Puberte prekoks

Puberte prekoks

Dr. Erdal Eren

“Bursa Çocuk Hekimleri Toplantısı"

Doç. Dr. Erdal Eren - Puberte prekoks

Akış

• Normal puberte

• Mini puberte

• Puberte prekoks tanım

• Puberte prekoks tanı

• Puberte prekoks tedavi


Puberte

Fiziksel, psikolojik ve sosyal olarak gelişim hali

Prenatal

Natal

Postnatal


Normal puberte

Kız cinsiyet

• Meme tomurcuklanması

• %10-20 ilk bulgu pubik kıllanma

• 2-2,5 yıl sonra menarş

• Pubertal süreç 2,4±1,1 yıl


Normal puberte

Erkek cinsiyet

• Testis boyutunda artış >4 ml (11,5-12 yaş)

• Pubertal süreç 3,2±1,8 yıl


Mini puberte

• HHG aksı fetal hayat boyu aktif.

• Doğuma yakın FSH ve LH azalır (E etkisi)

• Sonra tekrar aktifleşme

• Her iki cinsiyette; 1.-3. aylarda zirve

• 6. aya doğru düşer

• E LH>FSH

• K FSH>LH


Mini puberte

Erkeklerde

• Testosteron 1. ve 3. ayda yüksek

• Testis ve penis büyük !!!

• LH ve T 6. ayda prepubertal

Kızlarda

• LH 6. aya kadar yüksek

• FSH 3-4 yaşına kadar yüksek

• Folikül gelişimi ve E sentezi !!!

Tanıda fırsat

dönemi


Minipuberte sonrası sessiz evre !

Neden?


endokrin bozucular

İntrauterin ortamDoç. Dr. Erdal Eren - Puberte prekoks

leptin


Başlatan faktörler

• Cinsiyet

• Irk

• Kalıtım

• Beslenme

• Stres

• BKİ

• Coğrafya

• Biyolojik saat


• Kızlar 8-13 Telarş evre 2

• Erkekler 9-14 Testisler 4 ml

• Büyüme hızlanır

Cins steroidleri

BH, IGF-1, IGFBP3 ↑

Tiroid hormonları

Puberte


Tanner Sınıflaması


Prader orkidometresi


TelarşPubarşMenarş


• Puberte başlangıcında nihai boyun %80’i tamamlanır.

• Doruk büyüme hızı

• Kız (16-20 cm)

• Pubertenin başlangıcında ve 11-12 yaşında, 7-8 cm/yıl

• Erkek (25-28 cm)

• Ergenliğin ortasında; başlangıçtan 1,5-2 yıl sonra

• 14 -15 yaş, 8-9 cm/yıl

Puberte


• Menarş

• Ergenliğin başlangıcından ~2 yıl sonra

• Ortalama 12,2 yaş

• Nihai boyun %97,5’i

• Sonrasında 5-7,5 cm

• Ergenlik süresi ~5 yıl

• Ergenliğin başlangıcındaki boy → Nihai boy

Puberte


Puberte


Erken puberte


Erken puberte

Kızlarda 8 yaş

• Telarş evre 2

Erkeklerde 9 yaş

• Testis volüm artışı >4 ml

• Uzun çap 2,5 cm


Erken puberte nedenleri

• Gonadotropin bağımlı

Aksın erken aktivasyonu

• Gonadotropin bağımsız

Aksda aktivasyon yok

Adrenal, eksojen cinsiyet hormonları

• İnkomplet (varyant) erken puberte

Prematür telarş

Prematür adrenarş

Prematür menarş Doç. Dr. Erdal Eren - Puberte prekoks


• Gonadotropin bağımlı

İdiyopatikSporadik

Ailesel

Kronik cinsiyet hormon maruziyeti (KAH)

GenetikMKRN3

DLK-1

KISS-1

KISS1R

SSS HastalıklarıHamartom

Hidrosefali

Meningomiyelosel

Kist (araknoid, pineal)

Tümörler

Vasküler lezyonlar

İrradiasyon

Enfeksiyonlar



• Gonadotropin bağımsız

Otozomal gonad aktivasyonu McCune Albright sendomu

Peutz Jegher sendromu

Testotoksikoz (ailevi)

Gonadal tümörlerOveryan (Granüloza, Teka)

Testiküler (Leydig, Sertoli)

HCG salgılayan tmHepatoblastom, Pinealom, Germinom

Adrenal hastalıklarK. Adrenal hiperplazi

Adenom

Karsinom

Ciddi primer hipotiroidi


Erken puberte

• 1/5,000-10,000

• Kızlarda fazla (8-15 kat)

