico

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Fattori di rischio

• momenti critici del ciclo vitale• momenti critici della vita familiare

(fidanzamento, matrimonio, gravidanza, nascita dei figli, separazione, divorzio, allontanamento dei figli, presenza di anziani da sostenere, morte di uno dei coniugi),

• eventi di vita stressanti,• disagio sociale (disoccupazione, emigrazione,

difficoltà abitative, malfunzionamento dei sistemi scolastici)

• assenza o malfunzionamento del servizio sanitario.

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Fattori di Protezione

• presenza della rete sociale

• figure familiari di riferimento

• accesso all’istruzione

• sistema sanitario funzionante

• capacità individuali di risposta allo stress (resilienza)

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Malattie, sindromi e classificazioni

Nosologia

Complesso di conoscenze e di spiegazioni relativi ad un certo disturbo che, una volta definita

l’etiologia, la patogenesi e il quadro anatomopatologico, si

connota come malattia

Nosografia

Classificazione razionale delle varie malattie

Malattia

Processo fisiopatologico caratterizzato da etiologia nota, da patogenesi

accertata, da quadro anatomico definito, qualunque sia il quadro

sintomatico

Sindrome

Insieme di sintomi che si ritrovano insieme con una certa frequenza e costanza- ciò induce a ritenere che questo insieme non sia casuale ma

significativo e derivante da una specifica causa

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• M. Rossi Monti e G. Stanghellini (1996): "la nosologia in senso lato si occupa della classificazione delle malattie. A differenza della nosografia che consiste nella descrizione delle singole malattie con finalità diagnostiche, la nosologia in senso stretto ha come oggetto la classificazione delle malattie in forme discrete e separate".

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DSM

• 1952: prima versione (DSM-I) redatta dall' American Psychiatric Association (APA), come replica degli operatori nell'area del disagio mentale all'Organizzazione mondiale della sanità (OMS), che nel 1948 aveva pubblicato un testo, la classificazione ICD (International Statistical Classification ofDiseases, Injuries and Causes of Death),

• 1968 (DSM-II), • 1980 (DSM-III),• 1987 (DSM-III-Revised)• 1994 (DSM-IV)• 2000 (DSM-IV-Text Revision o DSM-IV-TR, quella attualmente in vigore)• 2013: DSM V

• Sono state anche effettuate piccole modifiche nelle ristampe di alcune versioni intermedie; particolarmente significativa la settima ristampa del DSM-II, che nel 1972 espulse l'omosessualità dalla classificazione psicopatologica. Il DSM-V è in fase di pianificazione, e dovrebbe essere pubblicato intorno al 2013. Nel corso degli anni il manuale è stato migliorato ed arricchito con riferimenti allo sviluppo attuale della ricerca psicologica in numerosi campi, ma anche con nuove definizioni di disturbi mentali: la sua edizione più recente classifica un numero di disturbi mentali pari a tre volte quello della prima edizione.

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DSM

• ASSE I: disturbi clinici, altre condizioni oggetto di attenzione clinica

• ASSE II: disturbi di personalità e ritardo mentale

• ASSE III: condizioni mediche generali

• ASSE IV: condizioni psicosociali e ambientali che contribuiscono al disordine

• ASSE V: valutazione globale del funzionamento

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La classificazione del DSM-IV

1. Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza;2. Delirium, Demenza e Disturbi Amnestici e altri Disturbi Cognitivi;3. Disturbi Mentali Dovuti a una Condizione Medica Generale;4. Disturbi Correlati a Sostanze;5. Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici;6. Disturbi dell’Umore;7. Disturbi d’Ansia;8. Disturbi Somatoformi;9. Disturbi Fittizi;10. Disturbi Dissociativi;11. Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere;12. Disturbi dell’Alimentazione;13. Disturbi del Sonno;14. Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove;15. Disturbi dell’Adattamento;16. Disturbi di Personalità (in Asse II);17. Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

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Una distinzione fondamentale fatta dagli psichiatri e basata sulla psicopatologia, è quella tra psicosi e nevrosi

• Le psicosi sono “le malattie psichiatriche maggiori. Sono assai difficili da definire, sebbene vengano solitamente definite dai propri sintomi gravi come deliri e allucinazioni e dalla mancanza di consapevolezza” (Gelder); si nota cioè una perdita del contatto con la realtà.

