Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di

Prevalenza

• Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di

problemi di salute mentale nel corso della vita

• Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita

• Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie,

disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di

panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo)

• Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati

suicidio all‘anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di

vita persi nelle persone sotto i 75 anni

• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita

• Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita

• Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti

• Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta

dipendenza da alcool

• Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto)

• Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

Legislazione psichiatrica in Italia (1)

• Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche

• Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili

• Competenze amministrative delegate alle Province

• Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.

Legge 36 del 1904

"pericolosi a sé o agli altri" o

di "pubblico scandalo― (1904)

Legislazione psichiatrica in Italia (3)

• Legge 180 del 1978 ―Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e

Obbligatori‖

• Legge 833 del 1978 ―Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)‖

• Aspetti principali

– I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri

– L‘obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello

ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso

– Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici

– Reparti psichiatrici all‘interno dell‘Ospedale Civile, con un

massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

Trattamento Sanitario Obbligatorio

• Quando: a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che

necessita di interventi tempestivi

b) che però egli rifiuta c) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici nelle

strutture territoriali esistenti

• Come: 1) Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico,

dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO

2) La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato

3) Il Sindaco da notizia dell‘avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può intervenire

• Dove: Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria

autorizzati (SPDC)

• Quanto: Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al

giudice tutelare

Accertamento Sanitario Obbligatorio

• Quando: fondato sospetto che il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta

e grave che necessita di interventi tempestivi

• Come: 1) certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che

suggeriscono la richiesta di tale provvedimento.

2) La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il provvedimento e dà disposizione ai vigili urbani (ed ev. anche forze dell‘ordine) di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita.

• Dove: Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende

effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica).

Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento decide sui provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO)

Stato

Azienda USL

Regione

Altra Azienda USL

Azienda Ospedaliera

Ospedale privato

Distretto Sociale Prevenzione Presidi Ospedalieri

- Dipartimento di cure primarie

- Centro Servizi Ambulatoriali

- Dipartimento di Salute Mentale

etc…

Dipartimento di Salute Mentale

• Hanno in cura il 3% della popolazione generale

• Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita

• Strutture del DSM

1) Centri di salute Mentale (CSM)

2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC)

3) Strutture Intermedie non residenziali

a. Day Hospital

b. Centro Diurno

4) Strutture Intermedie Residenziali

a. Centro residenziale terapeutico riabilitativo

b. Comunità protetta

5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1)

Fattori biologici Fattori psicologici

Fattori sociali


Fattori biologici

Alteraz. funzionali SNC

Anomalie dei neurotrasmettitori

Alteraz. strutturali SNC

Macroscopiche

Microscopiche

Fattori genetici

Invecchiamento

Genere

Noxae infettive (precoci)

Fattori perinatali

Endocrinopatie

Periodo post partum

Abuso di sostanze


Fattori psicologici

Relazione madre-neonato problematica

Ambiente familiare disturbato

Esperienze precoci di perdita o di

separazione dalle figure genitoriali

Abuso fisico/sessuale

Eventi di vita

Lutto

Rottura relazione significativa

Pensionamento

Malattia, disabilità


Classe socio-economica

Urbanizzazione

Supporto sociale

Emigrazione

Convinzioni sulla malattia

mentale

Fattori sociali

Ciò determina la necessità da parte dell‘interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una

sintonia in entrambe le aree.

Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori

Aspetti di contenuto: si basano sull‘esame di realtà.

• Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui

attraverso una parziale identificazione

• Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa

Colloquio con il pz Psichiatrico

Esame di realtà (insight)

I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un

grado variabile di alterazione dell‘esame di realtà, definibile

come consapevolezza completa, parziale o incompleta

di essere affetti da sintomi di ordine psichico.

Quanto più è assente consapevolezza, tanto

più è necessario agire sia su

un piano empatico che comunicativo

RICORDARSI DI:

– Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non

un interrogatorio!

– Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le

parti per o contro il paziente

Tratto da: Teifion Davies, ABC

of mental health: Mental

health assessment, BMJ, May

1997; 314: 1536

Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario

Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente

• Precedenti idee o comportamenti suicidari

• Gravi sintomi depressivi

• Abuso di alcool o sostanze illecite

• Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia)

• Malattie fisiche dolorose o disabilitanti

• Recente ospedalizzazione in Psichiatria

• Dimissioni volontarie contro parere medico • Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm

(autolesionismo)

• Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) • Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es.

lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental

health: Common mental health problems in primary care,

BMJ, May 1997; 314: 1609

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia

1. Descrizione generale

2. Umore ed affettività

3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero

6. Coscienza e capacità cognitive

7. Insight



A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale,

abbigliamento

B. Comportamento e attività psicomotoria:

gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri

C. Atteggiamento nei confronti della situazione e

dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…

• IMPULSIVITA‘

• ECCITAMENTO PSICOMOTORIO

• RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO

• ARRESTO PSICOMOTORIO

• CATATONIA

• CATALESSIA- FLESSIBILITA‘ CEREA

• NEGATIVISMO

• MANIERISMO

• STEREOTIPIE

• ACATISIA

• DISTONIA

• ASTASIA-ABASIA

• TICS

Disturbi del Comportamento Psicomotorio




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight



A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la

percezione che il soggetto ha del mondo

eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile

B. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente

appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata,

appiattita, labile




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


3. Linguaggio

– quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo

– velocità accelerazione

– tono di voce volume eccessivamente alto o basso

– qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


4. Sensopercezione

Attività conoscitiva che avviene attraverso gli

organi di senso, si integra con le conoscenze

precedenti, i ricordi e le attività psichiche

globali

– quantità

Iperestesie / ipoestesie

– qualità

Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni,

Allucinosi

• ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali.

• modalità sensoriale

– uditive

– visive

– olfattive

– gustative

– somatiche

• Relazione con lo stato affettivo

– congrue all‘umore

– incongrue all‘umore




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight


5. Pensiero

Racchiude le facoltà più superiori e la capacità

critica per cui una persona è in grado di:

– Relazionarsi con la realtà

– Derivare concetti dal contatto con la realtà

– Produrre giudizi sulla realtà

A. Forma del pensiero

B. Contenuto del pensiero


5. Pensiero

A. Forma del pensiero

- quantità e velocità dei contenuti ideativi

- coerenza dei nessi associativi

- espressione nel linguaggio

In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di

idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una

conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi

(C,…).

Disturbi formali del pensiero

• Accelerazione Fuga delle idee

• Rallentamento Blocco

• Impoverimento

• Circostanzialità

• Tangenzialità

• Deragliamento

• Disorganizzazione

• Illogicità

• Perseverazione

• Assonanze

• Neologismi

• Ecolalia

quantità e velocità

coerenza dei nessi associativi

anomalie nel linguaggio

RALLENTAMENTO BLOCCO La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i

concetti sviluppati (C,…) durante il percorso dalla premessa alle

conclusioni sono diminuiti.

ACCELERAZIONE FUGA DELLE IDEE La velocità associativa aumenta e i concetti (D,…) sviluppati durante il

percorso dalla premessa (A) alle conclusioni (B) eccedono quelli

normalmente evocati (C,…).

IMPOVERIMENTO

TANGENZIALITA’ Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello

percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla

finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale

(B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque

sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente

evocati.

CIRCOSTANZIALITA’

DERAGLIAMENTO Il percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti alle

conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta.