• Kızlarda %80-95 idiyopatik

• Erkeklerde %40-90 organik

• Kızlarda <6 yaş ise %8-33

• 6-8 yaş %2-7 (%1 tm)

Chalumeau M et al. Pediatrics 2002, Sultan C, Best Practise, 2018Doç. Dr. Erdal Eren - Puberte prekoks

Yavaş seyirli

Hızlı seyirli


Yavaş seyirli Hızlı seyirli

Ayrımı zor olan ve mutlaka yapılması gereken 2 tanım


Yavaş seyirli (1)

• Telarş varyant, abartılı telarş

• Meme gelişimi+pubik kıllanma

• Büyüme hızlanmış

• KY 1-2 yıl ileri olabilir.

• Tahmini erişkin boy hedef boy ile uyumlu


Yavaş seyirli (2)

• Over uzunluğu <34 mm, hacim <2 ml

• Bazal LH <0,1

• E2 <25 pg/ml, bilgi verici değil

• LH uyarı ile zirve <5 IU/ml


Hızlı seyirli (1)

• Hızlı seyirli ergenlik

• 2 evre arasında 3-6 aydan az süre

• Büyüme hızlanmış (>6 cm/yıl)

• KY 1-2 yıl ileri

• Tahmini erişkin boy hedef boydan düşük


Hızlı seyirli (2)

• Over uzunluğu >35 mm, hacim >2 ml

• Bazal LH >0,3 IU/L

• E2 ölçülebilir ancak bilgi verici değil

• Uyarı ile zirve LH >5 IU/ml

• Uyarı ile LH>FSH oranı >0,66


Yavaş seyirli

Hızlı seyirli


Erkence puberte

• Puberte; kız 8-9 yaş, erkek 9-10,5 yaş

• Kemik yaşında ilerleme yok

• Tahmini erişkin boyda kayıp yok

• Tedavinin faydasına ait veri yok


Prematür telarş 1

Tipik

• 6 ay-2 yaş, minipuberte inhibisyon gecikmesi

• Çoğu geçer (ort. 18 ay)

Atipik

• 2-8 yaş, sıklıkla kalıcı

• %15-20 PP’a ilerler


Prematür telarş 2

İlerleme riski yüksek

• 3 yaşından sonra başlayan

• Başvuruda Tanner evre 2’den büyük meme dokusu

• Bazal LH ölçülebilir düzeyde

• Başvuruda KY yüksek


Prematür menarş

• Puberte başlamadan izole vajinal kanama

• Genelde kendiliğinden geçer.

• HHG aktivasyonu, endometriyal öst. duyarlılık?

• Ekartasyon tanısı

• Makroskobik hematüri, travma

• Tümör, yabancı cisim, enfeksiyon


Prematür adrenarş

• Adrenal bez matürasyonu

• Diğer virilizasyon bulguları yok.

• KY ileri değil, 17Ohprg normal

• Ayırıcı tanı

• K. adrenal hiperplazi, eksojen östrojen

• Adrenal tümör, gonadal tümör


Tanı

• Hormonal

Bazal/uyarılmış

• Radyolojik

Kemik yaşı/Pelvik USG/Beyin MR

• Moleküler genetik analiz

Çok nadir


Tanı (Hormonal 1)

• FSH…anlamı yok

• LH…değeri yüksek ise anlamlı

• E2…yol gösterici ancak %40 normal olabiliyor.

• T. Testosteron >20 ng/dl anlamlı


Tanı (Hormonal 2)

• Bazal LH (Neely et al J Pediatr 1995)

• >0,1 IU/L duyarlılık %94 özgüllük %88

• >0,3 IU/L duyarlıklı %100

• Bazal LH (Houk et al Pediatrics 2008)

• >0,83 IU/L duyarlıklık %94 özgüllük %88


Tanı (Hormonal 3)

• Bazal LH ekarte ettirmez

• Uyarılmış LH (LHRH)

GnRH sonrasında 30. dk LH 5-7 mIU/ml değeri var.

LH baskın yanıt önemli

• Yine de hiçbir bazal uyarılmış LH kesin tanı değil.

*Klinik, radyolojik, ilerleme hızı!!!Doç. Dr. Erdal Eren - Puberte prekoks

Tanı (Kemik yaşı 1)

• Kemik yaşı pubertede artar

• Östrojen!

• Kemik yaşı takvim yaşına göre ileridir

• KY ileri değilse ekarte ettirmez

• Tahmini erişkin boyu için kullanılır (erkeklerde daha yanlış sonuç!)


