DELİRYUM- DEMANSYard. Doç. Dr. Ebru Akgün Çıtak

Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü

Yaşlanmanın yüzümüzden çok aklımızda buruşukluklar meydana getireceğinden korkarım. (Montaigne)

Deliryum- Tanım

Deliryum; dalgalı seyir gösteren, çok farklı nedenlerden dolayı ortaya çıkan, şaşkınlık, anksiyete, bilinç bulanıklığı, algılama, düşünce bozuklukları ve uyku-uyanıklık döngüsü değişimlerinin eşlik ettiği bir klinik sendromdur.

       

Yaşlı ve DeliryumYaşlı bireylerde sıklıkla görülen yaşamı tehdit eden ve

kısmen önlenebilen bir sendromdur. İleri yaş ve kırılgan yaşlı olma deliryum için başlı başına

bir risk faktörüdür. Hospitalize hastalarda, cerrahi sonrası, yoğun bakımda

yatan hastalarda ve bakımevlerinde kalan yaşlılarda deliryum sık görülmektedir.

Deliryum yaşlı hospitalizasyonlarının en sık görülen komplikasyonudur

Deliryum Niçin Önemli?

• Deliryumun önemi ciddi morbidite ile mortaliteye neden olması ve tanı konmasında güçlük yaşanmasından gelmektedir.

• Deliryum tanısı icin tanı kriterleri mevcut olması ve tanı konduğunda komplikasyonlarının önlenebilir olmasına rağmen, sıklıkla gözden kaçabilmekte ve hastaların %30-60’ı tanı alamamaktadırFan Y., Guo Y., Li Q, Zhu X. A Review: Nursing of Intensive Care Unit Delirium. Journal of Neuroscience Nursing, 2012, Volume 44 & Number 6 & December, 307- 316

• Hastanede yatan yaşlılarda başvuru sırasında %10- 15, bakımevlerinde kalan yaşlıların %60’ının bir dönemde ve terminal dönemdeki hastaların ölüme yakın süreçte iken %80 oranlarında deliryum belirtileri gösterdiği kaydedilmiştir.

Kaya E., Sönmez S., Barlas F. Deliryum , Okmeydanı Tıp Dergisi , 2013, 29(Ek sayı 2):70-74, doi:10.5222/otd.supp2.2013.070Kırpınar, İ. Deliryum; Tanı, Oluş Nedenleri, Bakım ve Tedavi Yaklaşımları . Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009;2(3):1-13

Deliryum İçin Risk Faktörleri

Deliryuma yaşlılar için yatkınlık oluşturan ve başlatan çok sayıda risk faktörü tanımlanmıştır.

İleri yaş

enfeksiyonlar

Bir çok hastalığın olması

RİSK FAKTÖRLERİ

çoklu ilaç tedavisi, görme ve işitme

sorunları

Bir çok hastalığın olması

Uyku bozuklukları Kataterler

tespitler

Elektrolitdengesizlikleri

İletişim yetersizlikleri

Malnutrisyondehidratasyon

DSM-IV’e göre tanı kriterleri

• Bilinc değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada, sürdürmede ve başka yere kaydırmada zorluk)

• Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı, oryantasyon bozukluğu-daha çok yer ve zaman, konuşma problemi) veya algıda bozukluk (ilüzyon, halüsinasyon,delüzyon)

• Kısa sureli, gün içinde dalgalanmalar gösteren seyir • Hikaye/fizik muayene/tetkikler sonucu organik bir

sebebin saptanması

• Deliryum özellikle yaşlılar arasında sık görülen, morbidite ve mortalite oranı yüksek yaşam kalitesini düşüren ciddi bir durum olmasına rağmen literatürde sağlık personeli tarafından tanınmadığı ve iyi yönetilmediği belirtilmektedir.

• Hare ve arkadaşlarının 338 hemşireyle yaptıkları çalışmalarında sadece %53.4’ünün deliryumla ilgili bilgileri olduğu, ve en az risk faktörlerini bildiklerini belirlemişlerdir.

• Be´ langer ve Ducharme deliryumlu hasta ve onlara bakım veren hemşirelerlerin yaşadıkları deneyimlerle ilgili yaptıkları review çalışmalarında hemşirelerin deliryumlu hastalara bakım verirken kullandıkları ifadeler ve doğru davranışlar konusunda başarılı olmadıklarını ve kendilerini huzursuz hissettiklerini belirlemişlerdir.