ILLOGICITA’ Il pensiero non raggiunge le proprie conclusioni in accordo alla

finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili

(linee ondulate) evocando concetti (D,E) apparentemente senza

alcuna relazione tra loro.

PERSEVERAZIONE

Nel giungere alla conclusione coerentemente con la finalità

(B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…).

ASSONANZE

ECOLALIA

NEOLOGISMI


5. Pensiero


- delirio

- pensiero dominante

- fobie


5. Pensiero


- delirio


- fobie

- idee suicide ed omicide

• Alterato giudizio della realtà

• Certezza soggettiva

• Incorreggibilità

• Impossibilità o falsità dei contenuti

• DD con le idee prevalenti

Delirio Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria

convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non

derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto

Classificazioni del delirio:

• Stato di coscienza: confuso o lucido

• Struttura: elementare o sistematizzato

• Insorgenza: primario

- percezione delirante

- rappresentazione delirante

- intuizione delirante

secondario

• Umore: congruo o incongruo

• Contenuti di pensiero:

- DI PERSECUZIONE

- DI RIFERIMENTO

- DI INFLUENZAMENTO

- DI COLPA, DI INDEGNITA‘, DI ROVINA

- DI NEGAZIONE O NICHILISTICO

- DI GRANDEZZA

- DI GELOSIA

- MISTICO

- IPOCONDRIACO

- DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO

- CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI

DELIRIO DI PERSECUZIONE

Il soggetto è convinto che l‘ambiente esterno gli sia in

qualche modo ostile o voglia arrecargli danno.

• delirio di veneficio

• fissità tematica

• alta strutturazione

• autocentrismo

- schizofrenia

- disturbo delirante

DELIRIO DI RIFERIMENTO

Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone,

fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito

significato allusivo, riferito in genere alla propria

persona.

• delirio di persecuzione

• autocentrismo

- schizofrenia

DELIRIO DI INFLUENZAMENTO o DI CONTROLLO

Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che

trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo

contro la sua volontà.

• inserimento del pensiero

• furto del pensiero

• trasmissione del pensiero

•controllo del pensiero

- schizofrenia

DELIRI DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA

Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di

sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di

avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura

inesistenti.

DELIRIO DI NEGAZIONE O NICHILISTICO

Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di

sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il

mondo circostante.

- disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici

DELIRIO DI GRANDEZZA

Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti.

• delirio ambizioso

• delirio erotomanico

• delirio megalomanico

• delirio genealogico

• delirio inventorio

• delirio di enormità

DELIRIO DI GELOSIA

Il soggetto è convinto dell‘infedeltà a livello affettivo

ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere

coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di

indizi del tradimento con interpretazione di fatti e

osservazioni anche irrilevanti.

DELIRIO MISTICO

convinzione di comunicare direttamente con Dio o di

essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio

DELIRIO IPOCONDRIACO

Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica

o di un‘alterazione morbosa del proprio corpo in

assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica

obiettivamente rilevabile.

DELIRIO DI TRASFORMAZIONE CORPOREA

DELIRIO DI TRASFORMAZIONE COSMICA

DELIRIO METEMPSICOSICO


5. Pensiero


- delirio


- fobie

Pensiero Dominante

Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri

occupando la maggior parte della produzione ideativa.

•IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo

accompagnato da un partecipazione affettiva intensa

ed egosintonica che predomina su altri pensieri.

•IDEA OSSESSIVA:

intenzionale, spesso

contenuto ideativo non

irrazionale, invasivo e

persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso

cui il soggetto tende a resistere.


5. Pensiero


- delirio


- fobia




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Coscienza

• Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento

• Si esprime nello stato di veglia e comporta l‘integrità della vigilanza

• Analisi di:

– ampiezza del campo di coscienza

– lucidità dello stato di coscienza

– orientamento nel tempo

• Alterazioni quantitative

– Ampliamento dello stato di coscienza

– Alterazione ipnoide

– Alterazione crepuscolare

• Alterazioni qualitative

– Alterazione oniroide

– Alterazione onirica

Coscienza

Quadri clinici

Delirium = stato confusionale acuto a rapida insorgenza

transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da

– ridotte capacità attentive

– pensiero disorganizzato

– tendenza all‘addormentamento

– disturbi percettivi

– disturbi del ritmo sonno veglia

– variazioni delle attività psicomotorie

– disorientamento temporale spaziale e nella persona

– deficit mnesici di fissazione e rievocazione

Cause - organiche

Stati confusionali secondari

– psicosi acuta - disturbo oniroide

– schizofrenia

– stati maniacali

– depressione

– disturbi dissociativi

• fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato

crepuscolare

• disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare

Disturbi dello stato di coscienza dell‘Io o

esperienza dell‘Io

Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di

distacco e di estraneità

– autopsichica

– somatopsichica

– allopsichica o derealizzazione

• disturbi cerebrali organici - epilessia temporale

• stati tossici (allucinogeni)

• disturbi d‘ansia

• depressioni

• sindromi schizofreniche

• disturbo di depersonalizzazione

Attenzione • Attività di processi mentali centrali che aumentano la risposta

a determinati stimomi mentre altri sono inibiti o ignorati

• Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione), divisa

• Disturbi quantitativi

- aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia

• Disturbi qualitativi

- distrazione

- astrazione

• Forme cliniche di deficit dell‘attenzione - primario

- secondario

Memoria

• Funzione della psiche che permette di

fissare ed immagazzinare i dati con la

facoltà di poterli riportare alla coscienza

localizzandoli spazio-temporalmente

• Componenti

• Tipi

Disturbi della memoria

• Alterazioni quantitative

– Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie

lacunari, anterograda e retrograda)

• Alterazioni qualitative

– Paramnesie

– Pseudoamnesie

Orientamento

Disturbi dell‘orientamento

• nel tempo

• nello spazio

• persona

Intelligenza

―capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove‖

Disturbi dell‘intelligenza

• Ritardo mentale

• Demenza

• Intelligenza e disturbi psichiatrici

Altre capacità cognitive

• Capacità visuospaziali

• Pensiero astratto




3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla

situazione. riconoscere l‘aspetto patologico del suo

funzionamento mentale

Insight

Schizofrenia EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

CLINICA

TRATTAMENTO

• Prevalenza life-time 1%,

• Incidenza annua 0.2 per 1000

• M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in )

• Esordio prima dei 30 anni

Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia.

BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;

E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia.

Lancet 2004; 363: 2063–72

EPIDEMIOLOGIA

FATTORI GENETICI • 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi

– in confronto a 15% dei di-zigoti

• 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono schizofrenici

• Multipli geni di suscettibilità

RISCHI AMBIENTALI

– Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali

– Fattori psicosocali: povertà e bassa classe sociale

due ipotesi

• cause sociali

• deviazione sociale verso il basso

Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111;

E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72

EZIOLOGIA

DSM-V criteri diagnostici per la schizofrenia

A. sintomi caratteristici positivi e negativi

B. disabilità sociale/occupazionale

C. durata > 6 mesi

D. non attribuibile a dist. umore

E. non attribuibile ad abuso di sostanze o

condizione internistica

CLINICA

Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Capacità di giudizio e insight

Sintomi POSITIVI

COMPORTAMENTO BIZZARRO

ALLUCINAZIONI

DISTURBI FORMA PENSIERO

DELIRI

CLINICA

Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero



Sintomi NEGATIVI

APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’,

ABULIA, ANEDONIA, APATIA

ALOGIA

CLINICA

Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero



Sintomi psicotici/positivi

COMPROMISSIONE

COGNITIVA

CLINICA

Sintomi

positivi Sintomi

positivi

Sintomi negativi

Sintomi

positivi

La schizofrenia è una sindrome con due componenti

1) sintomi psicotici acuti

2) deficit cognitivi e funzionali stabili

CLINICA

Esordio della schizofrenia

1) Condizioni di normalità nell‘infanzia

2) Prodromi durante la adolescenza

3) Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni)

4) Decorso variabile

CLINICA


• Personalità premorbosa.

