1

PSIHOLOGIE CLINIC Ă SUPORT DE CURS

CURSUL NR. 1 – NORMALITATE ŞI SĂNĂTATE PSIHIC Ă

Domeniul psihopatologiei şi psihiatriei s-a confruntat încă de la început cu dificultatea de a-şi stabili cu precizie principalele sale concepte: normalitate / anormalitate şi sănătate psihică / boală psihică. Complexitatea fenomenologiei psihice nu permite o unanimitate de păreri asupra celor două dihotomii amintite, deşi s-au scris o multitudine de materiale pe această temă.

1. Conceptul de normalitate psihică Chiar dacă se folosesc în mod frecvent noţiunile de normalitate psihică şi sănătate psihică ca

sinonime, în realitate prima dintre ele are o sferă mai largă decât a doua. Cuvântul normalitate timite la acela de normă. O normă este ceea ce corespunde unui model

comun, unei reguli într-un context socio-cultural precis. Pentru a diferenţia normalitate/ anormalitate putem apela la trei tipuri de norme.

a. Normalitatea ca valoare medie (statistică) : Conform acesteia cu cât un fenomen este mai frecvent, cu atât este considerat mai normal; cu

cât este mai puţin frecvent este anormal. b. Normalitatea ideală (valorică) : Aceasta se referă la idealul de normalitate, atât din punct de vedere individual cât şi comunitar

şi reprezintă tipurile ideale (valorile) pe care le promovează anumite culturi. c. Normalitatea funcţională : Arată măsura în care o persoană îşi exercită rolul funcţional ca parte a sistemului

supraordonat de care aparţine. Există aici o dificultate de a stabili cu precizie care este rolul funcţional al persoanei, în diferitele sisteme de care aparţine (familial, profesional, social, spiritual) şi cât de eficient ar trebui el să fie.

Această a treia accepţiune este ceea folosită cel mai frecvent în psihopatologie şi psihiatrie. În înţelesul ei mai larg implică referiri la adaptare şi comunicare. Anormalitate este, în mod evident, absenţa stării de normalitate.

2. Sănătate – boală psihică Tratatul de psihiatrie Oxfort (T.P.O.) apreciază că în practica psihiatrică termenii de boală

psihică şi afecţiune psihică sunt folosiţi fără multă precizie. Prin analogie cu termenii din medicina generală tulburarea psihică poate fi considerată mai

degrabă „afecţiune psihică”. Termenul de afecţiune desemnează conştiinţa subiectivă a unei suferinţe sau limitări funcţionale spre deosebire de conceptul de boală care se referă mai mult la o patologie organică obiectivă.

Boala şi afecţiunea pot fi definite în trei modalităţi: - prin absenţa sănătăţii - prin prezenţa suferinţei - prin prezenţa unui proces psihopatologic (perturbarea evidentă a funcţiilor psihice

parţiale sau a eficienţei generale) Si termenii de „sănătate” la modul general şi „sănătate psihică” la modul particular sunt greu

de definit. O.M.S. a definit sănătatea ca „o completă bunăstare fizică, mintală şi socială, şi nu numai absenţa bolii sau a infirmităţii”.

2

Definirea sănătăţii psihice poate fi făcută fie în formulare negativă (ca absenţa bolii sau a infirmităţii), fie în formulare pozitivă (o stare pozitivă în care persoana este responsabilă, capabilă de autoconştientizare, autoevaluare şi autodeterminare iar comportamentul său este în general acceptat de grupul căruia îi aparţine.

Asociaţia Americană de Psihiatrie în ,,Glosarul psihiatric’’ defineşte sănătatea mentală ca fiind un succes simultan în: muncă, dragoste, creaţie, o matură şi flexibil ă rezolvare a conflictelor între instinct, conştiinţă, alţi oameni şi realitate.

Psihologii umanişti au lărgit conceptul de sănătate psihică introducând caracteristici ale personalităţii mature. Astfel A. Maslow a dezvoltat următoarele criterii pentru sănătate mintală:

1. Abilitatea individului de a se accepta pe sine şi pe ceilalţi cât şi natura 2. Abilitatea de a întreţine relaţii apropiate cu ceilalţi 3. Capacitatea de a se percepe lumea ca fiind reală 4. Capacitatea de a lua decizii pertinente 5. Optimismul şi bucuria de a trăi 6. Independenţa în gândire şi acţiune 7. Capacitatea de a se orienta după standarde valorice 8. Capacitatea de a rezolva probleme şi situaţii de viaţă 9. Consecvenţa în comportament 10. Capacitatea de a-i asculta şi respecta pe ceilalţi.

Întreb ări de evaluare:

1. Cea mai frecventă accepţiune a conceptului de normalitate în psihopatologie este cea de: a. Normalitate statistică b. Normalitate valorică c. Normalitate funcţională

2. Următoare definiţie „O stare pozitivă în care persoana este responsabilă, capabilă de autoconştientizare, autoevaluare şi autodeterminare iar comportamentul său este în general acceptat de grupul căruia îi aparţine” este a:

a. Personalităţii mature b. Personalităţii normale c. Sănătăţii psihice

CURSUL NR. 2 – MODELE DE CLASIFICARE A TULBUR ĂRILOR PSIHICE

Marea diversitate a fenomenelor întâlnite în psihiatrie, impun cu necesitate existenţa unui sistem de clasificare al cărui scop este identificarea grupurilor de pacienţi care au în comun caracteristici clinice similare cu scopul de a stabili un diagnostic clinic, tratamentul adecvat şi prognosticul cel mai probabil.

Diagnoza clinică este procesul prin care se stabileşte locul unei tulburări psihice într-o categorie diagnostică. Medicul psihiatru este cel care realizeză diagnosticul psihiatric. El porneşte de la datele de bază (simptome şi semne) şi le grupează în sindroame (constelaţii de simptome ce se manifestă mai frecvent impreună, având implicaţii terapeutice şi prognostice). În acest demers psihiatru apelează la sistemele de clasificare existente.

Cele mai multe sisteme de clasificare au la bază categorii diagnostice ca de exemplu : schizofrenia, tulburări afective, tulburări de personalitate...

Cunoaşterea acestor clasificări şi a tipurilor de tulburări face posibilă comunicarea în echipa terapeutică (psihiatrii, psihologi, psihoterapeuţi).

3

Sistemul de clasificare operează cu o serie de categorii fundamentale care se presupune că reprezintă unităţi distincte (conform T.P.O.) :

I. Retardare mintală - se referă la prezenţa în primii ani ai copilăriei a unui deficit de funcţionare intelectuală.

II. Tulbur ări de personalitate - se referă la prezenţa unor anomalii comportamentale care se prefigurează încă din copilărie, se cristalizează la vârsta adultă şi tind să se estompeze spre bătrâneţe.

III. Tulbur ări mintale - constă în anomalia de comportament sau trări psihice cu conţinut patologic, al căror debut survine în mod distinct (decelabil) după o perioadă de funcţionare normală.

Pentru a justifica diagnosticul de tulburare mentală, această anomalie trebuie să fie prezentă o anumită perioadă de timp şi să aibă o anumită gravitate.

IV. Tulbur ări de adaptare - corespund criteriilor unei tulburări mentale, dar survine în legătură cu un eveniment stresant sau o schimbare de mediu.

V. Alte tulbur ări (tulbur ări care nu pot fi înscrise în primele patru categori) : ex : - preferinţe sexuale anormale; - tulburări incluse de drog sau alcool. VI - tulbur ări de dezvoltare; VII - alte tipuri de tulbur ări specifice copilăriei. Aceste categorii au fost definite în funcţie de tipurile de simptome, de gruparea lor, de

evoluţie şi de prognostic. Cele mai cunoscute sisteme de clasificare sunt : a. I.C.D. - clasificarea internaţională a bolilor - elaborat de O.M.S. (ajuns la varianta 10) b. D.S.M. - manual diagnostic şi statistic de clasificare a bolilor – elaborat de Asociaţia

Americană de Psihiatrie (ajuns la varianta IV R) La ora actuală cel mai cunoscut sistem de clasificare este D.S.M. IV R. El are puncte

comune dar şi elemete diferite de sistemul I.C.D. 10. Utilizarea clasificărilor trebuie să meargă în paralele cu abordarea individualizată prin care

pacientul este văzut în unicitatea sa (cu calităţi individuale unice, inclusiv unicitatea răspunsului la intervenţia terapeutică).

Conceptele de „nevroză” şi „psihoză” deşi mai vechi şi mai puţin amintite în D.S.M. IV R. şi I.C.D. 10, au valoarea lor diagnostică şi încă mai sunt utilizate în practica clinică pentru a desemna tulburări cărora nu li se poate da un disgnostic cert.

Termenul de nevroză desemnează tulburări mintale (psihice) mai puţin severe decât psihozele şi se caracterizează prin simptome mai apropiate de experienţa normală şi deci mai frecvent întâlnite (aici intrând tulburările anxioase).

Termenul de psihoză indică, în general, forme mai severe de afecţiuni mintale, cum sunt tipurile de schizofrenie, tulburările afective, tulburări mintale organice.

În linii mari, cele mai frecvente afecţiuni psihice pot fi incadrate în trei mari grupări, după cum urmează:

Tulburări de personalitate Nevroze Psihoze

- nu are un debut distinct, afecţiunea se infiripă încă din copilărie şi adolescenţă şi durează, de obicei, toată viaţa.

- au un debut distinct, datorat unor evenimente de o mare încărcătură psihică negativă sau de natură existenţială

- au un debut distinct, datorat unor evenimete nedefinite, dar boala evoluează ciclic (puseuri) cu perioade de remitere.

- nu există conştiinţa bolii.

- are conştiinţa boli (există un model premorbid)

- nu are conştiinţa boli

- orientat în mediu şi realitate dar percepe realitatea într-un mod deformat, specific,

- este orientat în realitate, are interacţiuni adecvate cu mediul

- are loc ruperea contactului cu realitatea sau negarea realităţii.

4

relaţiile fiind neadecvate.

- crează o nouă lume a lui în care caută securitatea.

- are comportamente mai mult sau mai puţin bizare, nepotrivite.

- are comportamente sociale acceptabile.

- are comportamente bizare, nepotrivite; are comportamente neadaptative cu halucinaţii, delir, autism.

- nu prezintă halucinaţii sau idei delirante ci idei dominante specifice tipului.

- nu prezintă halucinaţii sau idei delirante ci idei dominante specifice tipului.

- poate prezenta halucinaţii şi/sau idei delirante.

- nu prezintă tulburări psiho-somatice

- există tulburări psiho-somatice variate, putând fi deosebit de intense.

- pot apare tulburări psiho-somatice

- foloseşte mecanisme de apărare în încercarea de a reduce anxietatea

- foloseşte mecanisme de apărare în încercarea de a reduce anxietatea

- de regulă mecanismele de apărare sunt neeficiente, conducând la dezorganizarea personalităţii (pot apărea doar disocierea şi/sau negarea)

Întreb ări de evaluare:

1.Sistemul de clasificare al afecţiunilor psihice are următorul rol: a. Delimitarea unor afecţiuni psihice de ansamblul normalităţii psihice b. Identificarea grupurilor de pacienţi care au în comun caracteristici clinice similare

cu scopul de a stabili un diagnostic clinic c. A pune bazele teoretice ale psihiatriei

2.Retardarea mintală se referă la: a. Deficit intelectual continuu b. Prezenţa în primii ani ai copilăriei a unui deficit de funcţionare intelectuală. c. Deterioarearea facultăţilor intelectuale datorat unei boli psihice

CURSUL NR. 3 – PERSONALITATE NORMAL Ă ŞI PATOLOGIC Ă 1

1. Conceptul de personalitate.

Termenul de personalitate se referă la calităţi comportamentale stabile ale unui individ într-o mare varietate de circumstanţe.

Unele trăsăturile de personalitate, fac ca oamenii să fie mai predispuşi la anumite tulburări emoţionale atunci când se confruntă cu evenimente stresante.

Deasemenea unele personalităţi sunt evident anormale (violenţi), la altele trăsăturile anormale sunt mai atenuate. Este insă dificil de a trasa o linie de demarcaţie între normal şi anormal şi chiar de a găsi criteriul pentru această departajare.

2. Personalități accentuate

Karl Leonhard (1904-1988) psihiatru german a avut o contribuţie remarcabilă la descrierea modului în care anumite trasături de personalitate fac diferenţe intre oameni, cum acestea, in funcţie de intensitatea lor, pot sa-i evidenţieze pe unii iar pe alţii să-i scoată din sfera „normalului” trimiţându-i în sfera patologicului. Autorul amintit arată că între oameni există deosebiri și asemănări generate în mod deosebit de factorii externi care acționează asupra lor în decursul vieții. Astfel:

5

A. Două persoane cu firi înnăscute asemănătoare pot fi diferite datorită dezvoltării diferite în cursul vieții. Comportamentul lor diferă în funcție de:

• familia din care fac parte; • școala la care învață; • profesia pe care o au; • oamenii cu care intră în contact.

B. Persoane foarte diferite una de cealaltă se pot asemăna prin faptul că au o anumită poziție în societate, iar aceasta își pune amprenta pe comportamentul lor. Ex: tipul de viață:

• al comerciantului; • al ofițerului; • al profesorului; • al funcționarului; • al savantului. Este drept că o mare parte din caracterul individului și implicit o parte a trăsăturilor

generale apar o dată cu el, astfel sunt foarte multe lucruri pe care omul le face instinctiv, forma în care se manifestă și înclinațiile lui sunt modelate în timpul vieții.

Ceea ce este dat în mod instinctiv constituie baza naturii umane adică ceea ce îl deosebește pe om de animal, trăsăturile umane fiind comune tuturor oamenilor. Ceea ce îi deosebește pe oameni între ei este în mare parte rezultatul evoluției lor, variațiile întotdeauna formându-se în funcție de reacțiile indivdului.

Plecând de la trăsăturile general umane, putem observa că în cadrul acestora apar deosebiri importante în diferitele sfere ale psihicului.

a. În sfera aspirații-înclinații există variații ale modului de reacție. Oameni mai mult sau mai puțin egoiști, altruiști, ambițioși sau mai putin ambițioși, miloși, conștiinciosi etc.

b. În sfera afectiv-volitivă a psihicului apar deosebiri importante datorate modului de prelucrare lăuntrică a trairilor: rapiditatea cu care ele cresc sau scad; profunzimea la care ajung; excitabilitatea voinței în funcție de tipurile temperamentale (coleric, flegmatic, sangvin

c. În sfera asociativ-intelectuală unde operează sentimente asociative în care își au originea unele trăsături ale personalității cum ar fi interesul pentru nou și simțul ordinii.