Hare M. et al VA . Questionnaire to determine nurses’ knowledge of delirium and its risk factors volume 29, Issue 1,May 2008 23-31 Be´ langer L., Ducharme F. Patients’ and nurses’ experiences of delirium: a review of qualitative studies Nursing in Critical Care, 2011 , Vol 16,No 6, pp:303-315

• Yataktan kalkmaya, kataterlerini çıkarmaya çalışan, sürekli hemşireyi çağıran ya da şüpheci davranan bir hasta herkes tarafından fark edilebilir

• Ancak yatağında sakince duran, ya da gözünü bir noktaya dikerek duran bir hasta kimsenin dikkatini çekmeyebilir,

Oysa her iki durumda da deliryum gelişmiş olabilir!!!

Deliryumu fark etmede görülen güçlüklerin nedenleri aşağıdaki gibidir;

• Deliryumda risk faktörlerinin çok fazla olması, görülen belirtilerin psikiyatrik olarak düşünülmesi tanın atlanmasına neden olmaktadır.

• Deliryum için rutin sistematik bir tanılama yapılmamaktadır.

• Deliryum sağlık personeli tarafından yeterince bilinmemektedir.

• Sağlık personeli yaşlılığa bakış açısı nedeniyle bazı sorunları yaşlılığın doğal sonucu olarak görmektedirler.

Belirti ve Bulguları • Deliryumun en belirgin özelliği akut bir şekilde

başlamasıdır. • Dikkat dağınıklığı en belirgin semptomlardan birisidir.

Hasta şaşkın görünmekte, anlamsız hareketler yapmaktadır.

• Hastalar tekrarlayan basit görevleri yerine getirmede, sayıları ve ayları geriye doğru saymada güçlük yaşarlar.

• Hafıza ve oryantasyon bozukluğu görülür. Yakın hafıza daha fazla etkilenir.

• Huzursuzluk, uyaranlara aşırı tepki, dezorganize konuşma ve sözcük bulmada güçlükler görülür.

• Oryantasyon bozukluğu genellikle zaman ya da yer ve bazen de kişi algılamasında ortaya çıkar.

• Görülen algısal bozukluklar; yanlış yorumlama, illüzyon ya da halüsinasyon şeklinde olabilir.

Belirti ve Bulguları

Kaya E., Sönmez S., Barlas F. Deliryum , Okmeydanı Tıp Dergisi , 2013, 29(Ek sayı 2):70-74, doi:10.5222/otd.supp2.2013.070Kırpınar, İ. Deliryum; Tanı, Oluş Nedenleri, Bakım ve Tedavi Yaklaşımları . Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009;2(3):1-13Kulaksızoğlu I.B. Yaşlılık ve Psikiyatrik Hastalıklar, www.klinikgelisim.org.tr/eskisayi/kg_22_4/11.pdf ( Ulaşım tarihi: 2.04.2014)

Hastalarda Neyi İzlememiz Gerekiyor?

• Davranış değişiklikleri• Duygusal durumunda hızlı değişiklikler• Kataterlerini çıkarmaya çalışma• Uygusuz cinsel davranışlar• Sağlık ekibini tehdit etme, düşmanca

davranma• Çevresinde ki eşayaları fırlatma • Bakımı reddetme • Bilgileri hatırlayamama

Altta yatan nedenlerin bulunması

Davranış kontrolünün sağlanması

Gereksinimlerin desteklenmesi

Deliryumun Tedavi ve Yönetimi

Kaya E., Sönmez S., Barlas F. Deliryum , Okmeydanı Tıp Dergisi , 2013, 29(Ek sayı 2):70-74, doi:10.5222/otd.supp2.2013.070Kırpınar, İ. Deliryum; Tanı, Oluş Nedenleri, Bakım ve Tedavi Yaklaşımları . Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009;2(3):1-13

Komplikasyonların önlenmesi

Nonfarmakolojikgirişimler

FarmakolojikGirişimler

Deliryumun Tedavi ve Yönetimi

Farmakolojik tedaviler• Altta yatan nedenlere yönelik tedavi dışında,

davranış kontrolünün sağlanabilmesi antipsikotikler ( Haloperidal) ve benzodiyazepinler ( lorazepam veya diazepam) kullanılmaktadır .

Fan Y., Guo Y., Li Q, Zhu X. A Review: Nursing of Intensive Care Unit Delirium. Journal of Neuroscience Nursing, 2012, Volume 44 & Number 6 & December, 307- 316Güner P., Geenen O. Atlanması Kolay Bir Bozukluk : Deliryum, C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1)

Non- farmakolojik Tedaviler

Fiziksel GirişimlerÇevresel girişimlerBilişsel Girişimler

Psikolojik Girişimler

• Sıvı- elektrolit dengesinin sürdürülmesi• Dengeli beslenmenin sağlanması• Normal uyku- uyanıklık dengesinin sağlanması• Hastayı rahatsız eden kabızlık, bulantı, ağrı gibi

semptomların sorgulanması ve gözlenmesi • Fiziksel kısıtlamalar ( tespitler) sadece farmakolojik ve

non-farmakolojik girişimler işe yaramadığında kullanılmalıdır.