– 50%: non si riscontrano tratti di personalità, carattere o

comportamento patologici.

– 25%: tratti generici ed aspecifici, come "eccessiva

sensibilità emotiva", "instabilità", "difficoltà a stare con

gli altri."

– 25%: personalità schizoide o schizotipica.

CLINICA


• Prodromi

– Ritiro e isolamento sociale.

– Riduzione della capacità di comportamento finalizzato.

– Modificazioni del pensiero.

– Comportamento con impulsività, stranezza e bizzarria,

– Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche,

depersonalizzazione.

CLINICA

Psicosi acuta e schizofrenia

• L‘episodio psicotico acuto può essere il quadro d‘esordio della

schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente dopo

una lunga fase di disadattamento

• L‘episodio psicotico acuto si osserva in numerose altre

patologie psichiatriche:

o Disturbi bipolari

o Bouffeés deliranti

o Uso di sostanze

o Delirium

CLINICA

Decorso della schizofrenia

• 1/3 circa dei pazienti sono

asintomatici dopo uno o

alcuni episodi

• Evoluzione del quadro clinico

dalla sintomatologia positiva

a quella negativa

• Buon adattamento sociale in

metà dei casi

Vazquez-Barquero et al, Br J Psychiatry, 1999

CLINICA

Consapevolezza di malattia

• Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia

– Evidente e grossolana nelle fasi deliranti

– Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi perduranti

• Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla

disattenzione verso le cure

• Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di

schizofrenia

• Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza

terapeutica, lotta allo stigma

CLINICA

DISTURBI DELL‘UMORE

Depressione e mania

umore normale

depressione

mania

Umore basso, triste

Astenia, disinteresse

Coercizione di attività e contatti

Umore elevato, euforico

Loquacità, aumento della attività

Eccessivo coinvolgimento

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE

Disturbi Depressivi:

. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo)

. Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente)

. Disturbo Distimico

Disturbi Bipolari:

. Disturbo Bipolare I

. Disturbo Bipolare II

. Disturbo Ciclotimico

Depressione

E. Munch, ―Malinconia‖ (1892)

• A livello mondiale: 121 milioni di persone

• Prevalenza 2004:

WHO - The global burden of disease: 2004 update

• Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV

Mathers CD, Loncar D (2006)

• Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi

diretti: $12 miliardi

indiretti: $33 miliardi

dovuti all‘aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi Greenberg et al. (1996)

Mondo Paesi più industrializzati

1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore

2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica

3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari

4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze

EPIDEMIOLOGIA

- Prevalenza: prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%:

nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2%

- Distribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con

un rapporto tra i sessi di 2 a 1

- Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età,

dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca

tra i 25 e i 40 anni.

- Età di esordio: Il risultato di studi sulla componente genetica

indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei

nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi

dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione

generale.

EPIDEMIOLOGIA

Depressione Confini fra normalità e patologia

• Disagio esistenziale comune

• Depressione ―normale‖, esempi: malattia, lutto

• Carattere eccessivo, invalidante

• Lunga durata

• Fissità dell’umore

• Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o mancanza di associazione con eventi di vita

• Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna immotivato o esagerato

• Copresenza di disturbi vegetativi e somatici gravi

CLINICA

DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE

Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due

settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2):

1)umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno

2)marcata diminuzione di interesse o piacere

3)significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o

aumento dell‘appetito

4)insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

5)agitazione o rallentamento psicomotorio

6)faticabiltà o mancanza di energia

7)sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati

8)ridotta capacità di pensare o di concentrarsi

9)pensieri ricorrenti di morte.

CLINICA

“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

CLINICA


IDEE DI COLPA E DI MORTE

PERVASIVO ↓ TONO UMORE

ANEDONIA

RALLENTAMENTO o AGITAZIONE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE

↓↑ SONNO ↓↑APPETITO

Suicidio o deliberato self harm Aspetti da valutare

Motivazioni Circostanze del tentativo Disturbo psichiatrico Problemi precipitanti o che mantengono il rischio Strategie di adattamento e supporto Rischio Indicatori di alto rischio suicidario Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:

Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio per il suicidio

• 15% dei depressi muore suicidandosi.

• 45% dei suicidi era in trattamento antidepressivo al momento del suicidio

• 66% aveva avuto un contatto con uno psichiatra

nei tre mesi precedenti

• Solo nel 29% dei casi i pensieri suicidari erano

stati comunicati durante l‘ultima visita

• Solo il 3% dei suicidi aveva avuto terapia in

dosi adeguate

• 7% faceva psicoterapia

Gestione del paziente depresso (1)

• Validare la sofferenza del paziente

– La depressione è una malattia ormai ben conosciuta e ben studiata

– La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di pazzia

• Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza

– Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con

il tempo

– Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la

situazione (colpevolizzazione)

TRATTAMENTO


• Valutare la situazione familiare del paziente

– I parenti si rendono conto del problema del paziente

– Lo incoraggiano a curarsi o remano contro ?

– Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di

stress del paziente

• Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e

comprensione, anche rimanendo in silenzio

TRATTAMENTO


• Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra

apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in

continuazione, dice che non c’è nulla da fare e che tutto è

inutile

– Sostegno sull’importanza delle cure

• Confronto con i colleghi e con lo staff

TRATTAMENTO

Disturbo bipolare - Mania

-Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione

generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%.

-Distribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il

Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per

sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi.

-Età di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce,

valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande

variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono

correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed

una maggior frequenza di episodi maniacali.

-Familiarità: rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti

di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o

entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare

l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave

EPIDEMIOLOGIA

DISTURBI BIPOLARI DISTURBO BIPOLARE I

Presenza di uno o più Episodi Maniacali.

Criteri per l‘Episodio Maniacale:

A)umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della

durata di almeno una settimana

B)durante il periodo di alterazione dell‘umore, almeno tre dei seguenti sintomi

sono stati persistenti e presenti a un livello significativo:

1)autostima ipertrofica o grandiosità

2)diminuito bisogno di sonno

3)maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare

4)fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano

rapidamente

5)distraibilità

CLINICA

6) aumento dell‘attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria

7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di

conseguenze dannose.

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

DISTURBO BIPOLARE II

A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori.

B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale.

C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto.


CLINICA

DISTURBO CICLOTIMICO A)Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di

numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un

Episodio Depressivo Maggiore.

B)Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i

sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta.

C)Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio

Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.


CLINICA

GLI STATI MISTI

Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità

opposte, maniacale e depressiva.

Criterio per l‘episodio misto:

A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l‘Episodio Maniacale che per

l‘Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una

settimana.