Il termine psicosi fu introdotto da von Feuchtersleben con significato generale di malattia mentale o follia

• Le nevrosi sono “ una reazione psicologica ad uno stress percepito, in modo acuto o continuo, espressa emotivamente e comportamentalmentein modo inappropriato come risposta a questo stress”(Sims)

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Caratteristichedelle Psicosi

• Alterazione profonda della percezione-rappresentazione della realtà esterna, spesso deformata, con

mancanza totale o parziale di rapporto cognitivo con la medesima: ne deriva un comportamento rigido,

insicuro e contraddittorio

• Disgregazione a livelli profondi della personalità con conseguente difficoltà a selezionare i propri pensieri,

a controllare la propria immaginazione e i propri sentimenti che a volte sembrano eccessivi a volte assenti

• Riduzione o smarrimento della distinzione tra appartenenza e estraneità per cui vengono meno i confini

tra il proprio corpo e il mondo esterno, così come l’inviolabilità dei propri pensieri, dei propri sentimenti,

separati da quelli degli altri

• Allucinazioni e deliri conseguenti all’ indistinzione tra sé e il mondo, tra sé e il proprio corpo; a tutto ciò si

accompagna una grave alterazione del pensiero logico e della capacità linguistica e non linguistica di

comunicare

• Grave disadattamento sociale dovuta alla mancanza di comprensibilità del sintomo, di cui spesso lo

psicotico non è consapevole

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Vecchia Classificazione

• Psicosi organiche (aterosclerotica, demenza senile, psicosi tossica, psicosi associata a malattie infettive, psicosi traumatica da lesione organica)

• Psicosi reattive (da lutto, da shock, da detenzione, psicosi gravidiche, psicosi puerperali, autismo)

• Psicosi endogene o funzionali. Così dette perché non è riscontrabile una causalità eziopatogenetica di natura somatobiologica. Queste furono nell’ottocento viste come espressione della cosiddetta psicosi unica secondo la denominazione di Zeller, maestro di Griesinger, ed esponente dell’interpretazione monistica della pluralità dei fenomeni psicopatologici.

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DSM IV TR: nuova classificazione

• Psicosi su base organica

• Disturbo psicotico dovuto ad una condizione medica generale

• Disturbo psicotico indotto da sostanze

• Schizofrenia

• Disturbo schizofreniforme

• Disturbo schizoaffettivo

• Disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche

• Disturbo delirante

• Disturbo psicotico breve

• Disturbo psicotico NAS

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Psicosi su base organica (Disturbi Mentali Organici

secondo il DSM III-R)

• Delirium

• Demenza

• Disturbi Amnestici

• altri Disturbi Cognitivi

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Demenze

I disturbi descritti nella sezione “Demenze” del DSM IV-TR sono caratterizzati dallo sviluppo di molteplici deficit cognitivi (inclusa la compromissione della memoria) che sono dovuti:

• agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale,

• agli effetti persistenti di una sostanza o

• a eziologie molteplici, per esempio gli effetti combinati di malattia cerebrovascolare e malattia di Alzheimer

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• I disturbi di questa sezione condividono un comune quadro sintomatologico ma si differenziano in base all’eziologia.

• La definizione del DSM-IV, descrittiva e operazionale, è basata sulla tipologia dei deficit cognitivi e non comporta alcuna connotazione concernente la prognosi

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DELIRIUM (STATO CONFUSIONALE ACUTO)

Sindrome mentale organica, in genere transitoria, a insorgenza acuta, caratterizzata da

• difetto globale delle funzioni cognitive,

• riduzione del livello di coscienza,

• anomalie dell’attenzione

• aumento o diminuzione dell’attività psicomotoria

• alterazioni del ciclo sonno-veglia

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è la via finale comune di una grande varietà di

possibili fattori etiologici che causano una

diffusa alterazione del metabolismo

cerebrale, tale da interessare un intero

spettro di funzioni psichiche, specialmente

quelle cognitivo-attentive

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Etiologia

Le cause organiche possono essere organizzate in 4 gruppi:

• Malattie cerebrali primitive • Malattie sistemiche che interessano

secondariamente il SNC• Intossicazione da sostanze esogene (farmaci,

droghe, veleni)• Astinenza da sostanze di abuso (alcool,

sedativi-ipnotici)

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Patologie organiche cerebrali e sistemiche

• Processi infettivi: meningito o meningo-encefaliti

• Encefalopatia di Wernicke da carenza di vit B1 e psicosi di Korsakov

• Encefalopatia da dialisi

• Encefalopatia epatica (con ammoniemia sup a 3 mg/ml)

• Encefalopatie metaboliche

• Ipoglicemia (con valori inferiori a 40mg/100ml)

• Ischemia-ipossia cerebrale

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Farmaci delirium-inducenti

• Antiaritmici (lidocaina, mexiletina, procainamide, chinidina)

• Antibiotici (penicillina, rifampicina)

• Antistaminici (nonselettivi: difenidramina, Prometazina. H2-Antagonisti: Cimetidina,Ranitidina)

• ß-bloccanti (Propranololo)

• Analgesici narcotici (Meperidina, Morfina, Pentazocina)

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Farmaci delirium-inducenti

• Anticolinergici (Atropina)

• Farmaci con effetti anticolinergici che provocano sindrome anticolinergica (delirium, sintomi somatici e vegetativi come midriasi pupillare, arrossamento del volto, pelle e mucose asciutte, visione offuscata, tachicardia e aumento della pressione arteriosa, ritenzione urinaria e movimenti peristaltici diminuiti o aboliti, polipnea, febbre, atassia, disfagia, disartria, mioclono, iperreflessia, convulsioni)

• Terapia: fisiostigmina salicilato (inibitore della colinesterasi) per via im o ev o in infusione continua ev (3mg/h); dosi comprese tra 0.16 e 2 mg da iniettare lentamente

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Delirium tremens

Avvelenamento o overdose

Delirium tremens da astinenza da alcool

Delirium con alterazione autonomica (febbre, tachicardia, sudorazione profusa alternata a brividi, alternanza di ipertensione e ipotensione) e segni neurologici (tremori grossolani diffusi, disartria, disturbi dell’equilibrio e della deambulazione, mancanza di coordinazione)

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Delirium post-operatorio

(anca, cardiotomia, trapianti)

• Spesso in 3-4 giornata;

• ruolo patogenetico di deprivazione sensoriale e di sonno,

• effetti persistenti dell’anestesia, anticolinergici, antidolorifici, immunosoppressori,

• disturbo metabolici,

• ridotta ventilazione polmonare,

• modificazione della volemia,

• alterazioni della coagulazione,

• infezioni, febbre,

• fenomeni tromboembolici e alterazioni elettrolitiche

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Fattori di rischio

• età avanzata (in particolare se accompagnata da isolamento sociale)

• basso livello di albumina

• disturbi metabolici

• problemi medici multipli gravi o instabili

• Infezioni

• Fratture

• febbre o ipotermia,

• demenza o deficit cognitivi

• Polifarmacoterapie uso di psicofarmaci

• Nel 20% dei casi non si riesce a stabilire una causa specifica

Fattori predittivi di rischio

• precedenti episodi di delirium

• deficit sensoriali (specialmente visivi)

• età infantile e senile

• malattie del SNC (ictus, Parkinson, Demenza)

• ipossiemia

• insufficienza d’organo

• stato post-operatorio

• ustioni

• Dipendenza e astinenza (alcol, sedativi, farmaci)

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Ipotesi patogenetiche

• Deficit colinergico (farmaci anticolinergici come atropina, fenotiazine, antidepressivi tricilici o antiparkinsoniani, possono indurre delirium)

• Iperattività dopaminergica (miglioramento con aloperidolo)

• Alterazione serotoninergica

• Diminuzione attività GABA

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Caratteristiche cliniche-1-

• Ridotto livello o obnubilamento della coscienza (stato oniroide)