Derby S. Assessment and Management of Delirium in the Older Adult With Cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing ,2011 Volume 15, Number 3 • Supportive Care, 247-250Fan Y., Guo Y., Li Q, Zhu X. A Review: Nursing of Intensive Care Unit Delirium. Journal of Neuroscience Nursing, 2012, Volume 44 & Number 6 & December, 307- 316Güner P., Geenen O. Atlanması Kolay Bir Bozukluk : Deliryum, C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1)

Fiziksel Girişimler

• Hastanın deliryum belirtilerini uyaran çevresel uyaranların azaltılması gereklidir (yüksek ses, gürültü, ışık gibi).

• Uyaranlar; hasta için konfüzyona ve uykusuzluğa neden olabilir.

• Hastaya yönelik hiç uyaran olmamasının da halüsinasyonlara neden olabileceğinin unutulmaması gerekir.

• Görsel halusinasyonlar için görsel uyaranlar, işitsel halüsinasyonlar için gürültülü olmayan hafif bir müzik veya anlamlı seslerler kontrol altına alınabilmektedir.

Çevresel Girişimler

• Hastanın güvenliğinin sağlanması amacıyla yatak kenarlıklarının yükseltilmesi, eşyaların yerlerinin olabildiğince değiştirilmemesi önemlidir.

• Hastanın çevreyi doğru algılayabilmesi için gündüz gün ışığı gece ise gece ışığı sağlanmalıdır.

• Hastanın oryantasyonun sağlanması amacıyla duvarlara hastanın görebileceği büyüklükte saat ve takvimin asılması, gözlük ve işitme cihazlarının hastaya takılması önemlidir.

• En önemli girişimlerden birisi de aile yakınlarının hastayla birlikte olmasına izin verilmelidir

Çevresel Girişimler

• Hastanın oryante edilmesi en önemli bilişsel girişimlerden birisidir. Hastanın gün içinde tekrar tekrar sözel olarak zamana oryante edilmesi gerekmektedir.

• Hastanın kolay görebileceği bir yere saat ve takvim asılması önemlidir.

Bilişsel Girişimler

Psikojik Girişimler

• Hastaların kendi bakımlarına yardım etmeleri sağlanmalıdır. Hastalar kendi yapabildikleri şeylerin sınırlarını keşfetmeli, fakat yapmak istemedikleri şeylere zorlanmamalıdır.

• Hastaya korkuları ve duyguları sorulmalıdır.

Psikojik Girişimler

• Hastaya sonuç çıkarabileceği ya da mantık yürütmesi gereken komutlar verilmemeli, komutlar kesin ve doğrudan verilmelidir.

• Hastaya çok fazla seçenek sunulmamalıdır. Hastanın karar verme yetisi geri dönene kadar beklenmelidir.

• Hasta tarafından ifade edilen halüsinasyonların, sanrılarının doğruluğunun hastayla tartışılmaması gerekmektedir. Bunun yerine hastanın dikkati başka konulara çekilmelidir

Halusinasyonlara Yönelik İletişim Öneriler

Duvarda yeşil böcekler gördüğünü söyleyen hastaya;

“Evet duvarda böcekler” var yerine

“Ben duvarda böcek görmüyorum ama senin için gerçek göründüğünü, seni korkuttuğunu biliyorum.

Sanrılara Yönelik İletişim Becerileri

Hasta : “Burada ki herkes beni öldürmek istiyor

“Ali bey, kimsenin sizi öldürmek istediği yok, merak etmeyin .”

“Ali bey, niçin sizi inciteceğimizi veya öldüreceğimizi düşünüyorsunuz, burası hastane, sizin iyi olmanız için buradayız.

“Ali Bey korkmuş görünüyorsunuz, burası hastane bizler hemşireyiz ve size zarar vermeyeceğiz.

İletişimle ilgili Öneriler

• Kısa kolay cümleler kurun.• Yavaş ve anlaşılır konuşun, bağırmayın ve acele etmeyin.• Hastaya ismiyle hitap edin. • Sorularınızı tekrar edin, cevap için yeterli süre tanıyın.

• İşaret ederek ve canlandırarak konuşun.

• Hastaya ne yapmasını istediğinizi söyleyin, ne yapmaması gerektiğini değil.