CLINICA

Episodio Maniacale Psicopatologia



3. Linguaggio

4. Sensopercezione

5. Pensiero


7. Insight

CLINICA


ELEVAZIONE UMORE

ESALTAZIONE, ECCITAMENTO

AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO

ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO,

ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO

PESANTE

↓ CONCENTRAZIONE

↓ ATTENZIONE

↓ SONNO ↓APPETITO

Gestione del paziente maniacale

• Evitare contraddizioni dirette

• Distrazione

• Aiutare la consapevolezza di malattia

• Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico

• Rimandare

TRATTAMENTO

PSICOTRAUMATOLOGIA

COS‘E‘ UN TRAUMA

Esperienza di particolare gravità che compromette

il senso di stabilità e continuità fisica o psichica di

una persona

LA RISPOSTA AL TRAUMA

ogni persona reagisce in modo differente

la risposta individuale dipende da:

• tipo di evento stressante

• caratteristiche di personalità della vittima

• modalità individuali di reagire allo stress

• fattori di predisposizione

• supporto e risorse sociali

DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI

La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e

comportamentali:

che comportano un grave disagio, superiore a

quanto atteso

e/o

una significativa alterazione del funzionamento

sociale, lavorativo o scolastico


possono manifestarsi (30-35%):

• Disturbo dell‘Adattamento

• Disturbo psicotico breve

• Disturbo post-traumatico da Stress

Possono insorgere altri disturbi:

• ansia, umore, sessualità, alimentazione,

somatoformi, uso di sostanze


• Disturbo dell’Adattamento

• Disturbo psicotico breve

• Disturbo post-traumatico da Stress

• I fattori stressanti possono indurre il disturbo in funzione di:

• Gravità

• Quantità

• Durata

• Reversibilità

• Contesto personale (personalità, supporto…)

(Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni)

DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO

• con UMORE DEPRESSO

• con ANSIA

• con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA

• con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti

• con ALTERAZIONE dell‘EMOTIVITA‘ e

della CONDOTTA misti


• con UMORE DEPRESSO

Umore depresso

Tristezza

Disperazione


• con ANSIA

Palpitazioni

Tremori

Agitazione


• con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA

Violazione dei diritti altrui e delle

norme

- Assenze da scuola

- Vandalismo

- Guida pericolosa

- Rissosità


• E‘ più comune negli adolescenti ma si

manifesta a tutte le età

• Il rapporto femmine a maschi è 2:1

• Fattori precipitanti più frequenti:

Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte dei

genitori, divorzio dei genitori

Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento in

un nuovo ambiente, problemi finanziari


• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

– DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO

• Con UMORE DEPRESSO

• Con ANSIA

• Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA

• FORME MISTE

• DISTURBO DELL‘ADATTAMENTO

– DISTURBO PSICOTICO BREVE

Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia)

Confusione mentale e disturbi della memoria

Instabilità dell‘umore e stranezze comportamentali

IN SINTESI…

• REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS:

– DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

• EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA

• L‘EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO

• EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO

• AUMENTO DELL‘AROUSAL

IN SINTESI…

Disturbi d‘ansia

DISTURBI D’ANSIA

1 DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO

1. CON AGORAFOBIA

2. SENZA AGORAFOBIA

2 DISTURBI FOBICI

1. AGORAFOBIA SENZA ATTACCHI DI

PANICO

2. FOBIA SPECIFICA

3. FOBIA SOCIALE

DISTURBI D’ANSIA

3 DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

4 DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

5 DISTURBO ACUTO DA STRESS

6 DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO

7 DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE

MEDICA GENERALE

8 DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE

9 DISTURBO D’ANSIA NAS

Ansia

• Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a

condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di

un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo

stimolo scatenante

• Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia

fisiologica)

• Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico,

fobie, ossessioni e compulsioni

• L‘ansia coinvolge:

• Sensazioni soggettive (per es.,

preoccupazione e spavento),

• Risposte fisiologiche (per es., tachicardia and ipercortisolemia),

• Risposte comportamentali (per es., evitamento e fuga)

Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental

health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

Malattie fisiche che possono simulare l‘ansia

• Eccessivo uso di caffeina

• Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi

• Ipoglicemia

• Astinenza da alcool o droghe

• Feocromocitoma, sindrome carcinoide

• Aritmie cardiache, malattia della valvola

mitrale Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental


Attacco di panico

• Crisi di ansia acute caratterizzate da:

– Sintomi psicologici

– Sintomi somatici

– Aspetti comportamentali

• Condotte di evitamento

• Spesso associati ad agorafobia

• Ansia anticipatoria

CLINICA

DAP

Diagnosi

• Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli)

• Preoccupazione riguardante altri attacchi (fobofobia)

• Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, ―impazzire‖)

• Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi

Escludere i seguenti

• Intossicazione acuta o astinenza da alcool, caffeina o sostanze illecite (amfetamine, cannabis, cocaina)

• Epilessia Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental


CLINICA

Fobie

• Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno

stimolo specifico

– Animali (es: ragni)

– Procedure mediche (es: iniezioni, dentista)

– Eventi atmosferici (temporali)

– Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire)

– Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine)

• Condotte di evitamento

• Modello comportamentale residuo vantaggioso per

l‘adattamento nell‘era pretecnologica

CLINICA

Agorafobia Diagnosi • Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è

impossibile trovare aiuto

• Paura di situazioni specifiche, quali – Trovarsi soli in casa

– Trovarsi nella folla

– Trovarsi sui trasporti pubblici

– Trovarsi su ponti, ascensori

• Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia

• Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale)



CLINICA

Fobia Sociale

Diagnosi

• Estrema, persistente paura delle situazioni sociali

• Paura dell‘umiliazione o dell‘imbarazzo

• L‘esposizione provoca estrema ansia

• La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole

• Evitamento delle situazioni

• Ansia anticipatoria



CLINICA

Fobie Specifiche (isolate)

Diagnosi

• Paura estrema, persistente e irragionevole

• Stimolata all‘apparire di uno specifico oggetto o situazione

• Specifici oggetti comprendono:

– Animali (ragni, serpenti)

– Ambienti naturali (altezze, acqua, temporali)

– Sangue, iniezioni, ferite (possono provocare gravi risposte vaso-

vagali con svenimento)

• Situazioni specifiche –guidare, volare, gallerie, ponti, spazi

chiusi



CLINICA

Ossessioni

• Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi, vissuti come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati

• Il contenuto di queste idee è spesso spiacevole, terrificante, oscuro o aggressivo

• La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni

• La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall‘esterno come nell‘inserzione del pensiero)

• Comportamenti ripetitivi (per es.,

lavarsi le mani, riordinare,

controllare), o azioni mentali (per

es., pregare, contare, ripetere parole

mentalmente) che la persona si

sente obbligata a mettere in atto in

risposta ad un‘ossessione, o

secondo regole che devono essere

applicate rigidamente

• I comportamenti o le azioni mentali compulsivi non sono collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure sono chiaramente eccessivi

CLINICA

Compulsioni

A. Esposizione ad un evento traumatico

B. L‘evento viene rivissuto in modo persistente

C. Evitamento di stimoli che possano ricordare

l‘evento e attenuazione della reattività generale

D. Aumentata reattività (arousal)

Disturbo post-traumatico da stress

CLINICA

Fattori di vulnerabilità:

• Trauma infantile

• Tratti di personalità borderline, paranoide, dipendente o antisociale

• Inadeguato sistema di supporto

• Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche

• Recenti cambiamenti stressanti

• Eccessiva assunzione di Alcol

• Alessitimia

CLINICA

• In soggetti giovani può seguire al trauma un arresto dello sviluppo emozionale

• In soggetti adulti si può verificare una regressione

emotiva

In entrambi i casi è frequente che gli individui non siano poi più in grado di utilizzare gli stati emotivi

interni come segnali e vi è la tendenza allo sviluppo di forme di somatizzazione

CLINICA

Ansia generalizzata

• Ansia generalizzata: stato d‘ansia persistente che si

caratterizza per un‘attesa apprensiva, eccessiva ed

irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate

circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di

eventi negativi

CLINICA

• Persistente (>6 mesi) ansia ―libera fluttuante" o apprensione

• Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo)

• Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere ―fermi‖

• Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico)

• Può essere secondaria ad altri disturbi psichiatrici quali depressione o schizofrenia



CLINICA

Gestione del paziente ansioso

• Rassicurazione

• Farmaci: antidepressivi, sedativi

• Psicoterapia

TRATTAMENTO

Definizione di un eating disorder

• Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso

• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo

• Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto

• Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

GLOSSARIO

ABBUFFATA:

1) mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una

quantità di cibo significativamente maggiore di quello

che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni

mangerebbe in quello stesso tempo

2) Sensazione di perdere il controllo durante l‘episodio (es.

sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a

controllare cosa e quanto si mangia

CONDOTTE DI ELIMINAZIONE

Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o

vomito autoindotto

Classificazione degli eating disorders

• Anoressia nervosa

• Bulimia nervosa

• tra i DCA NAS è stato individuato il BED =

Binge Eating Disorder


Anoressia nervosa Bulimia Nervosa

Distribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentali

Etnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchi

Sesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne(% sconosciute)

Età Adolescenti

(alcuni casi in giovani adulti)

Giovani adulti

(in alcuni casi adolescenti)

Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe

Prevalenza 0.7% in teen-ager femmine 1-2% in donne tra i 16 e i 35 aa)

Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini 29 nelle donne, 1 negli uomini

Modifiche secolari Possibile aumento Probabile aumento

EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA

RISCHI AMBIENTALI

Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto

un attenzione progressivamente crescente :

- standard culturali di magrezza = successo, competenza,

autocontrollo e attrazione sessuale

- il peso corporeo eccessivo è un fattore di rischio

Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA:

sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente

normale di perdere peso

FATTORI GENETICI

pare che i DCA siano geneticamente determinati:

debolezza nei meccanismi ipotalamici di omeostasi che assicurano

un recupero del corretto peso corporeo dopo un calo ponderale

• Nell‘anoressia nervosa c‘è un desiderio di perdere peso e

poichè la riuscita di questa ricerca incarna un ideale di

successo questo comportamento esasperato non è vissuto

come un problema ma come un obiettivo che è auspicabile raggiungere

• In qualche caso la restrizione nell‘ assunzione di cibo è

motivata anche da altri processi psico-patologici compreso

atteggiamenti di ascetismo, di competitività o di desiderio

di punire se stessi


EZIOLOGIA

Anoressia nervosa DSM IV TR

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l‘età e la statura (al di sotto dell‘85%)

B. Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare

grassi anche quando si è sottopeso

C. ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto

VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso

D. Nelle femmine dopo il menarca AMENORREA

(3 cicli)

-sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività

fisica eccessiva)

-sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate

CLINICA

ESORDIO • Tipicamente tra i 13 e i 19 anni con una dieta ipocalorica di cui si perde il

controllo

• Caratteristiche premorbose: bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive, coscenziose e tese ad ottenere il massimo in ogni prestazione, rendimento scolastico assai superiore alla media

• Spesso la polarizzazione sul peso inizia in seguito a qualche commento scherzoso su qualche parte del loro corpo

DECORSO • Talvolta disturbo temporaneo ed auto-limitantesi: intervento breve (più

giovani )

• In altri casi i disturbi diventano persistenti: trattamento più intensivo

• Nel 10–20% degli individui i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza

• Frequente sviluppo di binge eating e, in circa il 50% dei casi di bulimia nervosa nella sua forma completa


CLINICA

CLINICA

PROGNOSI •Aspetti prognostici favorevoli

-età precoce di esordio

-breve storia di malattia

•Aspetti prognostici sfavorevoli -lunga storia di malattia

-severa perdita di peso

-binge eating e vomito

•Mortalità -↑ mortalità: il rapporto di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio)* nei primi 10 anni dalla presentazione è circa 10

-causa di morte: complicanze mediche o suicidio

*Lo standardised mortality ratio è il rapporto tra numero di morti osservate e

morti attese sulla base di mortality rates di una popolazione di riferimento


Bulimia Nervosa

B) Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE

COMPENSATORIE per prevenire l‘aumento di peso

C) Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano

DSM IV TR

A) Ricorrenti ABBUFFATE

entrambe in media almeno 2 volte a settimana per 3

mesi

D) I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente

influenzati dalla forma e dal peso corporei

Sottotipi:

-con Condotte di eliminazione: nell‘episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente

vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi

-senza Condotte di eliminazione: nell‘episodio attuale il soggetto ha presentato altri

comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma

non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc

CLINICA

ESORDIO • Età leggermente più alta dell‘ anoressia

• Solitamente comincia allo stesso modo dell‘ anoressia: in circa il 25% dei

casi, i criteri diagnostici per l‘ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo

di tempo

• Episodi di binge eating cominciano ad interrompere la restrizione dietetica e

tali disordini tendono a perpetuarsi nel tempo

DECORSO • La durata media del disturbo alimentare all‘esordio della bulimia è circa 5 aa

• 5–10 anni dopo, il 30-50% dei casi ha un qualche disturbo della condotta

alimentare di rilevanza clinica, sebbene in molti casi sia una forma atipica


CLINICA

CLINICA

PROGNOSI

• Non sono stati identificati predittori univoci di una prognosi migliore

• Evidenze di prognosi peggiore:

-obesità nell‘ infanzia

-scarsa autostima

-disturbi della personalità


Il management consiste di quattro aspetti

1. Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento.

2. Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo

si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente


TRATTAMENTO

3. Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale

4. Non c‘è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti


TRATTAMENTO

Demenza

Il secolo che è appena cominciato sarà

quello delle malattie croniche, delle

demenze, della disabilità, • così come il ‗900 è

stato quello delle

patologie del

benessere

• e l‘800 quello delle

malattie trasmissibili

• Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni

• Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione italiana

EPIDEMIOLOGIA

All‘aumento dell‘attesa di vita (76,2 anni e 82,2 anni♀)

corrisponde, tuttavia, un aumento della disabilità

gli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attiva

I deficit cognitivi dell‘anziano

Cervello senile

Mild Cognitive Impairment Reversibile

Demenze

Malattia di Alzheimer

Stabile

e Altr Va scolare Mista Mista

• La prevalenza aumenta con l‘età

– 2-3% nei soggetti di 65-70 anni

– oltre il 20% dopo gli 90 anni.

• Italia: 500.000 anziani affetti da demenza,

– costo sociale è dell‘ordine di circa settemila miliardi all‘anno.