• Disturbi cognitivi vari:

deficit dell’attenzione, disturbi della memoria a breve e lungo termine con confabulazioni, disorientamento nel tempo, nello spazio e nei confronti delle persone (disorientamento può essere fluttuante), disturbo delle capacità visuo-costruttive (incapacità di copiare disegni geometrici)

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Caratteristiche cliniche-2-

• Disturbi del pensiero (tangenzialità, particolarismo, allentamento dei nessi fino all’incoerenza) e del linguaggio (disartria, disfasia, mutacismo, difficoltà a trovare le parole, ridotta comprensione verbale, etc)

• Deliri: generalmente di tipo paranoide o occupazionale

• Disturbi della percezione con illusioni visive e uditive, allucinazioni visive semplici o complesse (a volte lillipuziane), falsi riconoscimenti e illusioni di trasformazione

• Labilità affettiva: rabbia, collera, paura (timore fobico di addormentarsi)

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Caratteristiche cliniche-3-

• Disturbi psicomotori: rallentamento, apatia, sonnolenza; oppure agitazione, ipervigilanza, combattività (può necessitare la contenzione in casi di astinenza da alcol, barbiturici, intossicazione da anticolinergici, amfetamine, LSD)

• Disturbi del sonno: insonnia completa o disorganizzazione o inversione del ciclo sonno-veglia. Con l’avanzare della sera e per la riduzione degli stimoli sensoriali aumenta il disorientamento con agitazione, anomalie del comportamento e aspetti interpretativi-paranoidi (fenomeno del sundowning)

Anomalie neurologiche:Tremore intenzionale, disturbi della coordinazione,mioclono, iperreflessia, nistagmo,

atassia, paralisi di nervi cranici (encefalopatia di Wernicke), convulsioni, disartria, incontinenza o ritenzione urinaria, instabilità neurovegetativa. Possono essere presenti il segno di Babinski, alterazione del tono muscolare, segni cerebellari. Di solito si osserva rallentamento generalizzato all’EEG (nel delirium tremens vi è invece attività rapida di basso voltaggio)

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Decorso

Insorgenza• Tipicamente rapida, spesso notturna, • sintomi prodromici che progrediscono in 1-3 giorni (difficoltà di concentrazione,

alterazione della lucidità del pensiero, astenia, sonnolenza o insonnia, irritabilità, ipersensibilità agli stimoli luminosi e sonori, sogni vividi o incubi, fugaci illusioni e allucinazioni, disorientamento transitorio al risveglio)

Sintomi e decorso• Il quadro progredisce con allucinazioni , difficoltà al risveglio per comprendere se

sta sognando o meno, fatica ad afferrare il senso delle parole; perplessità, incoerenza e disorientamento nel tempo e nello spazio, facile distraibilità.

• Il paziente può reagire alle sollecitazioni con irritazione, oppositività o pretese che vengano eseguiti i suoi ordini; può minacciare o insultare gli astanti, implorarli o inveire contro persone inesistenti, borbottare

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Varianti cliniche

• Forma iperattiva-ipervigilepz inquieto, gesticola, parla ad alta voce e concitatamente, cerca di scendere dal letto,

allontanarsi, strapparsi la flebo o il sondino. Si associano iperattività del simpatico, movimenti involontari, allucinazioni vividi e terrifiche, paura, rabbia, deliri. Il quadro può arrivare al collasso

• Forma ipoattiva-ipovigile(più comune nell’anziano e nell’encefalopatia metabolica) con sedazione e confusione,

rallentamento verbale e motorio, mutacismo, difficoltà a mantenere l’attenzione, torpore. Può progredire fino allo stupor e al come

• Forma mistanella quale le due modalità si alternano in modo improvviso e inatteso

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Diagnosi

• Esame obiettivo, valutazione delle funzioni cognitive, esame dello stato mentale attraverso semplici test (domande che valutino l’orientamento, la memoria, l’attenzione

• Per la diagnosi eziologica è necessaria l’anamnesi (da familiari e curanti precedenti), la scheda anestesiologica (delirium post-operatorio), le annotazioni infermieristiche, le notizie di precedenti del disturbo e l’esame delle terapie