După cum se poate constata, devierile într-un sens sau într-altul se mențin întotdeauna în anumite limite așa încât nu ridică individul deasupra a ceea ce este general uman.

Este foarte dificil să deosebim trăsăturile care dau naștere unei personalități accentuate de acele trăsături care nu produc decât individualități obișnuite. Spre exemplu, o trăsătură de caracter hiperperseverentă, poate fi atât de puțin pronunțată încât să nu ia naștere o accentuare ci numai o deviere de la medie fără a depăși acest cadru. Însă accentuarea presupune întotdeauna un anumit grad de intensitate.

Tr ăsăturile accentuate sunt altceva si mult mai puțin numeroase decât cele care

generează doar variații între oameni. Spre exemplu câte ceva din trăsăturile anancaste, isterice sau paranoide există în fiecare, dar atunci când sunt într-un grad redus ele nu apar ca mod de

6

manifestare în exterior. Când însă aceste trăsături ajung la o anumită intensitate, ele își pun amprenta clar asupra personalității omului iar când se accentuează și mai mult ajung să perturbe structura personalității.

Personalitățile care pot fi considerate drept accentuate nu sunt deci anormale, patologice, decât dacă depășesc o anumită intensitate ce scoate individul din sfera normalităţii.

Personalitățile care se ridică detașat deasupra mediei dar nu tind spre patologic sunt tocmai acei oameni pe care îi denumim „personalități”, cei care poartă propria lor amprentă.

Personalitatea accentuată manifestă vocația pentru ceva ieșit din comun atât în sens pozitiv, din punct de vedere social, cât și în sens negativ.

Unii oameni prezintă trăsături negative accentuate pentru că sunt influențați de împrejurări exterioare, neprielnice firii lor. Când ne găsim în prezența unei imagini psihice negative, suntem de cele mai multe ori înclinați să presupunem o psihopatie, iar în cazul unei imagini pozitive, ne gândim mai curând la o personalitate accentuată.

Dupa Karl Leonhard ar trebui sa calificăm drept personalităţi anormale doar acei oameni care se deosebesc într-o măsură atât de mare de medie, încât chiar în lipsa unor împrejurări exterioare nefavorabile au dificultîţi în a se adapta cerinţelor vieţii. Nu există însă o graniță între oamenii obișnuiți și cei cu personalitate accentuată. Nu întotdeauna personalitățile hiperexacte, respectiv anancaste, personalitățile demonstrative, respectiv isterice, personalitățile instabile, în sensul lipsei de voință, se pot include în categoria personalităților accentuate, după cum printre trăsăturile accentuate ale personalității nu vom găsi lipsa de afectivitate. Legat de afectivitate, se întâlnesc deviații la personalitățile hipertimice, distimice, ciclotimice dar acestea nu influențează în mod esențial cursul vieții unui om.

Tipurile de personalitate accentuată

I. Personalitatea demostrativă - înclinaţi spre manifestări histrionice (isterice) – tendinţa de a juca teatru, de a atrage

atenţia şi de a se impune în grup; lucru observat în tot comportamentul prin mimică, gestică, manifestări afective;

- lipsă de autenticitate, adesea mint şi înşeală remarcabil nefiind conştienţi de ceea ce fac (micinoşi şi escroci patologici);

- se laudă mult încercînd să se pună în valoare; - sunt personalităţi ce pot fi plăcute în unele împrejurări dar exagerează şi preiau starea

afectivă a grupului - au o mare permeabilitate afectivă (plâng repede, râd repede); - accentuarea patologică: crize isterice (cade, dar teatral ca să nu se lovească şi are nevoie

de săruri atrăgând atenţia); escroci sentimentali (sacrifică pe ceilalţi pentru satisfacţia proprie).

II. Personalitate hiperexactă

- conştinciozitate şi seriozitate; - recurg la verificări repetate; - oscilaţii prelungite în decizia pentru una sau alta din alternative; - suferă dacă nu le iese ceva aşa cum şi-au propus; - perfecţionism; - excesiv preocupaţi pentru detalii; - accentuarea patologică: tulburare obsesivă (nevroză obsesivă).

7

III. Personalitate hiperperseverentă - esenţială este perseverenţa anormală a afectului. Afectele nu dispar nici dacă sunt

descărcate, se prelumgesc mult în timp şi foarte uşor pot fi revocate; - susceptibilitate şi ambiţie, încăpăţânare excesivă; - egoism, orgoliu, ranchiună; - subiecţii nu admint că pot să nu aibe dreptate; - accentuarea patologică: tipul paranoid. IV. Personalitate instabilă (nestăpânită) - impulsivitate; - irascibilitate; - inconstanţă ; - dominant este primitivismul (lipsa agerimii intelectuale); - dispoziţia scăzută este persistentă; - accentuarea patologică: psihopatie epileptoidă şi psihopatie impulsivă (scădere a

autocontrolului voluntar – descărcări de mânie).

V. Personalitatea hipertimică - veselă, optimistă, jovială; - dorinţă mare de acţiune; - mimică mobilă; - atenţie labilă (datorită polipragmatismului: se implică in multe activităţi şi nu le

finalizează), superficialitate; - accentuarea patologică: psihopatie hipermaniacală (dispoziţia lui afectivă pozitivă este

contagioasă şi este fără dezinhibiţie. VI. Personalitatea distimică (subdepresivă) - este contrariu personalităţii hipertimice; - posomorâtă; - tăcută; - foarte serioasă; - lipsa bucuriei de a trăi; - imboldul spre acţiune este mult diminuat; - lentoare în mişcări, dar uneori agitaţie dezordonată ca urmare a scăderii pragului de

toleranţă la frustraţie. - accentuarea patologică: stare depresivă.

VII. Personalitatea cicloidă (cicloidul) - alternanţa dispoziţiei de multe ori fără motiv; - accentuarea patologică: psihopatie cicloidă.

VIII. Personalitatea expansivă (exaltatul) - se înrudeşte cu personalităţile hiperemotive şi cicloida; - deosebirea de cicloid constă în excesul manifestărilor de o notă sau alta: evenimentele

îmbucurătoare le provoacă foarte repede entuziasmul, iar cele triste îi duc tot aşa de repede la disperare;

- când devine puternic reliefată se caracterizează prin dependenţa anormală faţă de afecte sau sentimente şi înclinaţii spre decizii pripite (ciclotimie exaltată);

8

- se constată la multi existenţa anumitor sentimente „nobile”, de aceea este des întălnit acest tip la artişti şi poeţi;

- în general are două forme: a) capacitatea de a se entuziasma puternic; b) predispoziţie spre disperare.

IX. Personalitate anxioasă - predomină sentimentul de nelinişte pâna la anxietate (presimţire amestecată cu teamă); - comportamente timide; - manifestări somatice şi hiperactivitate vegetativă (dureri de cap, transpiraţii, paloare,

roşeaţă, plâns); - e trăită ca o tensiune (încordare) puternică internă. X. Personalitate hiperemotivă - prag scăzut de reactivitate la stimuli externi sau interni; - reacţii de mare sensibilitate şi profunzime în sfera sentimentelor subtile; - mobilitatea mare a mimicii (de exemplu plâng foarte uşor cu lacrimi); - labilitate a sentimentelor (ca şi la ciclotimici); - accentuarea patologică: timiditate excesivă, evitarea contactelor umane.

CURSUL NR. 4 – PERSONALITATE NORMAL Ă ŞI PATOLOGIC Ă 2 Tulbur ările de personalitate Tulburările de personalitate (numite uneori personalităţi anormale sau psihopatii) nu sunt la

modul propriu boli. Nu au un debut bine delimitat. Se cristalizează mai mult în copilărie şi adolescenţă şi durează întreaga viaţă. Ele sunt expresia unei dizarmonii psihice, a unei construcţii psihice labile, după cum pot fi şi expresia unei imaturităţi psihice, emoţionale.

I.C.D. dă o definiţie larg acceptată: ,,modele comportamentale neadaptate, profund implantate, ce se cristalizeaza in perioada adolescenţei sau mai devreme, şi care se continuă de-a lungul vieţii adulte deşi devin mai puţin evidente la vârste medii sau înaintate”.

Tulburările de personalitate se manifestă prin dificultăţi de inserţie socială, dificultăţi relaţionale.

Caracteristici generale pentru toate tulburările de personalitate: - Comportamentul este rigid şi inflexibil (rezistent la schimbare). - Prezintă o toleranţă scăzută la stres şi o inadaptabilitate crescută de a reacţiona la anxietate. - Funcţionarea egoului este intactă dar aceasta nu poate controla acţiunile impulsive. - Persoana este în contact cu realitatea deşi are dificultăţi de interacţiune cu ea. - În foarte multe cazuri apar tulburări de dispoziţie (depresie, anxietate).

3. Clasificarea şi principalele tipuri de tulbur ări de personalitate. Există mai multe clasificări ale tulburărilor de personalitate. Cea mai clară pare să fie

aceea bazată pe similarităţi descriptive, prezentată de D.S.M. IV R.: - grupa A cuprinde tipurile ale căror reprezentanţi „apar ca ciudaţi sau excentrici”

(tulburarea de personalitate schizoidă, schizotipală şi paranoidă). - grupa B cuprinde tipurile ale căror reprezentanţi par „dramatici, emoţionali, hieratici”

(tulburarea de personalitate antisocială, borderline, histrionică şi narcisică). - grupa C cuprinde tipurile ale căror reprezentanţi sunt „anxioşi şi temători” (tulburarea de

personalitate evitantă, dependentă şi obsesiv-compulsivă). George Ionescu adaugă o nouă perspectivă acestei clasificări considerând că:

- grupa A are o sorginte psihotică

9

- grupa B are o sorginte psihosocială - grupa C este de natură nevrotică

În afara clasificării şi tipurilor amintite mai sus există şi altele. Prezentăm în continuare doar tipurile de tulburări de personalitate amintite. Fiecare dintre ele prezintă atât trăsături caracteristice cât şi trăsături facultative.

a. Tulburarea schizoidă de personalitate este un pattern pervaziv cu un grad semnificativ de introversie, detaşare de realitate, sociofobie şi slabă disponibilitate de rezonanţă afectivă.

b. Tulburarea schizotipală de personalitate este un pattern pervaziv de deficit interpersonal sau social, marcat de un disconfort afectiv acut, de capacitate redusă pentru legături apropiate şi de distorsiuni cognitive şi perceptuale ilustrate prin excentricităţi comportamentale

c. Tulburarea paranoidă de personalitate este un pattern pervaziv de suspiciozitate, neîncredere şi interpretativitate.

d. Tulburarea antisocială (dissocială) de personalitate este un pattern pervaziv de sfidare şi violare a normelor, regulilor şi obligaţiilor sociale şi, implicit, a drepturilor celorlalte persoane.

e. Tulburarea borderline de personalitate este un pattern pervaziv de instabilitate a relaţiilor interpersonale, a imaginii de sine, a afectelor şi o impulsivitate accentuată.

f. Tulburarea histrionic ă de personalitate este un pattern pervaziv de extraversie, sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate dispoziţională şi conduită demonstrativă de rol.

g. Tulburarea narcisică de personalitate este un pattern pervaziv de exagerare a importanţei propriei persoane şi de convingere fantezistă nerealistă asupra calităţilor sale, pe care le percepe ca unice sau excepţionale.

h. Tulburarea evitantă (anxioasă) de personalitate este un pattern pervaziv de inhibiţie socială, cu sentimente de inadecvare şi hipersensibilitate la evaluarea negativă.

i. Tulburarea dependentă de personalitate este un pattern pervaziv de autostimă redusă, neîncredere în posibilităţile proprii, nevoie excesivă de ocrotire şi îngrijire, incapacitate de a lua decizii în probleme curente şi tendinţă continuă de a acorda altuia girul propriilor responsabilităţi.

j. Tulburarea obsesiv-compulsivă (anancastă) de personalitate este un pattern pervaziv de ordine, rigoare, meticulozitate, perseverenţă şi perfecţionism.

Întreb ări de evaluare: 1. Tulburările de personalitate sunt expresia:

a. Unui deficit intelectual b. Unui eveniment negativ de o intensitate foarte mare trăit de pacient c. Unei dizarmonii psihice, a unei construcţii psihice labile

2.„Un pattern pervaziv de extraversie, sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate dispoziţională şi conduită demonstrativă de rol” este definiţia:

a. Tuburării de personalitate de tip histrionic b. Sindromului maniacal c. Schizofreniei hebefrenice

10

CURSUL NR. 5. MODELE DE ABORDARE A TULBUR ĂRILOR PSIHICE

Modelul ateoretic

Psihopatologia ateoretica, creata în Statele Unite, vizează o comunicare mult mai facilă între clinicienii cu orientări teoretice diferite. Astfel Manualul diagnostic şi statistic al tulburărilor mintale (DSM II şi DSM III) se bazează pe un sistem operaţional de criterii diagnostice descriptive a căror definire este precisă şi univocă. Deşi aceste criterii au fost validate empiric ele sunt totuşi fundamentate pe un raţionament clinic şi nu au putut fi încă validate în întregime. Modelul behaviorist

Pornind de la paradigmele condiţionării clasice, ale condiţionării operante şi ale behaviorismului social, modelul behaviorist consideră comportamentele normale şi anormale ca fiind dobândite şi menţinute prin mecanisme identice şi în conformitate cu legile generale ale învăţării. Behaviorismul leagă apariţia oricărui comportament de mediul înconjurător al subiectului şi respinge orice cauză internă ca o cauză ultimă a comportamentului. Astfel, clinicienii analizează variabilele de mediu care sunt în relaţie cu anumite tipuri comportamentale. Behaviorismul social însă e interesat de sistemele de personalitate acordând o importanţă particulară perioadei şi condiţiilor de învăţare ale pacientului. Modelul biologic

În psihopatologia biologică accentul este pus pe influenţa modificărilor morfologice sau funcţionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburărilor mintale. Psihiatria organicistă reprezentată de Kraepelin a fost continuată de psihobiologia dezvoltată de Meyer şi organodinamismul lui Ey H. Modelul cognitivist

Abordarea cognitivistă ţine cont de procesele prin intermediul cărora subiectul dobândeşte informaţii despre sine şi mediu, asimilându-le pentru a-şi regla comportamentul. Conceptul dominant în psihopatologia cognitivistă este tratamentul inconştient al informaţiei. Modelul dezvoltării

Şcoala lui Zigler E, influenţată de conceptualizarea organizaţională a dezvoltării propusă de Werner H consideră dezvoltarea patologică drept o lipsă de integrare a competenţelor sociale, cognitive şi emoţionale, competenţe foarte importante pentru adaptarea la un anumit nivel de dezvoltare. Modelul ecosistemic

Interacţionismul a evoluat spre abordarea ecosistemică datorită teoriei generale a sistemelor şi a ecologiei umane.