EPIDEMIOLOGIA

Criteri DSM-IV

per la Demenza

deficit cognitivi multipli

1 memoria

2 1 o più delle seguenti:

a f a s i a

a g n o s i a

a p r a s s i a

d i s t u r b o delle funzioni

operative

compromissione funzionale

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA

Demenze primarie (degenerative)

Senza segni motori prevalenti

Demenza di Alzheimer

-forme presenili (prima dei 65 anni)

-forme senili (dopo i 65 anni)

Demenza fronto-temporale

Con segni motori prevalenti

Demenza a corpi di Lewy

Parkinson-demenza

Paralisi sopranucleare progressiva*

Degenerazione cortico-basale*

Corea di Huntington*

* più rare nell‘anziano

Demenze secondarie

Demenza vascolare

-multi infartuale (grandi infarti

corticali)

-sottocorticali (infarti lacunari,

leucoaraiosi)

Idrocefalo normoteso

Disturbi endocrino-metabolici

(soprattutto ipo ed ipertirodismo)

Malattie infettive ed infiammatorie del

SNC

Sostanze tossiche (alcool, metalli

pesanti)

Stati carenziali (Vitamina B12, folati,

tiamina, malnutrizione)

Processi espansivi endocranici

(neoplasie, ematomi, ascessi)

Varie (trauma cranico, insufficienza

cardiaca e respiratoria)

EZIOLOGIA

Demenza

insorgenza insidiosa

progressione lenta

paziente non consapevole

confabulazioni

il paziente sminuisce la disabilità

comportamento congruo

all‘entità del deficit

spesso mancanza di risposte

peggioramenti notturni

umore incongruo

scarsi sintomi vegetativi

precedenti psichiatrici non

frequenti

rischio di suicidio basso

Pseudodemenza depressiva

insorgenza improvvisa

progressione rapida

paziente consapevole

disturbi della memoria

enfasi della disabilità

comportamento spesso incongruo

all‘entità del deficit

risposte globali (per es. ―non so‖)

non variazioni notturne

umore depresso

frequenti sintomi vegetativi

precedenti psichiatrici

rischio di suicidio elevato

CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

Fornire un adeguato livello di cure specifiche

Trattamento farmacologico specifico del disturbo cognitivo

Terapie non farmacologiche

Trattamento delle patologie concomitanti

Ottimizzare lo stato funzionale

evitare farmaci con effetti potenzialmente dannosi sul SNC

utilizzare supporti mnesici quando possibile

evitare situazioni che affaticano le funzioni intellettuali, stimolare l‘adeguata nutrizione

valutare l‘ambiente e suggerire modifiche quando necessarie

stimolare l‘attività fisica e mentale

Identificare e trattare i sintomi non cognitivi

Identificare e trattare le complicanze

rischi di caduta e di smarrimento,

incontinenza

malnutrizione

Fornire informazioni al paziente ed alla famiglia

natura, evoluzione e prognosi della malattia

possibilità di prevenzione e trattamento

Fornire supporti socio-assistenziali e consulenze al paziente ed alla famiglia

servizi territoriali e residenziali sociali ed assistenziali, temporanei o definitivi

supporto economico

consulenza legale

supporto psicologico per il superamento dei conflitti

Disturbi di personalità

Definizione dell‘Organizzazione Mondiale della Sanità: ―pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si

manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni

sociali e personali."

pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte

stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare,

percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da

quelli generalmente accettate

radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda

infanzia o l‘adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza

nel tempo, limita l‘uso del termine ―disturbo‖ ai soli adulti

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman.

ABC of mental health: Disorders of

personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Disturbi di personalità

Problemi nella definizione

• Assenza di uno standard di normalità della personalità

o del comportamento

• Terminologia confusa derivante da diverse prospettive

teoriche

Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of


Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità

il paziente presenta un pattern di...

•comportamento

•risposta emotiva

•percezione di se, degli altri e del mondo

che è ...

•presto evidente nella vita

•persiste nell‘età adulta

• pervasivo

• inflessibile

• una deviazione rispetto la normale cultura del paziente




e porta a ...

• Distress a se stesso, agli altri o alla società

• Disfunzionamento nelle relazioni interpersonali, sociali o lavorative

ma non è attribuibile a…

• altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, depressione, uso sbagliato dei farmaci)

• altri disturbi fisici (intossicazione acuta, malattie organiche del cervello)




• Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2%

al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e

prigioni)

• Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come

il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più

frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e

quello Borderline della Personalità)

• Alcune forme comuni di presentazione dovrebbero

indirizzare ad una immediata considerazione di un

sottostante disturbo della personalità: l‘associazione

tra il disturbo dissociativo della personalità e l‘alcool

e abuso di sostanze è particolarmente importante.

EPIDEMIOLOGIA

Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre

cluster che condividono delle caratteristiche cliniche:

• Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici

– paranoide

– schizoide

– schizotipico

• Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici

– istrionico

– narcisistico

– borderline

– antisociae

• Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti

– evitante

– dipendente

– ossessivo compulsivo

CLINICA

La c lassificazione dei Disturbi di Personalità DSMIV

Cluster A

Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro:

• PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre

tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso.

• SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una

gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.

• SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette,

distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.

CLINICA


Cluster B Disturbi caratterizzati da un'alta emotività:

• ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca

dell‘attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.

• NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e

mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce.

• BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell‘immagine di sé

e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita.

• ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei

diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi.

CLINICA


Cluster C

• Disturbi caratterizzati da una forte ansietà:

• EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di

inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.

• DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo

legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.

• OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per

l‘ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade.

CLINICA

Principi generali d’intervento

• Evitare divisioni nell‘equipe terapeutica

• Comunicare apertamente col paziente e gli

altri professionisti coinvolti

• Mirare ad una relazione terapeutica stabile

sul lungo termine: questo può richiedere di

mettersi in ‗sintonia‘ con il paziente

• Mirare al miglioramento del paziente




TRATTAMENTO

Misure specifiche d’intervento

• Trattare la malattia mentale e/o fisica coesistente

• Considerare un trattamento farmacologico specifico

– Antipsicotici per l‘autolesionismo impulsivo

– Inibitori Specifici del Reuptake della Serotonina (SSRI)

per l‘instabilità emotiva di tipo borderline

– Carbamazepine per il comportamento aggressivo

• Considerare un trattamento psicologico specifico

– Psicoterapia individuale o di gruppo

– Per i casi più gravi comunità terapeutica




TRATTAMENTO

Ritardo Mentale

Definizioni

• Età mentale: viene identificata da prove che ad una determinata età il 50% dei bambini affronta con successo

• Quoziente intellettivo (Q.I): rapporto fra età mentale ed età

cronologica (x 100)

Es. Un bambino di 10 anni che manifesta le stesse abilità di

un bambino di 12 anni ha: – Età mentale:

– Q.I.:

12 anni

120 cioè (12 / 10) x 100

CLINICA

CLINICA

Livello di R.M. Abilità in età prescolare

(0-5 anni)

Abilità in età scolare

(6-20 anni)

Abilità nell’età adulta

( > 21 anni

LIEVE

(con sostegni adeguati possono

vivere con successo nella

comunità, o da soli)

Q.I. 50/55 -70/75

(85%)

Capacità sociali e

comunicative

soddisfacenti; con lieve

compromissione aree

sensomotorie. Spesso in

questa età non viene

diagnosticato.

Spesso questo è il

momento della diagnosi.