• Nonostante tutto, il delirium non viene diagnosticato nel 32-67% dei casi

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Diagnosi-2-

• Esami da eseguire: emocromo con formula, VES, elettroliti, glicemia, azotemia, albumina, creatinina, test di funzionalità epatica; Rx torace, ECG, EEG

• Esami addizionali: urinocultura, antibiogramma, dosaggio nel sangue e nelle urine di farmaci (digossina, teofillina, fenobarbital, ciclosporina), HIV, dosaggio porfirine nelle urine (esposizione a tossine emolitiche), dosaggio Vit. B12 (abuso di alcol)

• In pazienti affetti da AIDS sono prioritari TAC, RMN, esame del liquor

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Rischio epidemiologico

• Morbilità e mortalità delle malattie gravi in genere raddoppiano in caso di comparsa di delirium.

• La mortalità del 25% diventa del 22-76% durante la degenza per i pazienti anziani che hanno sviluppato delirium in ospedale;

• del 39% dopo le dimissioni per i pazienti oltre i 70 anni che hanno avuto delirium rispetto al 23% per quelli che non lo hanno avuto;

• coloro che sopravvivono hanno alta incidenza di morte nei due anni successivi

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Trattamento (Lipowski)

1. Monitorare lo stato mentale e il comportamento del paziente

2. Ricercare i problemi organici causali e correggerli dove possibile:

• Considerare effetti collaterali dei farmaci

• Considerare le interazioni tra farmaci

• Considerare gli stati di astinenza

3. Usare farmaci (neurolettici- aloperidolo anche ev- e BDZ) per trattare

agitazione e sintomi psicotici

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Trattamento (Lipowski)

4. Strutturare l’ambiente del pz per fornire

adeguato contatto con altre persone senza

sovrastimolazione

5. Mantenere costanti la nutrizione, l’equilibrio

idroelettrolitico e l’apporto vitaminico

6. Fornire assistenza mirata al riorientamento

7. Offrire sostegno emozionale

8. Eventuale psicoterapia di supporto

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Farmacologia per trattamento delirium

Farmaco via Inizio

Effetto(minuti)

Effettomassimo

(minuti)

Dose iniziale Commento

Aloperidolo

Ev, im

Per os

5-20

30-60

15-45

120-140

Agitazione lieve:0,5-2 mg

Agitazione media: 5-10

Agitazione grave: ≥10 mg

Trattamento di sceltaquando è prevalente laconfusione

Clorpromazina Ev, im 5-40 10-30 25 mg Ev può causaredisturbi cardiovascolari

(ipotensione)

Diazepam Ev

peros

2-5

10-60

5-30

30-180

2-5 mg Da solo o inassociazione conneurolettici

Utile se ansiaprevalente

Lorazepam Ev,im

Subling

Per os

2-20

2-20

20-60

60-120

20-60

20-120

1-2mg

0,5-1

0,5-1mg

Utile se ansiaprevalente

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Farmacologia per trattamento delirium

Farmaco via Inizio

Effetto(minuti)

Effettomassimo

(minuti)

Dose iniziale Commento

Morfina

Ev, im 1-2 20 4-10 mg Personale esperto nell’uso;

Reversibile con naloxone

Utile quando il panico èprevalente

Metacurina

(miorilassante)

Ev, 1-4 2-10 0,2-0,4 mg/kg Trattamento di ultima scelta perprevenire autolesioni del paziente

Richiede intubazione

Pancuronio

(miorilassante)

Ev 0,5-1 5 0,04-0,10 mg/kg cs

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In genere le dosi per via parenterale sono due volte più potenti di quelle per via orale

Le infusioni ev e i boli dovrebbero essere somministrati lentamente

Se diventa necessario un uso ripetuto, si dovrebbero evitare le iniezioni i.m.