11

Astfel, abordarea ecosistemică propune o interpretare diferită a noţiunilor de sănătate mintală şi patologie, precum şi a noţiunii de simptom care este considerat drept o metaforă a relaţiilor interpersonale. Modelul etnopsihopatologic

Etnopsihopatologia studiază raportul dintre tulburările psihopatologice şi cultura subiectului, actualmente existând o perspectivă emică bazată pe sindroamele cu specificitate culturală (latah, koro, amok) şi una etică ce vorbeşte despre existenţa unor invarianţi clinici. Modelul etologic

O contribuţie importantă a etologilor la înţelegerea manifestărilor psihopatologice este constituită de descrierea minuţioasă a schemelor comportamentale, această fază descriptivă constituind un preambul obligatoriu pentru orice cercetare ce vizează formularea de ipoteze privind cauzalitatea faptelor patologice. Acest tip de cercetare etologică are trei faze: descriptivă, exploratorie şi evaluativă. Modelul existenţialist

Această orientare, influenţată de filosofia existenţialistă, percepe subiectul aşa cum este el în realitate, ca o fiinţă în lume, şi nu ca un produs. Preocupaţi de problemele voinţei şi deciziei umane, existenţialiştii insistă asupra faptului că fiinţa umană îşi poate influenţa relaţia cu destinul. Modelul experimental

Pavlov IP foloseşte pentru prima dată termenul de psihopatologie experimentală în 1903 subliniând importanţa experimentelor pe animale pentru înţelegerea patologiei umane. In consecinţă, psihopatologia experimentală studiază comportamentul patologic experimental ajungând până la producerea în laborator a unor perturbări psihomotorii de tip catatonic, specifice schizofreniei (Baruk H şi Jong) Modelul fenomenologic

Aportul fenomenologic, cu origini în filosofia germană cu acelaşi nume, a condus la un demers psihopatologic descriptiv iniţiat de Jaspers K care se ocupă de studierea trăirilor sufleteşti ale pacienţilor si la un demers mult mai filosofic conturat de Binswanger L care studiază tulburările patologice grave (ex. schizofrenie, manie etc.) Modelul psihanalitic

Abordarea psihanalitică are o importanţă capitală mai ales prin prisma unor contribuţii cu semnificaţie deosebită pentru psihopatologie: importanţa trecutului subiectului, a sexualităţii şi a experienţelor individuale. Boala psihică este considerată o modalitate nefastă de rezolvare a unor conflicte inconştiente de natură pulsională. Modelul social

Psihopatologia socială are două obiecte de studiu principale:

12

- rolul factorilor sociali în etiologia manifestărilor psihopatologice, - repercusiunile bolii mintale asupra relaţiilor subiectului cu mediul social. Totodată există două mari teme de cercetare, prima fiind cea a relaţiei dintre tulburările mintale şi apartenenţa la o clasă socială şi a doua fiind cea care abordează variaţia istorică a datelor epidemiologice. Modelul structuralist

Structuralismul propune căutarea unor explicaţii prin folosirea noţiunii de structură ce poate fi definită ca aranjamentul în care părţile sunt dependente de întreg şi astfel solidare între ele. Piaget insistă pe caracterul de totalitate, transformare şi autoreglare al noţiunii de structură.

CURSUL NR. 6. METODELE PSIHOLOGIEI CLINICE

Examenul clinic

Atât în domeniul psihiatriei cât şi al psihologiei clinice esenţa metodei este „studiul de caz”. Acesta presupune întâlnirea, faţă în faţă cu un subiect considerat singular, înţelegerea istoriei sale, perceperea lui în totalitatea şi unicitatea lui. Studiul de caz se poate sprijini pe diverse mijloace de culegere a datelor, printre care consultaţia, observaţia clinică, teste şi scale clinice, analiza activităţilor (jocul, desenele, lucrările scrise...) Consultaţia este principalul instrument utilizat de medicul psihiatru sau de psihologul clinician. Dacă este utilizată în scopul examinării clinice poate fi numită şi interviu clinic .

Există şi unele particularităţi care diferenţiază metoda clinică în psihiatrie în raport cu cea din psihologia clinică.

În psihiatrie demersul este dinspre particular înspre general, scopul principal fiind acela al stabilirii unui diagnostic care să conducă la stabilirea unui tratament medicamentos şi care să poată face o previziune asupra evoluţiei tulburării. În acest demers psihiatru apelează la un anumit model de clasificare a tulburărilor psihice.

În psihologia clinică demersul este contrar, de la general la particular, scopul principal fiind acela al stabilirii unei modalităţii unice de intervenţie psihologică.

Consultaţia sau interviul clinic trebuie să satisfacă câteva cerinţe. Consultaţia se va realiza fără întreruperi într-o cameră suficient de izolată, vizual şi fonic. Atmosfera ar trebui sa fie degajată pentru ca pacientul să se simtă cât mai mult în largul lui. Specialistul va da dovadă de multă răbdare şi bunăvoinţă. Când se ia notiţe nu se pierde din vedere observarea subiectului.

1.1. Metoda în psihiatrie

În domeniul psihiatriei diagnosticul este stabilit după o examinare clinică aprofundată. Această examinare clinică presupune două mari demersuri:

- adunarea datelor clinice cu obiectivitate şi acurateţe - înţelegerea intuitivă a personalităţii pacientului

Al doilea demers presupune calităţi intuitive deosebite ale specialistului. Profunzimea acestei înţelegeri depinde de experienţa clinică a acestuia.

13

Adunarea datelor clinice se realizează prin interviu clinic, observaţie şi testare şi cuprinde două mari etape:

a. Anamneza b. Examenul stării psihice

În clinică pacientul este supus şi unei examinări somatice detaliate în cadrul căreia examenul neurologic este poate cel mai important pentru a lămuri problema existenţei sau nu a unui sindrom organic.

Anamneza presupune strângerea datelor ce privesc istoria psiho-socială şi medicală a

pacientului, informaţii ce se obţin de la pacientul însuşi şi de la rude sau alte persoane care îl cunosc bine. Acest lucru este mai important în psihiatrie deoarece bolnavii psihici nu sunt întotdeauna conştienţi de amploarea simptomatologiei lor. Anamneza cuprinde foarte multe date şi ele au fiecare importanţa lor. Spre exemplu, istoricul semnelor şi simptomelor ne arată dacă există sau nu o tulburare de personalitate.

Medicul trebuie să dea dovadă de multă flexibilitate şi blândeţe şi să recurgă la explicaţii pentru a-l face pe subiect să colaboreze.

Un model de anamneză este prezentat în anexa 4.

Examinarea stării psihice se ocupă cu comportamentul şi simptomele actuale ale pacientului. Unele date din această etapă pot să se suprapună cu cele din anamneză. Acest demers urmăreşte următoarele aspecte: aspectul şi comportamentul, limbajul verbal şi nonverbal, aspecte dispoziţionale, depersonalizarea şi derealizarea, fenomene obsesive, idei delirante, iluzii şi halucinaţii, orientarea temporală, spaţială şi personală, atenţia şi concentrarea, memoria şi conştiinţa bolii.

În cadrul examinării stării psihice, examenul psihologic pe bază de teste standardizate are valoarea sa incontestabilă. În clinică evaluarea globală a pacientului este realizată de medicul psihiatru împreuna cu pshihologul clinician cu care formează o echipă terapeutică. Examenul psihologic cu ajutorul testelor şi scalelor vizează acele aspecte psihologice ce pot fi cuantificabile. Pot fi evaluate anumite facultăţi psihice (inteligenţa în special şi mai ales la copii şi adolescenţi), personalitatea ca structură globală şi, în mod deosebit, anumite dinamici intra-psihice. Examinarea cu ajutorul testelor şi scalelor este realizată în special de psihologul clinician. În paragraful următor prezentăm mai detaliat acest demers.

1.2. Metoda în psihologie clinică

Consultaţia clinică este principalul instrument utilizat de către psihologul clinician. Ea poate să prindă o structură şi o formă specifică în funcţie de orientarea ideologico-teoretică a psihologului. Accentul se pune pe acele elemente, informaţii care surprind unicitatea, individualitatea subiectului, povestea lui proprie.

Consultaţia permite celor doi protagonişti să spună, să asculte, să se informeze. Consultaţia are mai multe finalităţi: - Permite culegerea anumitor informaţii despre povestea vieţii subiectului, despre suferinţa şi dificultăţile cu care s-a confruntat, în mod real sau imaginar, dar si despre poziţia, atitudinea lui faţă de aceste fapte, despre ceea ce se asteaptă de la tratament şi de la specialist.

- Permite culegerea datelor despre semnele patologice şi, prin analiza discursului, despre mecanismele de apărare folosite de subiect.

- Funcţia terapeutică (directă, autoterapeutică) se realizează în consultaţie prin două mecanisme: cel de abreacţie (aspectul de eliberare) şi cel de insigt (prin anumite

14

clarificări şi înţelegeri ce pot să se producă spontan atunci când subiectul işi povesteşte viaţa, şi-o reconstitue prin asociere cu simptomele şi suferinţele proprii).

- Consultaţia îi permite psihologului să intervină nu doar să asculte, provocând, susţinând, catalizând discursul pacientului, dar, în aceiaşi măsură, şi să-şi utilizeze tehnicile terapeutice şi să transmită cunoştinţe ce îl pot ajuta pe acesta.

Observaţia se realizează asemănător ca în psihiatrie pentru surprinderea aspectelor

comportamentale ce revelează semne patologice, permiţând şi sesizarea congruenţei sau incongruenţei comportamentului cu limbajul verbal al subiectului.

Examinarea cu ajutorul testelor şi scalelor are drept scop să evidenţieze anumite aspecte

ce nu pot fi identificate precis prin consultatie, să furnizeze anumite rezultate valide şi obiective (nesupuse subiectivităţii psihologului). Toate aceste rezultate sunt raportate la princiipile studiului de caz şi nu considerate elemente separate ale subiectului.

Testele şi scalele sunt instrumente standardizate ce pot masura anumite componente psihice care pot fi cuantificabile. Pe baza lor se pot compara subiecţii intre ei sau cu o norma statistică. Astfel pot fi teste de aptitudini, de procese cognitive, teste de personalitate, de tulburări, teste proiective (arborelui, persoanei, feţei, familiei etc.) scale de anxietate sau depresie (în anexa 6 se găseşte CHESTIONARL DE DEPRESIE BECK). Cele mai uzuale teste clinice sunt: testul Rorschach, TAT, Szondi, Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota (MMPI), Chestionarul de tendinţe accentuate Smiescheck.

Testele cognitive (WISC, WAIS, WIPPSI, WCST...) sunt cel mai des folosite in clinica copilului şi adolescentului, dar sunt şi variante pentru adulti ce pot fi folosite in depistarea unor operaţii intelectuale implicate intr-o deficienţă cognitivă sau pentru demenţă.

Inventarele de personalitate (MMPI, Inventarul de personalitate Eysenck, Inventarul de temperament Guilford Zimmerman...) pot masura anumite trasături sau componente ale personalităţii dar sunt mai puţin folosite in clinică, psihologii clinicieni preferând testele proiective care reprezintă o formă de investigare dinamică a personalităţii.

Metodele proiective constau în diferite materiale care îi cer subiectului să le acorde una sau mai multe semnificaţii. Aceste informaţii date de subiect sunt revelatoare pentru felul lui de a percepe realitatea, pentru modurile sale de rezolvare a conflictelor, pentru mecanismele de apărare sau propria-i economie afectivă. Aşa cum am arătat şi mai sus cele mai utilizate în practica clinică sunt: Testul Rorschach (testul petelor de cerneală), Thematic Aperception Test (TAT, un test cu diverse scene surprinse pe planşe), TAT forma pentru copii, Testul Szondi (un test bazat pe o teorie genetică a psihicului uman, o predeterminare familială, materializată prin pulsiuni, materialul de lucru fiind un set de fotografii ale unor persoane, din care subiectul face cateva alegeri). Riscuri posibile în diagnosticare. Probleme speciale pe care le ridică diagnosticarea.

Pe tema diagnosticului psihiatric, au apărut, la un moment dat, opinii contrare între psihiatrii

şi psihoterapeuţi, ultimii aducând două principale critici: - încadrarea pacientului într-un diagnostic, îndepărtează de la înţelegerea unicităţii,

individualităţii lui, - pacienţii abordaţi în parte, fiecare dintre ei, nu corespund cu precizie categoriilor de

tulburări folosite. Aceste două critici pot fi sintetizate în cunoscuta sintagmă: se tratează astfel boala şi nu bolnavul (neglijarea individualităţii şi tratarea bolii). Putem surprinde şi alte două aspecte negative ale diagnosticului clinic:

1. induce o anumită limitare în mintea şi acţiunea psihiatrului,

15

2. diagnosticul poate fi considerat o etichetare, care atrage după sine povara unui stigmat social şi totodată, riscul profeţiei care se autoîmplineşte. Din acest motiv este foarte important modul de transmitere a diagnosticului, unde se recomanda evitarea folosirii unor cuvinte cu conotaţii negative şi valoare accentuată de stigmatizare socială (schizofrenie, epilepsie, retard mintal etc.)