 

İletişimle ilgili Öneriler

• Hastanın ne söylediğini dinleyin. Hareketlerini ve duygulanımlarını izleyip, anlamaya çalışın.

• Hasta konfüze değilken konfüzyon ve sonuçları hakkında bilgi verilmeli ve tedavi planı hem hasta hem de ailesiyle görüşülmelidir.

• Deliryum sırasında ve iyileşme sürecinde hastalara güven verilmelidir.

 

DEMANS / BUNAMA

‘hatırlıyorum, öyleyse varım’

“YAŞARKEN KAYBEDİLEN İNSANLAR”

DEMANS TANIMI

• Demans, bilinç bozukluğu olmaksızın, bellek, dikkat, dil gibi kazanılmış zihinsel işlevlerde birden fazla kaybın olmasına bağlı olarak, günlük yaşam aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesi ve hafıza bozukluğu olan ilerleyici klinik tabloya denir.

Halk arasında ‘‘bunama’’ adı verilen demans kelimesi, zihnin yitirilmesi anlamına gelmektedir

DEMANS TANIMI

• Demans yaşlanmayla artan önemli bir sağlık sorunudur.

• 65 yaşından sonra demans görülme sıklığı her yıl 2 kat artmakta, 85 yaş ve üzeri bireylerde demans görülme sıklığı % 30- 50 arasında değişmektedir.

Yavuz B.B., Arıoğul S. Yaşlıda Demans, Risk Faktörleri ve Tedavisi. İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(1): 14-23Akyar İ. Demanslı Hasta Bakımı ve Bakım Modelleri, Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi (2011) 79-88

• Demans sıklığı tiplerine göre incelendiğinde, tüm demans vakaların %50-70’ini Alzheimer hastalığının, %10- 25’ini vasküler demans, geriye kalan vakaların %5-10 daha az sıklıkta rastlanan diğer sebepler oluşturduğu görülmektedir.

Demans tanısında kullanılan Amerikan Psikiyatri Birliği DSM-IV tanı kriterlerine göre demans kriterleri aşağıda yer aldığı gibidir.

1. Bellek bozukluğu ve aşağıdakilerden en az bir tanesini içeren, birden çok bilişsel alanda bozukluka. Afazi (Lisan bozukluğu)b. Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın

nesneleri tanıyamama c. Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın

motor etkinlikleri yerine getirememe)d. Yönetsel işlevlerde bozukluk (Planlama, organize etme,

sıraya koyma, soyutlama)

2. Bilişsel bozukluğununa. Mesleki ve sosyal işlevleri etkileyecek düzeyde

olmasıb. Daha önceden var olan daha yüksek bir işlev

düzeyinden düşüşe yol açması3. Deliryum varlığında demans tanısı

konulmaması4. Genel tıbbi bir bozukluğa, toksine maruz

kalmaya, madde kötüye kullanımına ya daikisinin kombinasyonuna bağlanması

Demans Deliryum Ayrımı

DEMANS DELİRYUMSinsi başlangıç Ani başlangıç

Aylar-yıllar süreli Saatler-günler süreli

Dikkat normal (başlangıçta) Dikkati odaklama ve sürdürme bozuk

Gidiş ilerleyici Gidiş dalgalı

Konuşma normal ya da afazik ögeler var

Konuşma ilişkisiz

Demans üç evreye ayrılmaktadır. Hafif evre; hastalarda ilerleyici özellikte günlük yaşamı

etkileyen unutkanlıklar, konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada güçlük, eşyaların yerini hatırlamakta güçlük yaşarlar

Orta evrede; bellek bozukluğu ilerlemiş, eski olayları da unutma başlamış olabilir.

• Seyrek görülen yüzler unutulur, yer oryantasyonu bozulmaya başladığı için tanımadığı çevrede hasta kaybolur.

• Anlama bozuklukları, kelime bulmada güçlük baş gösterir.

• Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya çıkar ve günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır.

İleri evrede; demans hastası tamamen geçmişte yaşar ve en yakınlarını bile tanımamaya başlar.

• Tanıdık çevrede kaybolan hasta konuşma içeriğini zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir.

• Amaçsız gezinme, tekrarlayıcı hareket, ajitasyon görülür.

• Evrenin sonuna doğru hasta bağımlı hale gelir.

• Demans hastalığına yönelik etkin bir tedavi bulunmamaktadır.

• Tedavide , semptomatik ve koruyucu tedaviler kullanılmaktadır.

• Tedaviler hastalığın ilerleme sürecini yavaşlatmak ve semptomları yönetmek üzerinde odaklanmıştır.