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Schizofrenia e altri disturbi psicotici(DSM IV TR)

• Schizofrenia• Disturbo schizofreniforme• Disturbo schizoaffettivo• Disturbo delirante• Disturbo psicotico breve• Disturbo psicotico condiviso• Disturbo psicotico dovuto a una condizione

medica generale• Disturbo psicotico indotto da sostanze• Disturbo psicotico non altrimenti specificato

(NAS)

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SCHIZOFRENIA

• Malattia mitica poiché rappresenta la malattia mentale per eccellenza

• Con il termine schizofrenia si intende un insieme di quadri clinici caratterizzati da evoluzione cronica, deterioramento della personalità, sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, disordini ideativi, catatonia) almeno in alcune fasi del decorso.

• Esordio in età giovanile e potenziale altamente invalidante: alto costo sociale e impegno prioritario per i servizi psichiatrici, riabilitativi ed assistenziali

• Osservata in tutto il mondo presso culture e società completamente diverse tra loro

• Incidenza oscilla tre 0.5-1% della popolazione• Il 50% della popolazione manicomiale era costituita da schizofrenici: testimonianza della

gravità e della tendenza alla cronicizzazione

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STORIAKraepelin

e Bleuler

• Kraepelin: V edizione del Trattato (1896)

parlò di Dementia Praecox, unificando

una serie di quadri clinici diversi fino ad

allora considerati a sé stanti. Criteri di

unificazione:

• Insorgenza precoce (età media 20 anni)

• Decorso progressivo e irreversibile verso

il deterioramento mentale

• E. Bleuler: “Dementia praecox o il gruppo delle Schizofrenie” (1911)

• Approccio psicopatologico diverso: intuito personale, influenza della psicoanalisi (collaborazione con Jung a Zurigo), indagine partecipe.

• La schizofrenia, così intesa da Bleuler, è un concetto più ampio di quello di demenza precoce; vi sono incluse forme attenuate sfumanti con i disturbi nevrotici e la “normalità”

• Introduce i concetti di dissociazione, ambivalenza, autismo

“

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StoriaBleuler

“Chiamo Schizofrenia la Dementia praecox perché, come spero di dimostrare, una

delle sue caratteristiche più importanti è la scissione delle diverse funzioni

psichiche …” Con il nome di D.p. o schizofrenia indichiamo un gruppo di psicosi a

decorso ora cronico ora a poussèes, le quali ad ogni stadio possono arrestarsi o

regredire, ma non consentono mai una completa restitutio ad integrum. Il gruppo

nosologico è caratterizzato da una alterazione specifica del pensiero, del

sentimento e del rapporto col mondo esterno, non riscontrabile altrove. In ogni

caso esiste una più o meno evidente scissione delle funzioni psichiche”

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StoriaJaspers

Schneider

• K. Jaspers- Trattato di Psicopatologia Generale (1913)

• Pose la distinzione tra comprensibilità e incomprensibilità dei sintomi. I sintomi comprensibili e quindi derivabili anche dal contesto biografico del paziente, sono di origine psicogena

• K. Schneider- Psicopatologia clinica (1954) descrive i sintomi di primo ordine da lui considerati patognomonici della schizofrenia

• Contrariamente a Bleuler delimita in positivo la ciclotimia e non la schizofrenia: “Dalle psicosi di cui non si conosce il substrato somatico si staccano quelle tipicamente, o quasi, ciclotimiche; tutto il resto viene denominato schizofrenia”

• Per distinguere tra i due quadri fornisce dei criteri: alcuni patognomonici (sintomi di primo ordine) altri accessori per quanto utili (sintomi di secondo ordine)

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Nel dibattito attuale si confrontano le seguenti posizioni:• Malattia specifica: quadro unitario con una definita sequenza di eventi causali e una serie di

alterazioni patologiche tipiche ed univoche• Spettro: di condizioni affini, ma di consistenza clinica diversa. Kety e altri hanno introdotto il

concetto di spettro schizofrenico che comprende, oltre alla s. cronica o disturbo schizofrenico, la reazione schizofrenica acuta o disturbo schizofreniforme, la schizofrenia borderline o disturbo schizotipico di personalità e la personalità inadeguata o disturbo schizoide di personalità

• Continuum schizo-affettivo: concetto uniforme al concetto di psicosi unitaria di Griesinger, contempla un continuum di condizioni cliniche che, partendo dai disturbi dell’umore più sfumati, arriverebbe ai più gravi disturbi schizofrenici