CURSUL NR. 7. TULBURĂRILE ANXIOASE

1. Tulburarea anxioasă generalizată (T. A.G.) Este o afecţiune caracterizată prin simptomele somatice şi psihice ale anxietăţii: Simptome psihice : anxietate, iritabilitate, concentrare dificilă, sensibilitate la zgomot,

nelinişte, îngrijorări repetate, acuze de slăbirea memoriei. Aspect general - caracteristic : faţa încordată, fruntea brazdată, postură tensională, tremur

şi agitaţie psihomotorie, pielea palidă, transpiraţii frecvente, plâns rapid, senzaţie de slăbiciune cu tendinţa de lipotimie, ameţeli.

Simptome şi semne somatice - rezultă fie din hiperactivitatea SN simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii voluntare.

Simptome digestive : uscăciunea gurii, dificultate în deglutiţie, disconfort epigastric, flatulenţa excesivă, scaune frecvente sau moi.

Simptome respiratorii : senzaţie de constricţie toracică, inspirul dificil, hiperventilaţie (frecvenţe respiratorii rapide şi superficiale ce duc la o creştere a circulaţiei sanguine şi CO2)

Simptome cardiovasculare : palpitaţii, disconfort sau durere precordială, perceperea de pauze în bătăile inimii şi pulsaţii în gât.

Simptome genito-urinare : micţiuni frecvente şi imperioase, insuficienţa erectilă şi lipsa libidoului, disconfort menstrual crescut, uneori amenoree.

Simptome ale SNC : tinnitus (zgomote sub formă de ţiuituri, vâjâieli care apar în urechi), înceţoşarea privirii, înţepături şi furnicături în piele, senzaţia de amorţeală şi furnicături la nivelul mâinilor, picioarelor şi feţei.

Simptome în legătur ă cu tonusul muscular : - la nivelul scalpului - resimţite ca cefalee (presiune şi constricţie) - bilaterală şi regiunea

frontală sau occipitală - la nivelul altor muşchi - senzaţie dureroasă sau rigiditate mai ales în spate sau în umeri - tremur al mîinilor afectând mişcarea fină. Somnul este perturbat : dificultăţi de adormire (pe un fond de griji), somn superficial cu

treziri dese, uneori ,,pavor nocturn’’ - trezire bruscă cu un sentiment de frică. Observaţii : trezirea excesiv de matinală şi dificultatea de a readormi este mai frecvent la

pacienţii cu tulburări depresive decât la cei cu anxietate - deci prezenţa acestor simptome sugerează ca anxietatea este secundară unei tulburări depresive.

Unii pacienţi au atacuri de panică. 2. Tulburări anxioase fobice (T.A.F.) TAF - au acelaşi nucleu de simptome cu TAG dar aceste simptome apar doar în anumite

circumstanţe în afara cărora subiectul nu resimte anxietate. Caracteristici : - persoana evită circumstanţele provocatoare de anxietate - resimte o anxietate anticipatorie pentru astfel de situaţii

16

2.1. Fobia simplă - situaţia în care o persoană este în mod inadecvat anxioasă în prezenţa unui anumit obiect

sau situaţii pe care tinde să o evite. - în prezenţa obiectului apare toată gama de simptome anxioase - tendinţa de a evita stimulul este puternică - perspectiva întâlnirii obiectului sau situaţiei provoacă anxietate anticipativă. 2.2. Fobia socială - Situaţia în care o persoană devine în mod neadecvat anxioasă şi situaţii în care este

observată şi ar putea fi criticată. - tinde să evite aceste situaţii sau nu se angajează (stă retras, nu atrage atenţia, evită

conversaţiile) - anxietatea este resimţită anticipat - simptomatologia este aceaşi cu TAG (mai frecvent tremurături şi înroşirea feţei). - persoanele sunt preocupate de faptul că sunt privite critic deşi ştiu că această idee nu are

temei. 2.3. Agorafobie - anxietatea disproporţionată a pacienţilor atunci când se găsesc departe de casă, locurile

aglomerate sau din care nu pot ieşi (uşor) când doresc. Simptomatologie: asemănătoare TAG dar apar frecvent şi alte simptome: depresie,

gânduri obsesive, depersonalizare. Două tipuri de simptome sunt mai accentuate faţă de alte fobii: atacurile de panică şi

cogniţiile anxioase (despre leşin şi pierderea controlului). Circumstanţele în care apare agorafobia sunt numeroase dar aparţin aceluiaşi model

caracteristic (autobuze, trenuri, supermagazine, scaun de coafor sau un loc la mijloc de unde nu se poate ieşi uşor). Pacienţii evită aceste situaţii până când în cazurile mai severe ajung să se izoleze în casă, sau pot apela la persoane însoţitoare.

Anxietatea anticipativă este frecventă. 3. Atacul de panică Caracteristica generală : episoade subite de anxietate în care predomină simptomele

somatice, însoţite de frica de o urmare gravă (ex : atac de cord). Tabloul clinic: creşterea rapidă a anxietăţii, răspuns somatic sever, frica de un

deznodământ fatal (moarte). Principalele simptome : dispnee sau senzaţie de sufocare, senzaţie de strangulare,

palpitaţii şi tahicardie, disconfort sau durere toracică, transpiraţii, ameţeli, senzaţii de lipotimie, depersonalizare sau derealizare, parestezii (amorţeli sau furnicături), greaţă sau suferinţă abdominală, valuri de căldură sau senzaţii de frig, tremur sau frison, teama de a-şi ieşi din minte sau de a face un lucru necontrolate.

Atacul de panica poate apărea în: TAG, TAF (agorafobie), tulburări depresive, tulburări organice acute.

4. Tulburarea obsesiv - compulsivă Caracteristici generale : - ,,o stare în care simptomul cel mai remarcabil este o constrângere interioară, căreia

trebuie să i se opună rezistenţă, la a îndeplini o anumită acţiune, a stărui asupra unei idei, a-şi reaminti o experienţă sau a reflecta steril asupra unei probleme abstracte’’ (ICD10)

- impulsiunea sau ideea obsesivă este cunoscută ca străină personalităţii dar ca provenind din sine, (invadează psihismul individului)

- acţiunile obsesive pot fi realizări cvasirituale destinate scăderii anxietăţii (spălatul mâinilor)

- încercările de a risipii gândurile sau impulsurile intruse pot induce un conflict interior sever cu creşterea anxietăţii, persoana pare a fi disjunctă pendulând între două euri : unul morbid şi agresiv, altul sănătos şi aflat în depresie.

17

Tablou clinic : Gândurile obsesive: sunt cuvinte idei sau credinţe recunoscute de pacient că îi aparţin dar

care pătrund cu forţă în mintea sa şi pe care pacientul încearcă să le evite. Pot lua forma unor cuvinte, fraze sau rime, sunt deobicei neplăcute sau şocante pentru pacient (pot fi obscene sau blasfemiatoare).

Imaginile obsesive: sunt imagini vii adesea cu un caracter violent sau dezgustător. Ruminaţiile obsesive : dezbateri interioare sterile şi prelungite (pro şi contra asupra unor

activităţi cotidiene banale). Îndoielile obsesive: se referă la temerile privind neîmplinirea unei acţiuni (ex : închiderea

gazului, luminii etc.), sau temerile de a nu face rău unei persoane (ex : de a nu lovi din greşeală), altele sunt legate de obiceurile religioase.

Impulsurile obsesive (compulsii): pornirea de a îndeplinii unele acte adesea cu un caracter violent sau stînjenitor (ex : a sări în faţa unei maşini, a înjura în biserică).

Ritualurile obsesive (compulsii): include atât activităţi mentale (numărarea maşinilor), cât şi comportamente repetate dar lipsite de sens (ex : spălarea mâinilor). Unele ritualuri au legătură cu gândurile obsesive (ex : spălatul mâinilor în legătură cu gândurile despre contaminare) altele nu.

Pacienţii sunt conştienţi că ritualurile sunt ilogice şi caută deobicei să le ascundă, atât ritualurile cât şi gândurile obsesive duc de obicei la scăderea performanţei în activităţile cotidiene.

Anxietatea: o componentă importantă a tulburărilor obsesiv-compulsive motiv pentru care în DSM IV R sunt clasificate ca tulburări anxioase.

Depresia: episoade depresive sunt frecvente fie datorită gândurilor obsesive fie independent de ele.

Depersonalizarea: - apare uneori. 5. Tulburări de conversie şi disociative Caracterizare generală: sunt tulburări cunoscute anterior sub numele de isterie, termen

evitat datorită sensului comun peiorativ Cele 2 sisteme de clasificare au adoptat denumiri diferite: DSM IV R: - tulburări de conversie – unde simptomele somatice sunt mai relevante

- tulburări disociative – unde simptomele psihice sunt mai relevante (ca amnezia şi personalitatea multiplă)

ICD 10 - tulburări disociative ale memoriei, conştiinţei şi identităţii (psihice) - tulburări disociative motorii şi senzoriale (somatice). Sindroame de conversie şi disociative sunt acelea care sugerează afecţiunea somatică,

dar apare în afara unei patologii somatice fiind produs mai degrabă inconştient decât deliberat. Tabloul clinic :

Consideraţii generale - particularităţi : 1. - deşi simptomele de conversie şi disociative nu sunt produse deliberat ele reflectă

informaţiile şi ideile pacientului despre boală. 2. - ca regulă generală există discrepanţe evidente între semnele tulburăriilor de conversie

şi cele ale bolilor organice 3. - prezenţa beneficiului secundar (adică unele avantaje ale afecţiunii aduse subiectului) 4. - pacienţii cu tulburări de conversie arată o suferinţă mai mică decât ar fi de aşteptat

după intensitatea simptomelor somatice declarate - stare numită uneori ,,belle indiference’’. 5.1. Tulburări motorii : cuprind paralizii ale muşchilor ce realizează mişcări voluntare,

tremor, ticuri şi tulburări ale mersului. Se agravează atunci când pacientul este observat şi se diminueată atunci când atenţia lui este orientată în altă parte.

5.1.1. Paralizia psihogenă : - deşi subiectul nu răspunde la cererea de a executa o anumită mişcare - muşchii sunt

capabili totuşi să reacţioneze atunci când atenţia pacientului este orientată în altă parte

18

- tipul de paralizie nu corespunde inervaţiei segmentului respectiv - nu se constată modificări corespunzătoare a reflexelor 5.1.2. Tulburări de mers psihogene : - sunt adesea izbitoare, şocante, menite să atragă atenţia. - nu se aseamănă cu nici o tulburare neurologică cunoscută 5.1.3. Tremorul psihogen : - are amplitudine mare şi cuprinde întregul membru - înainte de a diagnostica orice tip de mişcare ca fiind psihogenă va fi investigat SNC - ul. 5.2. Tulburări senzoriale : - simptomele senzoriale cuprind anestezii, parestezii, hiperestezii şi durerea, ca şi

surditatea şi orbirea - modificările senzorialităţii se caracterizează printr-o distribuţie ce nu corespunde

inervaţiei zonei respective ca şi prin variabilitate şi sugestibilitate. 5.2.1. Hiperesteziile: se localizează deobicei la nivelul capului şi abdomenului şi se

prezintă ca senzaţii dureroase sau arsuri. 5.2.2. Durerea psihogenă: va fi diagnosticată doar după eliminarea tuturor cauzelor

organice posibile. 5.2.3. Orbirea psihogenă: poate lua forma micşorări concentrice a câmpului vizual

(vederea în tunel) dar şi în alte feluri. - nu este însoţită de modificări a reflexelor pupilare - există dovezi că persoana vede (ex : se fereşte de obstacole) 5.2.4. Surditatea psihogenă : - caracteristici comune cu orbirea. 5.2.5. Convulsii psihogene : pot fi diferenţiate de epilepsie în 3 moduri : - 1. - pacientul nu devine inconştient - 2. - tipul de mişcări nu are forma, caracterul regulat şi stereotipic al unui acces - 3. - nu există încontinenţă, cianoză, nu se produc leziuni şi limba nu este

muşcată Deasemenea înregistrarea EEG este normală. 5.2.6. Simptomele gastrointestinale: cuprind acuze de disconfort abdominal, flatulenţă şi

regurgitaţii. Vărsăturile repetate sunt uneori clasificate ca psihogene doar după excluderea cauzelor organice.

5.3. Simptome psihice 5.3.1. Amnezia psihogenă: debutează brusc; pacienţii nu-şi amintesc perioade de viaţă

anterioare, neagă orice cunoştinţă în acest sens şi uneori chiar identitatea. 5.3.2. Fuga psihogenă: nu este doar amnezie ci şi abandonarea mediului obişnuit de viaţă. Când este găsit neagă existenţa anterioară şi chiar identitatea.

Întreb ări de evaluare:

1. Paralizia psihogenă este: a. Tulburare de conversie şi disociativă b. Tulburare mintală datorată unor traumatisme cerebrale. c. Tulburare hipocondrică

CURSUL NR. 8 – TULBURĂRILE AFECTIVE

1. Aspecte generale

19

Trăirile afective, dispoziţia afectivă se supun în mod normal legii polarităţii. Luând drept reper starea de echilibru, de confort afectiv (eutimia), unele evenimente sau împrejurări de viaţă ca şi unele aspecte de structură a personalităţii tind să schimbe echilibrul, amplificând trăirea şi deplasând-o spre un pol sau altul determinând distimia. Stările pot cunoaşte o varietate de nuanţe între cei doi poli : depresia şi euforia.

Atunci când însă starea afectivă a insului este ancorată persisent; durabil şi intens spre una din cele extreme : depresia sau euforia atingând o intensitate psihotică - vorbim de o tulburare afectivă.

La nivelul acestei tulburări putem evidenţia 2 entităţi nozografice clinic distincte, bine conturate: sindomul depresiv şi sindromul maniacal.

Observaţie: atunci când pacientul a avut, în perioade diferite, ambele sindroame amintite, se pune diagnosticul de tulburare afectivă bipolară.