Riescono a apprendere e

ad essere educati

normalmente, ma il

pensiero resta aderente al

concreto, incapace ad

accedere alle forme +

complesse

Acquisiscono capacità

sociali e occupazionali

adeguate per un livello

minimo di

autosostentamento, ma

possono aver bisogno di

guida e assistenza, specie

se di fronte a stress sociali

o economici inusuali

MODERATO (Si adattano

bene alla vita in comunità, di

solito in ambienti protetti)

Q.I. 35/40 - 50/55

(10%)

Acquisiscono capacità

comunicative nella prima

fanciullezza.Con

trattamenti riabilitativi

diventano capaci di

badare alla cura di sé

stessi,con moderata

supervisione.

Possono apprendere, se

addestrati, capacità sociali

e lavorative; ma

difficilmente

progrediscono a scuola

oltre il livello della 2

elementare

Riescono spesso a

svolgere lavori non

specializzati o semi-

specializzati sotto

supervisione

GRAVE

(la > parte si adatta bene alla

vita in comunità)

Q.I. 20/25 – 35/40

(3-4%)

Linguaggio gravemente

compromesso e limitato

al soddisfacimento di

bisogni primari

Possono arricchire le

capacità comunicative e

essere addestrati alle

attività elementari di cura

della propria persona

Possono essere in grado

di svolgere compiti

semplici in ambienti

altamente protetti

GRAVISSIMO

Q.I. < 20/25

(1-2%)

La > parte ha una condizione neurologica diagnosticata che spiega il Ritardo

Mentale. C‘è una marcata compromissione funzionale (capacità motorie

rudimentali, manca il controllo sfinterico); hanno bisogno di assistenza continua.

Prevalenza stimata 1%

M / F 1,5 : 1

80%

1%

7%

12% lieve

moderato

grave

profondo

EPIDEMIOLOGIA

• ereditarietà:

- disordini metabolici

(es. Malattia di Tay-Sachs)

- anomalie di un singolo gene

(es. Sclerosi tuberosa)

- aberrazioni cromosomiche

(es. Sd. X fragile)

• alterazioni precoci dello sviluppo

embrionale:

- sostanze tossiche (alcool, infezioni)

• influenze ambientali:

- mancanza di accudimento e di

stimolazioni sociali, verbali e di altre

stimolazioni

EZIOLOGIA Ritardo mentale: risultato finale comune di vari processi

patologici che alterano il funzionamento del SNC

40%: no eziologia identificabile

• disturbi mentali:

-Disturbo Autistico e altri Disturbi

Pervasivi dello Sviluppo

• problemi prenatali e perinatali

-malnutrizione del feto

-prematurità

-ipossia

-infezioni

-traumi

- mutazioni cromosomiche (trisomia 21)• condizioni mediche generali acquisite

durante l’infanzia o la fanciullezza

-infezioni

-traumi

-avvelenamenti (es. da piombo)

TRATTAMENTO

• TRATTAMENTO NEUROMOTORIO – Prime fasi di sviluppo

– Educazione senso-percettivo-motorio: stimolazioni sensoriali associate ad esperienze di di manipolazione e movimento

– Facilitazione di competenze motorie

• TERAPIA PSICOMOTORIA – 2 / 5 anni

– Il gioco stimola il bambino all‘azione e all‘interazione, per facilitargli la conoscenza del corpo nello spazioetto di tempo e durata

– Sviluppo di competenze adattative, sociali, comunicativo-linguistiche

• LOGOPEDIA – stimolo ad ogni forma di comunicazione (gestuale, mimica, verbale)

– acquizione di competenze fono-articolatorie e semantiche

– avviamento alla scrittura e alla lettura

• ABILITAZIONE COGNITIVA – apprendimenti scolastici con l‘ausilio di strumenti audio-visivi, argomenti

concreti

Roberto Militerni “Manuale di Neuropsichiatria Infantile” Idelsson-Gnocchi, Napoli

Gestione dei problemi comportamentali

– trattare l‘eventuale disturbo psichiatrico

– ridurre gli stress ambientali

– applicare modificazione dei comportamenti

in collaborazione con esperti di tecniche

comportamentali e di ritardo mentale.

TRATTAMENTO

Abusi e Dipendenze

Una modalità patologica d‘uso della sostanza, che porta a

menomazione o a disagio clinicamente significativi con:

a.uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad

adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro,

a scuola o a casa

b. uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente

rischiose

c.ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze

d.uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o

persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati

dagli effetti della sostanza.

Abuso di sostanze

Una modalità patologica d‘uso della sostanza, che porta a

menomazione o a disagio clinicamente significativi

con:

1 tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti:

a. il bisogno di dosi notevolmente più elevate della

sostanza per raggiungere l‘intossicazione o l‘effetto

desiderato

b. un effetto notevolmente diminuito con l‘uso

continuativo della stessa quantità di sostanza

2 astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti:

a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza

b- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è

assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza

Dipendenza da sostanze

3la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi

più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto

4desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o

controllare l‘uso della sostanza

5una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a

procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti

6interruzione o riduzione di importanti attività sociali , lavorative

o ricreative a causa dell‘uso della sostanza

7uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di

avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o

psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.

• Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza all‘aumento delle dosi) e di sd da astinenza.

• Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo

la brusca sospensione dell‘uso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza

– causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti compulsivi alla ricerca della sostanza

• Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di

riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione

– causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza

Fattori che possono influenzare l’abuso di sostanze

• Fattori socio culturali, costi e reperibilità della sostanza

• Legalità/sanzioni sul suo utilizzo

• Età (giovani 13-29 anni sono a maggiore rischio)

• Sesso maschile

• Coetanei che ne facciano uso

• Fattori inerenti la personalità dell‘ individuo possono avere influenza nel modo in cui un soggetto è capace di far fronte (coping) all‘ assuefazione (addiction) e nella modalità con cui egli/ella può cercare aiuto

Doppia diagnosi

• Tipo I: Disturbo psichiatrico Abuso di sostanze

– Autoterapia ?

• Tipo II: Abuso di sostanze Disturbo psichiatrico

– Danno sul SNC (acuto, cronico)

• Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno

un‘eziologia indipendente

Epidemiologia e prevenzione dell‘alcolismo

• L‘epidemiologia dell‘alcolismo risente di alcuni peculiari problemi

metodologici riguardanti la forma e la qualità della rilevazione, la

specificità e la sensibilità degli strumenti impiegati e il tipo di

campionamento effettuato

• Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15

anni, e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. In questa

fascia della popolazione solo il 2 % ammette di aver bevuto

eccessivamente fino all‘ubriachezza almeno una volta negli ultimi tre

mesi

• Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di

popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15%

(8-10% maschi; 2-5 % femmine)

Alcolismo

Intossicazione alcolica

Disinibizione comportamentale

(= aggressività, sessualità)

Labilità emotiva

Scarsa critica

Sintomi fisici variabili

- Incoordinazione motoria

- disartria

- nistagno

Alcolismo

Disturbi psichici

• disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico

• disorientamento rispetto all‘ambiente

• zoopsie (macrozoopsie e microzoopsie)

• delirio professionale

Disturbi somatici • tremore a scosse ampie

• sudorazione profusa

• ipertermia

Delirium tremens

Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da

disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero,

memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio.