• Sindrome (via finale comune): la condizione schizofrenica rappresenterebbe un particolare stato di funzionamento cerebrale patologico indotto da fattori eterogenei

• Molteplici sindromi/molteplici malattie: le varie sindromi sarebbero espressione di processi morbosi diversi

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Criteri diagnostici per la schizofrenia(DSM IV TR)

A. Sintomi caratteristici: due o più sintomi seguenti, ciascuno per un periodo di tempo di un mese:

– Deliri

– Allucinazioni

– Eloquio disorganizzato

– Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico

– Sintomi negativi, cioè appiattimento dell’affettività, alogia, abulia

Nota: è richiesto un solo sintomo se i deliri sono bizzarri, o se le allucinazioni consistono in una voce che continua a commentare il comportamento o i pensieri del soggetto, o di due o più voci che conversano tra loro

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Criteri diagnostici per la schizofrenia(DSM IV TR)

B. Disfunzione socio-lavorativa: alterazioni in aree funzionali: studio o lavoro, relazioni interpersonali, cura di sé

C. Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno sei mesi

D. Esclusione di Disturbi Schizo-affettivi e dell’Umore

E. Esclusione di sostanze e di condizione medica generale

Classificazione di decorso longitudinale

• Episodico con sintomi residui intercritici

• Episodico con nessun sintomo residuo intercritico

• Continuo

• Episodio singolo in remissione parziale

• Episodio singolo in remissione completa

• Modalità diversa o Non Specificata

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Sintomi principali(criterio A del DSM IV TR)

Sintomi positivi

Alterazioni di

• pensiero e giudizio (deliri)

• percezione (allucinazioni)

• Linguaggio e comunicazione

• Comportamento

(disorganizzazione)

Sintomi negativi

• Restrizione e coartazione

dell’emotività

• Appiattimento nella fluidità e

produttività del pensiero e del

linguaggio (alogia)

• Restrizione comportamenti

finalizzati (abulia)

• Ritiro sociale

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Dissociazione

• Rilasciamento dei nessi associativi e separazione di un gruppo di processi mentali dal resto dell’apparato psichico, con esito di un funzionamento autonomo e distaccato delle varie parti psichiche e mancanza di continuità e di identità del soggetto

• Dissociazione intellettiva: che riguarda il funzionamento del pensiero

• Dissociazione ideo-affettiva: riguarda la correlazione dell’affettività con il pensiero (Discordanza di Chaslin)

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Spaltung: Scissione

“La Spaltung è la condizione preliminare della maggior parte delle manifestazioni più complicate della malattia; essa imprime il suo sigillo a tutta la sintomatologia. Ma dentro questa Spaltung sistematica, in determinati complessi ideativi, abbiamo trovato un allentamento primario del tessuto associativo che può portare ad una frammentazione irregolare (Zerspaltung) di strutture resistenti, come quelle dei concetti concreti. Il nome di schizofrenia si riferisce ad entrambi i tipi di scissione, i cui effetti in realtà si fondano” (Bleuler)

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Incongruità affettivaAmbivalenza

Incongruità affettiva• Indifferenza, appiattimento, ottundimento affettivo, incapacità a modulare l’affettività con il

pensiero e con le circostanze (dissociazione ideo-affettiva che rende il soggetto incongruo e bizzarro)

• Segno precoce, disorientante per il paziente e per i familiari

AmbivalenzaConcetto coniato da Bleuler e da lui considerato sintomo fondamentale della schizofrenia.

• Affettiva: il paziente presenta due stati d’animo contraddittori e inconciliabili (una paziente dice di essere molto grata all’infermiera e contemporaneamente le chiede come può ucciderla)

• Intellettiva: compaiono due pensieri che messi insieme diventano assurdi (un paziente si lamenta di non avere più il viso e chiede il rasoio per farsi la barba)

• Volitiva: il paziente vuole una cosa ma contemporaneamente è pronto a rifiutarla (offrire e ritirare la mano per salutare)

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Autismo

• Consiste in un progressivo ritiro in se stesso, in una vita sempre più autocentrica, mentre i rapporti con l’ambiente e con la realtà tendono a chiudersi

• Il pensiero non ha più un significato comunicativo, ma spiccatamente autistico, cioè centrato esclusivamente sulle produzioni interne che provengono da fantasticherie, allucinazioni, deliri.