2. Sindromul depresiv: 2.1.Trăsături principale (caracteristici) : dispoziţia scăzută, lipsa plăcerii, gândirea

pesimistă, energia redusă (toate duc la deteriorarea eficienţei). 2.2.Aspectul exterior - caracteristici : - ţinută şi îmbrăcămine neglijentă - fizionomia şi mimica depresivă : comisurile bucale coborâte şi cuta verticală între

sprâncene (omega melancolie) - corpul aplecat, capul înclinat, privirea în jos - gesturi reduse 2.3.Tabloul clinic : 2.3.1. Lentoarea psihomotorie: încetineală în mers şi acţiuni. Lentoarea gândirii se

reflectă în vorbire : întârzieri şi răspunsuri şi pauze lungi în conversaţii 2.3.2. Dispoziţia depresivă - caracterizată prin suferinţă, nefericire şi nu se înbunătăţeşte substanţial în momente

fericite (veşti bune, companie plăcută) Uneori în situaţii depresive mai profunde pacientul resimte lipsa rezonanţei afective - ca o

anestezie psihică dueroasă. 2.3.3. Anxietatea : - destul de frecventă, dar în mai mică măsură în depresii severe, în mai mare măsură în

depresiile minore 2.3.4. Iritabilitatea : - tendinţa de a răspunde cu o supărare exagerată la solicitările şi frustrările minore 2.3.5. Agitaţia psiho-motorie: - o stare de nelinişte, neastâmpăr trăită de pacient ca imposibilitatea de a se relaxa 2.3.6. Lipsa interesului şi a plăcerii : - pacientul nu arată interes pentru activitatea şi hobyurile care în mod normal l-ar fi bucurat - nu are chef pentru a trăi şi nu se bucură de lucruri cotidiene - evită uneori contactele sociale. 2.3.7. Energia redusă/asociată cu agitaţie : - se poate uneori asocia cu un grad de nelinişte fizică care poate induce în eroare - pacientul se simte inert, priveşte totul ca pe o povară şi este incapabil de a-şi duce la bun

sfârşit îndatoririle 2.3.8. Simptome biologice : - includ perturbarea somnului, trezire cu gânduri negre, variaţia diurnă a dispoziţiei, - pierderea apetitului, scăderea în greutate, constipaţia, pierderea libidoului şi la femei

amenoreea. 2.3.9. Ideile depresive : pentru prezent (nu are încredere în sine şi minimalizează orice

succes), pentru viitor (se aşteaptă la tot ce poate fi mai rău), pentru trecut (iau adesea forma sentimentului de vină şi autoacuzare pentru diverse motive).

20

2.3.10. Simptome fizice : - îmbracă numeroase forme dar în mod particular : constipaţia şi disconfortul dureros

localizat oriunde pe corp - preocupările hipocondriace devin obişnuite. 2.3.11. Alte simptome psihice : - tulburări nevrotice : simptome obsesive, fobii şi simptome isterice

- slăbirea memoriei : rezultă mai mult din dificultatea de concentrare a atenţiei 2.4. Clasificări 2.4.1.Tulburarea depresivă moderată : - în general nu prezintă acelaşi tablou simptomatologic ca depresiile severe dar de mai

mică intensitate. 2.4.2. Tulburarea depresivă severă : - toate caracteristicile tabloului clinic devin mai severe - pot apare anumite trăsături distincte : idei delirante, halucinaţii - motiv pentru care este

denumită uneori depresie psihotică 2.4.3. Depresia uşoară Aceste simptome pot fi în general caracterizate ca ,,nevrotice’’ incluzând : anxietate, fobii,

simptome obsesive şi mai rar simptome isterice - motiv pentru care acest simptom este numit uneori depresia nevrotică

2.4.4. Clasificarea după evoluţie : tulbur ări unipolare şi bipolare : - depresia unipolară - pacienţii care au avut doar o tulburare depresivă - tulburare bipolară (manie şi depresie), aproape toţi pacienţii cu manie vor

dezvolta în cele din urmă o tulburare depresivă 3. Sindromul maniacal 3.1.Trăsături principale : - creşterea dispoziţiei şi activităţii - ideile de autoimportanţă (grandoare) - unii pacienţi par veseli, bine dispuşi şi optimişti manifestând o veselie contagioasă - alţii sunt mai mult iritabili decât euforici, iar iritabilitatea se poate transforma uşor în

mânie - dispoziţia variază pe parcursul zilei dar nu cu regularitatea tulburărilor depresive - buna dispoziţie este întreruptă uneori de scurte episoade depresive. 3.2.Aspectul exterior : - îmbrăcămintea reflecta dispoziţia prin culori strălucitoare şi adesea stridente, neasortate - în cazuri mai severe pacientul poate fi dezordonat, neângrijit, murdar 3.3. Tabloul clinic : 3.3.1. Hiperactivitatea : este persistenţa şi poate duce la epuizare fizică. Pacienţii încep

multe activităţi dar le lasă neterminate pe măsură ce altele le incită fantezia. 3.3.2. Limbajul : adesea rapid şi bogat. 3.3.3. Somnul : este adesea redus. Pacientul se trezeşte devreme simţindu-se plin de

energie 3.3.4. Apetitul : - este crescut şi hrana poate fi consumată cu lăcomie neglijându-se bunele maniere - totuşi

se ajunge la o scădere ponderală 3.3.5. Dorinţele sexuale : sunt crescute şi comportamentul poate fi dezinhibat 3.3.6. Ideile delirante (de grandoare) : - pot apare pe teme expansive (pacientul crede că opiniile sale sunt importante, ideile

originale iar munca de o remarcabilă calitate, alteori cheltuie nesăbuit) - pacientul se crede profet religios, sau crede că poate sfătui personalităţi importante. - alteori apar idei delirante de persecuţie pacientul crezând că ceilalţi îi subapreciază

calitatea

21

- apar de asemenea idei delirante de relaţii 3.3.7. Halucinaţiile : - pot fi auditive - sub formă de voci care elogiază subiectul sau vizuale - cu conţinut

religios. 3.3.9.Conştiin ţa bolii : este întotdeauna perturbată - totuşi, în general, pacienţii pot exercita un oarecare control asupra simptomelor pentru

scurt timp. 3.4. Stadiile maniei / clasificarea după gradul de securitate - au fost descrise 3 stadii care nu sunt total distincte şi delimitate : uşoare, moderate şi

severe.

Întreb ări de evaluare:

1. Sindromul depresiv şi cel maniacal: a. Apar de cele mai mult ori împreună în acelaşi timp. b. Pot apărea succesiv la acelaşi bolnav c. Nu au nici o legatură unul cu altul.

CURSUL NR. 9 – TULBURAREA DELIRANT Ă Definiţie: un sistem delirant, durabil şi de nezdruncinat, ce se dezvoltă insidios la o

persoană de vârstă mijlocie. Acest sistem delirant este incapsulat şi nu există perturbări ale altor funcţii fizice.

Caracteristicile ideilor delirante paranoide : sunt în afara realităţii, în contrast cu realitatea, bine structurate şi logice, intens şi logic argumentate de pacient, rezistenţe la contraargumente, persuasiune etc.

Observaţie : Spre deosebire de ideile obsedante care îşi au originea în exterior şi invadează psihicul subiectului - ideia delirantă vine parcă din abisurile psihismului paralizând celelalte idei sau angrenându-le ca argumentaţii suplimentare.

Conţinutul ideilor delirante din tulburările paranoide pot fi de o variabilitate extremă: a. Ideile de relaţie : - apar la cei cu susceptibilitate crescută. Subiectul are impresia că i se acordă atenţie în

autobuz, că îi sunt observate unele gesturi secrete. El realizează falsitatea acestei interpretări dar nu i se sustrage şi nici nu o poate explica.

b. Ideile delirante de relaţie : - constau într-o elaborare ulterioară a ideilor de relaţie. Subiectul raportează şi

interpretează toate gesturile, replicile şi evenimentele din jur ca având legătură directă cu ele şi nu recunoaşte că această interpretare este falsă. (Ex : o replică de la TV pare a i se adresa, crede că este urmărit şi gândurile îi sunt înregistrate pe benzi).

c. Ideile delirante de persecuţie : - subiectul este convins că o persoană sau o forţă oarecare încearcă să-i facă rău într-un fel

sau altul (pentru a-i strica reputaţia, a-l răni, a-l înnebuni sau a-l suprima). d. Idei delirante de grandoare : - subiectul cu delir de grandoare referitor la aptitudinile deosebite crede că este ales pentru

o misiune specială datorită talentelor sale neobişnuite. Se crede supradotat, apt de a citi gândurile celorlalţi, cu mult peste puterea de înţelegere a celorlalţi oameni

- cei cu delir de grandoare privind identitatea cred că sunt renumiţi, bogaţi, sau că au fost înlocuiţi când erau copii şi părinţii lor sunt de viţă regală.

Stări paranoide speciale :

22

1.Gelozia patologică : - trăsătura principală - convingerea anormală ca partenerul este infidel - această convingere

este susţinută pe temeiuri inadecvate şi nu este influenţată de argumente raţionale - convingerea este adesea însoţită de stări emoţionale puternice şi de un comportament

caracteristic - este mai frecvent la bărbaţi decât la femei şi prezintă un grad mare de periculozitate - dispoziţia pacientului poate varia şi consta într-un amestec de nefericire, suferinţă,

nelinişte, iritabilitate şi mânie. - comportamentul caracteristic : caută dovezi, îşi urmăreşte soţia, îi pune veşnic întrebări

ceea ce poate duce la manifestări proxistice. 2. Delirul erotic : - în erotomanie femeia (e mai frecvent la femei) crede că o persoană importantă este

îndrăgostită de ea. Presupusul iubit este de obicei inaccesibil (căsătorit sau cu statut social foarte înalt)

- pacienta crede că ,,obiectul iubit’’ nu are posibilitatea să-şi dezvăluie şi să-şi dovedească dragostea, că este împiedicat să se întâlnească cu ea.

- în această situaţie pacienta agresionează victima; o aşteaptă, i se adresează - uneori ajunge la reproşuri, admonestări, uneori ameninţări.

Întreb ări de evaluare:

1. Delirul erotic este: a. Tulburare de conversie şi disociativă b. Tulburare delirantă c. Tulburare de conştiinţă

CURSUL NR. 10 – SCHIZOFRENIA Schizofrenia este adesea considerată ca cea mai devastatoare dintre suferinţele mintale prin

efectele asupra vieţii pacientului, a familiei sale, a prietenilor. Definiţie : Prin schizofrenie se înţelege o boală psihică caracterizată printr-o

simptomatologie variată în care predomină fenomenul de disociaţie. O primă distincţie trebuie făcută între schizofrenie acută şi schizofrenie cronică. Schizofrenia acută : Trăsăturile clinice dominante sunt : ideile delirante, halucinaţiile, tulburările de formă ale

gândirii. Acestea sunt numite adesea ,,simptome pozitive’’(susceptibil la tratament şi prognostic) Schizofrenia cronică : Unii pacienţi se remit după boala acută, alţii progresează spre un sindrom cronic

caracterizat prin : apatie, lipsa iniţiativei, lentoarea psihomotorie, izolarea socială. 1. Trăsături clinice ale sindromului acut: a. Aspect exterior şi comportament : - unii pacienţi par stângaci în comportamentul social, preocupaţi şi retraşi sau bizari. - unii pacienţi : zâmbesc sau râd - alţii par permanent perplecşi. - unii sunt agitaţi şi zgomotoşi - alţii evită compania petrecând mult timp singuri în cameră,

nemişcaţi, aparent preocupaţi de propriile lor gânduri. b. Tulbur ările de percepţie : - reprezentate prin halucinaţii în ordinea frecvenţei : auditive, vizuale, tactile, cenestezice,

olfactive, gustative.

23

c. Halucinaţiile auditive : - sunt cele mai frecvente şi pot lua aspectele unor zgomote, muzica, cuvinte disparate, fraze

sau conversaţii - unii pacienţi îşi aud propriile gânduri rostite tare şi cu claritate fie în momentul când le

gândesc - sonorizarea gândirii - fie imediat după aceea (ecoul gândirii) - unele voci par să dea comenzi pacientului, unele discută despre el la persoana a III-a,

altele îi comentează acţiunile. d. Halucinaţiile corporale (cenestezice sau kinestezice) e. Halucinaţiile vizuale - puţin frecvente (mai ales sub forma de pseudohalucinaţii

gustative olfactive sau tactile). f. Tulbur ările de gândire (sunt foarte frecvente) : - relativ caracteristică schizofreniei pare să fie incoerenţa - mai apar: tulburările fluxului gândirii, blocajul gândirii, dificultatea de a opera cu idei

abstracte, - limbajul reflectă tulburări de gândire subiacente (în forme severe: salata de cuvinte şi

verbigeraţia. - pot apărea paralogisme şi neologisme, precum şi stereotipii verbale. g. Ideile delirante (sunt caracteristice) : - cu valoare de diagnostic mai mare sunt ideile delirante de relaţie, de control şi cele de

posedare a gândirii ca şi cele de inducere sau de sustragere a gândirii (apar insa si idei de persecutie)

h. Anomaliile dispoziţiei : - anomalii persistente ale dispoziţiei, anxietate, depresie, iritabilitate, euforie. - o tocire a afectivităţii (aplatizare afectivă), indiferentism afectiv, inversare afectivă,

inadecvarea afectelor. i. Atenţia : - perturbarea atenţiei este frecventă (afectând concentrarea) şi poate determina dificultăţi

de evocare - deşi memoria nu este afectată. j. Conştiin ţa bolii : - este de obicei absentă - pacienţii nu se consideră bolnavi ci cred că trăirile lor sunt

rezultatul acţiunii răuvoitoare ale altor oameni. k. Tulbur ări ale conştiin ţei : Derealizarea (impresia de schimbare a realităţii fizice) şi depersonalizarea (impesia de

schimbare a propriei persoane). 2. Trăsături clinice ale sindromului cronic: - se caracterizează prin tulburarea gândirii şi prin simptome negative constând în : scăderea

activităţii, lipsa iniţiativei, izolare socială şi apatii. a. Tulburări de voinţă (trăsătura cea mai izbitoare): voinţa scăzută, constând într-o

lipsă de impuls şi ini ţiativă. b. Tulbur ări motorii - adesea numite catatonice: stuporul şi agitaţia (raptus), flexibilitatea

ceroasă. c. Tulburări de mişcare : - stereotipia - o mişcare repetată care nu pare să aibă un scop; poate fi repetată regulat (ex :

legănat faţă - spate) - manierismul - o mişcare normal direcţionată ca scop care pare să aibă o semnificaţie

socială dar bizară preţioasă şi ruptă de context - ex : salutul militar repetat - ambitendinţa - o formă specială a ambivalenţei în care pacientul începe o mişcare dar

înainte de a o finaliza începe mişcarea opusă (tendinţa de a apuca un obiect niciodată nu este finalizată).

d. Comportamentul social - se deteriorizează: prin neglijenţe, dezordine, murdării (personale) şi uneori prin ignorarea convenţiilor sociale. ).