Monitoraggio • Regolare registrazione dei parametri vitali

• Controllo ematologico periodico

• RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis)

Strategie di gestione • Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco

luminoso

• Fornire al paziente punti di riferimento costanti

Terapia farmacologica • Benzodiazepine EV

• Antipirettici centrali

• Abbondante idratazione parenterale

• Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici

• Ipotensivi se necessari

• Antibiotici di copertura

• Complessi vitaminici (tiamina)

Disturbi più frequentemente complicati da alcoolismo

Disturbo d’ansia: Disturbo d‘ansia generalizzata

Disturbo da attacchi di panico

Fobia sociale

Disturbi dell’umore Depressione maggiore ricorrente

Distimia

Disturbi psicotici Schizofrenia

Alcolismo

Emergenze

Epidemiologia

• 10% dei pazienti ricoverati manifesta

comportamenti aggressivi

• Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso

maschile con diagnosi di schizofrenia,

alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo

mentale, epilessia, disturbi di personalità,

bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di

personalità Praticamente

tutte…

Epidemiologia (USA)

• Circa 40% degli operatori è stato vittima nel

corso della carriera di violenza fisica

• L‘aggressione avviene con armi di offesa

naturale (pugni e calci, 72% dei casi), uso di

oggetti (23%), minacce con coltello e/o con

armi bianche o oggetti contundenti (5%)

Epidemiologia NB • Le aggressioni vengono denunciate raramente; si suppone che i

dati reali siano circa 5 volte superiori ai dati ufficiali

• Problematiche ―metodologiche‖

– definizione non univoca di ―comportamento violento‖

– strumento di rilevamento

– intralci burocratici, tempi lunghi

• problematiche ―personali‖

– sentimenti di colpa

– timore di subire accuse di negligenza e/o inadeguata professionalità

– ansia legata a possibili indagini sul ―come‖ e sul ―perché‖ è avvenuto il comportamento aggressivo o sulle modalità della propria difesa, ecc.

Urgenze Psichiatriche

Derivano in genere da una somma di fattori

• Fattori psichici:

– Malattie psichiatriche

– Personalità

– Stati emotivi alterati

• Fattori fisici (malattie organiche, sostanze d‘abuso)

• Fattori sociali e ambientali (familiari, reparto, personale presente, grado di tolleranza dell‘ambiente)

Situazioni Associate alla Violenza

• Assenza di vie di fuga

• Staff non preparato

• Presenza di oggetti contundenti

• Carenza di osservazione

• Carenza di personale

Fattori scatenanti episodi di

violenza • Ansia • Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz • Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) • Paura • Frustrazione • Ospedalizzazione coatta • Rabbia • Perdita del lavoro • Lunga attesa • Rumore • Dolore • Deprivazione di sonno

Condizioni associate con la violenza

• Stato confusionale acuto

• Psicosi organica acuta

• Abuso, dipendenza, intossicazione da alcool

• Abuso, dipendenza, intossicazione da sostanze

• Disturbo antisociale di personalità

• Disturbo Bipolare, mania

• Disturbo Borderline di personalità

• Disturbo delirante

• Demenza

• Traumi cranici

• Ritardo mentale

• Schizofrenia

Possibili Presentazioni delle Urgenze

• APERTA: il paziente presenta evidenti

alterazioni del comportamento

• COPERTA: il paziente può presentare

oppure no un‘alterazione evidente del

comportamento tuttavia ha un‘alterazione

significativa del pensiero o dell‘umore (es:

ideazione suicidaria, umore depresso, gravi

sintomi ossessivi, ansia acuta)

VALUTAZIONE N.B.

• Nella situazione di emergenza non è facile

valutare le potenzialità aggressive di un

paziente e calcolare le probabilità di un

comportamento violento.

• Spesso tale valutazione si fonda su

impressioni aspecifiche o su un giudizio

clinico intuitivo

FATTORI PREDITTIVI di violenza

• 1. Idee di violenza. (nei confronti di una persona specifica, stato psicotico acuto, voci imperative)

• 2. Comportamento durante il colloquio. (crescendo progressivo dell‘attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all‘atto di violenza).

• 3. Storia recente di violenza. (maggior rischio da le azioni violente compiute con mezzi fisici, poi, senza strumenti, fino a comportamenti verso gli oggetti).

FATTORI PREDITTIVI 2 • 4 Storia remota di violenza. (eventuali arresti,

infrazioni nella guida, coinvolgimento in

procedimenti legali, tendenza a punire i figli, o a

seviziare gli animali in epoca infantile, problemi

costanti con le autorità in epoca adolescenziale).

• 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo

religioso)

• 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo,

una storia passata di TSO)

FATTORI PREDITTIVI 3 • 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di

intossicazione in atto o in condizioni di

astinenza)

• 8. Anamnesi medica e neurologica. (danni

neurologici, soprattutto del lobo frontale,

vasculopatie cerebrali, demenza di

Alzheimer o cerebropatia infantile)

Approccio al pz agitato

Dove incontrare il paziente

• Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da

altri pz

• Allontanare familiari o altri pz agitati

• Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la

via d‘uscita

• Porta aperta o colleghi che osservano la scena

• Evitare la presenza a portata di mano o sulla

scrivania/tavolo/ripiano di armi potenziali (biro, siringhe,

forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere)

• Evitare di avere addosso oggetti ―da vittima‖, utilizzabili come

appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte)


Come avvicinarsi al paziente • Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con

modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida

• Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente

• Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo

Avvicinarsi al lato del paziente in posizione latero-frontale porgendo sempre il proprio emicorpo, riducendo così la superficie che può essere oggetto di aggressione


Atteggiamento Inutile far attendere un pz in ‗escalation‘ di aggressività

Attenzione al linguaggio non verbale

Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO

Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)

DIMOSTRARE SICUREZZA

Riconoscere quando la violenza è imminente

Se c‘è una sensazione di ansia è giusto seguire il proprio istinto e proteggere la propria sicurezza personale

Evitare da parte del minacciato qualsiasi manifestazione di perdita di controllo emotivo e motorio


Colloquio Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente

Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e

concreti

Incoraggiare la verbalizzazione

Lasciare tempo al paziente per esprimere e descrivere i sentimenti

Fornire al pz la possibilità di scegliere qualcosa (es luogo del colloquio)

Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà

considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto

(es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi

TRASFORMARE LA SITUAZIONE DI EMERGENZA IN UN

CONTESTO IN CUI SIA POSSIBILE PARLARE E NON AGIRE


Colloquio: cosa non fare

MAI interrompere il pz in modo autoritario e

minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato,

alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a

sfiorarlo fisicamente

MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere

giudizi, fornire interpretazioni

MAI formulare promesse che poi non possono essere

mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli

farmaci o di rimandarlo a casa nell‘immediatezza)


Pz minaccioso: qualche suggerimento

Deviare l‘aggressività da una persona ad un problema più

generale (―Non credo che lei voglia aggredire un operatore, ho

avuto l‘impressione che il problema di cui parlava fosse più

importante‖).

Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha

fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di

aggressività (familiari, medico)

Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un

caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che

uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)

Essere individualizzati può permettere al paziente di provare

quell‘empatia che può essere un freno inibitorio


E’ FONDAMENTALE…

SAPERE QUANDO INTERROMPERE IL

COLLOQUIO

Quando il trattamento farmacologico è necessario

Quando il TSO è necessario, se qualsiasi altro

intervento è impossibile

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Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di