• Quattro A di Bleuler: Autismo-Ambivalenza-Associazioni disturbate-Affettività incongrua

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Sottotipi della schizofrenia(DSM IV TR)

• Disorganizzata (Ebefrenica)

• Paranoide

• Catatonica

• Tipo Residuo

• Tipo Indifferenziato

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Tipo Disorganizzato(ebefrenico)

Sintomi tipici

• Eloquio disorganizzato• Comportamento disorganizzato• Affettività appiattita o inadeguata

• Personalità premorbosa deficitaria, esordio precoce (adolescenza) e insidioso, decorso continuo senza remissioni significative

Tipo catatonico

• Arresto motorio come in catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor

• Eccessiva attività motoria

• Negativismo estremo (resistenza a tutte le ingiunzioni, mantenimento di postura rigida) o mutacismo

• Peculiarità dei movimenti volontari (tendenza alla postura fissa, pose bizzarre, movimenti stereotipati

• Ecolalia ed ecoprassia• Rischi potenziali: atti auto-aggressivi,

malnutrizione, esaurimento, iperpiressia

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Tipo Paranoide

• Idee deliranti e disturbi psicosensoriali (allucinazioni uditive) formano il disturbo maggiore

• Deliri: prevalentemente di persecuzione o megalomanici; a volte mistici, di gelosia, etc

• Minore alterazione della personalità e delle funzioni cognitive

• Esordio più tardivo

• Combinazione di delirio persecutorio e rabbia: possibile violenza

Tipo Indifferenziatoe

Tipo Residuo

• T. Indifferenziato: Presenza di sintomi che soddisfano il criterio A mache non soddisfano i criteri per il tipo Paranoide, Dosirganizzato o Catatonico

• T. residuo: in anamnesi è presente episodio dischizofreniama il quadro attuale è senza sintomi psicotici rilevanti. Prevalenza di sintomi negativi

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Etiologia

Multifattoriale

• Fattori biologici (disregolazione dopaminergica per eccesso;

diregolazione di altri NT; disfunzione a livello del Sistema Limbico, dei Gangli della Base; ipotesi psicoimmunologica)

• Fattori genetici (prevalenza: entrambi genitori-40%, concordanza tra

gemelli monozigoti 47%; germani non gemelli: 8%

• Fattori psicosociali:– Teorie psicoanalitiche: blocco dello sviluppo, disfunzione relazioni primarie,

frustrazione, aggressività

– Teorie sistemiche: doppio messaggio (Bateson), scissioni familiari, emotività espressa (EE)

– Teorie sociali

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Modello multifattoriale della vulnerabilità nella schizofrenia

Vulnerabilità BioPsicologicaDeficit di Abilità Sociali

Stressors Ambientali

Disreattività fisiologica

Disturbo dei meccanismi centrali di filtro

Disfunzione dell’attenzione

Disturbo nell’elaborazione delle informazioni

Disabilità nella vita quotidiana

Disabilità nella comunicazione verbale e non verbale

Deficit di previsione

Deficit nel risolvere problemi

Difficoltà nell’affrontare lo stress

Eventi stressanti comuni o insoliti

Difficoltà economiche, professionali e sociali

Famiglia ad alta emotività espressa

Famiglia con comunicazione deviante

Alterato input informativo

Errato sistema di rinforzi sociali

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Trattamento

• Terapie biologiche– Farmaci antipsicotici o neurolettici (1. antagonisti

recettori dopamina: aloperidolo, clorpromazina, sulpiride; 2. antagonisti serotonina e dopamina: risperidone, olanzapina e clozapina)

– Farmaci associati: Litio, Anticonvulsivanti (carbamazepina e valproato), Benzodiazepine

• Terapie psicosociali– Psicoterapie individuali, familiari e gruppali– Terapie espressive (arte, danza, teatro-terapia)– Terapie riabilitative: es. Ergoterapia

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