24

e. Limbajul : - anormal, semn al tulburării de gândire caracteristic sindromului acut. f. Afectivitatea : în general tocită cu răspunsuri emoţionale neadecvate. g. Halucinaţiile : frecvente, ca în sindromul acut. h. Delirurile : adesea sistematizate - delirurile pot fi ,,incapsulate’’ faţă de restul convingerilor (ex : poate delira pe tema

răspunsurilor sale sexuale dar celelalte convingeri pot fi normale). i. Conştiin ţa bolii : este alterată. 3. Subtipuri ale schizofreniei 3.1. Schizofrenia hebefrenică : - forma cea mai gravă şi prognostic prost - se caracterizează printr-o marcată regresie la comportamente primitive, dezinhibate şi

dezorganizate (datorată dificultăţilor de tregere de la adolescenţă la tinereţe) - debutul este în general timpuriu - înainte de 25 ani - tulburările de gândire sunt pronunţate şi contactul cu realitatea este extrem de slabă. - expansivitate, frivolitate - aspectul personal şi comportamentul social sunt alterate : ignoră evenimentele, este lipsit

de pudoare. - răspunsurile emoţionale sunt inadecvate şi adesea izbucnesc în râs fără un motiv aparent -

fiind frecvente strămbături şi rănjete incongruente. - impresie stranie : este euforic dar spre deosebire de bolnavul maniacal care antrenează

interlocutorii schizofrenul nu reuşeşte să creeze comuniune afectivă. - comportamentul lor ar fi cel mai bine descrisă : nătâng şi stupid. 3.2. Schizofrenie catatonică : - debutează prin izolare, accentuare a introversiei, reducere a comunicării, a mobilităţii - alte manifestări clinice : - mersul şi mimica rigide, sugestibilitate, ecopraxie, ecolalie şi

ecomimie (repetarea gesturilor, vorbirii şi mimicii examinatorului) - în DSM IV R se afirma că principala caracteristică a acestui tip este o perturbare

psihomotorie marcată, care poate presupune stupor, negativism, rigiditate, excitaţie - trăsături asociate includ mers rigid, mimică imobilă, stereotipii, manierisme şi

flexibilitate ceroasă, ecopraxie, ecolalie şi ecomimie. - negativismul pasiv şi activ şi alimentar - mutismul este de asemenea o trăsătură caracteristică - pe timpul stuporului sau excitaţiei catatonice pacienţii trebuie supravegheaţi deoarece pot

produce vătămări celorlalţi sau lor înşişi. 3.3. Schizofrenia paranoidă : - debut mai târziu, cam în al 3-lea deceniu de viaţă - caracteristica principală este prezenţa halucinaţiilor şi delirului în tabloul clinic (idei

delirante de regulă de persecuţie sau grandoare) - ideile delirante din schizofrenia paranoidă nu sunt sistematizate, nu sunt larg

argumentate, sunt doar relatate cu mare indiferenţă, nu sunt susţinute : pot fi de urmărire, de otrăvire, de invenţii.

- pacienţii ajunşi la vârsta debutului schizofreniei paranoide au de obicei o poziţie şi o identitate în colectivitate - resursele personale sunt mai mari decât o tipurilor anterioare.

- pacienţii schizofrenici-paranoizi manifestă o mai mică regresie a facultăţii mintale şi a capacităţii de inserţie socială

- schizofrenicii-paranoizi tipici sunt încordaţi, suspicioşi şi rezervaţi - ei sunt adesea ostili şi agresivi.

Întreb ări de evaluare:

1. Hipoestezia poate fi întâlnită în:

25

a. schizofrenie b. tulburarea de personalitate de tip histrionic c. manie

CURSUL NR. 11. SUICIDUL

Introducere : Datorită complexităţii problematicii sale suicidul se înscrie în primul rând în aria

preocupărilor medicale constituind cea mai importantă condiţie psihopatologică şi ,,cea mai frecventă urgenţă psihiatrică’’.

Definit în varianta sa ,,raţională’’ suicidul este ,,un act uman de încetare din viaţă, autoprodus şi cu intenţie proprie’’ - aceasta este însă rar, cel mai frecvent fiind suicidul simptomatic - ca expresie a unei stări psihopatologice.

Din perspectiva psihosociologică - actului suicidar i se atribuie semnificaţii multiple : - urmare a singurătăţii (în urma decesului, divorţului) - răzbunare - neacceptarea schimbării statutului social - ca ultimă şi unică soluţie a unei situaţii intolerabile sau de înlăturare a dependenţei

(eschimoşi bătrâni pentru a nu mai fi povară familiei) - de menţinere a onoarei (harakiri la orientali) - ca mijloc de a înlătura teama de moarte. În toate aceste accepţiuni suicidul apare ca un ,,act de afirmare a propriei voinţe’’ sau ,,de

afirmare a libertăţii individuale’’ - considerat astfel din perspectiva unor doctrine filosofice sau sociologice.

Din perspectiva psihopatologică : - aceste semnificaţii sunt analizate în mod unilateral sub unghiul normalităţii psihice fiind astfel restrictiv deoarece ignoră suicidul ca simptom sau ca incident al unei tentative suicidare - în realitate marea majoritate a actelor suicidare sunt expresia unor stări psihice particulare, adesea psihotice, chiar dacă, acestea fiind mascate, lasă impresia unui suicid raţional. Tentativa de suicid : - iniţial nu s-a făcut nici o distincţie între cei care reuşeau să se sinucidă şi cei care

supravieţuiau unui act aparent suicidar - ulterior intenţia nu a mai fost considerată esenţială deoarece s-a observat că cele mai

multe ,,tentative de suicid’’ - se realizau în condiţiile unei relative siguranţe - cu convingerea persoanei că va supravieţui dozei şi va avea timpul necesar pentru a fi salvată.

Suicidul în bolile psihice 1. Schizofrenie : - riscul de suicid este mare - cum vârsta debutului în schizofrenie este în adolescenţă sau în perioada adultă timpurie -

cei mai mulţi pacienţi care comit suicid o fac în primii ani după debut. - în general aceşti pacienţi au simptome depresive asociate - un procent mai mic - reprezintă pacienţii care se sinucid datorită halucinaţiilor (primesc

ordin) sau pentru a scăpa de delirul de persecuţie. 2. Tulburări de personalitate : - un procent ridicat al victimelor suicidului au prezentat diverse tulburări de personalitate

26

- aproximativ 5 % din pacienţii cu tulburări antisociale comit suicid, mai frecvent printre deţinuţii care au urmat un tratament psihiatric sau au avut o tentativă anterioară.

3. Alcoolism : - aproximativ 15 % din alcoolici comit suicid - aceştia sunt în general bărbaţi, necăsătoriţi, de vârstă medie, băutori permanenţi, izolaţi

social, cu puţin prieteni - o mare parte din ei prezintă simptome depresive sau tulburări afective. - cel mai mare grup dintre alcoolici au tulburări de personalitate antisocială asociată 4. Dependenţa de droguri : - rata suicidului este mai crescută la persoane depenente de droguri dar şi cu tulburări

antisociale, stilul de viaţă haotic, impulsivitate. 5.Suicidul în bolile depresive : În depresii suicidul apare cu precădere la debutul afecţiunii printre primele simptome (în

acest fel suicidul apare ca un simptom care prin realizare anulează o fenomenologie clinică potenţială). Suicidul apare şi ca act final al unei depresii atunci când grupul social şi chiar medicul consideră pacientul ameliorat sau vindecat. Deseori pacientul solicita externare pentru a-şi pune în aplicare planul de suicid (datorită restabilirii iniţiativelor şi acţiunilor)

- lipsit de orice valenţă pozitivă, totul fiind integrat negativ şi trăit cu conştiinţa durerii morale, bolnavul depresiv caută o ieşire în suicid

- urmare a convingerilor sale delirant depresive - suicidul nu este considerat doar ca o rezolvare ci ca o obligaşţie ce derivă din culpabilitatea sa incontestabilă

- ideile suicidare fac din depresie (de orice formă ar fi ea : psihotică, reactivă, nevrotică) o urgenţă psihiatrică.

- ca expresie a unei depresii survine mai ales după 30 ani, iar după 40 frecvenţa lui creşte - concomitent cu riscul de suicid poate apare asociat şi ideea de homicid. - în general ideea suicidară este primară iar cea homicidară poate fi premeditată timp

îndelungat - în general tentativa de homicid se face asupra unei persoane apropiate subiectul acestuia

îi propune un dublu suicid. Dacă este refuzat pacientul recurge la homicid dând curs ideii delirante de a-l scăpa pe cei dragi de suferinţă sau de un destin nefericit (riscul la mamele depresive care îşi ucid copiii)

- deseori depresivul ucigaş nu se sinucide dar se autodenunţă fără a face nici o încercare de disimulare.

Suicidul colectiv : -suicidul colectiv poartă masca altruismului dar şi a sugestibilităţii induse în mod aberant - suicidul colectiv a cunoscut proporţii aberante în decursul istoriei - determinat de

influenţele religioase sau socioculturale.

Întreb ări de evaluare:

1. În cadrul depresiei suicidul apare în: a. Etapa iniţială b. Etapa intermediară c. Etapa finală

CURSUL NR. 12 – TOXICOMANIILE ŞI ALCOOLISMUL

I. Concepte

27

1. Intoxicaţia - modificări psihice şi somatice produse de o substanţă psihoactivă (alcool, drog) care dispar când substanţa este eliminată din corp

2. Consum de risc - consum ce comportă un mare risc de lezare în viitor a sănătăţii fizice şi psihice dar care nu a produs încă modificări patologice.

3. Consum nociv - cel care produce modificări patologice. 2 + 3 - abuzul de alcool. 4. Sindrom de dependenţă - fenomen de ordin fiziologic şi psihologic induse de

administrarea repetată a unui drog. La acest nivel se poate manifestă starea de întrerupere (sevraj)

5. Starea reziduală : - modificări fiziologice şi psihologice care se manifestă la administrarea drogului şi la

întreruperea lui şi un timp după ce a fost eliminat din corp. 6. Toleranţa - stare în care administrarea repetată a unui drog produce un efect nociv

scăzut sau pentru producerea unui anumit efect sunt necesare doze crescute de drog. II. Sindromul dependenţei de alcool : descrie un grup de simptome ce apar la unele

persoane atunci când încetează să mai bea. Tablou clinic : tremurături, mai ales ale membrelor, halucinaţii tranzitorii, accese

epileptice, delirium tremens. Elementele caracteristice (după Edwards) : a. - sentimentul de a fi constrâns la băutură; simte nevoia de a bea deşi ştie că nu va

putea controla consumul. b. - mod stereotip de a bea - bea zilnic cantităţi egale, evită întreruperea pentru a evita

simptomele caracteristice servajului c. - prioritatea băuturii faţă de orice alte activităţi sau motivaţii inclusiv familie, copii,

profesie, sănătate. d. - modificarea toleranţei la alcool - băutorul este relativ neafectat de nivele de alcool

care pentru alte persoane sunt extrem de mari. În stadiile tardive ale alcoolismului toleranţa se prăbuşeşte iar alcoolicul este incapacitat după doar câteva pahare

e. - simptomatologia de sevraj - apare la persoane cu antecedente prelungite în consumul de alcool, momentul caracteristic se produce dimineaţa la trezire după o scădere a concentraţiei de alcool în sânge în timpul somnului.

Aspecte clinice carcteristice : - tremur accentuat ce afectează întreg corpul, cu precădere membrele - nelinişte, agitaţie, anxietate - sunt afectate mişcările comune (ex : îmbrăcatul) - dezvoltă o sociofobie (teama de oameni, de întâlnirea cu cineva sau să treacă strada etc.) - greaţă, vărsături, dureri de cap, transpiraţii puternice, tahicardie, hipertensiune. Dacă se administrează alcool simptomele scad în intensitate, îşi revine repede sau mai

poate persista câteva zile. Dacă întreruperea continuă pot apare iluzii şi halucinaţii tranzitorii iar în final se dezvoltă delirium tremens.

f. Limitarea prin b ăutur ă (dregerea) - pentru prevenirea simptomelor de întrerupere mulţi băutori beau ceva dimineaţa la trezire. Indiciu pentru diagnosticarea dependenţei.

g. Revenire după abstinenţă - persoana care reîncepe să bea după abstinenţă are şansă foarte mare de recădere rapidă şi totală în alcoolism. III. Tulbur ări psihice induse de alcool

1. Intoxicaţii : a. Intoxicaţia alcoolică acută (beţia propriu-zisă) O cantitate mică de alcool exitant asupra sistemului nervos. Odaă cu creşterea dozei se

produce vasodilataţia, efectele fiind : depresoare, narcotice şi anestezice. Tablou clinic (beţia acută evoluează de obicei în 3 faze) :

28

1.1. Faza de excitaţie psihomotorie, în care pacientul devine euforic, se înregistrează o creştere a ritmului şi fluxului ideativ, a forţei imaginative, hipermnezie, logoree şi hiperprosexie. În plan motor gesturile sunt ample, pacientul este în continuă mişcare, pe acest fond creşte gradul de iritabilitate, subiectul se manifestă uneori agresiv, alteori devine depresiv. În această fază perturbarea motorie este mai accentuată decât cea psihică.

1.2. Faza ebrioasă, caracteriată prin necoordonarea motorie, hiperestezie, exaltare, dezinhibiţie şi incoerenţă verbală

1.3. Faza de somn: Hiperestezia se accentuează până la anestezie. Respiraţia este stertoroasă (cu miros de acetonă); se produce diminuarea reflexului sfincterian şi se instalează un somn comatos de câteva ore. Somnul reduce cantitatea (concentraţia) de alcool, iar reziduurile crează dimineaţa mahmureală.

b. Beţia idiosincratică (beţia patologică - DSM IV R). Formă gravă şi rară care se caracterizează printr-o tulburare de conştiinţă de tip crepuscular

care survine la ingerarea unei cantităţi mici de alcool la persoane pedispuse (cu fond epileptic sau encefalopat). Acest tip reprezintă urgenţă psihiatrică pentru că imprimă un caracter de iresponsabilitate actelor produse în acest episod.