Tedavi

1. Kognitif ve fonksiyonel bozulmayı durdurmak ya da yavaşlatmak

2.Davranışsal ve psikiyatrik semptomları tedavi etmek

3. Bakım verenin yükünü azaltmak

4. Bakımevi ve hastaneye yatışı geciktirmektir

Tedavide 4 amaç vardır;

Demanslı hasta bakımındaki temel hedefler

Hastanın fonksiyonelliğinin korunması.

Hastalık nedeniyle oluşan kayıpların kompanse edilmesi

Hastanın iletişimin sürdürülmesi

Fiziksel Güvenliğin Sürdürülmesi

Aile desteğinin eğitimin sağlanması

Hastanın fonksiyonelliğinin korunması.

Demanslı Hastanın Bakımı

• Tanıdık bir çevre oluşturmak, alıştığı ortamın değişmemesini sağlamak

• Hastaya ismi ile hitap etmek• Günlük yaşamı için düzenli bir plan yaparak

hastanın uyumunu kolaylaştırmak, • Hastanın hatırlamasına ve oryantasyonuna

yardımcı resimler, notlar, etiketler, ipuçları kullanmak

• Egzersiz, yürüyüş,televizyon izleme, hafif müzik dinleme gibi aktiviteler için fırsat yaratmak

Hastalık nedeniyle oluşan kayıpların kompanse edilmesi

Demanslı Hastanın Bakımı

Bağımsızlığını ve özbakım aktivitelerini desteklemek, Sosyalizasyon gereksinimlerini karşılamak, Yeterli beslenmeyi sağlamak, Uyku bozukluklarını gidermek

Hastanın iletişiminin sürdürülmesi

Demanslı Hastanın Bakımı

Anksiyetenin azaltılması, Hastanın oryantasyonun sağlanması,Hasta ile tartışılmamalı,gerçeğe yönlendirmek için inatlaşılmamalıdır. Hasta ajite olduğunda hemşire, hastayla sakin ve yumuşak bir şekilde konuşmalı, hastayı olumlu davranış ve aktivitelere yönlendirmeye çalışmalıdır.

Fiziksel Güvenliğin Sürdürülmesi

Demanslı Hastanın Bakımı

• Çevrenin kontrolü ve güvenliğinin sağlanması, • Tedavinin uygun zamanda ve dozda

uygulanması ve yanıtının izlenmesi,• Yemek ısısının kontrolü, • Maksimum düzeyde bağımsızlık ve özgürlüğe

izin verilmesi

Aile, Bakım verenlerin desteğinin/ eğitimin sağlanması

Demanslı Hastanın Bakımı

Demanslı hastanın bakımı için gerekli bilgi ve becerilerle ilgili eğitim verilmelidir.• Demanslı hastanın bakımı için uygun kaynakları bulması ve bu kaynaklardan yararlanması konusunda yardımcı olunmalıdır.Aile üyelerinin ve bakım vericinin yaşayabileceği sorunlar ile ilgili danışmanlık yapılmalıdır.

Davranışsal ve psikiyatrik belirtiler ( amaçsız dolaşma, uygunsuz davranışlar) demans hastalıklarında sık karşılaşılan ve bakım verenlerin en çok zorlanmasına neden olan önemli sorunlardır…

Demans hastalarına bakım veren bireylerin stres, depresyon ve anksiyete düzeylerinin yüksek ve yaşam kalitelerinin düşük olduğu bildirilmektedir.

Özer, S. DEMANSLI HASTA VE BAKIM VERENLERİN YAŞAM KALİTESİ 29DEMANSLI HASTA VE BAKIM VERENLERİN YAŞAM KALİTESİ ÜRK GERİATRİ DERGİSİ Özel Sayı 3, 2010

Demanslı Hastanın Yaşam kalitesi

Kötü bakım

Demanslı Hasta ile İletişimDemanslı hasta için iletişimde gözönüne alınması

genel ilkeler;● Bireye yetişkin gibi davranın.● Anlaşıldığınızı düşünün ve hastanın sizi

anladığını unutmayın.● Sözel olmayan duygu ifadelerini gözlemleyin

ve izleyin.• Yanıtı zor sorular yerine, evet-hayır şeklinde

yanıtlanabilecek sorular sorun.

• Sohbeti mimik ve dokunma ile kolaylaştırın.● Cevaplaması için zaman verin.● Hastalığının arkasında bir birey olduğunu

hatırlayın ve iletişim esnasında hastayıtanımak için özelliklerine dikkat edin.● Her defasında bir mesaj verin

İnsanlar yaşadıkça ihtiyarladıklarını sanırlar, halbuki yaşamadıkça ihtiyarlarlar.

(iskoçya)

TEŞEKKÜRLERcitak@baskent.edu.tr