Tanı (Kemik yaşı 2)

• Tahmini erişkin boyu (kemik yaşına göre)

Bayley-Pinneau

Tanner Whitehouse

• Erişkin boy hesaplamak sadece normal büyüme hızı

olanlarda güvenilir, pubertede değil.


Tanı (Pelvik ultrason)

Pubertal

• Over hacmi >2 ml

• Over uzun çapı >20 mm

• Uterus uzun ekseni >34 mm

• Armut şeklinde uterus (F/C=2/1)





Tanı (Kraniyal görüntüleme)

Hangi olgularda yapılmalı?

• Erkek olgu….hepsine

• Kız olgu

• <6 yaş mutlaka, 6-8 yaş?

• Tüm olgulara yapalım??

• Hızlı ilerleyicili PP, nörolojik bulgular varsa çekilmeli!

Kaplowitzs. Int J Pediatr 2016Pedicelli et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014


Tedavi 1

Amaç nedir?

• Final boy (erişkin boy) kaybının önlenmesi

Erkek 15-20 cm, kız 8-12 cm

• Menarşın engellenmesi

• Psikososyal travmayı azaltmak


Tedavi 2

Kimler tedavi edilmeli? (kadın cinsiyet)

• Tanı anında PAH <155 cm

• 6 aylık izlemde PAH kaybı, KY ileri giden

• 6 aylık izlemde pubertal ilerleme


Tedavi 3

Kimler tedavi edilmeli? (erkek cinsiyet)

• 9 yaşında önce hızlanmış puberte

• 6 aylık izlenme Tanner 2’den 3’e

• Testis volüm 4-6’dan 8-10

• Testosteron düzeyi >1,45 ng/ml


Tedavi 4

Boy kazancı ne kadardır?

• Ne kadar erken başlanırsa o kadar iyi

• <6 yaş 7-9 cm

• >6 yaş 2-5 cm, >8 fayda yok?

• Erkeklerde (< 9 yaş) 6 cm


Tedavi 5

Tedavi kararı

• Kız <6 yaş, 6-8 yaş

• Erkek <9 yaş

• Pubertenin ilerleme hızı (yavaş, hızlı)

• Tahmini erişkin boy (PAH) 6 aylık izlemde 3 cm kayıp, <155


Tedavi 6

GnRH analogları

• Leuprolid 3,75 mg/ay, 11,25 mg/3 ay depot

• Triptorelin 3,75 mg/ay depot

• <20 kg yarı doz!!

• Antagonist? (Cetrorelix)


Tedavi 7

GnRH analogları

• Goserelin 3,6/ay, 10,8/3 ay İM tedavi

• Buserelin, nafarelin nazal sprey? Günde 1-2 kez.

• Histrelin 12 aylık implant


Tedavi 8

Ne zaman keselim?

• K: TY 10-11 yaş, KY 11,2-12 yaş

• E: TY 12-13 yaş, KY 13-13,5 yaş

• Tedavi kesildikten 6-9 ay içinde LH ve FSH ↑


Periferik puberte prekoks 1

• Fonksiyonel over kistleri

• Konjenital adrenal hiperplazi

• McCune Albright sendromu

• Ailesel testotoksikoz

• hCG salgılayan tümörler


Periferik puberte prekoks 2• Tedavi hastalığa göre;

Kist ponksiyonu

Glukokortikoid

Antiandrojen (Androcur)

Antiöstrojen (Tamoksifen, Fulvestran)

Aromatoz inhibitörleri (Letrazol, Anastrazol)

Fonksiyonel over kistleri

Konjenital adrenal hiperplazi

McCune Albright sendromu

Ailesel testotoksikoz

hCG salgılayan tümörler



Sonuç 1

Santral PP homojen değil, geniş bir spektrum

Erkence/hızlı tempolu

Yavaş ve hızlı ilerleyen PP

Kızların çoğunda neden idiyopatik, erkeklerde patolojik

LH klinik önemi yüksek, FSH’nın değil

Erkeklerde MR mutlaka çekilmeli


Sonuç 2

<6 yaş kızlarda tedavi faydalı

Erkeklerde <9 yaş için düşünülmeli

GnRH etkin bir tedavi yöntemi

Tedavi için net uzlaşı yok!

Kişiye göre (bireyselleştirme) karar!!

3-6 aylık izlem


Teşekkürler…Doç. Dr. Erdal Eren - Puberte prekoks

Documents

Puberte prekoks