Tablou clinic : Bolnavul apare coordonat părând că nu este beat, pe acest fond se instalează o tulburare de

conştiinţă profundă de tip crepuscular şi în mod neaşteptat începe să se comporte ca un automat periculos, devine agitat, dominat de anxietate şi o stare afectivă negativă.

Procesele de cunoaştere sunt profund alterate; este dezorientat în mediu, are iluzii şi halucinaţi mai ales vizuale, intră nemotivat în conflict cu cei din jur, se crede ameninţat şi evine agresiv şi violent; uneori după îngerarea alcoolului pacientul doarme dar se trezeşte brusc din somnul scurt şi dezvoltă stare crepusculară.

Starea durează de la câteva minute până la câeva ore timp în care bolnavul poate produce acte antisociale, hetero- sau autodistructive. Urmează un somn profund de câteva ore din care se trezeşte cu amnezie completă asupra episodului consumat.

Dacă în beţia simplă sau profundă este vorba de reacţia unui creier normal la o cantitate progresivă de alcool, în beţia patologică este vorba de reacţia unui creier anormal la o cantitate mică de alcool.

2. Delirum tremens (delirul de sevraj alcoolic) : Manifestare clinică extrem de dramatică ce se produce în prima săptămână după

întreruperea consumului de alcool la persoanele a căror istoric de consum de alcool se întinde pe mai mulţi ani. Conferă urgenţă psihiatrică tulburări, datorită unor foarte puternice manifestări psihosomatice.

Tabloul clinic (2 perioade) : 2.1. Perioada prodromală (personaliate premorbidă) - inapatenţă până la anorexie,

iritabilitate, anxietate, pot apare iluzii, eventual halucinaţii. 2.2. Simptom acut - agitaţie intensă şi dezordonată, tremur generalizat şi amplu;

dezorientare în timp şi spaţiu, confuzie delirantă (persoane) sau delirant onirică (fragmente de vis) întrerupte de scurte perioade de luciditate.

Tulburări senzoriale includ halucinaţii mai ales vizuale, dinamice, zoopsihice (animale pe care le percepe ca agresive - duc la angajare profundă). Bolnavul este agitat şi speriat, stare generală profund alterată dublată cu tulburări vegetative (transpiraţii, febră, tahicardie, creşterea tensiunii arteriale).

Manifestări imprevizibile, actele sunt autodistructive. 3. Tulburări toxice sau nutriţionale 3.1.. Halucinoza alcoolică : Forma delirantă a alcoolismului cronic, se prezintă ca o stare delirantă abundentă

caracterizat prin predominanţa acţiunilor halucinatori pe un fond de claritate a conştiinţei.

29

Tablou clinic (divers) : anxietate, halucinaţii auditive (frecvent nocturne cu un conţinut injurios), delir (în general slab structurat, cu idei de persecuţie, de urmărire, şi conţinut ostil care generează reacţii de apărare, fugă, agresiune şi deseori suicid.)

Deoarece fenomenologic evoluează pe un fond de claritate a conştiinţei, bolnavul îşi poate reaminti manifestările halucinatorii din timpul episodului psihotic.

3.2.. Sindromul amnestic alcoolic (Sindrom Korsakov) : Esta caracterizată de triada : amnezie (în special pentru datele recent fixate), confabulaţie

(interferenţa elemenetelor onirice şi a amintirilor vechi), dezorientare mnezică, asociată cu o polinevrită degenertivă.

Debutul este relativ lent şi se manifestă prin : - apatie, depresie, dismnezie; ansamblu de tulburări pseudoneurotice (dureri de cap,

tulburări digestive, cardiace, instabilitate, insomnie, sensibilitate la zgomot). 3.3. Sindromul Wernike (Encefalopatia Wernike) : Constă în acutizarea şi permanentizarea deficienţelor mnezice din sindromul Korsakov.

Debutul ste relativ brusc pe un fond de impegnaţie alcoolică cronică şi favorizat de o intervenţie chirurgicală, de traumatism sau boală somatică.

Tabloul clinic : - simptome somatice iniţiale : anorexie, greţuri, vomă, scădere ponderală, cefalee, semne

polinevritice, tulburări de somn, iritabilitate, anxietate - tulburări psihice - diminuarea fluxului şi ritmului ideativ, hipomnezie şi hipoprosexie;

hipotonie şi apatie complicate în stările grave cu somnolenţă, stări confuzionale, comă. - tulburări neurologice - fotofobii, diminuarea reflexului pupilar de acomodare la distanţă

şi la lumină, hipertonie şi reflex de prehensiune. - tulburări neuro-vegeative (în formele avansate): tahicardie, tahipnee, hipertermie,

scădere ponderală. Prognoza şi evoluţia sunt negative, depind de promtitudinea tratamentului. În mod normal

evoluţia este spre moarte sau lasă sechele psihice (demenţă), neurologice (polinevrită şi paralizii oculare).

Întreb ări de evaluare:

1. Confabulaţia se intâlneşte în: a. Sindromul Korsakov b. Sevrajul alcoolic c. Sindromul depresiv

CURSUL NR. 13 – STRESUL ŞI SINDROMUL BURNOUT

Conceptul de stres în psihologie din două mari perspective teoretice: a. Teoria răspunsului la stres b. Teoria cognitivă a stresului

Prima abordare este una de tip psiho- biologic, iniţiată prin cercetările biochimistului austro-ungar Hans Selye (1907-1982). Din această ăerspectivă stresul este văzut ca un răspuns adaptativ psiho-fiziologic la un eveniment pertubator.

Cea de-a doua abordare a fost iniţiată de Richard Lazarus (1922-2002), profesor de psihologie la Berkeley University. Conform acestei perspective tranzacţionale stresul este descris ca o variabilă moderatoare între individ şi mediul în care acesta trăieşte.

30

CÂND APARE STRESUL: Apare în urma dezvoltării interacţiunilor dintre subiect şi mediu care solicită mult sau depăşesc capacitatea persoanei de a răspunde solicitărilor mediului.

STRES = Model de reacţii specifice şi nespecifice ale unui organism la stimuli, care afectează echilibrul acestuia şi oboseşte sau depăşeşte capacităţile de combatere.

STRESORII = stimulii care reprezintă cauza instalării stresului.

Stresorii se por exprima prin: a. Nevoi:cerinţe de adaptare şi acomodări la teamă, nesiguranţa locului de muncă,

suprasolicitare, solicitare insuficientă, zgomot, incertitudinea rolului social etc. b. Grijile cotidiene

Reacţia la stres este un răspuns al întregului organism sub forma diferitelor reacţii: fizice,

emoţionale, cognitive, comportamentale.

Stresul activează un străvechi program de supravieţuire conţinut în genele noastre. Programul presupune o reacţie neuro-bio-chimico-hormonală a corpului la pericol, care a rămas neschimbată, cu toate că s-au produs schimbări radicale la nivelul condiţiilor de viaţă. La începuturile umanităţii stresul era un program de supravieţuire indispensabil evoluţiei biologice, de mobilizare extrem de rapidă a rezervelor de energie pentru fugă sau luptă.

FAZELE STRESULUI:

1. Orientarea. Semnalele sunt percepute de către creierul limbic. 2. Reacţia de alarmare. Creierul decide într-o fracţiune de secundă semnalul ca fiind

periculos pentru viaţă. Corpul răspunde imediat cu eliberarea de hormoni responsabili pentru tiparul: luptă sau fugă.

3. Adaptarea. De-a lungul situaţiei primejdioase corpul este încordat la maxim şi este pregătit pentru luptă sau fugă. Şi recurge la una sau alta din aceste strategii.Scopul: de a face faţă stresorului.

4. Odihna. După o fugă salvatoare sau o luptă câştigată, cand creierul decide că situaţia nu mai este primejdioasă se reinstalează relaxarea şi corpul se odihneşte.

5. Suprasolicitarea. Stresul de durată se instalează atunci când sitemul nervos este atacat permanent de stimuli consideraţi periculoşi, fără a exista o perioadă de refacere, de odihnă, sau în cazul în care rezultatele adaptării nu sunt satisfăcătoare. Scad aproape toate resursele adaptative ale organismului.

6. Extenuarea deplină. Apare când starea de suprasolicitare se prelungeşte excesiv. Omul supravieţuieşte cu ajutorul rezervelor de energie, îşi suprasolicită sistemul imunitar şi nu mai este capabil să reacţioneze adecvat la situaţii periculoase. Apare diferite boli somatice, burnout-ul şi chiar moartea.

În ziua de azi, de cele mai multe ori nu mai trăim stări adevărate de pericol al vieţii. Însă

multe alte evenimente sunt interpretate de noi în mod eronat ca fiind foarte periculoase. Neexistând acest pericol, nu dăm curs reacţiilor de tip fugă sau luptă, organismul rămânând blocat în etapa de alarmare un timp indelungat până ce trece în etapa de supra-solicitare.

Distres – Eustres

31

Ambele sunt forme reactive ale organismului în scopul mobilizării lui, foarte asemănătoare din punct de vedere al mecanismelor de producere. Dar:

Eustres: Este „stresul pozitiv” care produce daune mult mai puţine şi este de natură să motiveze omul, permiţându-i adaptarea şi dezvoltarea. El stimulează obţinerea performanţelor şi energizează.

Distres: Forma negativă a stresului care determină afectarea sănătăţii organismului. El înfrânează acţiiunile şi răpeşte din energia organismului. Reacţiile la stres – pe patru nivele:

1. Nivelul vegetativ hormonal: - Durere abdominală în epigastru, până la greaţă, cu stare de vomă şi diaree, - Afecţiuni ale mucoasei stomacale şi apariţia ulcerului, - Senzaţie de nod în gât, - Genunchi înmuiaţi, ca şi podeaua s-ar topi sub picioare, - Palpitaţii, perturbări ale ritmului cardiac, - Gură uscată, - Transpiraţie fără alt motiv, - Tăierea respiraţiei, - Ameţeală, - Slăbirea sistemului imunitar şi predispoziţie la infecţii.

2. Nivelul muscular

- Încordare la nivelul muşchilor feţei, - Dureri de spate, - Dureri de cap, - Scrâşnirea dinţilor, - Zvâcniri ale pleoapelor, - Bâţâitul picioarelor.

3. Nivelul emoţional - Teamă, nesiguranţă, - Indispoziţie depresivă şi schimbări ale dispoziţiei, - Atitudine negativă, nervozitate, iritabilitate, - Nervozitate până la agresivitate, - Sentimentul lipsei de ajutor, al neputinţei, - Depresie până la apatie.

4. Nivelul cognitiv

- Gânduri repetitive, - Tulburări de concentrare, - Blocări ale gândirii şi dereglări ale memoriei, - Orizont îngust determinat de percepţia limitată, - Apariţia coşmarurilor, - Depersonalizare, - În cel mai rău caz se poate ajunge la leşin (de exemplu în cazul examenelor).

32

Modelul tranzacţional al stresului Richard Lazarus, autorul acestei teorii susţine că: - La baza distresului stă neconcordaţa dintre resursele, abilităţile, capacităţile

individului şi cerinţele sau necesităţile impuse acestuia de mediu. - Nu intensitatea agentului stresor este factorul determinant, ci semnificaţia de

ameninţare, prejudiciu, nocivitate în general, pe care i-o oferă subiectul agresat ! - Deci: nu toţi oamenii reacţionează la fel într-o situaţie de stres, putându-se vorbi de

diferenţe individuale în ceea ce privesc variabilele motivaţionale şi cognitive care intervin între stresor şi reacţie.

Stresul este un proces dinamic mediat de două acţiuni: - Evaluarea cognitivă a evenimentului - Strategiile de coping

1. Evaluarea: analiza stimulilor pentru determinarea potenţialului de vătămare sau

ameninţare. - Evaluarea semnificaţiei

• Ameninţare directă - distres • Ameninţare posibilă - distres • Provocare - eustres

- Evaluarea resurselor

Obs. Diferenţe individuale în funcţie de: � Persoane cu nivel ridicat al emoţiilor negative/pozitive � Persoane cu inteligenţă emoţională scăzută/ridicată � Persoane cu autoevaluare corectă/incorectă (subevaluare, supraevaluare)

2. Alegerea strategiei de coping a. Coping-ul centrat pe problemă (soluţie activă)

Acţiuni orientate direct spre rezolvarea problemei. Se finalizează cu un plan de acţiune.

b. Coping-ul centrat pe emoţie (soluţie pasivă) Centrarea pe reducerea tensiunii emoţionale, fără a schimba situaţia.

- Strategii de reconceptualizare a problemei: evitarea, negarea, resemnarea/acceptarea, agresivitatea, fatalismul.

Unele pot fi mai eficiente decat altele in funcţie de momentul ales şi durata. Exemplu: in cazul unui examen (inainte strategie activa, după strategie pasiva) Exemplu: demisia atunci cand pe piaţa muncii exista/nu există cereri pe acel post

Reglare emoţională în situaţii de stres

33

• Adaptativă/ Inteligenţă emoţională ridicată : Abilitatea persoanei de a tolera, a fi conştient, a pune în cuvinte şi a utiliza adaptativ emoţiile pentru a-şi regla starea de distres şi pentru a-şi promova nevoile şi scopurile (Greengerg, 2002) NIVEL OPTIM DE ACTIVARE A EMOŢIILR • Disfunţională/ Inteligenţă emoţională scăzută

- Strategii de evitare, negarea, resemnarea, agresivitatea, fatalismul. Acestea conduc de cele mai multe ori spre două consecinţe: DEPRESIA şi ANXIETATEA

- NIVEL INADECVAT DE ACTIVARE A EMOŢIILOR: � Supra-activare: devine dezorganizat sau paralizat. Este stresat, trăieşte

emoţii negative puternice şi va încerca strategii de evitare emoţională (cele de mai sus)

� Sub-activare: devine ineficient şi încet şi nu va putea atinge performanţa sa maximă

Strategii diferenţiate de răspuns la stres

1. Băieţii, bărbaţii: Răspunsul „luptă sau fugi”. Ei tind să se retragă, să se izoleze. 2. Fetele, femeile: Apropiere, imprietenire, căutarea realaţiei. Tendinţa de a se sacrifica

în schimbul legăturii cu ceilalţi

Sindromul Burnout

Burnout este o stare de epuizare fizică, emoţională și mentală. Fenomenul Burnout nu

este o afecţiune independenta ci combinaţia mai multor factori. Burnout este o boală reală, distinctă de "stres", dar având o relaţie foarte puternică cu acesta, afectând tot mai multă lume în medii de muncă în care presiunea mare este în creştere. Cerinţe psihologice sporite au ca rezultat absenteism mai accentuat şi fluctuaţie mai mare, legate de costuri crescute şi ineficienţă, afectând ieşirile, intrările şi performanţele globale ale indivizilor, echipelor, organizaţiilor.

Denumirea acestei tulburări vine din limba engleză și înseamnă "complet ars" - după felul în care se simt cei afectați. Psihologul american Herbert Freudenberger a fost cel care a folosit, pentru prima oară, termenul de sindrom burnout, în '70, pentru a exprima starea psihică a unor categorii profesionale care, prin definiţie, înseamnă sacrificarea vieţii şi a nevoilor personale în beneficiul celorlalţi. Definită, iniţial, ca sindrom specific medicilor, această tulburare s-a extins, treptat, la mai multe grupuri profesionale. În prezent, specialiştii spun că este un fenomen al societăţii moderne şi estimează că manifestările sindromului burnout se regăsesc, probabil, la peste jumătate din populaţia activă profesional a planetei. Angajaţii depistaţi cu acest sindrom declară că lucrează într-un climat de nesiguranţă economic, lucrează mai multe ore, asumându-şi mai multe responsabilităţi, punându-şi în pericol sănătatea, ceea ce compromite abilitatea lor de a contribui efectiv la obiectivele organizaţionale.

Cei mai afectaţi de "sindromul secolului" sunt oamenii inteligenţi, foarte motivați și ambițioși, care se se implică foarte mult la locul de muncă. Din dorinţa de a se afirma, sau din pasiune pentru ceea ce fac, aceştia depun eforturi mari, lucrează mult peste program, iar acest comportament le afectează şi viaţa personală. Primele simptome ale epuizării profesionale sunt scăderea entuziasmului la locul de muncă, senzaţia că sarcinile

34

de serviciu devin imposibil de îndeplinit, scăderea puterii de concentrare şi a randamentului profesional. Treptat, se instalează insatisfacţia şi deziluzia, iar, în scurt timp, sindromul burnout se manifestă şi la nivel fizic, prin oboseală cronică, dureri de cap, dureri musculare, tulburări de vedere, insomnii, dificultatea de a se trezi dimineaţa. Cei mai mulţi oameni percep aceste simptome ca "stres" sau "oboseală", însă burnout nu

este nici una, nici alta, ci o afecţiune care consumă, încet-încet, toate resursele energetice ale organismului, caracterizată prin epuizare emoţională, depersonalizare, derealizare.

Consecinţe negative asupra sănătăţii:

Sindromul burnout are consecinţe grave asupra stării generale de sănătate. Pe lângă tulburările psihice - burnout fiind o etapă premergătoare instalării depresiei majore - acesta ar putea duce la hipertensiune arterială, tulburări hormonale şi diabet zaharat. De asemenea, poate determina creşteri în greutate şi probleme cu obezitatea, dar şi un risc foarte mare de a face boli cardiace.

Cum poate fi prevenit:

Pentru a evita instalarea sindromului burnout, medicii recomandă detaşarea totală de muncă, dar şi activităţi relaxante. Pentru cei care sesizează primele simptome de epuizare (oboseală excesivă, dureri de cap zilnice și sentimente de genul "nu mă mai pot descurca", "nu o mai scot la capăt"), specialiştii spun că, primul pas, este "evadarea" într-o scurtă vacanţă, în care singura preocupare să fie relaxarea. Ulterior, fiecare zi trebuie să înceapă cu o activitate relaxantă şi să se încheie cu o detaşare totală de muncă. De asemenea, medicii spun că este important ca fiecare să înveţe să spună "nu" atunci când este suprasolicitat şi să spună "da" lucrurilor care contează cu adevărat şi îi fac plăcere. Totodată, se recomandă delegarea sarcinilor şi responsabilităţilor la locul de muncă, respectarea programului de somn, mese regulate şi practicarea unui sport.

CURSUL NR. 14 – MECANISMELE DE APĂRARE ALE EULUI

Definiţie : Mecanismele de aparare sunt mecanisme mentale, adesea inconştiente, puse în mişcare în

scopul de a rezolva conflicte emoţionale reducând tensiunea (anxietatea). Ele se formează în copilărie, devin mai clare la pubertate şi, în general, sunt duse mai

departe întreaga viaţă. Mecanismele de apărare au următoarele obiective (destinaţii):

1. Rezolvarea conflictelor mentale 2. Salvarea stimei de sine 3. Apărarea împotriva anxietatii sau a fricii 4. Protejarea sentimentului de securitate

Mecanismele de apărare au avut un rol pozitiv la început, atunci când s-au format. Scopul

este evitarea destructurării personalităţii şi a pervertirii (inadecvării) raporturilor cu mediu.

35

O dată cu trecerea timpului şi înaintarea în vârstă majoritatea lor devin „anormale”, în sensul că limitează individul, îi perturbă raportul cu mediul, devin obstacol în calea evoluţiei personale. Majoritatea au un rol clar definit intr-o anumită tulburare psihică.

Criteriul departajării în normale şi anormale este după cum îşi ating scopul iniţial sau determina dereglari psihice.

Tipuri de mecanisme de apărare:

1. Refularea - ,,suppresion (D.S.M. III)’’ Constă în înnăbuşirea unor impulsuri, sau uitare voluntară. Nu este o refulare in sens freudian. Constă în înlăturarea voluntară şi conştientă a gândurilor şi emoţiilor neplăcute dar cu posibilitatea de a le reactualiza în mod voluntar. Exemplu: „să nu vorbim acum de accidentul meu, discutam asta mai tarziu”.

2. Represia (reprimarea) Este mai apropiată de sensul uzual (propriu) al refulării. Este incapacitatea unei persoane de a-şi reaminti suferinţe, emoţii neplăcute, deoarece ele sunt în mod automat împinse în inconştient. Exemplu: cineva a avut recent o ceartă dar nu ştie de ce. 3. Raţionalizarea Constă în justificarea unor acţiuni, idei, impulsuri utilizând argumente rezonabile, valide. Este utilizată frecvent pentru a menţine stima de sine ridicată, a preveni sentimentul de vinovăţie si a obţine acceptarea socială. Exemplu: Un fotbalist afirmă: “Eu am şutat bine, dar vântul a deviat mingea.”

4. Identificarea Consta în încercarea de a fi ca cineva sau de a se asemăna în anumite trăsături cu cineva. Utilizată frecvent în adolescenţă când este un mecanism normal.

5. Compensarea Constă în tendinţa de a ascunde sau a deghiza o inabilitate reală sau imaginară printr-un comportament menit a proteja respectul de sine. O inabilitate într-un domeniu poate fi compensată de o performanţă în alt domeniu. Exemplu: o femeie „urâţică” poate compensa deficienţa fizică prin îmbrăcăminte la modă, sau mai rar prin performanţe întelectuale.

6. Supracompensarea Constă în exagerarea sau supradezvoltarea unui comportament cu scopul de a ascunde un comportament opus, sau anumite atitudini sau trăiri pe care persoana ar vrea în mod normal să le arate. Exemplu: cineva nu îşi poate suferi soacra. Tendinţa normală ar fi să o evite, dar el ascunde aceste sentimente printr-un comportament foarte generos faţă de ea.

7. Substituţia Constă în tendinţa de a găsi alt scop atunci când cel real sau actual este blocat. Acest mecanism este folosit în general pentru :

- a reduce frustraţia - a permite trăirea unui sentiment de succes

36

Exemplu: o absolventă de liceu se pregăteşte pentru admiterea la facultatea de medicină şi în ultima clipă îşi spune că ,,nu sunt destul de pregătită, mai bine dau la postliceală sanitară.’’

8. Deplasarea : Constă în transferarea unor trăiri ca frustraţie, ostilitate, agresivitate de la o persoană, situaţie, obiect, la altele. În general ţinta substituită este mai puţin ameninţătoare şi permite persoanei să-şi exprime reacţiile emoţionale. Exemplu: cineva trânteşte uşa acasă când vine furios de la serviciu (sau îşi vărsa furia pe propriul copil). 9. Restituţie - ,,restituţion (D.S.M. III)’’ Revansa, plata, minimalizare sau ignorarea acţiunilor anterioare. Constă în negarea unor acţiuni anterioare intolerabile pentru a reduce sentimentul de vinovăţie. Exemplu: un bărbat îi aduce flori femeii iubite după o ceartă pe care au avut-o.

10. Proiecţia Este mecanismul cel mai des întălnit. Poate fi poreclit „mecanismul ţapului ispăşitor”. Constă în rejectarea unor caracteristici proprii, atribuindu-le altora. Exemplu: cineva întârzie la servici şi se justifică: ,,A întârziat autobuzul. Şoferul este vinovat”. 11. Regresia Constă în reîntoarcerea la nivele anterioare de funcţionare, care reduc anxietatea şi permit insului să se simtă mai confortabil dar în acelaşi timp facilitează dependenţa. Exemplu: un copil mic a învăţat să folosească wc-ul dar el revine la nefolosirea lui fiindcă mama lui este internată la spital.

12. Sublimarea - constă în convertirea unor impulsuri intolerabile şi neacceptabile d.p.d.v. social în acţiuni care sunt acceptate şi valorizate social.

ex : un student agresiv este foarte prezent intr-o dezbatere.

13. Negarea Constă în refuzul inconştient de a aborda sau a recunoaşte gânduri, idei, dorinţe, trebuinţe sau chiar factori obiectivi care sunt consideraţi intolerabili. Exemplu: cuiva i se comunică un diagnostic fatal dar el spune: “am o micuţă tumoare”

14. Introecţia Constă în autoatribuirea unor calităţi aparţinând altei persoane, sau preluarea simbolică a unor trăsături de personalitate a altei persoane prin ingerarea filosofiei, cunoştinţelor, comportamentului acesteia. Are un grad de anormalitate foarte mare. Exemplu: la schizofrenici credinţă că ,,Eu sunt Napoleon”. Şi adoptă un stil de viaţă, replici, haine, comportamente respective, chiar refuză să comunice cu persoane care nu-l cred.

15. Conversia Constă în transferarea unui conflict emoţional într-un simptom somatic în scopul scăderii tensiunii sau anxietăţii. Foerte frecvent in tulburari psihogene. 16. Disocierea

37

Constă în actul de separare şi detaşare a unui puternic conflict emoţional de restul conştiinţei. Exmple: amnezia psihogenă şi fuga psihogenă

17. Izolarea Izolarea are două sensuri:

I. O eliminare a afectului legat de o reprezentare (amintire, idee, gând) conflictuală, în timp ce reprezentarea în cauză rămâne conştientă;

II. O separare artificială între două idei sau două comportamente care în realitate sunt legate, relaţia lor neputând fi recunoscută de către subiect fără o anxietate puternică.

Exemplu: subiecţi care, în perioada de doliu după o persoană dragă şi apropiată, nu manifestă nicio tristeţe. În cel de-al doilea sens, o mamă poate să aibe un comportament de respingere a fiicei, aşa cum ea a fost respinsă de mama ei.

18. Reveria Reveria sau fantazarea (vis de zi) constă în elaborarea unor imagini sau a unor evenimente imaginate care exprimă fie conflicte inconştiente, fie reprezintă gratificarea unor dorinţe neacceptate social, sau pregătesc viitoare evenimente anticipate. Frecvent in shizofrenie prin crearea unei lumi proprii.

19. Intelectualizarea Constă în transferarea emoţiilor în sfera intelectuală pentru a reduce anxietatea. Exemplu: un fumător se justifică spunând: „doar 40 % din cei ce fac cancer pulmonar sunt fumători !” Un alt exemplu: hipocondriaci care citesc tot ce le pică în mână legat de boală.

Concluzii. Unele din aceste mecanisme sunt „normale” în anumite situaţii, altele sunt „anormale”. Negarea pare a fi cel mai „anormal”, cel mai periculos, deşi în unele situaţii poate fi „normal”. De exemplu, într-o primă fază de doliu negarea îl poate ajuta pe individ pentru a se putea ocupa şi a participa la funerarii. În acest caz este pozitivă dacă este temporală. Daca se prelungeste, degenereaza în depresie şi devine foarte periculoasă.

BIBLIOGRAFIE A. BIBLIOGRAFIE OBLIGATORIE/MINIMAL Ă:

1. Vancea, Florin, (2008), Elemente de psihopatologie şi psihiatrie, Ed. Psihomedia, Sibiu; 2. Vancea, Florin, (2011), Bazele psihopatologiei, Ed. Psihomedia, Sibiu;

3. * * *, (1994), Tratat de psihiatrie Oxford, editat de Asociaţia Psihiatrilor Liberi, Geneva,

Initiative on Psychiatry. B. BIBLIOGRAFIE FACULTATIV Ă:

38

1. Iamandescu, B. (sub. redac.), (1999), Elemente de psihosomatică generală şi aplicată, Ed. Infomedica, Bucureşti;

2. Ionescu, G., (1995), Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Ed. Asklepios, Bucureşti;

3. Ionescu, G., (1997), Tulburările personalităţii, Ed. Asklepios, Bucureşti; 4. Ionescu, Ş., (1998), Paisprezece abordări ale psihopatologiei, Ed. Polirom, Iaşi; 5. Lăzărescu, Mircea, (1994), Psihopatologie clinică, Ed.Helicon, Timişoara; 6. Predescu, V., ş.a., (1998), Psihiatrie, Ed. Medicală, Ed. Univers Enciclopedic,

Bucureşti; 7. Tudose, F., ş.a., (2002), Psihopatologie şi psihiatrie pentru psihologi, Ed.

Infomedica, Bucureşti.

A. BIBLIOGRAFIE SUPLIMENTAR Ă: 1. Gorgos, C. Tudose, F. Tudose, ş.a., (1987 – 1992), Dicţionar enciclopedic de

psihiatrie, vol. I – IV, Ed. Medicală, Bucureşti; 2. * * *, (1993), DSM III – R, Editat de Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România; 3. * * * , (1993), ICD10 - Ed. All, Bucureşti.